TDAH

Dra.
Viviana Riego Meyer
Psiquiatra clínica –Adultos e Infantojuvenil
 TDAH

• Trastorno psiquiátrico más frecuente en la

edad escolar.
Tiene un alto impacto en el sistema de salud
y la •comunidad
. en términos de costes
económicos, el estrés familiar, la adversidad
académica y profesional y un claro efecto
negativo en la autoestima de la persona
afectada
 Prevalencia niños - 4 - 12% posee TDAH (1)
- 70% continúa con síntomas en la
adultez.(2)

Frecuencia - Más frecuente en varones que en

mujeres 2:1 y 9:1 en función del tipo (el
tipo con predominio de déficit de atención
aparece menos ligado al sexo)(3)

Prevalencia adultos 2 - 5% posee TDAH(4)

Comorb. Psiquiátricas 87% de los pacientes con TDAH posee
comorbilidades psiquiátricas(5)

El 64% de los adultos con TDAH tiene al menos 1 niño con TDAH y el 15% al menos 2.(6)

1 - Buitelaar, J. et al Eur Child Adolesc Psychiatry, 2009

2 – Rodriguez Jimenez, R. et al Rev Neurol 2006; 43: 678-84 4 - Kooij, S . et al BMC Psychiatry 2010, 10:67
3 - DSM-V-2013 5 - McGough, J. et al. Am J Psychiatry 2005; 162:1621–1627
6 – Minde, K. et al. J of Child Psych and Psych 44:4 (2003) 637–646
Puede haber Hay un 20%
un 60-78% de de remisión
remisión sintomática y
sintomática . funcional
 Etiología

• Origen genético : 77% de heredabilidad.

• Factores ambientales : bajo peso al nacer ,

exposición prenatal al tabaco, alcohol ,ect.

• 1 [Link]ía Esencial de Psicofarmacología del Niño y del Adolescente

 Bases neurobiológicas:

• Heredabilidad (1, 2)
• Factores de riesgo
perinatales (2)

• Neuroimágenes (2)
• Disfunción ejecutiva (4)

1 - Graham, J. et al. Medicine 32:8, 2007

2- Barragán Pérez, E. et al. Bol Med Hosp Infant Mex. Vol. 64, sept-oct 2007, 326-34
3-Rodriguez Jimenez, R. et al Rev Neurol 2006; 43: 678-84
 TDAH
Dispersión Hiperactividad Impulsividad Dificultad en Dif . Regulación
WM de
La Motivación
 REGISTRO NACIONAL DANES:
(seguimiento desde el nacimiento de 1,92
millones de personas.(32.061 con TDAH).

• MORTALIDAD 2,07 veces más altas en TDAH.

- 5,85 por 10.000 personas/año vs 2,21 en controles
sin TDAH.
- Menores de 6 años: 1,86 veces más riesgo.
- 6-17 años: 1,58 veces mas riesgo.
- >18 años: 4,25 veces más riesgo.
ACCIDENTES
TASAS DE MORTALIDAD AUMENTADA POR TND-
TC Y ABUSO DE SUSTANCIAS.
TDAH Metastasico Como médico,
quiere ser responsable de las oportunidades perdidas?

• - FRACASO ACADEMICO Y PROFESIONAL

• - Menor progresión escolar, acadèmica
• Trabajo/Ingreso por debajo de su potencial.
• - FRACASO DE SUS RELACIONES INTERPERSONALES
• - Maternidad/Paternidad muy temprana
• Riesgo para el embrión/feto/bebè
• - Amigos, Divorcio/Separaciòn/Violencia en casa
- Problemas con jefes y compañeros .
- MUERTE PREMATURA
- Accidentes
- Abuso de sustancias

•
 Impacto TDAH VS. Población
General

• - MAYOR RIESGO DE CRIMEN .Litchtenstein

2012,Dalsgaard2013,
• -MAYOR ABUSO DE [Link] 2004
• -MAYOR RIESGO DE MUERTE PREMATURA POR
ACCIDENTES.Dalsgaard2013Lancet,Vaa2014.
• - Y SUICIDIO(INTENTO Y CONSUMADO).Ljung 2014JAMA
• - MAYOR RIESGO DE FRACASO ESCOLAR , Daley2014.
• - MAYORES COSTES (ECONOMICOS)PERSONALES Y
SOCIALES.Daley2014;Meyers2010
 TDAH:Retraso madurativo : 2 años

Slhaw et al.,PNSA 2007

 DSM V
• A. (1) o (2): 6 ó más de los siguientes síntomas de desatención han
persistido, por lo menos, durante 6 meses con una intensidad que es
desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo.
Para adultos o adolescentes > 17 años, se requieren por los menos 5
síntomas:
Desatención
(a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en
errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras
actividades
(b) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en las tareas o
en actividades lúdicas
• (c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente
 DSM V
d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas
escolares, encargos u obligaciones en el centro de trabajo
(e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y
actividades
(f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a
dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido
(g) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o
actividades
(h) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes
(i) a menudo es descuidado en las actividades diarias
 DSM V
• (2) 6 ó más de los siguientes síntomas de hiperactividad-
impulsividad han persistido, por lo menos, durante 6 meses con una
intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el
nivel de desarrollo.
Para adultos o adolescentes > 17 años, se requieren por los menos 5
síntomas:
Hiperactividad
(a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento
(b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en
que se espera que permanezca sentado
(c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es
inapropiado hacerlo
 DSM V
B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que
causaban alteraciones estaban presentes antes de los 12 años de edad

C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en 2 ó más

ambientes

D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la

actividad social, académica o laboral.

E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno

generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico y no se
explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.
 Como se escribe la historia de un niño con
TDAH ?

• LLegan padres agotados, desorientados.

• Familias que han deambulado por diferentes

tratamientos buscando una respuesta.

• Historia de tratamiento con diferentes abordajes,

desde tratamientos psicológicos, fonoaudiológico,
homeopatía, ect
 Cuales son los motivos de consulta más
frecuentes en relación a la dispersión ?

• No completa las tareas, olvida pedidos, pierde útiles ,

es inteligente pero…
• Los maestros ya no saben como estimularlos , ni
tratarlos, es un caos la hora de la tarea en la casa.
• Ha repetido alguna vez o pasa al limite.
• Los maestros de apoyo son una constante.
• Si pusiera voluntad…..
 Y la desatención en la escuela ?

• Quejas de docentes en relación a la actitud del niño en clase.

• Trabajos y cuadernos incompletos.
• Olvidos de tareas o pedidos escolares.
• Perdidas de útiles u objetos necesarios.
• Lentitud al copiar.
• Omisiones por distracción.
• Errores de ortografía oscilantes.
• Desprolijidad en las producciones.
• Alteraciones en la lectoescritura.
 Y la inquietud?

• Genera dificultades en el aula, esta deambulando

todo el tiempo.
• No camina, corre.
• Es imposible que permanezca sentado en la misa o
situaciones que lo requieren.
• Es una maquina acelerada.
• Toca todo en cualquier lugar.
 Si además es Impulsivo:

• Nos llaman frecuentemente porque pega o responde

en forma desmedida, agresiva .
• Cada vez que nos llaman del colegio temblamos .
• Los compañeros no lo buscan para invitarlos a su
casa, las madres tampoco.
• Cambiamos ya varios colegios.
• Es el chivo expiatorio del grupo.
 Manifestaciones en el Colegio

IMPULSIVIDAD
IMPULSIVIDAD COGNITIVA CONDUCTUAL
• Contesta antes de • Agresivo con pares.
finalizar la pregunta.
• Se expone a situaciones
• Comienza a resolver sin de peligro.
leer las consignas
• Se lleva objetos por
completas. delante : torpeza
• No espera su turno. motora.
 Los cuadernos
• Llenos de cartelones por no cumplir a tiempo la tarea.
• Hojas en blanco, ya sea por estar incompletas, o porque fueron pasadas por
alto.
• No respetan márgenes ni renglones.
• Letra oscilante ( milimétrica a gigante).
• Mochilas llenas de hojas sueltas en el fondo.
• Borrones, hojas arrugadas, descuidadas.
• Palabras con errores ortográficos oscilantes.
• Omisión de letras, palabras o silabas.
• Desorganización al ubicar los números , que llevan a resultados erróneos.
 Manifestaciones en la casa

• Se agarra a golpes con los hermanos.

• Estalla ante los no.
• Berrinches frecuentes .
• Se expone a situaciones de peligro.
• Torpe motrizmente .
• Le cuesta atarse los cordones , prenderse los botones
y cierres.
 En casa?

• Hay días que es imposible manejarlo .

• Es imposible engancharlo por tiempo prolongado en
talleres y deportes.
• Es imposible levantarlos por las mañanas.
• Tarda horas en vestirse.
• No asimila rutinas, dificultades en a motricidad fina (
atarse los cordones, prenderse botones).
• Se expone a situaciones de peligro.
 Como se manifiesta la
desatención en el juego?
• En el juego : cambia de un ludema a otro sin
terminarlo, despliega todos los juguetes y no termina
utilizando ninguno; se aburre rápidamente, más sin
no entiende la consigna : evita los juegos reglados o
complejos; “se pegan” a juegos a través de la
computadora.
 Y el chico?

• Dice que intenta portarse bien y cumplir con lo que

se espera de él, pero no lo logra.
• Refiere que en clase se distrae sin ninguna temática
en particular.
• Que aunque el no este en líos siempre lo acusan.
• Que aunque estudie los resultados son pobres, con lo
cual algunos ya abandonaron hacer el esfuerzo.
• Que algo les pasa o deben ser tontos.
 Tips para pensar en TDAH
• Historia escolar de pasar al limite o haber repetido.
• Padres refieren que en la primaria lo llamaban porque era inquieto
/molesto/no seguía consignas grupales.
• Cambios de escuelas frecuentes en busca de una mejor opción para
el chico.
• Dificultades para captar consignas en deportes y/o actividades
recreativas.
• Dificultades para mantener el interés en las actividades que
comienzan.
• Pocas habilidades sociales, amigos por cortos periodos de tiempo.
• Conducta fluctuante.
 Diferencias entre TDAH en niños y adultos
Hiperactividad

Niños Adultos

• No están quietos • Sensación de inquietud

• Se levantan del asiento interna
• Corren y saltan • Dificultad con el ocio y el
excesivamente tiempo libre
• Nunca se cansan • Imposibilidad de relajarse
• No terminan juegos • Hablan en exceso
• Hablan en exceso • Selección de trabajos activos

Lischinsky, A. ADD del adulto

 Impulsividad

Niños Adultos
• Precipitan respuestas y actos • Respuestas automáticas
• Actúan sin pensar
• Compras compulsivas
• No esperan su turno
• Interrumpen continuamente
• Falla en la toma de decisiones
• No respetan el espacio de los demás • Fin de las relaciones interpersonales
• Son impacientes • Baja tolerancia a la frustración
• No toleran la frustración
• Conducción audaz de automóviles
• Se exponen a riesgos
• Molestan continuamente
• Conductas sexuales riesgosas
• Agreden sin motivo • Adicciones

Lischinsky, A. ADD del adulto

 Falta de atención

Niños Adultos
• No presta atención a los detalles • Dificultad para mantener la
• Olvida sus cosas
• atención y leer
• Tiene dificultades para atender juegos
• Parece no escuchar
• Dificultad para mantener una
• No termina y no organiza sus tareas escolares • conversación prolongada
• Evita actividades que requieren un esfuerzo • Pérdida de objetos
• sostenido
• Olvidos
• Se distrae fácilmente con estímulos insignificantes
• Es descuidado en sus actividades diarias
• Desorganización
• Postergación de tareas

Lischinsky, A. ADD del adulto

Áreas que suelen afectarse
 Diagnóstico

• Es un cuadro de diagnóstico CLINICO.

• Debe descartarse otros cuadros comórbidos
(trástorno del ánimo, ansiedad, TOC, trastornos
específicos del aprendizaje, disfunciones familiares).
• Las escalas son para investigación y seguimiento, no
hacen el diagnóstico .
El diagnóstico de TDAH debería estar hecho sólo por psiquiatras,
neurólogos y pediatras calificados, con experiencia en el
diagnóstico de TDAH

• Evaluación clínica y psicosocial con discusión de

conducta y síntomas en los diferentes dominios y en
la vida diaria
• Historia psiquiátrica
• Evaluación del estado mental
• Criterios DSM-V
• Asociar al menos a deterioro psicológico, social y/o
educacional u ocupacional moderado
Luego de haber arribado el
diagnóstico de TDAH

TDAH
30%(solo) TDAH70%
(comòrbido)
 El Adhd suele ser “un COMBO”

ADHD [Link]

49% 8-25%

[Link]
T. ansiedad
15-75%
8-30%

ODD
Mania-hipom
45-64%
22%
Tics
8-34%

Adapatado de: Spencer.T,Biederman,J.,Wilwns,Pedi atric [Link],1999

BiedermanJ.,[Link],1996;Spencer ,wigals,newcorn,CNS Spectrum,2002
Tratamiento
 Tratamiento

• La mayoría de las guías clínicas recomiendan iniciar el

tratamiento a partir de los 6 años.
• Hay datos sobre la eficacia de la medicación en niños
en edad prescolar.
• El tratamiento puede iniciarse en niños pequeños si
el TDAH es grave y moderado y causa deterioro.
 Fármacos estimulantes

• Metilfenidato (MPH) de liberación inmediata , de

acción corta.
• Metilfenidato de liberación prolongada y acción
intermedia.
• Metilfenidato de liberación prolongada (osmótica) y
acción larga.
• D-metilfenidato
• Dextroanfetamina .
• Lisdesanfetamina
 Dosis efectiva de MTF : o,7 y 2,1 mg/kp/día.
La dosis se debe aumentar o disminuir según la
efectividad clínica y tolerancia.

El paciente debe tomar el fármaco todos los

días sin suspenderlos los fines de semana ni
durante las vacaciones escolares.
 El tratamiento depende de las condiciones coexistentes,
efectos colaterales, preferencia del paciente
• Cuando el tratamiento farmacológico es apropiado, se
recomienda metilfenidato, atomoxetina o dexanfetamina

• La decisión debe basarse en:

* Comorbilidades
* Eventos adversos de las drogas
* Problemas de adherencia / incumplimiento
* Uso para divertimento
* Preferencia del paciente / padres
NHS - National Institute for Health and Clinical Excellence - September 2008
Porqué tratar un TDAH?
Las personas con TDAH no tratado, sus familias y cuidadores deben estar
alertas del impacto que este trastorno tiene sobre ellos en cada estadío de su
vida

Postgraduate Medicine, a JTE Multimedia Company, Vol 120 Issue 3 September 2008
El tratamiento del TDAH en adultos debería incluir a la medicación en estudio,
reestructuración del medio ambiente del paciente y manejo de soporte
contínuo por cualquier deterioro residual y facilitar la mejoría funcional
La evidencia muestra que el tratamiento farmacológico mejora los
resultados funcionales en el niño con TDAH y los estudios, utilizando el
mismo tratamiento muestran resultados positivos en los adultos con
TDAH
El TDAH en la infancia se asocia con trastornos por drogas y alcohol en la
adultez y con tabaco en la adolescencia
Metilfenidato
Mecanismo de acción de los
estimulantes
 CPF Y
N. ACCUMBENS
Neurona Presináptica

DAT1 DAT1
Recaptación
DA DA DA
DA

DA DA DA

DA
DA
DA DA DA DA DA
DA

Neurona Post-sináptica
 CPF Y
N. ACCUMBENS
Neurona Presináptica
Metilfenidato
DAT1 DAT1
DA DA DA
DA DA
DA DA
DA DA DA DA DA
DA DA
DA DA
DA DA
DA
DA
DA
DA DA DA DA DA
DA

Neurona Post-sináptica
 NE
CORTEZA
NE
DA
DA
DA NE PREFRONTAL
Neurona
NA NE Presináptica
NE
NE
DA
DA
Terminal
DA DA
NE
Noradrenérgico

Espacio Intersináptico

Neurona Post-sináptica
 CORTEZA
PREFRONTAL
Neurona Presináptica Terminal Noradrnérgico

NET NET Metilfenidato

DA NE NE
NE DA
NE
DA NE NE
NE
DA NE
NE
NE NE
NE DA
DA NE NE NE NE NE
NE

Neurona Post-sináptica
 Mecanismo de acción

• Aumenta la neurotransmisión de las neuronas del sistema

dopaminérgico y noradrenérgico. Es decir,es un
estimulante del SNC
• Pero...
• ¿Por qué usar un estimulante para un niño hiperactivo?

• Porque la deficiencia de dopamina provoca un aumento

de la actividad física y la de noradrenalina una pérdida de
la concentración
Tipos de metilfenidato
 MPH de liberación inmediata con acción
corta. Presentaciones : 5, 10, 20
Efecto terapéutico: comienza a los 30-60 mint, efecto max : en 1-2hs.

Duración de efecto: 4-6 hs

Dosis iniciales: 5mg/día repartidos en 2-3 tomas al día, cada 4-6 hs después de las comidas,
Aumentar 5-10 mg por semana hasta conseguir el efecto clínico deseado.

Dosis máxima recomendada: 90mg

Ventajas :
-Permite un ajuste justo fino y flexible de la dosis.
-Se puede usar para complementar la dosis de otras formas galénicas (por ejemplo, MPH de liberación prolongada)
en momentos puntuales ,para prolongar el efecto, o por la mañana para el inicio de acción)
-Precio bajo.
Inconvenientes:
- Dificulta la adherencia terapéutica : 3 tomas, el niño se olvida.
- Efecto on-off (los síntomas desaparecen al tomar la dosis de medicación y reaparecen al perderse el efecto a las
pocas horas, lo que se repite hasta 3 veces cada día.
- Riesgo de estigmatización, al tener que tomar una dosis en el colegio.
 Metilfenidato en cápsulas de liberación
prolongada de acción intermedia (10-20-30 y 40)

Son capsulas de liberacion prolongada, rellenas con dos tipos de gránulos: 50% de
liberación inmediata y 50% de liberación prolongada.
Efecto terapéutico: comienza a los 30-60 mint; Pico: 1,5 hs , Segundo pico: 4 hs

Duración del efecto: aprox 8hs.

Dosis iniciales: 10mg/día en una toma diaria por la mañana.

Aumentar la dosis(10mg) cada 6-8 días, según la respuesta clínica y la tolerancia.
Dosis máxima: 100mg/día. Los gránulos de li se absorben el ph acido del estómago y los de
liberación prolongada, en el ph básico del intestino delgado.
Ventajas :
- Las cápsulas se pueden abrir y espolvorear en un poco de comida blanda (por ejemplo,
yogurt, mermeladas) en niños que no pueden pagar las cásulas.
- Probablemente hay una menor incidencia de insomnio de conciliación.
Inconvenientes:
Por su efecto terapéutico de duración intermedia , a veces, se indican 2 tomas al día ,
distanciadas unas 5-6 hs, para alargar su efecto terapéutico , lo que dificulta la adherencia.
- Precio alto.
 MPH de liberación prolongada
OROS de acción larga.(18,27,36,54mg)
Cápsula recubierta de MPH de liberación inmediata (en torno al 22% de la dosis total) y rellena de MPH que se libera
lentamente durante 12hs (78%).
Debido a esta liberación gradual, el pico plasmático no se alcanza tan rápido ni es tan elevado, comparado con el MPH de
liberación inmediata, lo que disminuye el riesgo de efecto rebote.

Efecto terapéutico: comienza en [Link] segundo pico se produce a las 6hs.

Duración del efecto: hasta 12hs

Dosis iniciales: 18 mg/ día y se debe aumentar la dosis (18mg/día) cada 6-8 días, según la respuesta clínica y tolerancia.

Dosis máxima: según la mayoría de las guías clínicas, la dosis recomendable es de 72 mg/día, aunque a veces son necesarias dosis
superiores ( hasta 2,1mg/kg/día o 108 mg/día), que son efectivas y seguras.

Ventajas:
- El MPH-OROS es al menos igual de eficaz que el MPH de liberación inmediata, e incluso ligeramente superior , según las escalas
completadas por los padres .( Wolraich et al.,2001)
- Dado su efecto gradual y progresivo , el riesgo de abuso, en caso de consumir dosis por encima de las prescripptas, es menor,
- Los niños no realizan ninguna toma en el colegio, disminuye la estigmatización.
Inconvenientes
- El niño debe tragar la cápsula [Link] se puede abrir ni cortar.
- Precio elevado
Atomoxetina
 ATOMOXETINA

• Su mecanismo de acción es bloqueo del trasportador

pre sináptico noradrenérgico .
• Es seguro y eficaz en niños y adolescentes con
TDAH, y esta indicado como de primera elección ,
junto con los estimulantes.
• Tiene un efecto estable a lo largo del día , aunque el
inicio de acción puede durar varias semanas
 Atomoxetina

• El tamaño de efecto de la atomoxerina (0,7-0,8) es

algo menor que los estimulantes (alrededor de 1)
aunque estas diferencias no son tan elevadas en
estudios de gran tamaño muestral , con pacientes
recién diagnosticados sin tratamiento previo, por que
pueden ser debidas a la metodología de los estudios .
 Tratamientos Niño/jóvenes
• Cuando se ha tomado la decisión de tratar a niños o jóvenes
con TDAH con drogas considerar:

• MTF para TDAH sin comorbilidades

• MTF para TDAH con trastornos de conducta
• MTF o ATX para TDAH con tics, Tourette, trastornos de
ansiedad o riesgo de abuso de sustancias o uso de estimulantes
para diversión
• ATX si MTF resulta ineficaz a la máxima dosis tolerada o en
personas intolerantes a bajas dosis
 Tratamiento para adultos

• El tratamiento farmacológico es el tratamiento de 1° línea para

adultos con TDAH

• MTF es la droga de 1° línea

• Además, se agrega tratamiento no farmacológico (psicológico,

conductual y educacional)

• ATX o dexafentamina se consideran cuando no hay respuesta o

hay intolerancia al MTF

NHS - National Institute for Health and Clinical Excellence - September 2008
 TDAH + agresión

• En los niños con TDAH se observan ataques de agresión severa

• La conducta antisocial (robo y pelea) disminuye con los

estimulantes

• Si no mejora la conducta se puede agregar, al estimulante, un

antipsicótico atípico

• Si la agresión no disminuye con el antipsicótico atípico se

puede agregar Li o VPA
 TDAH + depresión severa

• 1° elección: estimulantes, si persiste la depresión, agregar IRSS

• Foco primero en el trastorno + severo y + discapacitante para el paciente

• El tratamiento de uno de los trastornos se deriva en una mejoría de síntomas

asociados con otro trastorno

• La mayoría de los pacientes con TDAH + depresión pueden ser tratados con un
estimulante

• No existe evidencia que ATX sea efectiva para en la depresión

 TDAH + ansiedad

• 1° elección: estimulantes, si persiste la ansiedad se

agrega IRSS
• ATX es una alternativa en TDAH + ansiedad