CERTIFICADO DE APTITUD - SERVICIO MÉDICO

Ex. Preocupacional (X)

GRUPO SANGUINEO: O
Ex. Periódico ()
FACTOR RH: POSITIVO
Ex. Retiro ()

CERTIFICA que el Sr (a)

Apellidos y Nombres: POMA VILCAHUAMAN JIMS RODRIGO

Doc. Identidad
EDAD: 37 años SEXO: M
DNI 44313203
Ocupación actual o última ocupación INGENIERO DE PROYECTOS
Empresa MARPATECH S.A.C.
CONCLUSIONES CIE - 10
1.- Ametropía leve no corregida H52.7
2.- Sobrepeso R63.5
3.- Onicomicosis pedia B35.1

APTO RESTRICCIÓN
(Para puesto en el que trabaja o postula) X

APTO CON RESTRICCIÓN

(Para puesto en el que trabaja o postula)

NO APTO MOTIVO DE OBSERVACIÓN O NO APTITUD

(Para puesto en el que trabaja o postula)

OBSERVADO
(Para puesto en el que trabaja o postula)

Recomendaciones
1.- Se recomienda realizar refracción ocular. Uso de lentes correctores para ver de lejos. Control oftalmológico anual.

2.- Se recomienda seguir dieta baja en calorías. Control de peso.

3.- Se recomienda evaluación por Dermatología.

FECHA DEL EXAMEN: 21/01/2021 FECHA DE EMISIÓN: 21/01/2021

Dr(a). Alicia Silva Angulo
Medico Ocupacional
C.M.P. 49544

Firma y sello del médico

 CERTIFICADO DE APTITUD PARA LA EMPRESA

Ex. Preocupacional (X)

Ex. Periódico ()

Ex. Retiro ()

CERTIFICA que el Sr (a)

Apellidos y Nombres: POMA VILCAHUAMAN JIMS RODRIGO

Doc. Identidad
44313203
DNI
Puesto Laboral INGENIERO DE PROYECTOS
Empresa MARPATECH S.A.C.

CONDICIÓN

APTO
(Para puesto en el que trabaja o postula) X

APTO CON RESTRICCIÓN

(Para puesto en el que trabaja o postula)

NO APTO
(Para puesto en el que trabaja o postula)

OBSERVADO
(Para puesto en el que trabaja o postula)

FECHA DEL EXAMEN: 21/01/2021 FECHA DE EMISIÓN: 21/01/2021

Dr(a). Alicia Silva Angulo
Medico Ocupacional
C.M.P. 49544

Firma y sello del médico

 ANEXO N° 16 EXAMEN MÉDICO
FICHA MÉDICA OCUPACIONAL PRE-OCUPACIONAL X
DS - 024 - 2016 - EM ANUAL
Empresa RETIRO
Contratista X MARPATECH S.A.C. REUBICACIÓN
Apellidos y Nombres: POMA VILCAHUAMAN JIMS RODRIGO N° de Ficha:
Fecha del examen: 21/01/2021 MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: DOMICILIO HABITUAL: ALTURA DE LA LABOR

SUPERFICIE X
JUNIN HUANCAYO LARCO HERRERTA 3932 - URB Debajo 2500 m 3501 a 4000 m
PANAMERICANA NORTE - LOS CONCENTRADORA
23/01/1983 OLIVOS 2501 a 3000 m 4001 a 4500 m
SUBSUELO
3001 a 3500 m más de 4501 m X

EDAD: SEXO: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCIÓN

37 M X 44313203 Soltero Conviviente Analfabeto

TELÉFONO: Casado X Viudo Prim. comp. Sec. comp. Técnico
AÑOS F
924619177 Divorciado Prim. incom. Sec. incom. Universitario X

Describir según corresponda:

Ruido Cancerígeno Temperaturas Cargas Escribir:
Puesto al que Postula: INGENIERO DE PROYECTOS
Polvo X Mutagénicos Biológicos Mov. Repet X
Vib. segmentaria Solventes Posturas X PVD X PVD Puesto Actual:
INGENIERO DE
Tiempo:
PROYECTOS
Vib. total Metales pesados Turnos Otros X Reubicación SI NO X
ANTECEDENTES OCUPACIONALES
ANTECEDENTES PERSONALES (Enfermedades y accidentes en el trabajo y fuera del mismo) FUR:

NIEGA ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

ANTECEDENTES FAMILIARES INMUNIZACIONES NÚMERO DE HIJOS

Madre: Parkinson, Padre: Vivo/ Sano ,
Hermano(s): 4 Sano / 0 fallecidos
Niega VIVOS: 1 MUERTOS: 0
HABITOS Tabaco Alcohol Droga TALLA: PESO: FUNCIÓN RESPIRATORIA Abs % TEMPERATURA
Nada X X X FVC: 36 °C
1.63 m. 69 kg.
FEV1:
Poco Cintura: 92 cm
IMC: FEV1/FVC:
Habitual FEF 25-75%: Cadera: 101 cm
Excesivo 25.97 Conclusión: Icc: 0.91

CABEZA: Normal
CUELLO: Normal NARIZ: Normal
BOCA, AMIGDALAS, FARINGE, LARINGE
Normal Piezas en mal estado:
Normal
Normal Piezas que faltan:
Normal
Sin Corregir Corregida
Ojos ENFERMEDADES OCULARES:
O.D. O.I. O.D. O.I.
VISIÓN DE CERCA 20/40 20/25
VISIÓN DE LEJOS 20/40 20/25 REFLEJOS PUPILARES: Normal
VISIÓN DE COLORES Normal

OIDOS: Audición derecha 500 1000 2000 3000 4000 8000 Audición izquierda 500 1000 2000 3000 4000 8000

Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

dB (A) 15 10 10 15 20 25 10 dB (A) 15 15 10 10 25 25 10

F. Respiratoria: 19 min % Presión arterial sistémica

O.D. Normal
OTOSCOPIA F. Cardiaca: 59 min Sistólica: 110 mmHG
O.I. Normal Diastólica: 70 mmHG
Sat. O2: 96 %

LCQA-RS-03-01-13
Rev.00
 Máx. Insp: 101 cm
PULMONES: Normal X Anormal Descripción: Normal
Máx. Esp.: 95 cm
Miembros Superiores: Normal - Normal

Miembros Inferiores: Onicodistrofia pedia bilateral -

Reflejos Osteotendinosos: Presentes Marcha: Normal

Columna Vertebral: Normal

Abdomen: Normal Tacto Rectal

No se hizo X Anormal
Normal Describir en Observac.
Normal No presenta
Anillos Inguinales: Hernias: No se evidencian ni palpan hernias
Várices:

No Realizado Normal
Organos Genitales: Ganglios:

Lenguaje, Atención, Memoria, Orientación, Inteligencia, Afectividad

Apto

Vértices: Libres

Campos pulmonares: Bien ventilados y sin evidencia de lesiones micronodulares

Hilios: No adenopatías Mediastino: No masas

Senos: Libres Silueta cardiovascular: Dentro de límites normales

N° Rx: 397821
Fecha: 21/01/2021
Conclusiones radiográficas: RADIOGRAFÍA DENTRO DE LÍMITES NORMALES.
Calidad: 1
Simbolos: Ninguno
0/0 1/0 1/1 1/2 2/1 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+ A B C St Reacciones serológicas a Lues
Negativo X
CERO 1/0 UNO DOS TRES CUATRO
Positivo
Sin neumoconiosis Imagen Con NEUMOCONIOSIS Otros exámenes:
Radiográfica de Glucosa Basal: 94 mg / dl
Exposición a
Polvo

Normal Sospecha

Grupo Sanguineo Hemoglobina / Hematocrito:

O X A B AB Rh(+) X Rh(-) 17.4 g/dl / 48.7 %

Orina: Normal

Apto para Trabajar Nombres y Apellidos del Médico - Colegiatura N°

Dr(a). Alicia Silva Angulo
SI X Medico Ocupacional
C.M.P. 49544
NO

Firma y Sello Firma del examinado

Observaciones
1. Ametropía leve no corregida (H52.7) : Se recomienda realizar refracción ocular. Uso de lentes correctores para ver de lejos. Control
oftalmológico anual.
2. Sobrepeso (R63.5) : Se recomienda seguir dieta baja en calorías. Control de peso.
3. Onicomicosis pedia (B35.1) : Se recomienda evaluación por Dermatología.

Huella digital indice derecho declaro

que toda la información es

Dr(a). Alicia Silva Angulo

Medico Ocupacional JIMS RODRIGO POMA VILCAHUAMAN
C.M.P. 49544 Nombre y Apellido del examinado
 FICHA COMPLEMENTARIA HISTORIA OCUPACIONAL
(ANEXO 16 - DS - 024 - 2016 EM)
Apellidos y Nombres: JIMS RODRIGO POMA VILCAHUAMAN N° Registro: 96708 Fecha de Nacimiento: 23/01/1983 Sexo: M

Lugar de Nacimiento: JUNIN HUANCAYO Lugar de procedencia: LARCO HERRERTA 3932 - URB PANAMERICANA NORTE - Profesión: INGENIERO ELECTRONICO

Actividades de la Tiempo de trabajo Peligros / Agentes Uso EPP

Fecha de Inicio Empresas Altitud Área de Trabajo Ocupación
Empresa Ocupacionales Tipo EPP
Subsuelo Superficie
3501 a 4000 Guantes,Lentes
2012 - 2021 Marpatech-Varios Construcción Soporte Ingeniero 9 años Polvo,Ergonómico,Físico
m.s.n.m. Protectores
Debajo 2500 Guantes,Lentes
2010 - 2012 Promelsa-Lima Materiales eléctricos Control de calidad Asistente 2 años
m.s.n.m. Polvo,Ergonómico,Psicosocial,FProtectores
Guantes,Lentes
Debajo 2500
2009 - 2010 B & J -Lima Ingeniería y Construcción Ingeniería Instrumentista 1 año Polvo,Ergonómico,Físico Protectores,Tapones
m.s.n.m.
auditivos

Dr(a). Pamela Alessandra León Aguirre

Medico Ocupacional
C.M.P. 77551

2021 01 21

Año Mes Día

FIRMA DEL TRABAJADOR p. Médico del Trabajo

LCQA - RS - 03 - 01 - 09
Rev.00
 ISO 9001

FICHA MÚSCULO ESQUELÉTICA

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR: JIMS RODRIGO POMA VILCAHUAMAN
EMPRESA: MARPATECH S.A.C. FECHA: 21/01/2021
PUESTO DE TRABAJO: INGENIERO DE PROYECTOS
APTITUD DE ESPALDA: 5 TIEMPO EN EL TRABAJO:

Excelente:1 Promedio:2 Regular:3 Pobre:4 Ptos. OBSERVACIONES

Flexibilidad /
Fuerza 1
ABDOMEN

CADERA 1

MUSLO 1

ABDOMEN
LATERAL
2

TOTAL: 5

Dolor contra
RANGOS Muy
Óptimo: 1 Limitado: 2 Ptos. resistencia
ARTICULARES Limitado: 3
Sí/No

Abducción de
hombro 1
(Normal 0° - 180°)

No
Abducción del
hombro 1
(Normal 0° - 80°)

Rotación externa
(0°-90°) 1 No

Rotación externa de
hombro interna 1 No

TOTAL: 4

OBSERVACIONES

* En Ptos. colocar el grado que corresponde a la capacidad del paciente.

* * Repetir cada movimiento contra resistencia leve a moderada y evaluar fortaleza y presencia del dolor.
 Descripción de las tareas (actividades relacionadas al puesto)
Actividades que realiza: INGENIERO DE PROYECTOS
Tiempo de tarea Tipo de tarea

N° de horas / día en el trabajo 8 Movimientos de hombro y cintura escapular X

Esporádico Movimientos de pronosupinación en codo y/o muñeca X
Continuo: > 2h y 4h Repetidas extensiones y flexiones de muñeca

Continuo: > 4h X Trabajos contra resistencia

N° de horas / semana en el trabajo 48 Otros (especificar)

Ciclo de trabajo Manipulación manual de cargas

Largo: > 2 minutos X < de 1 Kg. X

Moderado: > 30 segundos - 1 a 2 minutos Entre 1 Kg. y 3 Kg.

Corto: hasta 30 segundos > de 3 Kg.

COLUMNA VERTEBRAL
DESVIACIONES DEL EJE LATERAL DESVIACIÓN DEL EJE ANTERO - POSTERIOR PALPACIÓN

Apófisis
Concavidad Concavidad Contractura
EVALUACIÓN ESTÁTICA Normal Normal Aumentada Disminuida espinosas
Derecha izquierda muscular
dolorosas

Columna cervical X X
Columna dorsal X X
Columna lumbar X X
MOVILIDAD - DOLOR
EVALUACIÓN
DINÁMICA Lateralización Lateralización Rotación Rotación Alt.masa
Flexión Extensión Irradiación
izquierda derecha izquierda derecha muscular
Columna cervical 0 0 0 0 0 0 0 0
Columna dorsal 0 0 0 0 0 0 0 0
Columna lumbar 0 0 0 0 0 0 0 0
MOVILIDAD - DOLOR
EVAL. DINÁMICA DE
ARTICULACIONES Alt.masa
Abducción Aducción Flexión Extensión Rot. Externa Rot.Interna Irradiación
muscular
Hombro derecho 0 0 0 0 0 0 0 0
Hombro izquierdo 0 0 0 0 0 0 0 0
Codo derecho 0 0 0 0 0 0 0 0
Codo izquierdo 0 0 0 0 0 0 0 0
Muñeca derecha 0 0 0 0 0 0 0 0
Muñeca izquierda 0 0 0 0 0 0 0 0
Mano y Dedos derechos 0 0 0 0 0 0 0 0
Mano y Dedos izquierdos 0 0 0 0 0 0 0 0
Cadera derecha 0 0 0 0 0 0 0 0
Cadera izquierda 0 0 0 0 0 0 0 0
Rodilla derecha 0 0 0 0 0 0 0 0
Rodilla izquierda 0 0 0 0 0 0 0 0
Tobillo derecho 0 0 0 0 0 0 0 0
Tobillo izquierdo 0 0 0 0 0 0 0 0
PUNTUACIÓN DE REFERENCIA (SIGNOS Y SÍNTOMAS) DESCRIPCIÓN DE HALLAZGOS:

Grado 0 Ausencia de signos y síntomas

SIN ALTERACIONES
Grado 1 Contractura y/o dolor a la movilización

Grado 2 Grado 1 más dolor a la palpación y/o percusión DIAGNÓSTICO:

Grado 3 Grado 2 más limitación funcional evidente clínicamente

SANO
Grado 4 Dolor en reposo

VALORACIÓN APTO X NO APTO EN OBSERVACIÓN

RECOMENDACIONES:

Dr(a). Pamela Alessandra León Aguirre

Medico Ocupacional
C.M.P. 77551

FIRMA Y HUELLA FIRMA Y SELLO

DEL TRABAJADOR DEL MÉDICO
 ISO 9001

EXAMEN PARA TRABAJOS SOBRE ALTURA ESTRUCTURAL MAYOR A 1.8 METROS

(Según D.S 055-2010-EM. Art. 125)

NOMBRE JIMS RODRIGO POMA VILCAHUAMAN

FECHA 21/01/2021
EMPRESA MARPATECH S.A.C.
DESTINO VARIOS

ANTECEDENTES
SI NO SI NO
AGORAFOBIA X DIABETES NO CONTROLADA X
ACROFOBIA X INSUFICIENCIA CARDÍACA X
CONSUMO DE ALCOHOL X HTA NO CONTROLADA X
CONSUMO DE DROGAS X ARRITMIAS / OTRAS ALTERACIONES
X
ENF. PSIQUIATRICA X CARDIOVASCULARES
ANTECEDENTE DE TEC. X AMETROPÍA DE LEJOS X
CONVULSIONES / EPILEPSIA X ESTEREOPSIA ALTERADA X
VÉRTIGOS X ASMA BRONQUIAL NO CONTROLADA X
MAREOS X PATRON OBSTRUCTIVO MODERADO O SEVERO X
SINCOPE X HIPOACUSIA SEVERA X
MIOCLONIAS X ENTRENAMIENTO EN PRIMEROS AUXILIOS X
ACATISIA X RECIBIÓ ENTRENAMIENTO PARA
X
CEFALEA / MIGRAÑA X TRABAJO SOBRE NIVEL
COMENTARIOS/OBSERVACIONES:

EXAMEN MÉDICO DIRIGIDO

NORMAL ANORMAL
1. TIMPANOS X
2. AUDICIÓN X
3. SUSTENTACIÓN EN UN PIE POR 15'' X
4. CAMINAR LIBRE SOBRE RECTA 3 m (SIN DESVIO) X
5. CAMINAR LIBRE OJOS VENDADOS 3 m (SIN DESVIO) X
6. CAMINAR LIBRE OJOS VENDADOS PUNTA TALON 3 m (SIN DESVIO) X
7. LIMITACIÓN EN FUERZA O MOVILIDAD DE EXTREMIDADES X
8. DIADOCOQUINESIA DIRECTA X
9. DIADOCOQUINESIA CRUZADA X
10. NISTAGMUS X
OBSERVACIONES:

APTITUD PARA LABORAR ENCIMA DE 1.8 METROS SOBRE EL SUELO

APTO X NO APTO

Dr(a). Pamela Alessandra León Aguirre

Medico Ocupacional
C.M.P. 77551

FIRMA Y HUELLA DEL TRABAJADOR FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

LCQA-RS-03-01-11
Rev.00
 ISO 9001

EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR

APELLIDOS Y NOMBRES: POMA VILCAHUAMAN, JIMS RODRIGO

EDAD: 37 Años FECHA: 21/01/2021

EMPRESA: MARPATECH S.A.C. DESTINO: VARIOS

ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES: (Marque con un aspa) SI X

NO

ESPECIFICAR:

SÍNTOMAS: (Marque con un aspa) SI X

NO

ESPECIFICAR:

EXAMEN CARDIOLÓGICO: FC: 59 Lat / Min PA: 110 / 70 mmHg

- Ingurgitación yugular ausente

- Reflujo hepatoyugular ausente
Cuello:

- Ruidos cardiacos rítmicos y de buena intensidad

- No soplos
Corazón:

- No edemas -Pulsos periféricos normales.

Extremidades:

RITMO: Sinusal FC: 59 X' INT. PR: 0.16 ''

INT QRS: 0.08 '' INT. QT: 0.38 ''
ONDA P: Normal ONDA Q: Normal
ONDA R: Normal ONDA S: Normal
ONDA T: Normal ONDA U: Normal
SEGM. ST: Normal EJE QRS: +70

CONCLUSIONES:
BRADICARDIA SINUSAL

DIAGNÓSTICO (S):
NO EVIDENCIA CLINICA DE ENFERMEDAD CARDIACA

RECOMENDACIONES:
CONTROL DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

APTO X APTO CON INDICACIONES NO APTO

Dr(a). Jose Otoniel Garayar Lopez
Cardiólogo
C.M.P. 28692 R.N.E. 13232
LCQA-RS-03-01-26
Rev.00
 Fecha del estudio 21/01/2021
N° historia clínica --- Doc. Nº --- Int.PR: 66 mSeg

CardioVex ©
Int.QRS: 75 mSeg
Paciente: JIM´S RODRIGO POMA VILCAHUAMAN Int.QT/QTc: 386 / 376 mSeg
Edad --- Peso --- Estatura --- Pend. ST: ---
Referido por --- PA: - / -

Filtro: notch50hz- con línea de base 25 mm/seg - 10 mm/mV

Conclusiones

---
 ISO 9001
FICHA DE EVALUACIÓN
AUDIOMÉTRICA

FECHA: 21/01/2021 HORA DE PRUEBA: 8.59 AM

APELLIDOS Y NOMBRES: POMA VILCAHUAMAN JIMS RODRIGO
DNI: 44313203 EDAD: 37 años SEXO: Masculino
FECHA DE CHEQUEO ANTERIOR:
EMPRESA: MARPATECH S.A.C. DESTINO: VARIOS

ANTECEDENTES O.R.L.

Protección Auricular Tiempo de Uso

Siempre (A)
SI NO SI NO personal en áreas de En ocasiones (B)
ruido Nunca (C)
Otitis Crónica: X Parotiditis: X Tampones A
Ototoxicidad: X Sarampión: X Orejeras A
T.E.C. X Walkman: X Algodones C
Meningitis: X Trauma Auditivo X Otros C
Ocupación: INGENIERO DE PROYECTOS Nivel de ruido: Alto Medio X Bajo
Tiempo en el puesto(años): 8 Horas de exposición: 1 Fuente:OCASIONAL

SINTOMATOLOGÍA ACTUAL EXAMEN O.R.L.

SI NO SI NO Nariz: Normal
Acúfenos X Hipoacusia X Garganta: Normal
Vértigo X Otalgia X Oido: Normal
Exposición reciente a Ruido
X Otoscopía Oído Der. Normal
14 HORAS Previas
Prácticas Ruidosas: Tiro, Frecuencia de
X Otoscopía Oído Izq.. Normal
discotecas

FREC. HZ
AUDIOMETRÍA
DECIBELES

V.A. V.O.
Rojo=O.D. 0 <
Azul=O.I. X <

Menoscabo
O.D. 0.00
O.I. 0.00
Binaural 0.00
Global 0.00

DIAGNÓSTICO NORMOACUSIA

USO DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL EN ÁREAS DE RUIDO

RECOMENDACIONES

FECHA ÚLTIMA CALIBRACIÓN: 09/06/2020 Olga Lizeth Rabanal Pizarro Dr(a). Rodolfo Abel Badillo Carrillo
AUDIOMETRO MARCA: INTERACOUSTICS Enfermera Otorrinolaringología
C.E.P. 63937 C.M.P. 34132 R.N.E. 15158
NIVEL AMBIENTAL: NIVELES PERMISIBLES POR LA OSHA C.A.O.H.C. 471886

FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

 ISO 9001
Nº BR231554
EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA
FECHA: 21/01/2021 CÓDIGO: 397821
Pre-Laboral X Visitante Regular Retiro
Apellidos y nombres: POMA VILCAHUAMAN JIMS RODRIGO
Edad: 37 años Puesto de trabajo: INGENIERO DE PROYECTOS Tiempo en el Puesto:
Empresa: MARPATECH S.A.C. Destino: VARIOS

ANTECEDENTES:
Diabetes Hipertensión Exp. Sust. Química Exp. Radiaciones
Cirugía ocular Trauma ocular Glaucoma Últ. Refracción:

Otros:

AGUDEZA VISUAL: Ojo Derecho Ojo Izquierdo AV/AO AV/AE

S/C C/C S/C C/C O.D. O.I.
Visión de Lejos 20/40 20/25
20/25 20/25
Visión de Cerca 20/40 (J3) 20/25 (J1)

PATOLOGÍA:
No patología ocular relevante X
O.D. O.I. O.D. O.I.
Ptosis palpebral Pterigion (grado)
Estrabismo Chalazión
Conjuntivitis Trast. Córnea
Cataratas Otro:

FONDO DE OJO:
Dentro de límites normales
O.D. O.I. O.D. O.I.
Maculopatía Angiopatía
Ederma de papila Retinopatía
Neuritis Atrofia de N.O.
Otro:

CAMPIMETRÍA: TONOMETRÍA:
Ojo Derecho: No Realizado Ojo Derecho: No realizado mmHg
Ojo Izquierdo: No Realizado Ojo Izquierdo: No realizado mmHg

VISIÓN DE COLORES: ESTEREOPSIA: 40 Seg.

Normal: X Discromatopsia: ENCANDILAMIENTO:
Ojo derecho: Ojo Izquierdo: RECUPERACIÓN: No realizado Seg.

RECONOCE: Verde Amarrillo

Azul Anarajado Rojo
DIAGNÓSTICO:
O.D. O.I. O.D. O.I.
Emétrope Presbicia corregida
Ametropía corregida Presbicia no corregida
Ametropía no corregida X X Presbicia parcialmente corregida
Ametropía parcialmente corregida Ambliopía
TANIA YARITZA LLERENA QUISPE
Otro:
Tecnólogo Médico
C.T.M.P. 13885
OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES:
SE SUGIERE REFRACCION
Dr(a). Felix Torres Cotrina
Oftalmólogo Ocupacional
C.M.P. 38356 R.N.E. 17309

44313203
 FORMULARIO DE INFORME RADIOLÓGICO CON METODOLOGIA OIT

PLACA N° 397821 HC LECTOR JORGE EDGAR VERA PONCE DE LEON

NOMBRE POMA VILCAHUAMAN JIMS RODRIGO EDAD 37 años

2 1 0 1 2 1 2 1 0 1 2 1
FECHA DE LECTURA FECHA DE RADIOGRAFIA
DIA MES AÑO DIA MES AÑO
1 BUENA 1 1 SOBRE EXPOCISIÓN 5 ESCAPULAS
I.- CALIDAD 2 ACEPTABLE 2 2 SUBEXPOSICIÓN 6 ARTEFACTO
CAUSAS
RADIOGRÁFICA 3 BAJA CALIDAD 3 3 POSICIÓN CENTRADO 7 OTROS
4 INACEPTABLE I/C 4 INSPIRACIÓN INSUFICIENTE
COMENTARIOS SOBRE DEFECTOS
TÉCNICOS
II.- ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (si NO hay anormalidades parenquimatosas pase a III A. Pleurales)

2.2. Profusión (Opacidades

2.4. Opacidades grandes
2.1. Zonas Afectadas (marque todas las pequeñas)(escala de 12 puntos)(consulte 2.3. Forma y tamaño: (Consulte las radiografias
(Marque 0 si no hay
zonas afectadas) las radiografias estandar - marque estandar, se requieren 2 símbolos; marque un
ninguna o marque A, B o C)
la subcategoría de profusión) primario y un secundario)

Der. Izq. 0/- 0/0 0/1 Primario Secundario 0

SUPERIOR 1/0 1/1 1/2 p s p s A
MEDIO 2/1 2/2 2/3 q t q t B
INFERIOR 3/2 3/3 3/+ r u r u C
III.- ANORMALIDADES PLEURALES (si NO hay anormalidades pase a símbolos*) SI NO X
3.1. PLACAS PLEURALES 0 NINGUNA D HEMITORAX DERECHO I HEMITORAX IZQUIERDO
EXTENCIÓN DE PARED TORÁCICA;
ANCHO (OPCIONAL) (ANCHO MÍNIMO
COMBINADA PARA PLACAS DE PERFIL
EXIGIDO: 3mm)
Y DE FRENTE
1/4 DE LA PARED LATERAL DEL
SITIO (MARQUE LAS CASILLAS CALCIFICACIÓN 1 a De 3 a 5 mm
TÓRAX
ADECUADAS) (MARQUE)
ENTRE 1/4 Y 1/2 DE LA PARED
2 b De 5 a 10 mm
LATERAL DEL TÓRAX
>1/2 DE LA PARED LATERAL DEL
3 c Mayor de 10 mm
TÓRAX
PARED TORÁCICA 0 D I 0 D I 0 D 0 I D I
DE PERFIL 1 2 3 1 2 3 a b c a b c
DE FRENTE 0 D I 0 D I
DIAFRAGMA 0 D I 0 D I
OTRO(S) SITIO(S) 0 D I 0 D I
OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO 0 D I
3.2. ENGROSAMIENTO DIFUSO DE LA PLEURA 0 NINGUNA D HEMITORAX DERECHO I HEMITORAX IZQUIERDO
PARED TORÁCICA CALCIFICACIÓN EXTENSIÓN ANCHO
DE PERFIL 0 D I 0 D I 0 D 0 I D I
1 2 3 1 2 3 a b c a b c
DE FRENTE 0 D I 0 D I
IV. SÍMBOLOS* SI NO X
(RODEE CON UN CÍRCULO LA RESPUESTA ADECUADA; SI RODEA od, ESCRIBA A CONTINUACIÓN UN COMENTARIO)
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es
od
fr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb

COMENTARIOS : RADIOGRAFÍA DENTRO DE LÍMITES NORMALES.

Dr(a). JORGE EDGAR VERA PONCE DE LEON NELSON GUSTAVO CONDORI FLORES
Medico Radiólogo Tecnólogo Médico Radiólogo
C.M.P. 29129 R.N.E. 20786 C.T.M.P. 13230

MEDICO LECTOR DE RADIOGRAFIAS TECNOLOGO DE RADIOGRAFIAS DE TORAX PARA

PARA DIAGNOSTICO DE NEUMOCONIOSIS DIAGNOSTICO DE NEUMOCONIOSIS CON TECNICA OIT
CON TECNICA OIT 2000 N° REGISTRO 22335-64 2000 N° REGISTRO 044
 RM312
Informe Psicológico Ocupacional

Fecha de Evaluación: 21/01/2021

I. DATOS GENERALES:
Apellidos y Nombres: POMA VILCAHUAMAN, JIMS RODRIGO
Edad: 37 años Sexo: M Fecha de Nacimiento: 23/01/1983
Lugar de Nacimiento: JUNIN HUANCAYO Estado Civil: CASADO(A)
Grado de Instrucción: Universitario Lugar de Residencia: LOS OLIVOS
Evaluación: Pre-Ocupacional(X) Periódico( ) Retiro( )
II. DATOS OCUPACIONALES:
Area de Trabajo: OPERATIVA Puesto: INGENIERO DE PROYECTOS
Principales Riesgos: Accidentes en la zona de trabajo
Medidas de Seguridad: Uso y aplicación de medidas y reglamentos de seguridad establecidos por la empresa
III. HISTORIA FAMILIAR:
No refiere antecedentes familiares significativos.
IV. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES (durante el tiempo de trabajo):
Ninguno.
V. HÁBITOS: (pasatiempos, consumo de tabaco, alcohol y/o drogas):
Hábitos Nocivos: Pasatiempos:
Tabaco: NO Estudiar, compartir en familia.
Alcohol: NO
Café: NO
Drogas: NO

VI. OTRAS OBSERVACIONES:

NINGUNO
VII. EXAMEN MENTAL:
OBSERVACIONES DE CONDUCTA.-
Presentación: Adecuado: (X) Inadecuado: ( )
Postura: Erguida: (X) Encorvada: ( )
Discurso: Ritmo: Lento: ( ) Rápido: ( ) Fluído: (X)
Tono: Bajo: ( ) Moderado: (X) Alto: ( )
Articulación: Con Dificultad: ( ) Sin Dificultad: (X)
Orientación: Tiempo: Orientado: (X) Desorientado: ( )
Espacio: Orientado: (X) Desorientado: ( )
Persona: Orientado: (X) Desorientado: ( )
Apetito: Normal Sueño: Normal
PROCESOS COGNITIVOS.-
Lucido, Atento: Adecuado Pensamiento: Lucido
Inteligencia: Superior Personalidad: Ajustada al medio/Estable Afectividad: Adecuada
Memoria: Corto plazo: Buena Mediano plazo: Buena Largo plazo: Buena
VIII. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN:
Área Cognitiva: Nivel Intelectual: Superior, capacidades y aptitudes en un nivel esperado para el perfil del puesto que desempeña.
Área Emocional: Personalidad: Ajustada al medio y Afectividad: Adecuada, Capaz de tolerar las presiones del entorno.
IX. CONCLUSIONES
• Nivel Intelectual: Superior
• Coordinación Visomotriz: Adecuada
• Nivel de memoria: Normal
• Personalidad: Ajustada al medio/Estable
• Afectividad: Adecuada

X. RECOMENDACIONES:
Ninguna
Lic. ISELA MALCA ALIAGA
Psicólogo
C.Ps.P. 16189

Firma y sello del Psicólogo

Página 1 de 1
 RESULTADO DE LABORATORIO

Fecha de Exámen: 21/01/2021

Paciente: POMA VILCAHUAMAN, JIMS RODRIGO Edad: 37 años Doc. Ident.: 44313203

Sexo: MASCULINO Num. Orden:

Cliente MARPATECH S.A.C. Sede: SALUD OCUPACIONAL CANTELLA

ANALISIS RESULTADO UNIDAD RANGO REFERENCIAL

5095
RPR (Reacciones serológicas) NO REACTIVO -
1475
Glucosa Basal 94 mg / dl 70 - 110

HEMOGRAMA COMPLETO
Leucocitos.
3060 5760 Cel/uL 4500 - 11000

Hematíes
3020 5700000 Cel/uL 4500000 - 5900000

Hemoglobina
3010 17.4 g/dl 13.5 - 17.5

Hematocrito
3015 48.7 % 41 - 53

Volumen corpuscular medio

3035 85.4 fL 80 - 100

Hemoglobina corpuscular media

3040 30.5 pg 26 - 34

Concentración de hemoglobina
3045 35.7 g/dl 31 - 37

Recuento Plaquetas
3050 296000 Cel/uL 150000 - 475000

RDW-SD
3025 41.3 fL 37 - 54

RDW-CV
3030 13.2 % 11.8 - 15.6

Volumen plaquetario medio

3055 9.5 fL 7.6 - 10.8

Segmentados:
3095 62.40 % 31 - 80

Abastonados:
3090 0 % 0 - 5

Linfocitos:
3100 30.90 % 22 - 50

Monocitos:
3110 5.90 % 0 - 10

Eosinófilos :
3070 0.50 % 0 - 5

Basófilos:
3075 0.30 % 0 - 2

Metamielocitos:
3085 0 % -
Mielocitos:
3080 0 % -
Promielocitos:
3112 0 -
Blastos:
3111 0 % -
Suma de Recuento Diferencial %
3113 100 100 - 100.4

Segmentados.
3145 3594.2 Cel/uL 1400 - 6600

Abastonados.
3140 0.0 Cel/uL 0 - 400

Linfocitos.
3150 1779.8 Cel/uL 1300 - 3500

Dr. JOSE H. LAGOS CABRERA

PATOLOGO CLINICO
C.M.P. 32700 - R.N.E 18070
Av. Javier Prado Oeste N° 805, Magdalena del Mar
Lima Central: 616 - 8300 Fax: 616-8307 www.labcantella.com

Av. Las Gaviotas 207, Urb. San Jose Bellavista, Callao

Télefonos 451-3454 / 452-4200 / 452-5003 / 542-3435
 RESULTADO DE LABORATORIO

Fecha de Exámen: 21/01/2021

Paciente: POMA VILCAHUAMAN, JIMS RODRIGO Edad: 37 años Doc. Ident.: 44313203

Sexo: MASCULINO Num. Orden:

Cliente MARPATECH S.A.C. Sede: SALUD OCUPACIONAL CANTELLA

ANALISIS RESULTADO UNIDAD RANGO REFERENCIAL

Monocitos.
3155 339.8 Cel/uL 0 - 600

Eosinófilos.
3120 28.8 Cel/uL 0 - 500

Basófilos.
3125 17.3 Cel/uL 0 - 200

Metamielocitos.
3135 0.0 Cel/uL -
Mielocitos.
3130 0.0 Cel/uL -
Promielocitos.
3157 0.0 -
Blastos.
3156 0.0 -
GRUPO SANGUINEO Y RH
Grupo sanguineo
5065 O -
Factor Rh
5070 POSITIVO -
EXAMEN COMPLETO DE ORINA
Color
4010 AMARILLO -
Aspecto
4015 TRANSPARENTE -
Densidad
4020 1.028 1.001 - 1.035

pH.
4025 5.0 4.8 - 7.4

Estudio Químico - Tira Reactiva.

4030 - -
Nitritos
4040 NEGATIVO -
Proteínas.
4045 NEGATIVO mg/dl -
Glucosa.
4050 NEGATIVO mg/dl -
Cetonas.
4055 NEGATIVO mg/dl -
Urobilinógeno.
4060 1+ mg/dl -
Bilirrubinas.
4065 NEGATIVO mg/dl -
Hemoglobina.
4070 NEGATIVO -
Hematíes
4080 0-1 x campo -
Leucocitos
4085 2-3 x campo -
Células epiteliales.
4090 ESCASAS x campo -
Cilindros.
4095 NO SE OBSERVA x campo -
Gérmenes.
4100 ESCASOS x campo -

Dr. JOSE H. LAGOS CABRERA

PATOLOGO CLINICO
C.M.P. 32700 - R.N.E 18070
Av. Javier Prado Oeste N° 805, Magdalena del Mar
Lima Central: 616 - 8300 Fax: 616-8307 www.labcantella.com

Av. Las Gaviotas 207, Urb. San Jose Bellavista, Callao

Télefonos 451-3454 / 452-4200 / 452-5003 / 542-3435
 RESULTADO DE LABORATORIO

Fecha de Exámen: 21/01/2021

Paciente: POMA VILCAHUAMAN, JIMS RODRIGO Edad: 37 años Doc. Ident.: 44313203

Sexo: MASCULINO Num. Orden:

Cliente MARPATECH S.A.C. Sede: SALUD OCUPACIONAL CANTELLA

ANALISIS RESULTADO UNIDAD RANGO REFERENCIAL

Levaduras.
4105 NO SE OBSERVAN x campo -
Cristales.
4110 NO SE OBSERVAN x campo -
Filamentos Mucoides
4112 ESCASOS -
Parasitos
4113 NO SE OBSERVAN -

Dr. JOSE H. LAGOS CABRERA

PATOLOGO CLINICO
C.M.P. 32700 - R.N.E 18070
Av. Javier Prado Oeste N° 805, Magdalena del Mar
Lima Central: 616 - 8300 Fax: 616-8307 www.labcantella.com

Av. Las Gaviotas 207, Urb. San Jose Bellavista, Callao

Télefonos 451-3454 / 452-4200 / 452-5003 / 542-3435
 Codigo: MPT-0121-000025
ANEXO 16
ID: 397821
ANEXO 16 - EMPO
Formato: Anexo 7C
Exámen médico pre ocupacional 21/01/2021 8.15 AM

Hoja de Ruta 1 de 1
Destino: VARIOS

Empresa: MARPATECH S.A.C.

Apellidos y Nombres: POMA VILCAHUAMAN, JIMS RODRIGO

Edad: 37 Peso: O2%:

Fecha: 21/01/2021 Talla:
Puesto Laboral: INGENIERO DE PROYECTOS

TRIAJE I: F:

Historia Ocupacional

Triaje

EVALUACIÓN MÉDICA I: F:

Test para trabajos de altura estructural

Anexo 16 A - Generico

Evaluación Medica

Exámen Músculo Esquelético

CARDIOLOGÍA I: F:

Cardio - EKG de Reposo

Cardio - Consulta Básica

OTORRINOLARINGOLOGÍA I: F:

Audiometría

OFTALMOLOGÍA I: F:

Test Ishihara

Evaluación Oftalmológica Básica

Visión de Profundidad

Agudeza visual de cerca y lejos

RAYOS X I: F:

Rx. tórax OIT (P-A)

PSICOLOGÍA I: F:

Psicología RM312

LABORATORIO I: F:

Grupo Sanguineo - Factor RH

RPR Card test

Examen de Orina

Glucosa

Hemograma Automatizado