Mordedura de perros

Epidemiología

La mayor parte de las mordeduras de mamíferos son producidas por perros (80-90%), seguidos de
gatos, roedores y humanos. En todo el mundo se producen decenas de millones de mordeduras de
perro, que causan unas 55.000 muertes anuales por rabia. Se estima que cada año 4,5 millones de
personas son mordidas por perros en Estados Unidos. Durante las tres últimas décadas se han
producido aproximadamente 20 muertes anuales en Estados Unidos por lesiones originadas por
perros; el 65% de ellas sucedieron en niños menores de 11 años.

Las mordeduras de perro suelen afectar a niños de 5 a 14 años, la localización de la mordida suele
ser en la extremidad superior dominante, aunque en niños menores de 5 años predominan en
cara, cabeza y cuello, causando mayor afectación. La incidencia de infección es del 15-20% y suele
aparecer a las 24-72 horas.
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Manifestaciones clínicas

Las lesiones por mordedura de perro pueden dividirse en tres categorías cuya incidencia es casi
idéntica: abrasiones, heridas perforantes y laceraciones con o sin pérdida de tejido asociada.

Diagnóstico

Debe comenzar con una anamnesis minuciosa y una exploración física. Debe prestarse atención
especial a las circunstancias que rodean a la mordedura (p. ej., especie y número de animales, tipo
de animal [doméstico o salvaje], si el ataque fue provocado o no provocado, la localización del
ataque), el antecedente de alergias medicamentosas y el estado de vacunación del niño (tétanos)
y el animal (rabia).

Durante la exploración física debe prestarse una atención meticulosa al tipo, el tamaño y la
profundidad de la lesión, la presencia de cualquier material extraño en la herida, el estado de las
estructuras subyacentes y, cuando la mordedura está en una extremidad, la localización exacta de
la herida, la valoración de las estructuras posiblemente afectadas y el arco de movilidad del área
afectada.

Debe registrarse un diagrama de la lesión en la historia clínica del paciente. Se valorará la

realización de radiografías de la parte afectada si se considera probable que se haya atravesado o
fracturado un hueso o una articulación o si hay material extraño en la herida. Hay que considerar
la posibilidad de una fractura o de una lesión penetrante del cráneo, sobre todo en lactantes que
hayan sufrido lesiones por mordedura de perro en la cara o la cabeza.

Complicaciones

La infección es la complicación más frecuente de las lesiones por mordedura, independientemente

de la especie del animal, produciendo síntomas como fiebre, eritema, celulitis, absceso o
linfangitis.
La decisión de obtener material de una herida para cultivo depende de la especie del animal, el
tiempo que ha transcurrido desde la lesión, la profundidad de la herida, la presencia de material
contaminante en la herida y si hay signos clínicos de infección.

Aunque se han aislado bacterias potencialmente patógenas en más del 80% de las heridas por
mordedura de perro para las que se solicita atención médica dentro de las 8 horas tras la
mordedura, la tasa de infección para las heridas que reciben atención médica en menos de 8 horas
es relativamente baja (2,5-20%).

Si la mordedura de perro no es profunda y/o extensa y tiene menos de 8 horas de evolución no

hace falta tomar muestras para cultivo, a no ser que haya signos precoces de infección o el
paciente esté inmunodeprimido. Se ha aislado Capnocytophaga canimorsus en, aproximadamente,
el 5% de las heridas infectadas en pacientes inmunodeprimidos; este microorganismo puede
provocar infecciones sistémicas graves en estos individuos.

Capnocytophaga canimorsus es una bacteria Gram negativa que causa una enfermedad zoonótica,
especialmente en pacientes esplenectomizados. La bacteria es parte de la flora normal de las
encías de perros y gatos.

En la tabla 743.2 se enumeran las causas más frecuentes de infecciones bacterianas de tejidos
blandos por mordeduras de perro.

Las mordeduras por humanos o gatos, aquellas en las que se demora el tratamiento, las
producidas en pacientes inmunodeprimidos y las que se asocian a heridas penetrantes o a un
aplastamiento importante conllevan un mayor riesgo de infección. También existe un riesgo
elevado de infección si la mordedura afecta a ciertas regiones anatómicas (es decir, manos, pies o
genitales) o si ha perforado huesos o tendones.

Tratamiento

Manejo de las heridas por mordedura

Aproximación inicial: evaluación de la afectación sistémica según triángulo de evaluación
pediátrica (TEP), (es una herramienta rápida y muy útil para la valoración inicial del paciente
pediátrico. Es de fácil aplicación, puesto que no requiere de fonendoscopio, otoscopio o cualquier
otra herramienta, más allá de la visión y el oído del médico, se compone de tres lados: la
apariencia del paciente, su trabajo respiratorio y su circulación cutánea. Con ellos, el TEP no nos
proporciona un diagnóstico del paciente, pero sí una valoración del estado fisiológico y de sus
necesidades urgentes para mantener una adecuada homeostasis).

La mayoría de las mordeduras producen lesiones locales con estabilidad clínica, aunque en
ocasiones pueden dar lugar a lesiones musculares o vasculares con pérdida sanguínea importante.
Se realizarán medidas de soporte en caso de inestabilidad del TEP, siendo la cara más
frecuentemente alterada la circulación precisando taponamiento de herida con sangrado activo y
expansión de volumen.
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Irrigación: Tras la obtención del material adecuado para cultivo la herida debe ser anestesiada,
limpiada e irrigada vigorosamente con abundante suero salino estéril. La irrigación con soluciones
que contienen antibióticos no proporciona ventajas sobre la irrigación solo con suero salino y
puede causar irritación tisular local.

Desbridamiento: El tejido desprendido o desvitalizado debe desbridarse, y en cualquier área

fluctuante ha de realizarse una incisión y drenarse.

Cura de la herida: No existen suficientes datos para establecer si las heridas por mordedura tienen
que someterse a una sutura primaria, primaria diferida (3-5 días) o por segunda intención. Los
factores que hay que tener en cuenta son: el tipo, el tamaño y la profundidad de la herida; la
localización anatómica; la presencia de infección; el tiempo transcurrido desde la agresión; y la
posibilidad de desfiguración estética. De esta forma se considera que las heridas visiblemente
infectadas, aquellas con más de 24 horas de evolución y aquellas heridas localizadas en manos o
pies no deben suturarse por primera intención.

En cuanto a las laceraciones faciales presentan un menor riesgo de infección secundaria debido a
la irrigación más abundante de esta región. Por este hecho, y por motivos cosméticos, muchos
cirujanos plásticos son partidarios de la sutura primaria de las heridas faciales por mordedura
atendidas en las 6 horas siguientes tras una irrigación y un desbridamiento minuciosos.

Terapia antimicrobiana: La mayoría de las infecciones de heridas por mordeduras son

polimicrobianas, ya que muchas de las diversas especies bacterianas aerobias y anaerobias que
colonizan la cavidad oral del animal que muerde tienen capacidad de invadir tejido local,
multiplicarse y producir destrucción tisular.

Las especies bacterianas predominantes, aisladas de heridas infectadas por mordeduras de perro,
son Staphylococcus aureus (20-30%), Pasteurella multocida (20-30%), Staphylococcus intermedius
(25%) y C. canimorsus; aproximadamente la mitad de las heridas infectadas por mordedura de
perro contienen además diversos anaerobios.

La elección entre antibióticos orales y parenterales debe basarse en la gravedad de la herida, la

presencia y grado de infección, los signos de toxicidad sistémica y el estado inmunitario del
paciente.

La amoxicilina-ácido clavulánico es una elección excelente para el tratamiento oral empírico de

heridas por mordedura humana y animal debido a su actividad contra la mayoría de las bacterias
que se aíslan de las mordeduras infectadas.

De igual forma, la piperacilina-tazobactam o la ampicilina-sulbactam son las preferidas en los

pacientes que requieren tratamiento parenteral empírico.

La combinación de clindamicina con trimetoprima-sulfametoxazol es el régimen más

recomendado para pacientes alérgicos a la penicilina.

¿Cuándo debemos dar terapia antimicrobiana?

  Presentación inicial (no infectada) de la herida: se administra terapia antimicrobiana
para:

1) heridas moderadas a graves con menos de 8 horas de evolución, especialmente si están muy
edematosas o el aplastamiento de la zona es significativo.

2) penetrancia del hueso o del espacio articular.

3) heridas profundas en las manos.

4) pacientes inmunocomprometidos (incluyendo aquellos con mastectomía, enfermedad hepática

avanzada, asplenia o terapia con corticoide crónica)

5) heridas adyacentes a una prótesis articular.

6) heridas próximas al área genital

 Heridas infectadas

Esquema terapéutico

Primera elección: Amoxicilina – ácido clavulánico, dosis  50 mg/kg/día c/8hrs por 10 días

Alergia a penicilina: Clindamicina + trimetoprima-sulfametoxazol, dosis de clindamicina  10 – 40

(25?)mg/kg/día c/6hrs + 8mg TMP/30 a 60mg SMX /kg/día c/6-12 hrs

En los casos en que se consideren necesarios antibióticos intravenosos, las opciones

antimicrobianas únicas pueden incluir ampicilina/sulbactam, cefoxitina, ertapenem o
moxifloxacina.

ampicilina/sulbactam  100 – 200 mg/kg/día IV c/6hrs

Hospitalización: Las indicaciones son signos y síntomas de infección sistémica (fiebre y escalofríos,
celulitis progresiva y celulitis cerca de alguna articulación) y empeoramiento de la infección.

Inmunizaciones:

 Vacuna del tétanos: Aunque la aparición de tétanos después de lesiones por mordedura
humana y animal es extremadamente rara, es importante obtener unos antecedentes de
vacunación meticulosos y administrar toxoide tetánico a todos los pacientes que no estén
completamente vacunados o si han transcurrido más de cinco años desde la última
vacunación contra el tétanos.
 Vacuna de rabia: La necesidad de la vacuna antirrábica postexposición en víctimas de
mordeduras de perro y gato depende de si el animal es conocido, si ha sido vacunado y, lo
más importante, de la experiencia local con animales rabiosos en la comunidad. Se debe
considerar que las mordeduras de murciélagos, zorros, mofetas y mapaches comportan un
riesgo alto de rabia, por lo que está indicada la profilaxis postexposición.
La profilaxis posexposición (PEP) consiste en una dosis de un concentrado de
inmunoglobulinas antirrábicas humanas (HRIG) y la vacuna contra la rabia, que se le pone
el mismo día en que se expuso a la rabia. En las personas que nunca se habían vacunado
 contra la rabia anteriormente, la profilaxis posexposición (PEP) debe siempre incluir la
administración de ambos.
Las personas que hayan sido vacunadas previamente o que estén recibiendo la vacuna de
prexposición contra la rabia solo deben recibir la vacuna.
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%20posexposici%C3%B3n%20(PEP)%20consiste,d%C3%ADas%203%2C%207%20y%2014.
Aplicación de la vacuna antirrábica: están exentos los vacunados que hayan recibido un
régimen aprobado de profilaxis pre o posexposición en los 5 años previos y tienen niveles
de anticuerpos neutralizantes séricos ≥ 0,5 UI/ml. Existen dos pautas de administración:
Pauta Essen: El régimen clásico de 5 dosis intramusculares debe administrarse en la región
deltóidea una dosis de la vacuna los días 0, 3, 7, 14 y 28 o, en niños pequeños, en el área
antero-lateral del músculo del muslo. Nunca en glúteos por Ac neutralizantes más bajos.
Pauta Zagreb: se administra 2 dosis el día 0 (una en deltoides izquierdo y otra en el
derecho) y otra los días 7 y 21, siempre en deltoides.
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Administración de inmunoglobulina específica: Administrar 20 UI/kg coincidiendo con
primera dosis de vacuna, alrededor o en el interior de la herida, y el resto debe inyectarse
por vía intramuscular en un sitio distante del de la inoculación de la vacuna; por ejemplo,
en el muslo anterior. Si la dosis calculada es insuficiente para infiltrar todas las heridas,
utilizar solución salina estéril para diluir 2 a 3 veces y permitir la infiltración minuciosa de
todas las heridas.
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No es necesaria la vacuna si el animal no muestra signos o síntomas de rabia. Éstos
incluyen: anorexia, disfagia, comportamiento anormal, parálisis o convulsiones; como
precaución, deberá ser monitorizado al menos 10 días.
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MORDEDURA DE RATA

ETIOLOGÍA

El término genérico fiebre por mordedura de rata se ha aplicado, al menos, a dos síndromes
clínicos distintos causados por microbios diferentes.

La tasa de infección de las lesiones por mordedura de roedor es desconocida. La mayoría de la

flora oral de las ratas es similar a la de otros mamíferos; sin embargo, aproximadamente entre el
25% y el 50% de las ratas albergan cepas de Streptobacillus moniliformis y Spirillum minus

La fiebre por mordedura de rata debida a Streptobacillus moniliformis se describe con mayor
frecuencia en Estados Unidos y también en Brasil, Canadá, México, Paraguay, Gran Bretaña y
Francia, y se ha identificado en otras zonas de Europa y Australia. S. moniliformis es un bacilo
gramnegativo presente en la flora nasofaríngea de muchas de las ratas de laboratorio y salvajes. La
infección con S. moniliformis aparece principalmente después de la mordedura de una rata,
aunque la infección también se ha descrito en personas que han sufrido arañazos por ratas, que
manipulan ratas muertas o que han ingerido leche contaminada con la bacteria (la denominada
fiebre de Haverhill). La fiebre por mordedura de rata también puede transmitirse por las
mordeduras de ratones salvajes.

La fiebre por mordedura de rata causada por Spirillum minus, que se conoce como sodoku, es la
variante más frecuente descrita en Asia. S. minus es un pequeño microorganismo espiral
gramnegativo. Las publicaciones sobre fiebre por mordedura de rata en África son escasas, lo que
sugiere su escaso reconocimiento más que la ausencia de enfermedad.

CURSO CLÍNICO

El periodo de incubación de la forma estreptobacilar de la fiebre por mordedura de rata es

variable y oscila entre 3 a 10 días. La enfermedad se caracteriza por una fiebre de hasta 41 °C (la
fiebre se presenta en más del 90% de los casos descritos) de comienzo brusco, cefalea grave
punzante, mialgia intensa, escalofríos y vómitos. En prácticamente todos los casos, una vez curada
la lesión por la inoculación cutánea, aparecen los síntomas sistémicos. Poco después del comienzo
de la fiebre se produce una erupción polimórfica cutánea en más del 75% de los pacientes. En la
mayoría de los pacientes, la erupción consiste en lesiones maculopapulares rojas que, con
frecuencia, tienen un componente petequial; la distribución de la erupción es variable, pero suele
ser más densa en las extremidades.

Las vesículas hemorrágicas pueden desarrollarse en manos y pies y son muy sensibles a la
palpación. El 50% de los pacientes tendrán artritis, que empieza a manifestarse hacia el final de la
primera semana de enfermedad; en un primer momento, la artritis puede ser migratoria. Si no se
tratan, la fiebre, la erupción y la artritis duran entre 14-21 días, a menudo con un modelo bifásico
para la fiebre y la artritis. Se ha comunicado una amplia variedad de complicaciones en pacientes
con fiebre por mordedura de rata, las más frecuentes son neumonía, artritis persistente, abscesos
cerebrales y de tejidos blandos y, menos frecuentemente, miocarditis o endocarditis. Se calcula
que la tasa de mortalidad de la fiebre por mordedura de rata es de, aproximadamente, el 13%.

El periodo de incubación del sodoku es más largo (14-21 días) que el de la forma estreptobacilar
de la enfermedad. El sello de la enfermedad producida por Spirillum es la fiebre asociada con una
lesión indurada, con frecuencia supurada, no cicatrizada en el sitio de la mordedura. Hay
linfadenitis y linfadenopatía invariablemente en los ganglios regionales que drenan el sitio de la
mordedura, y muchos pacientes tienen una erupción macular generalizada que es más marcada
cuando hay fiebre. Si los pacientes no se tratan, el sodoku tiene un ciclo de recaídas y remisiones
alternantes; los síntomas disminuyen después de 5-7 días de fiebre y escalofríos, pero se repiten
7-10 días más tarde. Puede haber múltiples ciclos si no se diagnostica y se trata la enfermedad.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la forma estreptobacilar de la fiebre por mordedura de rata es difícil, porque la

enfermedad es poco común y puede confundirse con la fiebre de las Montañas Rocosas o (menos
comúnmente) con meningococcemia.

El diagnóstico definitivo se hace cuando se recupera el microorganismo de la sangre o de líquido

articular o se identifica en muestras humanas con técnicas moleculares, como el análisis mediante
reacción en cadena de la polimerasa, que se ha utilizado con éxito en humanos y en animales de
laboratorio.
El diagnóstico del sodoku se hace sobre consideraciones clínicas, porque no hay pruebas
serológicas de diagnóstico y S. minus no se ha cultivado en medios artificiales. Pocas veces el
microorganismo puede identificarse en frotis con tinción de Gram en pus procedente del sitio de
inoculación.

TRATAMIENTO

La penicilina es el fármaco de elección para ambas formas de fiebre por mordedura de rata. Se
recomienda penicilina G intravenosa o penicilina G procaína intramuscular durante 7-10 días;
también se ha utilizado el régimen de penicilina G intravenosa durante 5-7 días seguida de
penicilina V oral durante 7 días más. La doxiciclina, la gentamicina o la estreptomicina son
alternativas eficaces para pacientes alérgicos a la penicilina. Los pacientes con endocarditis por S.
moniliformis necesitan dosis altas de penicilina G durante 4 semanas; en ocasiones es útil añadir
estreptomicina o gentamicina.

MORDEDURA DE SERPIENTE

La mayoría de las mordeduras de serpiente son producidas por especies no venenosas y no tienen
más consecuencias que las de una herida punzante potencialmente contaminada.

En el territorio ecuatoriano existen alrededor de 230 especies de serpientes, de las cuales

solamente 35 son venenosas y altamente peligrosas para el ser humano. Estas últimas están
concentradas principalmente en áreas cuyas altitudes son menores a los 2.500 metros sobre el
nivel del mar (m.s.n.m.), en zonas de clima tropical y subtropical.

Dos familias de serpientes venenosas son de interés toxicológico: Elapidae (serpientes corales,
serpientes marinas) con 18 especies y Viperidae (víboras) con 17 especies.
[Link]
AC_00153_2017%2021%[Link]

Epidemiología

En Ecuador, el número de pacientes afectados por mordeduras de serpientes desde el año 2017
hasta la semana epidemiológica 34 del 2022, es de 8151 casos. De todos estos casos solo 882
pertenecen al año 2022 (SE 34).
La población y grupo de edad más afectado es el sexo masculino entre los 20 y 49 años de edad,
hasta la SE 34 el número de casos que afecto a los hombres fue de 632 de los cuales 4 fallecieron.

En el país los accidentes por mordeduras de serpientes de la familia Elapidae son

proporcionalmente menores en relación a los accidentes por vipéridos.
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Venenos y sus efectos

Los venenos de serpiente son mezclas complejas de proteínas, como enzimas que provocan la
destrucción local de los tejidos y otras enzimas que pueden provocar efectos sistémicos más
letales, como coagulopatía y neurotoxicidad.

Los síntomas y la gravedad del envenenamiento están dadas por las siguientes características de
las serpientes:

 Dosis de veneno inoculado, estrechamente relacionado a la dentición de la serpiente. (ver

anexo N°1)
 Eficiencia de la mordida (posibilidad de mordedura seca)  En muchos casos no se inyecta
veneno; si es así, se conocen como mordeduras secas. La mordedura seca se produce por
muchos motivos, como el fallo del mecanismo de liberación del veneno o el agotamiento
del veneno.
 Especie de serpiente
 Tamaño y edad de la serpiente
 Composición del veneno

Cuadro clínico

Mordeduras de serpientes por la familia Viperidae

Las sustancias contenidas en el veneno de los vipéridos tienen elementos bioquímicos que buscan
la inmovilización de la presa. Efectos de tipo hemorrágico, hipotensor, dermomiotóxico, de
hiperalgesia e inflamatorio pueden presentarse en el organismo de una víctima de
envenenamiento, dando paso a la generación de manifestaciones locales y sistémicas.
Manifestaciones locales:

 Edema en el sitio de mordeduras

 Intenso dolor
 Equimosis, hematoma y flictenas
 Hemorragia activa por el sitio de la mordedura
 Necrosis de segmento de la extremidad afectada
 Síndrome compartimental

Manifestaciones sistémicas:

 Prolongación de tiempo de coagulación

 Rabdomiólisis
 Hemorragia de mucosas
 Hemorragia en el tubo digestivo y a nivel urinario
 Hemorragia cerebral
 Insuficiencia renal aguda
 Inestabilidad hemodinámica por hipovolemia

Clasificación del accidente ofídico por serpientes de la familia Viperidae según los grados de
severidad:

Manejo médico de las mordeduras de serpientes por la familia Viperidae

El objetivo terapéutico es administrar el suficiente antídoto posterior a la mordedura, para

neutralizar la totalidad del veneno inoculado durante la mordedura de un ofidio venenoso y así
evitar el progreso del cuadro clínico y sus posibles complicaciones.

Manejo inicial
  Evaluación general del estado hemodinámico del paciente (retirar ropas y objetos que
compriman la circulación sanguínea en la lesión).
 Monitoreo continuo de signos vitales.
 Evitar prácticas inadecuadas como: torniquetes, hielo local, electricidad, uso de
hidrocarburos y emplastos, calor local, incisiones en el sitio de la mordedura, succión, etc.
 Realizar la prueba del coágulo (en el establecimiento de salud): Extraer 5 ml de sangre de
la extremidad no afectada, colocar en tubo tapa roja sin gel (no agitar el tubo) y observar a
los 20 minutos. Interpretación: Formación de coágulo = SÍ coagula (prueba negativa),
reevaluar a las 12 horas. No formación de coágulo =NO coagula (prueba positiva), inicio de
antiveneno.
 Canalizar una vía de acceso venoso para la administración del suero antiofídico (SAO) y
cristaloides (Solución Salina al 0,9% o Lactato de Ringer). Se puede canalizar una vía de
acceso venoso adicional para el tratamiento de un shock anafiláctico posible, para
administrar cargas de volumen o algún otro tratamiento.
 Realizar asepsia y antisepsia del sito de la mordedura.
 Mantener el miembro afectado en reposo y en posición neutra.
 Realizar la historia clínica detallada y llenar la ficha epidemiológica de mordeduras de
serpiente.
 Determinar si la mordedura corresponde a una serpiente venenosa o no venenosa,
tomando en cuenta: Características de la lesión (El examen visual de la herida en el sitio de
la lesión puede ayudar a la identificación de una mordedura de una especie venenosa de
otra no venenosa. Las laceraciones provocadas por las serpientes no venenosas
generalmente se visualizan como arañazos sobre la piel, mientras que la presencia de
marcas de colmillos, como agujas hipodérmicas, constituye un indicativo de la mordedura
por un ofidio venenoso), Sintomatología clínica y prueba del coágulo, Información
proporcionada por el paciente y los familiares (posibilidad de constatación de la especie
involucrada).
 Evaluar y clasificar la severidad del envenenamiento.

En caso de mordedura por una serpiente del género Lachesis (verrugosa, yamunga o guascama),
su manejo debe ser considerado como envenenamiento grave.

 En caso de dolor administrar analgésicos de acción central: Paracetamol: Niños, 10-15

mg/kg/dosis. Bajo ningún concepto usar AINE (por ejemplo: ketorolaco, diclofenaco)
 Aplicar toxoide tetánico intramuscular (IM) cuando las pruebas de coagulación se
encuentren en parámetros normales. Siempre debe indagarse el estado de vacunación del
agredido. Se administrará toxoide tetánico 0,5 ml IM o gammaglobulina antitetánica a
todos los pacientes que no estén vacunados o desconocen su estado de inmunización.

Tratamiento específico

 No se recomienda el uso profiláctico de antibióticos: En caso de evidenciarse signos de

infección (dolor, calor local, rubor, edema y pérdida o impotencia funcional), (57) hay que
dar cobertura a bacterias Gram positivas y anaerobios.
 Administración del suero antiofídico antibotrópico (SAO-B) según el caso de
envenenamiento leve, moderado o grave. El suero antiofídico es el único medicamento
biológico para el tratamiento de este tipo de accidentes. (13) En el mercado, el antiveneno
está disponible en forma de polvo liofilizado o en presentación líquida. El primero se
almacena a temperatura ambiente no mayor de 30ºC y debe reconstituirse antes de su
uso. El suero en forma líquida debe mantenerse en refrigeración (a una temperatura entre
2 a 8 ºC) guardando la cadena de frío para su correcta conservación.

 Al ser este un biológico obtenido de equinos, podría producir reacciones alérgicas de

gravedad variable. El personal médico responsable de la administración de SAO-B debe
estar preparado para tratar las mencionadas reacciones con fármacos como adrenalina,
corticoides y antihistamínicos.
 NOTA: Los antivenenos disponibles en Latinoamérica utilizados en Ecuador son
polivalentes. Previa a la aplicación del número de frascos de acuerdo al grado de
severidad, deberá verificarse la capacidad de neutralización que posee cada presentación
(con el fin de neutralizar la cantidad de veneno según el grado de severidad). Algunos
ejemplos de los biológicos disponibles en la región tienen la capacidad de neutralizar en
10 ml.
  En Ecuador la presentación disponible con mayor frecuencia es el SAO-B que neutraliza
entre 25 y 30 mg de veneno de Bothrops asper.

Algoritmo de manejo del paciente con mordeduras de serpientes de la familia Viperidae.

Exámenes complementarios

Para valorar la evolución del estado clínico del paciente que sufrió un accidente ofídico, se deben
realizar los siguientes exámenes complementarios en el establecimiento de salud que tenga la
capacidad resolutiva para hacerlo:
  Tiempos de coagulación (TP, TTP)
 Fibrinógeno
 Biometría hemática
 Pruebas de función renal (úrea y creatinina)

Seguimiento

 Vigilancia continua del paciente por parte del personal hospitalario.

 Reevaluar a las 12 horas con:
 Clínica: manifestaciones hemorrágicas, condiciones sistémicas, edema por
segmentos.
 Nueva prueba de coágulo: si la prueba indica que no coagula, revela la presencia
de veneno.
 Evaluar el uso de nueva dosis de SAO-B según condición clínica
 En caso de que el paciente presente progresión de la gravedad del cuadro clínico en el
transcurso de las primeras 12 horas, debe ser tratado por un experto en Área Crítica de
Emergencia o Unidad de Cuidados Intensivos.

Reacción alérgica o anafiláctica

El suero puede provocar reacción de tipo alérgica o anafiláctica durante su administración. Si se

presentan estas complicaciones, se sugiere realizar las siguientes acciones:

 Suspender la infusión de suero antiofídico, hasta el control de la reacción.

 Administrar antihistamínicos de preferencia intravenosos.
 Una vez controlada la sintomatología (reevaluar a la hora) reiniciar la administración de
suero antiofídico.
 Considerar la transferencia a un hospital de mayor nivel de complejidad.
 En reacciones tipo anafilácticas con choque:
 Detener la infusión de suero antiofídico
 Ingreso al paciente a una unidad de cuidados críticos. Iniciar protocolo de reacción
anafiláctica (administrar adrenalina vía subcutánea o IM (0,01 mg / kg / dosis en
niños y 0,3 a 0,5 mg en adultos, asociado a corticoide).
 Una vez estabilizado, el paciente debe ser referido al hospital de mayor
complejidad para manejo especializado y continuar con infusión de suero
antiofídico

Mordeduras de serpiente por familia Elapidae

Fisiopatología del envenenamiento

Los envenenamientos por elápidos se caracterizan por la neurotoxicidad, pues la acción de las
toxinas se centra en el bloqueo de la unión neuromuscular. La actividad de las neurotoxinas se
enfoca en dos niveles: pre-sináptica y post- sináptica, esta última por la unión de α-neurotoxinas al
receptor de acetilcolina de la placa motora de la fibra neuromuscular, con el objetivo de bloquear
los receptores nicotínicos colinérgicos.
Las neurotoxinas de acción post-sináptica están presentes en todos los venenos de Micrurus,
mientras que las toxinas de efecto pre-sináptico se describen solamente en algunos venenos de
corales.

La afectación en la transmisión neuromuscular tanto pre como post-sináptica está dada por
potentes toxinas como las fosfolipasas A2 y las proteínas de la familia de “tres dedos”. En general,
en los venenos de serpientes corales predomina la acción post-sináptica, lo que se manifiesta con
cuadros clínicos de afectación neurológica como la parálisis flácida.

Las mordeduras por serpientes de la familia Elapidae también puede generar efectos miotóxicos,
los cuales son mediados básicamente por la fosfolipasa A2 de clase I. (63) No obstante, desde el
punto de vista clínico la miotoxicidad no es un efecto importante en envenenamientos por
Micrurus, en los que predomina la neurotoxicidad.

Cuadro clínico

Algunas culebras conocidas como falsas corales (pertenecientes a la familia Colubridae) se

mimetizan con las serpientes corales para evitar la depredación. Cuando una persona es mordida
por una falsa coral puede presentar manifestaciones únicamente locales.

Manifestaciones locales

La presentación clínica de la mordedura tanto de las falsas corales, como de las especies de la
familia Elapidae se caracteriza por:

 Edema leve o moderado con o sin reacción local importante (flictenas)

 Parestesia localizada en la zona de mordeduras
 Dolor de intensidad variable
 Puede no existir estigmas de mordeduras

Manifestaciones sistémicas

La frecuencia de presentación de signos sistémicos es variable dentro de las primeras 24 horas,

cuyas manifestaciones son exclusivas de la familia Elapidae (corales verdaderas):

 Bradicardia
 Hipotensión
 Disnea
 Desequilibrio de la marcha
 Alteración del estado de conciencia

Cuadro neurológico

Las manifestaciones características del cuadro neurológico específico de toxicidad se presentan en

un periodo de tiempo que fluctúa entre 2 y 18 horas posteriores de la exposición a la mordedura:

 Ptosis palpebral bilateral (facies neurotóxica)

 Alteración en la articulación del lenguaje
 Trismus
 Sialorrea
  Dificultad a la deglución
 Visión borrosa
 Diplopía por oftalmoplejía
 Perdida de sostén cefálico
 Debilidad muscular
 Cuadriplejía flácida
 Insuficiencia respiratoria

Otras alteraciones

 Náuseas y vómito
 Oliguria
 Prolongación de tiempos de coagulación
 Rabdomiólisis

Diagnóstico

Para la confirmación del accidente elapídico no existe una prueba diagnóstica específica del
envenenamiento. Por lo tanto, el diagnóstico se basa en la correlación de las manifestaciones
clínicas sistémicas y el antecedente de la mordedura. Esto puede ser evidenciado mediante la
coloración de la serpiente, marca de colmillos y dientes de la serpiente en la piel, y la descripción
de la serpiente involucrada por testigos o por el mismo paciente.

Manejo médico de las mordeduras de serpientes por la familia Elapidae

Objetivo terapéutico

Neutralizar la totalidad del veneno inoculado y evitar la progresión del cuadro clínico a la
insuficiencia respiratoria.

Valoración de severidad

Debido a la dificultad de establecer la correcta identificación del animal agresor, todo accidente
por mordeduras de serpiente coral (falsas y verdaderas) debe ser considerado como caso severo
hasta determinar por sintomatología si es una serpiente coral verdadera. En especies de
serpientes coral verdaderas norteamericanas, la dosis letal del veneno en el ser humano es de 4 a
5 mg y se considera que la cantidad de veneno inoculado por un espécimen fluctúa entre 5 y 15
mg. Por el cuadro clínico de presentación insidiosa, no es aconsejable la valoración de severidad,
razón por la cual ante la sospecha de envenenamiento se debe observar al paciente por 24 horas
para evaluar evolución ya que la sintomatología neurológica puede presentarse de 2 a 18 horas.

Manejo clínico general

 Evaluación general del estado hemodinámico del paciente.

 Monitoreo continuo de signos vitales.
 Suspender la vía oral ante el riesgo de aspiración por parálisis flácida
 Hidratación con cristaloides
 Oxigenación adecuada para mantener saturación de O2 mayor a 90% valorando la
necesidad de apoyo con ventilación mecánica.
  En caso de dolor administrar analgésicos de acción central: Paracetamol: Adultos, 0,5 g a 1
g cada 6 horas, máximo 4 g día. Niños, 10-15 mg/kg/dosis. • Tramadol: Adultos, 50-100 mg
cada 6-8 horas VO o IV.
 No utilizar opiodes de alta potencia en este tipo de pacientes.
 Evitar el uso de antiinflamatorios no esteroidales (por ejemplo: ketorolaco y diclofenaco).
 Aplicar toxoide tetánico intramuscular de acuerdo al esquema de vacunación.
 manejo antibiótico de pacientes con mordeduras de serpiente venenosa.

Manejo clínico específico de mordeduras por la familia Elapidae

 Se recomienda el uso de suero antiofídico anticoral (antielapídico- antimicrúrico). El

objetivo es neutralizar al menos 10 mg de veneno micrúrico.
 administrar por vía intravenosa inicialmente 10 frascos de SAO-C disuelto en 500 ml de S.S
al 0,9% en adultos y 250ml de S.S al 0,9% en pacientes pediátricos; pasar en una hora la
totalidad de infusión. Si existe reacción alérgica suspender la administración e iniciar
protocolo de reacción alérgica.
 Revaloración en 4 horas: en caso de no haber remisión de sintomatología repetir esta
dosis.

Otros medicamentos

Atropina: en caso de bradicardia sintomática, iniciar en niños: 0,02 mg/kg dosis intravenosa,
máximo por 3 ocasiones con intervalo de 5 minutos. En adultos: 0,5 mg dosis intravenosa con
intervalo de 5 minutos máximo por 6 ocasiones.

Neostigmina: el uso de este medicamento debe ser posterior a la administración de atropina. Se

recomienda en caso de bloqueo neuromuscular severo previo al uso de ventilación mecánica y
siempre con la aplicación del suero antiofídico específico. Dosis: administrar una ampolla de 0,5
mg por vía intravenosa con intervalos de 30 minutos entre cada administración (máximo 2 mg)
vigilando la frecuencia cardiaca.

Algoritmo de manejo del paciente con mordeduras de serpiente de la familia Elapidae.

 PICADURA DE ALACRAN

Los escorpiones, son también llamados “alacranes”, pertenecen al grupo de los

Arácnidos, con el cuerpo aplanado y estrecho, generalmente marrón o negro, ocho
patas, dos pinzas delanteras y cola articulada terminada en un aguijón venenoso con
forma de gancho.
Hay más de 650 especies de escorpiones en todo el mundo, algunas de las cuales son
capaces de causar envenenamientos graves o letales. En el medio solo existen dos
especies con peligro potencial para el ser humano: el escorpión común, amarillo o alacrán,
Buthus occitanus y el escorpión negro, Euscorpius flavicaudis. Centruroides exilicauda
(escorpión de corteza) y Centruroides vittatus

En Ecuador el envenenamiento por escorpión tiene una alta incidencia en áreas selváticas
con clima tropical y subtropical, donde se ha iniciado un proceso de urbanización.
La mayoría de los envenenamientos por escorpión ocurren en el sudoeste de Estados
Unidos, y la muerte es rara. En otras regiones del mundo, especialmente Latinoamérica,
África, Oriente Medio y Asia, hay varios escorpiones que han causado víctimas mortales.

VENENOS Y SUS EFECTOS

El envenenamiento por picadura de escorpión se produce por la inoculación del veneno a
través del aguijón, generalmente la picadura es subcutánea, es decir el veneno es
inoculado directamente a la víctima por vía subcutánea y se disemina por vía
hemató[Link] manifestaciones clínicas se deben al efecto neurotóxico y cardiotóxico
del veneno.

FOTO Telson de un escorpión (izquierda) y detalle del aguijón mostrando los orificios para cada glándula de veneno
(derecha). El aparato aguijoneador de los escorpiones consiste en un par de glándulas situadas en la
base del último segmento de la cola (telson), que tiene forma de bulbo y está rematado por un
afilado aguijón hueco y curvado. Cuando ataca, el escorpión levanta la cola sobre el cuerpo,
arqueándola hacia adelante y las contracciones de los músculos que rodean las glándulas provocan
la expulsión del veneno a través del aguijón.

El veneno de los alacranes está compuesto principalmente por polipéptidos, enzimas

proteolíticas, proteínas de bajo peso molecular, serotonina y aminoácidos de acción
neurotóxica (escorpaminas de bajo peso molecular de cadena corta, mediana y larga, con
puentes disulfuro, que afectan a los canales de K+, Na+ y Ca+) en las células nerviosas
provocando una sobre estimulación en la unión neuromuscular afectando al sistema
nervioso autónomo. (73,74) El veneno de escorpión induce una respuesta inflamatoria de
manera sistémica, lo que induce la liberación de neurotransmisores y catecolaminas.  

CLÍNICA
Su picadura se caracteriza por una pápula eritematosa centrada por un punto necrótico y
edema circundante con dolor intenso que se irradia a toda la extremidad

Las manifestaciones de las picaduras de escorpión en los niños pueden ser leves o graves y
pueden producir una toxicidad autonómica y somática. La toxicidad autonómica incluye
hipertensión, taquicardia, hipersalivación, emesis, diaforesis y broncoconstricción, aunque
la insuficiencia respiratoria es rara. La toxicidad somática motora produce ataxia,
fasciculaciones, mioclonías y opsoclonías. Los pacientes normalmente están inquietos y
agitados, y puede ocurrir una disfunción de pares craneales.

La picadura por alacrán debe sospecharse en niños de áreas endémicas ante la presencia
de un llanto súbito, tos u otra sintomatología como estertores, sialorrea, nistagmo o
distención abdominal de inicio repentino. 
La gravedad del envenenamiento por picaduras de escorpiones se manifiesta de manera temprana
posterior a las dos horas subsecuentes a la picadura. Así un paciente que presente vómitos
frecuentes se lo relacionará con un cuadro grave y manifestaciones sistémicas

TRATAMIENTO

La mayoría de las picaduras por escorpión no producen efectos graves y solo requieren
cuidado de la herida y analgésicos administrados por vía oral. Sin embargo, los pacientes
con síntomas más graves pueden requerir opioides intravenosos para analgesia y
benzodiacepinas para espasmos o grave agitación muscular. En agosto de 2011, la FDA
aprobó un antídoto específico de escorpión de corteza, Anascorp (Bioclon, México). Este
antídoto se recomienda para pacientes críticos con neurotoxicidad u otros síntomas
graves, incluido el dolor intratable que no responde a las dosis adecuadas de analgésicos
opioides. Los niños pequeños tienen más probabilidades que los adultos de desarrollar
estos síntomas tan graves.

La incisión y succión de la picadura es útil si se efectúa antes de 2-3 minutos y se sospecha

una especie peligrosa. La incisión será sobre la zona de la picadura y medirá 5-6 mm de
largo y 2-3 mm de profundidad como máximo. Manteniendo la succión 30 minutos. El
torniquete puede ser útil pero para ello debe impedir el retorno linfático pero no el flujo
arterial y se debe relajar cada cierto tiempo, de todas formas su utilidad está
controvertida. 

La extremidad afecta quedará inmovilizada y algo elevada. Se puede poner hielo local para
disminuir el edema. El dolor lo calmaremos con analgésicos. El gluconato cálcico es útil si
hay espasmos musculares (al 1:10, 10 ml disueltos en suero). Los corticoides y
antihistamínicos no parecen tener utilidad. Desinfectaremos la herida y administraremos
vacuna antitetánica.

El paciente afectado por una picadura de escorpión puede presentar diferentes grados de
envenenamiento de acuerdo al tipo de especie por el cual haya sido picado, el médico
debe clasificar al paciente según la severidad del cuadro e iniciar el manejo
independientemente de la especie. En todos los casos de picaduras de escorpiones
realizar el reporte epidemiológico obligatorio en el Sistema de Vigilancia y comunicarse
por vía telefónica con el ECU 911, quienes canalizarán la llamada al Centro de Información
y Asesoramiento Toxicológico (CIATOX) para su registro y orientación en el manejo
¿Qué es el suero Antiescorpionico?
El suero Antiescorpiónico es una solución de inmunoglobulinas específicas,
purificadas por digestión enzimática, concentradas y posteriormente titulado de
forma tal que cada milílitro de suero neutraliza un mínimo de 0.2 mg. de veneno
de escorpión del Género Tityus.
GRADO DOS
Síntomas y signos del cuadro leve y además: Sialorrea (salivación excesiva),
parestesia general (sensación de adormecimiento u hormigueo), distensión
abdominal, fasciculaciones linguales (movimiento anormal de la lengua), disnea
y dolor retroesternal
[Link]
MANEJO MÉDICO DE LA PICADURA DE ESCORPIÓN
El manejo de envenenamiento de escorpiones tiene como principal pilar el manejo de los
síntomas (analgésicos, antihistamínicos, antihipertensivos, antieméticos), el soporte vital y
la neutralización del veneno. Los pacientes que presenten cuadros clínicos moderados y
graves especialmente en pacientes pediátricos, deberán mantenerse en observación
continua con el fin de tratar las complicaciones a tiempo. Se debe realizar lo siguiente:

 Mantener el miembro en reposo

 Administración de oxígeno para mantener SatO2 > a 90%
 Realizar la desinfección de la zona y profilaxis antitetánica de acuerdo a esquema
de vacunación del paciente.
 Utilizar compresas calientes y frías de manera intermitente, no sumergir el
miembro afectado.
 Considerar uso de antiveneno según clasificación de la severidad
 Tratamiento farmacológico de acuerdo a sintomatología del paciente
 En caso de presentar reacción anafiláctica refiérase al apartado de consideraciones
especiales: Reacción alérgica o anafiláctica
 En pacientes con inestabilidad hemodinámica realice interconsulta a médico
experto en área crítica.
 Mantener al paciente en observación por 12 horas

Signos de alarma
 Dificultad respiratoria
 Alteración en el estado de conciencia
 Reacciones alérgicas

DESTINO DEL PACIENTE

Los pacientes que han tenido picaduras leves de escorpión, con efectos locales solamente,
pueden ser dados de alta de forma segura con instrucciones del cuidado de las heridas,
analgésicos y seguimiento ambulatorio cercano. Los pacientes con síntomas evolutivos,
dolor intratable, neurotoxicidad u otra toxicidad sistémica deben ser ingresados en el
hospital, especialmente si se considera el antídoto de escorpión. Las personas con
toxicidad grave deben ser ingresadas en una unidad de cuidados intensivos.
 PICADURAS DE HIMENOPTEROS
Entre los insectos del orden de los himenópteros se engloba a hormigas que pican, abejas
y avispas, que se caracterizan por la existencia de un ovipositor modificado (aguijón) en el
extremo del abdomen a través del cual inyectan el veneno.

El aguijón de la abeja, de forma arponada, es exclusivo de las hembras y queda clavado en

la piel tras la picadura, produciéndole la muerte. Su veneno contiene mediadores de la
inflamación, hialuronidasa y proteínas antigénicas.
El aguijón de la avispa es liso o ligeramente dentado y no queda clavado en la piel por lo
que puede “picar” múltiples y sucesivas veces. En ambos casos, se inocula un veneno que
contiene mediadores de la inflamación, principales responsables de los síntomas
asociados. 

VENENOS Y SUS EFECTOS

Los venenos de los himenópteros son una combinación compleja de proteínas, enzimas y
sustancias vasoactivas, que pueden provocar daño tisular local e inflamación.
 La mayoría de las picaduras solo causan dolor, enrojecimiento y tumefacción locales,
seguidos por prurito y resolución del cuadro.
Algunos pacientes presentan una extensa reacción local en la cual la tumefacción avanza
más allá del lugar de la picadura, afectando incluso a toda la extremidad. Entre el 0,4% y el
0,8% de los niños y el 3% de los adultos tienen riesgo de sufrir reacciones alérgicas agudas
potencialmente mortales por sensibilidad al veneno de himenópteros.

Las muertes por veneno de himenópteros debidas a anafilaxis, han sido una importante
causa de mortalidad; sin embargo, desde 2008 a 2011 solo se ha informado de dos
muertes debido al veneno de los himenópteros en los centros toxicológicos de control en
Estados Unidos. Después de las picaduras de himenópteros se han descrito algunos casos
raros de enfermedad del suero diferida (v. cap. 175). Las abejas africanizadas (Apis
mellifera scutellata), un híbrido agresivo de especies de abejas occidentales con especies
de abeja de África, pueden causar episodios de picaduras masivas con toxicidad sistémica
del veneno con hipotensión, insuficiencia respiratoria, shock, hemólisis e insuficiencia
renal.

CLINICA
La gravedad del cuadro depende del número de picaduras, exposición anterior y edad del
paciente, siendo los casos mortales debidos a una reacción alérgica grave más que a la
acción tóxica directa del veneno.

Tipos de reacciones
REACCIONES LOCALES
Son las más frecuentes y están en relación con los efectos locales de las proteínas y
aminas del veneno, siendo la histamina la responsable de la vasodilatación y el edema. La
sintomatología se caracteriza por dolor intenso,urente en la zona de la picadura con
formación de una máculo-pápula de unos 2 cm con eritema, edema y prurito que suele
ceder en unas horas. En caso de una reacción local aumentada la zona inflamada puede
ser mayor de 10 cm y persistir más de 24 horas. Se acompañan de dolor, picor,
enrojecimiento y endurecimiento.
Cuando la picadura se produce en una extremidad, la inflamación puede afectar a 2
articulaciones contiguas.
(Figura 18).
Sin embargo, este tipo de reacciones no provocan un mayor riesgo de reacciones
sistémicas ante nuevas picaduras.

REACCIONES SISTÉMICAS
 Tóxicas (picaduras múltiples):
Se trata de reacciones generalizadas no inmunológicas originadas por la gran cantidad de
veneno inoculado (ataque de un enjambre), no requieren por tanto sensibilización previa.
Debido a la liberación al torrente circulatorio de grandes cantidades de aminas
(adrenalina, noradrenalina, serotonina, acetilcolina) y de la inoculación de histamina, la
clínica es similar a una reacción anafiláctica con un mayor predominio de sintomatología
gastrointestinal.
El cuadro puede presentarse como:
 Cefalea, fiebre, espasmos musculares y convulsiones.
 Vómitos y diarrea.
 Edema y urticaria generalizada.
 Si reacción intensa: depresión cardiaca, arritmias, hipotensión, shock, fallo renal y
muerte.
 Inmunológicas:
Hipersensibilidad tipo I: reacción anafiláctica.
Se produce en pacientes previamente sensibilizados y generalmente tras los primeros
quince minutos de la picadura. No hay correlación entre el número de picaduras y la
magnitud de la reacción sino con el grado de sen sibilización previo. La clínica tiene los
siguientes grados:
 Comienza en las formas leves con prurito ocular, palmar y plantar, enrojecimiento
facial y urticaria generalizada o angioedema.
 A los pocos minutos: tos seca, estridor laríngeo, broncoespasmo, náuseas, vómitos
y diarrea.
 Si reacción más intensa: shock, coma y muerte.

Hipersensibilidad tipo III: mediada por la formación de inmunocomplejos entre los

componentes del veneno y las inmunoglobulinas que al depositarse en los diferentes
tejidos pueden originar al cabo de una o dos semanas de la picadura, urticaria, artralgias,
fiebre, glomerulonefritis, vasculitis, etc.

Hipersensibilidad tipo IV: poco frecuente, mediada por células T. Se caracteriza por la
aparición tardía de una reacción local inflamatoria generalmente grave sobre la zona de la
picadura.

TRATAMIENTO
Los niños que presentan reacciones locales típicas pueden tratarse con tratamiento de
soporte, que incluye analgésicos y antihistamínicos según necesidades.
Los niños que presentan reacciones locales más extensas deberían recibir un ciclo de
corticoides orales; se les entregará una prescripción de un estuche de autoinyector de
epinefrina con las instrucciones de uso pertinentes antes del alta.

Local: extracción del aguijón (abeja) con pinzas, desinfección, hielo y antihistamínico
tópico.

Ante una picadura de abeja, el aguijón ha de ser extraído con cuidado, bien por raspado, o
con unas pinzas, pero sin exprimirlo para evitar una mayor inyección del veneno. La
aplicación de hielo disminuye el dolor y el ligero edema que se forma. 

Sistémico: en caso de reacciones locales severas.

Los pacientes que acudan con urticaria, angioedema, sibilancias o hipotensión deben
recibir tratamiento de soporte intensivo incluyendo la terapia estándar para la anafilaxia
con epinefrina intramuscular, corticoides, antihistamínicos, líquidos intravenosos, oxígeno
y manejo de la vía aérea según necesidades (v. cap. 174). Los niños que presenten
episodios de picaduras masivas pueden necesitar reanimación en cuidados intensivos.

 Analgésicos: paracetamol o aspirina.

 Antihistamínicos: difenhidramina 1-2 mg/kg o hidroxicina 1 mg/kg.
 La loratadina a 0,3 mg/kg disminuye el prurito y el tamaño de la lesión de la
picadura de mosquito y administrado de forma profiláctica en niños sensibilizados
disminuye los síntomas de alergia (Nivel de evidencia II).
 Corticoides: prednisona 0,5-1 mg/kg de peso. - No suele ser necesario la profilaxis
antitetánica.
 En caso de sobreinfección por rascado aplicar una pomada antibiótica.
En caso de anafilaxia:
 Si leve: Adrenalina 1/1.000 subcutánea 0,01 ml/kg (máximo 0,5 ml).
 Si grave: Adrenalina 1/10.000 intravenosa 0,1 ml/kg (máximo 10 ml),
antihistamínicos (Difenhidramina o Hidroxicina), corticoides (Hidrocortisona en
dosis inicial de 10 mg/kg), O2, cristaloides, β2 inhalados, Aminofilina i.v. y soporte
vital si precisara.

DESTINO DEL PACIENTE

Los niños que presenten reacciones locales pueden ser dados de alta con cuidados
continuados ambulatorios con analgésicos y antihistamínicos. Las decisiones de alta más
difíciles tienen que ver con los niños que presentan manifestaciones sistémicas.
Los niños que presenten solo urticaria difusa, y estén estables después de un periodo de
observación, pueden ser dados de alta continuando con un ciclo corto de antihistamínicos
y esteroides, y llevarán el kit para autoadministración de epinefrina.
Estos niños presentan un riesgo bajo de progresión a anafilaxia sistémica con picaduras
futuras.
Los niños que presenten más que una simple urticaria (p. ej., sibilancias, signos de edema
laríngeo o inestabilidad cardiovascular) deberán ser tratados de forma intensiva y quedar
ingresados durante al menos 24 horas de observación. Deben ser derivados a un
alergólogo para las pruebas de sensibilidad/alergia a venenos de himenópteros y posible
inmunoterapia. La inmunoterapia reduce el riesgo de anafilaxia sistémica por picaduras
futuras en pacientes de alto riesgo desde un 30-60% hasta <5%.

[Link]
[Link]
envenenamiento-por-picadura-de-alacran-presentacion-de-un-caso-
clinico#.Y17_3XbMLIU
10.12.4. Envenenamientos por invertebrados
[Link]
mordeduras-y-picaduras-(tratamiento-y-profilaxis)