DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE ANEMIAS
C. Guillermo Couto, DVM, Dip. ACVIM
College of Veterinary Medicine, The Ohio State University, Columbus, OH
La anemia es un hallazgo de laboratorio común en pequeños animales. A pesar de
que fisiológicamente “anemia” puede ser definida como una disminución en la
capacidad de transportar oxígeno, para el clínico “anemia” se define como una
disminución del hematocrito, concentración de hemoglobina, o recuento de
glóbulos rojos (gr) por debajo de los valores de referencia.
Etiología
Existen un gran número de agentes etiológicos que pueden causar anemia. Entre
las drogas que pueden resultar en anemia por diferentes mecanismos se
encuentran la acepromazina, el acetaminofeno, los antiarrítmicos y
anticonvulsivantes, la benzocaina, las cefalosporinas y penicilinas, el cloranfenicol,
los estrógenos, la butazolidina y otros antiinflamatorios no esteroideos, el azul de
metileno, las sulfas potenciadas, la griseofulvina (en gatos), y los antitiroideos (en
gatos). Sin embargo, cualquier droga es capaz de causar anemia en un
determinado paciente.
Entre las toxinas que comúnmente causan anemia se encuentran el zinc (ingerido
como cuerpo extraño metálico o iatrogénico), y los agentes oxidantes (que
habitualmente causan anemia por cuerpos de Heinz).
Parásitos como los ancilostomas en cachorros y las pulgas en cachorros y gatitos
pueden causar anemia hemorrágica o ferropénica. La mayoría de los
hemoparásitos, como la Hemobartonella, Babesia, Ehrlichia, Cytauxzoon, y
Tripanosoma también pueden ocasionar anemia (ya sea hemolítica o debido a
depresión medular).
Finalmente, una gran variedad de patologías medulares y extramedulares
(discutidas más abajo) también pueden resultar en anemia.
Presentación Clínica
La sintomatología clínica asociada con anemia incluye cansancio, disminución de
actividad, intolerancia al ejercicio, pica, y otros signos clínicos asociados con la
etiología de la anemia. En la exploración clínica los siguientes hallazgos son
comunes: palidez de membranas mucosas, ictericia (en algunos pacientes con
anemia hemolítica), taquicardia o taquisfigmia, soplo cardíaco sistólico, y
ocasionalmente hepatoesplenomegalia, linfadenopatía, o petequias y equimosis (si
el paciente también tiene trombocitopenia).
Hemograma
El hemograma es extremadamente útil en el diagnóstico de anemias. En la
mayoría de los pacientes es muy factible establecer la causa de la anemia después
de haber efectuado una evaluación clínica y un hemograma.
De acuerdo al grado de respuesta de la médula ósea, las anemias se pueden
clasificar en 2 categorías: regenerativas y no regenerativas. Las anemias
regenerativas se caracterizan por tener un alto recuento de reticulocitos (o
policromasia marcada), mientras que en las anemias no regenerativas, el
porcentaje de reticulocitos es bajo (o no hay policromasia).
Los índices eritrocitarios también ayudan a establecer un diagnóstico. Por
ejemplo, las anemias regenerativas son habitualmente macrocíticas e
hipocrómicas, mientras que la mayoría de las anemias crónicas son normocícticas
y normocrómicas. La presencia de microcitosis e hipocromasia son altamente
sugestivos de anemia ferropénica; es importante recordar que en ciertas razas la
microcitosis es común (Akitas, Sharpeis, Shiba Inus). Finalmente, la microcitosis
es un hallazgo común en perros y gatos con shunts portosistémicos (aunque
habitualmente no están anémicos).
La evaluación del frotis frecuentemente ayuda a determinar el mecanismo o la
causa de la anemia. La Tabla 1 provee información sobre el uso del hemograma
en el diagnóstico de anemias.
Anemias Regenerativas
En las anemias regenerativas, el índice de reticulocitos es de ≥2.5. Solamente 2
mecanismos pueden resultar en este tipo de anemias, hemólisis y hemorragia.
Debido a que la respuesta reticulocitaria lleva entre 48 y 72 horas, las anemias
hemolíticas y hemorrágicas peragudas no son regenerativas. En pacientes con
anemias hemorrágicas, el hematocrito habitualmente disminuye en forma
proporcional a la concentración de proteínas plasmáticas, mientras que en los
pacientes con hemólisis la concentración de proteínas plasmáticas es generalmente
normal (o está artificialmente elevada). Además, en los pacientes con hemólisis es
frecuente encontrar hemoglobinemia (plasma rojizo), hiperbilirrubinemia
(plasma amarillo), hemoglobinuria, ó bilirrubinuria. Si la anemia hemolítica es de
origen inmunológico, es frecuente encontrar autoaglutinación y esferocitos en el
frotis sanguíneo; obviamente, como la anemia es regenerativa, también hay
policromasia. Si se sospecha una causa inmunológica de anemia hemolítica, pero
es difícil confirmar el diagnóstico después de haber evaluado al paciente y el
frotis, se debe hacer una prueba directa de Coombs, para detectar anticuerpos en
la superficie de los eritrocitos. Debido a que estas las anemias hemorrágicas y
hemolíticas son regenerativas, no es necesario evaluar la médula ósea.
El tratamiento de pacientes con anemia hemorrágica consiste en inducir
hemostasia (en forma médica ó quirúrgica) y usar soluciones cristaloides o
coloides; el uso de eritrocitos o sangre entera (transfusión) también puede estar
indicado. En pacientes con anemia inmune hemolítica, dosis inmunosupresivas de
corticoides constituyen el tratamiento de elección. Yo uso 2-4 mg/kg de
prednisona, PO, SID durante la primera semana, y después disminuyo la dosis
gradualmente (a 1-2 mg/kg día por medio). Si la hemólisis es severa, también uso
una dosis de ciclofosfamida (Endoxan) 200-300 mg/m2 (IV ó PO); debido a que los
perros con anemia inmune hemolítica tienen una alta tendencia a desarrollar
eventos tromboembólicos, también uso heparina (mini dosis ->5-10 UI/kg, SQ,
TID, ó dosis bajas ->75-100 UI/ kg, SQ, TID). Para la terapia de mantenimiento,
además de prednisona utilizo azatioprina (Imuran), 50 mg/m2, PO, SID durante
una semana y después día por medio.
Anemias No Regenerativas
Cinco mecanismos pueden resultar en anemias no regenerativas: hemorragia ó
hemólisis peraguda (en las primeras 72 hs), insuficiencia renal crónica,
inflamación crónica, problemas de médula ósea, y hemorragia crónica (anemia
ferropénica). Debido a que estas anemias no resultan en una buena respuesta
reticulocitaria, una vez que hemos descartado anemia de inflamación crónica y de
insuficiencia renal crónica, es necesario evaluar la médula ósea citológicamente.
En pacientes con inflamación crónica, el tratamiento del problema primario
habitualmente resulta en resolución de la anemia. En perros y gatos con anemia
renal crónica, la administración de eritropoyetina recombinante (100-150 UI/kg,
SQ, 2 a 3 veces por semana) frecuentemente resulta en normalización del
hematocrito. Los esteroides anabólicos son de poco beneficio en estos pacientes.
En perros con anemia ferropénica (recordar que son microcíticas, hipocrómicas,
con algunos reticulocitos, y trombocitosis!), el primer paso es identificar la fuente
de pérdida de sangre; en la mayoría de los perros adultos, la fuente es un tumor
gastrointestinal, mientras que en los cachorros, los parásitos gastrointestinales (y
las pulgas) son la causa más frecuente. Una vez identificada la causa (y corregido
el problema), no es necesario suplementar la dieta con hierro, ya que una dieta
balanceada resulta en normalización del hematocrito en 4-6 semanas.
En pacientes con patología de médula ósea (leucemia, aplasia medular, displasia
medular ó síndrome preleucémico), se debe utilizar ó quimioterapia, o
tratamiento no-específico (anabólicos no esteroides).
Tabla 1: Interpretación de cambios morfológicos eritrocitarios en el perro y gato
Cambio morfológico Entidad clínica
Raza (Poodle); infección con virus de leucemia
Macrocitosis felina; regeneración; deficiencia de folato;
diseritropoyesis
Raza (Akita, SharPei, Shiba Inu); ferropénica;
Microcitosis
shunt portosistémico
Hipocromia Ferropénica
Policromasia Regeneración
Poikilocitosis Regeneración; ferropénica; hipoesplenismo
Microangiopatía; hemangiosarcoma; CID;
Esquistocitosis (fragmentos)
hipoesplenismo
Esferocitosis Anemia inmune hemolítica
Hemangiosarcoma; problemas hepáticos;
Acantocitosis
hipoesplenismo
Artefacto; enfermedad renal; deficiencia de
Equinocitosis
piruvato kinasa
Cuerpos de Heinz Agente oxidante
Cuerpos de Howell-Jolly Hipoesplenismo; regeneración
Autoaglutination Anemia inmune hemolítica
Raza (Schnauzers, Dachshunds); hematopoyesis
Metarubricitosis extramedular; regeneración; plomo;
hemangiosarcoma
Leucopenia Ver texto
Trombocitopenia Ver texto
Problema medular; hiperesplenismo; enfermedad
Pancitopenia
inmunomediada
