ENTREVISTA CLÍNICA
A) INFORMACIÓN ACERCA DEL NIÑO Y DE LA FAMILIA
FECHA DE HOY: ________20/08/2020__________________
Nombre del niño(a) ____Sofía__________________________________________________________
Fecha de nacimiento__________________ Edad_____________
Telefono____________________
¿El niño(a) es adoptado(a)? Sí____ No____ Si contesto que sí, ¿a que edad fue?______________
Grado escolar_____________ Nombre de la escuela______________________________________
Nombre de la Maestra______________________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA:___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Nombre del padre_________________________________________________________________
Edad__________Escolaridad________________________ ocupación:________________
Antecedentes patológicos ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Nombre de la madre_______________________________________________________________
Edad________Escolaridad __________________________ ocupación:________________
Antecedentes patológicos ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ESTADO CIVIL PADRES: _______________________
Hermanos
Nombre y antecedentes Edad Grado escolar
1._______________________________________ _________ ____________
2._______________________________________ _________ ____________
3._______________________________________ _________ ____________
Otras personas que viven con el/la niño(a) en el hogar: _____________________________
B) HISTORIAL MÉDICO Y DEL DESARROLLO
Reacción de los padres ante el embarazo: Planeado Sorpresivo Flexible
Hubo disgustos graves: sí no Tranquilidad: sí no
Accidentes: sí no
Observaciones:___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Duración del embarazo (por ejemplo: a término, 40 semanas, etc.) ________________________
Duración del parto (número de horas desde los primeros dolores) ________________________
El parto fue:
Natural________ Cesárea ____ Fórceps______
Inducido ____________
Complicaciones durante el embarazo o parto? (múltiple, estrangulación de cordón umbilical, placenta
previa…..)
1
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Antecedentes maternos
Edad de la madre durante el embarazo_____ Hijos vivos____________________________
Nº de embarazos ______________________ Nº de embarazo del niño_________________
Abortos______________________________ Prematuros___________________________
La salud de la madre fue buena durante el embarazo sí no
¿Sufrió usted algunos de los siguientes problemas durante el embarazo/parto?
1. Sangrado No Sí
2. Enfermedad o lesión seria No Sí
3. Consumo de medicamentos por receta médica No Sí
4. Consumo de drogas, alcohol o tabaco No Sí
5. Hubo posibilidad de aborto No Sí
¿Sufrió su niño alguna de las siguientes situaciones durante el parto o en los primeros días
después del nacimiento?
1. Lesión durante el parto No Sí
2. Problemas respiratorios después del parto No Sí
3. Convulsiones No Sí
4. Nació con defecto congénito No Sí
5. Estuvo en el hospital más de siete días No Sí
C) ACONTECIMIENTOS IMPORTANTES EN EL DESARROLLO TEMPRANO
Caminó a qué edad: _______________
Dijo las primeras palabras a los _________
¿A qué edad habló inteligiblemente?____________
¿Tuvo dificultad para hablar o para entenderle entender lo que hablaba? sí no
¿El control de esfínteres a qué edad fue?
D.) ¿Ha tenido alguna vez su niño alguno de los siguientes padecimientos?
6. Asma o alergias Nunca Pasado Presente
7. Catarros frecuentes Nunca Pasado Presente
8. Epilepsia o un desorden convulsivo Nunca Pasado Presente
9. Convulsiones febriles Nunca Pasado Presente
10. Varicelas Nunca Pasado Presente
11. Lesión en la cabeza con pérdida del conocimiento Nunca Pasado Presente
12. Cirugías u hospitalización prolongada Nunca Pasado Presente
13. Problemas de los ojos o de la visión Nunca Pasado Presente
14. Problemas de apetito Nunca Pasado Presente
Describa cualquier anomalía física, si es que la hay:
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E) COMPORTAMIENTO
2
¿Es sociable? _______________________________________________________
o Se asusta fácilmente o Tics
o Demasiado precavido o Tímido
o Juega mucho solo o Ansioso
o Se muerde las uñas o Desenvuelto
o Fantasioso o Miedoso
o Irritable
F) SUEÑO
Duerme:
o Mucho
o Poco o Sonambulismo
o Con dificultad o Habla dormido
o Inquieto o Temores Nocturnos
o Pesadillas o Bruxismo
o Terrores nocturnos o Sueño Fraccionado
o Llora dormido o Insomnio
En el mismo cuarto con: __________ En la misma cama con: _____________
G) ESCOLARIDAD
Guardería: sí no edad: ____________________
Preescolar: sí no edad:________ ¿Dificultad para leer? sí no
¿Asiste actualmente a la escuela? sí no ¿Dificultad para escribir? sí no
¿Poca concentración? sí no ¿Dificultad para aritmética? sí no
especificar dificultades:
¿Ha repetido año? Sí no ¿Cuál (es)? __________
¿Ha cambiado de escuela? Sí no Causas: ________________________________________
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¿Hace sus tareas? Por voluntad Por exigencia
¿Ha tenido problemas con algún maestro (a)? sí no ¿En qué grado? ________________
Causas_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
¿Ha tenido algún tipo de tratamiento psicológico? _______________________________________
Cometarios del maestro actual:
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H) DINÁMICA FAMILIAR
Familiograma
Motivo del matrimonio: _________________________________________________________
3
Ausencia de alguno de los cónyuges en el hogar: _________ Causas: ____________________
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Los padres se pelean con frecuencia: sí no Ante los hijos: sí no
Delante de los hijos existen:
Golpes______ Gritos_____ Gestos _____ Discusiones _______ No se hablan _______
¿Quién ejerce la autoridad y disciplina? Padre _______ Madre_______ Otro____________
¿Los padres llevan la misma línea de conducta? Sí no
El niño tiene tareas en el hogar: sí no
¿Cuáles? ____________________________________________________________________
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¿Qué actividades realizan juntos y con qué frecuencia?
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I) DESARROLLO SEXUAL
Se toca o juega con sus genitales: sí no ¿Con qué frecuencia? ________________
Le gusta los juguetes propios o de sexo contrario: sí no
Si sí, ¿qué rol juega con los juguetes? Masculino __________ Femenino _________
Reacción de los padres ante esto:_________________________________________________
J) PERFIL MULTIMODAL CON EL NIÑO Y FAMILIARES
¿Cómo describen el carácter de su hijo (a)?
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¿Con que padre se identifica más? ¿A quien se le parece más?
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¿Cuáles consideran que son las mayores virtudes y defectos de su hijo (a)?
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¿El niño (a) refiere temores y preocupaciones?
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Medicamento controlado.
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Comentarios adicionales:
(agregar la conducta del entrevistado)
