Accidente Grave

Resoluci
Accid n de1401 de
FORMATO INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO EMPRESA Accidente
2007
ente
trabajo Incide
Morta nte
l
INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES LABORALES

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

Tipo de vinculación Laboral : EMPL CONT COOPERATIVA SEDE PRINCIPAL
EAD RATA DE TRABAJO
OR NTE ASOCIADO C
RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN: I PA N°.
C E
U ELECTRÓNICO
DIRECCIÓN TELÉFONO
T CORREO

DEPARTAMENTO MUNICIPIO SEDE

ZONA
RUR URB
AL ANO
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR

¿SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DEL CENTRO PRINCIPAL? S N
Solo en caso negativo diligenciar los siguientes datos del centro de trabajo
I O
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO :

DIRECCIÓN TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO

DEPARTAMENTO MUNICIPIO SEDE RUR URBA

ZONA
AL NO
PL
II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

A MI
Tipo de vinculación Laboral : (Marque con una X según corresponda)
COO ESTUDIANT
INDEPENDIE
N SI PERA E/
NTE
T
PRIMER APELLIDO N DO
SEGUNDO APELLIDO APRENDIZ PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

A
EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO

SEXO NTIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD N°. DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD FECHA DE NACIMIENTO
MASC FEME C C P P
I
ULINO DIRECCIÓN NINO U A E
C E TELÉFONO
T CORREO ELECTRONICO
P
DEPARTAMENTO MUNICIPIO SEDE RUR URB
DI ZONA
ANO
NO AL
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIO MENSUAL U JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
CTU MIXT TUR
R
RN OCUPACIÓNOHABITUAL NOS
CARGO
N
A
Montacarguista
A Operador de montacarga

III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE: DI

NO
FECHA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE U JORNADA DE TRABAJO TUR RUR URBA
M S CTU MIX ZONA
LU MI JU VIE R NO AL NO
DÍA DE OCURRENCIA DEL AR BA DOMI RN TO AL ACCIDENTE:
ACCIDENTE: N RCO EV RNE N
TOTAL TIEMPO LABORADO PREVIO S
TE D NGO A
N ES LES ES S A
ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL: DILIGENCIAR EN CASO NEGATIVO - ¿CUÁL ERA LA ACTIVIDAD QUE ESTABA REALIZANDO?
S S O
I O ¿CAUSO LA MUERTE DEL
DEP TIPO DE ACCIDENTE LUGAR DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE
TRABAJADOR?
VIOL TRA PROPIO RECREATIV DENTRO FUERA DE
OR N
ENCI NSIT DEL OY DE LA LA SI
TIV O
O
A FECHA DEL FALLECIMIENTO TRABAJO CULTURAL EMPRESA DEPARTAMENTO
EMPRESA
O DIRECCIÓN MUNICIPIO

PARQUEADEROS O REAS REAS REAS DE

ALMAC N O ESCALER
CORREDORE DE CIRCULACI N COMUNE
OTROS PRODUCCI OFICINAS
INDIQUE EN QUE SITIO OCURRIÓ EL ACCIDENTE DEP SITOS REAS RECREATIVAS O AS
SO VEHICULAR S(ESPECIFICA N
DEPORTIVAS
DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL LUGAR DEL ACCIDENTE PASILLOS R CUAL)

TIPO DE LESIÓN

PARTE DEL CUERPO AFECTADA

AGENTE DEL ACCIDENTE

MECANÍSMO O FORMA DEL ACCIDENTE

IV. REALIZAR LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DEL ACCIDENTE

1. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
Trabajador que es atropellado por montacarga en el area de preparacion de material.
 Nota: Es obligación de la empresa adoptar una metodología y un formato para investigar los incidentes y los accidentes de trabajo, que contenga, como mínimo, los lineamientos establecidos en la resolución 1401 del 200, siendo
procedente adoptar los diseñados por la administradora de riesgos profesionales, en caso de no contar con metodología para la investigación de los accidentes podrá usar la de AXA Colpatria y si cuenta con metodología propia
diligencia a partir dela fila 72.

Causa Raíz Falta de seguimiento de los reportes de inspecciones preoperacionales.

Acciones para eliminar las causas Priorización

Individuo Mano de obra Tomar acciones en tiempo no mayor a 3 meses 2

Divulgación del procedimiento seguro de manejo de montacargas

Maquinaria, equipos,
Tomar acciones Inmediatas 1
herramientas y materiales
Falla en alarma audible de la Montacarga.

Fuente Métodos de trabajo Tomar acciones Inmediatas 1

Seguimiento y cierre a los hallazos de la isnpecciones
preoperacionales.

Medidas Organizacionales Tomar acciones en tiempo no mayor a 3 meses 2

Asinacion de recurosos para el Mantemnimiento de los equipos

Medio Medio Ambiente Tomar acciones en tiempo no mayor a 6 meses 3

Eliminacion de los Ruidos contaminnates en la operación.

Otros 0

2. CAUSAS DEL EVENTO

Tipo de causa Causa

#N/A #N/A 0

Desarrollo inadecuado de normas para: inventario y evaluación de exposiciones y necesidades;

Causa basica Factores del trabajo coordinación con quienes diseñan el proceso; compromiso del trabajador; estándares / procedimientos /
reglas inconsistentes

Causa basica Factores del trabajo Los detalles de estándar requieren mejorar.

Causa inmediata Actos Inseguros Operar los vehículos de la planta a velocidad insegura

·         Aspectos correctivos inapropiados para: comunicación de necesidades, programación del trabajo,
Causa inmediata Actos Inseguros
revisión de las piezas, reemplazo de partes defectuosas

Causa inmediata Condiciones Peligrosas Ruido excesivo

Causa basica Factores del trabajo Entrega insuficiente de documentos de consulta, de instrucciones y de publicaciones guía

Mantenimiento inadecuado de las normas: seguimiento del flujo de trabajo, actualización, control del uso
Causa basica Factores del trabajo
de normas / procedimientos / reglamentos.

#N/A #N/A 0

#N/A #N/A 0

#N/A #N/A 0

Causa basica Factores Personales Falta de esfuerzo positivo para el comportamiento correcto

Causa inmediata Condiciones Peligrosas Insuficiente espacio de trabajo

#N/A #N/A 0

V. ESTABLECIMIENTO DE MEDIDAS PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS

Acciones Temporales o permanentes (Que, quien, cuando, como, donde y porque)

Actividad

INDIVIDUO Mano de obra Divulgación del procedimiento seguro de manejo de montacargas

Maquinaria, equipos,
herramientas y Falla en alarma audible de la Montacarga.
materiales

Métodos de trabajo Seguimiento y cierre a los hallazos de la isnpecciones preoperacionales.

FUENTE

Medidas
Asinacion de recurosos para el Mantemnimiento de los equipos
Organizacionales

MEDIO Medio Ambiente Eliminacion de los Ruidos contaminnates en la operación.

OTROS 0

VI. DATOS RELATIVOS S LA INVESTIGACIÓN

FECHA DE LA INVESTIGACIÓN LUGAR DONDE SE INVESTIGA EL ACCIDENTE

VII. RESPONSABLES DE LA INVESTIGACIÓN

Cargo en el SG-SST Firma y Documento de

Nombre(s) y Apellido(s) Cargo
(integrante Copasst, Encargado de SST, Jefe Inmediato) Identidad
RESPONSABLE DEL SG-SST REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA
___________________________________________
Firma Firma :
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
Doc. Identidad: Doc. Identidad:

Licencia S.O. N°:

Envío de la investigación de la Empresa a la ARL dd-mm-aaaa

 Accidente Grave
Resolucion 1401 de
METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO Accidente
2007 de
Acciden
trabajo
te
Mortal
Fractura de miembro o inferior derecho
Lesión o Daño

Describa la acción o
Pregunta Considere Revisar Análisis de causas Tipo de causa
condición

Se produjo una desviación del proceso?

✘ SI
¿es probable que hubiera contribuido al
evento ?
NOse
✘ No 0 #N/A

cuentan con
datos
SI Desarrollo inadecuado de normas para:
inventario y evaluación de exposiciones y
¿ Las directrices y/o procedimientos Personal nuevo
escritos describen los proceosos y/o
actividades ?
NOse
✘ No Metodos de trabajo desconocía acciones a
tomar
Estándaresㅤdeㅤtrabajo
necesidades; coordinación con quienes
diseñan el proceso; compromiso del
Factores del
trabajo
trabajador; estándares / procedimientos /
cuentan con reglas inconsistentes

¿El desarrollo de la tarea cumple con datos

los requisitos reglamentarios y/o los
estándares de práctica?
SI
NOse
✘ No Metodos de trabajo
No hubo proceso para
disponibilidad del PTS
Estándaresㅤdeㅤtrabajo Los detalles de estándar requieren mejorar.
Factores del
trabajo

cuentan con
¿Hubo una acción humana u omision datos
que contribuyó al evento adverso? ✘ SI

NOse
No Mano de obra Exceso de velocidad Operarㅤequipos
Operar los vehículos de la planta a velocidad
insegura
Actos Inseguros

cuentan con
¿Hubo un defecto, mal datos
funcionamiento, mal uso o ausencia
de equipo que contribuyó a este
✘ SI ·         Aspectos correctivos inapropiados
Señal audible
NOse
evento? Maquinaria, equipos, para: comunicación de necesidades,
No herramientas y materiales
deteriorada sin
mantenimiento
Mantenimiento
programación del trabajo, revisión de las
Actos Inseguros
piezas, reemplazo de partes defectuosas
cuentan
¿El procedimiento/actividad con datos
involucrado en el evento que se está
llevando a cabo tuvo lugar en un
✘ SI
NOse
entorno adverso (humedo, calutoso,
ruido o peligrosol? No Medio Ambiente
EL ambiente presenta
Riesgosㅤambientales Ruido excesivo
Condiciones
disconfor acústico Peligrosas
cuentan
con datos

SI
Entrega insuficiente de documentos de
¿El personal se encontraba familiarizado
proceso o actividad ? NOse
✘ No Medidas organizacionales
Falta de directrices de
velocidad max permitida
Liderazgoㅤsupervisión consulta, de instrucciones y de publicaciones
guía
Factores del
trabajo

cuentan con
¿El personal involucrado tenía las datos
competencias correctas para llevar a
cabo las tareas que se esperan de
SI Mantenimiento inadecuado de las normas:

NO
ellos? No hubo proceso para seguimiento del flujo de trabajo, Factores del
✘ No se
Medidas organizacionales
disponibilidad del PTS
Estándaresㅤdeㅤtrabajo
actualización, control del uso de normas / trabajo
procedimientos / reglamentos.
cuentan
con datos
✘ SI 0 #N/A
¿Se consideró que la dotación de
personal era adecuada en el momento
del incidente? NO
No se 0 #N/A
cuentan
¿Hubo alguna información inexacta o con datos
ambigua que contribuyó o causó el SI
evento adverso?
N
✘ 0 #N/A
O se
No
cuentan
¿Hubo alguna falta de comunicación o
con datos
comunicación incompleta que
contribuyó o causó el evento adverso?
✘ SI La ultima socialización
Falta de esfuerzo positivo para el Factores
NOse
No
Medidas organizacionales del procedimiento fue
hace 3 años
Motivaciónㅤ
comportamiento correcto Personales

cuentan
¿Hubo algún factor
ambiental(entorno) que contribuyó o ✘ con datos
SI
causó el evento adverso?
Condiciones
NOse
Medio Ambiente Pisos lisos Riesgosㅤambientales Insuficiente espacio de trabajo
No Peligrosas

cuentan con
¿Se habia advertido antes de sobre
este problema o habia ocurrido
antes?
NO
datos
SI
No se 0 #N/A

✘ cuentan
con datos
Accidente Grave
Resolucion 1401 de
Accidente
2007 de
Acciden
trabajo Incide
te
nte
Mortal

Tipo de causa

#N/A ###

Causa basica ###

Causa basica ###

Causa inmediata ###

Causa inmediata ###

Causa inmediata ###

Causa basica ###

Causa basica ###

#N/A

###

#N/A

#N/A ###

Causa basica ###

Causa inmediata ###

#N/A ###
 METODOLOGÍA D

Lesion o Daño

Mano de obra

Exceso de velocidad

Operarㅤequipos

Operar los vehículos de la planta a velocidad insegura

0
 Personal nuevo desconocía acciones a tomar

Estándaresㅤdeㅤtrabajo

Desarrollo inadecuado de normas para: inventario y

evaluación de exposiciones y necesidades; coordinación
con quienes diseñan el proceso; compromiso del
trabajador; estándares / procedimientos / reglas
inconsistentes

No hubo proceso para disponibilidad del PTS

Estándaresㅤdeㅤtrabajo

Los detalles de estándar requieren mejorar.

0
 0

Métodos de trabajo
 METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO

Fractura de miembro o inferior derecho

Máquina

Señal audible deteriorada sin mantenimiento

Mantenimiento

·         Aspectos correctivos inapropiados para:

comunicación de necesidades, programación del trabajo,
revisión de las piezas, reemplazo de partes defectuosas
 Accidente Grave Resoluc

CIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO

Fractura de miembro o inferior derecho

Medio ambiente

EL ambiente presenta disconfor acústico

Riesgosㅤambientales

Ruido excesivo

Pisos lisos

Riesgosㅤambientales

Insuficiente espacio de trabajo

Fractura de
miembro o
inferior
derecho
 Fractura de
miembro o
inferior
derecho

Falta de directrices de velocidad max permitida

Liderazgoㅤsupervisión

Entrega insuficiente de documentos de consulta, de

instrucciones y de publicaciones guía

No hubo proceso para disponibilidad del PTS

Estándaresㅤdeㅤtrabajo

Mantenimiento inadecuado de las normas: seguimiento del

flujo de trabajo, actualización, control del uso de normas /
procedimientos / reglamentos.

La ultima socialización del procedimiento fue hace 3

años

Motivaciónㅤ

Falta de esfuerzo positivo para el comportamiento correcto

 0

Medidas Organizacionales
Accidente Grave Resolucion 1401 de 2007

Accidente de trabajo

Accidente Mortal Incidente