EPISTAXIS

DEFINICIÓN. Sangrado de la cavidad nasal.

ANTECEDENTES. La epistaxis puede ser multifactorial, no obstante lo anterior y para facilitar su origen
podemos mencionar las dos fuentes:

1-Locales, derivadas de problemas directamente relacionadas con estructuras nasales.

2-Sistémicas relacionadas con enfermedades agudas y crónico-degenerativas.

En el primer caso compete a nuestra materia revisar todas aquellas entidades patológicas que se encuentren
relacionadas con este síntoma y darle solución integral al problema.

En el segundo caso el manejo será desde el punto de vista urgente y claro implementar las acciones
pertinentes que permitan estabilizar al paciente y en su momento derivarlo al servicio correspondiente para
su atención médica integral.

En cualquiera de los casos la epistaxis es un cuadro que amerita su atención desde el punto de vista de una
urgencia calificada y bajo esta óptica se planteara el manejo del presente tema.

CLASIFICACIÓN DE LA EPISTAXIS. (Desde el punto de vista de su localización)

1 Epistaxis anterior: Esta constituye más del 90% de los sangrados de la cavidad nasal, originándose en la
macula del plexo de Kisselbach. Estos sangrados pueden ser profusos en ocasiones, pero no representan un
peligro a corto plazo, la ubicación en la parte anterior e inferior del tabique son accesibles a la exploración y
a su manejo mediante la compresión y/o el taponamiento anterior, con estas medidas suele cohibirse la
hemorragia.

2 Epistaxis superior: Son debidas a hemorragias de la arteria etmoidal anterior o de sus ramas, suele
presentarse en las fracturas de la pirámide nasal generalmente por traumatismos. Se debe sospechar por
traumatismo nasal y sangrado muy abundante el cual no se suprime con la compresión de las alas de la nariz
ni por taponamiento anterior, la exploración pone de manifiesto su procedencia superior, ya que la zona
sangrante no es accesible a visión directa.

3 Epistaxis posterior: Son consecuencia de la arteria esfenopalatina o de sus ramas, este sangrado suele ser
muy profuso y poner en riesgo la integridad del paciente. La cercanía de la coana propicia que la sangre fluya
por la rinofaringe y sea deglutida.

EXPLORACIÓN Y SEMIOLOGÍA.

La historia clínica del paciente en forma breve, los antecedentes inmediatos de la posible causa y la
exploración física pone en evidencia el sangrado nasal.

TRATAMIENTO.

1 La mayor parte de epistaxis no requieren tratamiento y seden a la compresión.

A TAPONAMIENTO ANTERIOR toda vez de localizado los vasos se procede a introducir gasa para que esta
haga presión sobre el tabique apoyada sobre la pared externa de la fosa nasal, estos pueden permanecer
hasta 48 horas en tanto se controla el sangrado.

B TAPONAMIENTO POSTERIOR Y SUPERIOR: Se utiliza generalmente gasa con la cual se realiza una torunda
de 3 a 5mm de diámetro a la cual se atan tres cabos de seda.

Los tapones deben de ser impregnados con: Solución salina, ungüento de neomicina compuesta, lidocaína
simple solución, lidocaína con epinefrina este ultimo tendrá que valorarse si la epistaxis es el resultado de un
problema de crisis hipertensiva y en la cual estaría contraindicado.
PROCEDIMIENTO:

-Se introduce por cada una de las fosas nasales una sonda de Nelaton delgada hasta que aparezca por la
faringe y se jalan ambas por la boca.

-Se ata firmemente un cabo de la seda a cada una de las sondas en sus extremos y en seguida se jalan las
sondas hasta extraerlas por ambas fosas nasales, de tal forma que nos servirán como guías para extraer
nuestras sedas.

-Toda vez que tengamos nuestros cabos de seda en ambas fosas nasales, se introduce el dedo en la boca del
paciente para empujar el tapón hasta el paladar y alcanzar la coana correspondiente, a su vez ejercemos
tracción sobre ambos cabos de la seda, para finalmente sujetarlos en el lóbulo de la nariz.

-El tercer hilo que sale de la boca se puede fijar a la mejilla, para cuando sea el momento de retirar el
taponamiento posterior o superior. Suelen permanecer hasta siete días.

CAUTERIZACIÓN.

La cauterización generalmente se encuentra indicada en las epistaxis anteriores por las siguientes razones.

1 Dominio del campo visual que pretendemos trabajar.

2 Vasos pequeños.
La cauterización puede ser química con: acido tricloroacetico, acido crómico o nitrato de plata, eléctrica con
electrocauterio.

LIGADURA.

Las ligaduras arteriales constituyen el último recurso para el manejo de las epistaxis severas y en estos casos
tenemos a las siguientes.

-Arteria etmoidal, Arteria maxilar interna y Arteria carótida externa.

REFERENCIA DE EPISTAXIS ACTUAL.

REVISIÓN Y PROPUESTA DE REFERENCIA SOBRE EPISTAXIS

1 PATOLOGÍA: EPISTAXIS

2 CRITERIOS DE REFERENCIA.

-Si la Epistaxis es activa se enviara con carácter urgente al segundo nivel de atención (Estos casos pueden ser
generados por problemas de nariz y senos para nasales en donde el sangrado no cede, de igual forma en
casos de epistaxis propiciados por problemas sistémicos, como es el caso de trastornos cardiovasculares,
hepáticos, renales etc.).

-Cuando la epistaxis se presenta en forma periódica se tendrá que investigar por el médico tratante los
siguientes aspectos:

A Si la epistaxis es un signo o síntoma propio de nariz o senos para nasales, el médico tratante debe
investigar la causa que motiva el sangrado y tratarla, de no ser factible se tendrá que valorar que patología
de estas estructuras lo genera y valorar su envió al segundo nivel para su estudio y tratamiento mediante
referencia programada (cita programada).

B Si la epistaxis es un signo o síntoma más de una enfermedad sistema, se tendrá que valorar su tratamiento
o en su caso derivar a la especialidad relacionada con el caso.

3 REQUISITOS.

-Referencia urgente al segundo nivel, autorizada por el jefe inmediato superior, en caso de no contar con
este, la autorización será suficiente con el visto bueno del médico tratante.

-Resumen clínico completo.

-La referencia ordinaria será bajo los siguientes criterios.

A Toda vez que el médico tratante haya identificado patología de nariz o senos para nasales y esta solo sea
susceptible de manejarse en segundo nivel, se tendrán que cubrir todos los lineamientos que señala la
referencia para tales casos. (En el curso veremos y analizaremos cuales son las patologías de estas
estructuras que en su momento ameritarían envió al segundo nivel).

B En los casos donde la epistaxis esté relacionada con alguna enfermedad sistémica en donde esta solo sea
un síntoma, la referencia estará sujeta a los protocolos que marque la especialidad a la cual se pretenda
enviar al paciente para su estudio y tratamiento. (Los protocolos para estas referencias tendrán que
solicitárselas a sus estimados y apreciados maestros que les imparten dichas materias).

4 SECUENCIA DE MANEJO Y TRATAMIENTO EN EL SEGUNDO NIVEL.

A En los casos urgentes el segundo nivel manejara y tratara la epistaxis, toda vez que esta ha sido controlada
y si el caso está relacionado con el servicio de Otorrinolaringologia se solicitara cita con el servicio para
estudio y tratamiento del paciente.

B Toda vez que se ha controlado la epistaxis y esta se encuentra relacionada con un problema sistémico, el
paciente regresara con su médico tratante para que realice los estudios y manejo pertinente y en su caso
refiera a la especialidad relacionada para su manejo definitivos.

5 CONTRAREFERENCIA.

Esta tiene dos propósitos fundamentales:

1. Regresa al paciente a su Unidad de primer nivel con el problema de salud resuelto, señalando
procedimientos y manejo integral que le fue instituido al paciente.
2. La contrareferencia es un instrumento de retroalimentación para el médico del primer nivel, ya que
dicho documento le servirá para el manejo de su paciente e información importante para su
preparación y mejorar en forma integral sus competencias respecto de estos casos.