Departamento de Asistencia Transitoria de Massachusetts
Hoja de datos de la aplicación SNAP
Numero de aplicacion: 12881991 Enviado el:[Link].2022
Sobre mí
¿Cuál es su nombre? Franklin
¿Cuál es su segundo nombre? Joaquin
¿Cuál es su apellido? Morel Disla
Sufijo
¿Cuál es su fecha de nacimiento? [Link].1973
¿Cuál es su número de seguro social? XXX-XX-8221
Mi información de contacto
¿Es su núcleo familiar indigente? No
Dirección residencial 289 Lawrence St,LAWRENCE,
MA 01841
Dirección postal Igual que la dirección residencial
¿Cuál es el mejor número de teléfono para (978) 327-9637
comunicarse con usted?
¿Cuál es su dirección de correo electrónico? Franklinmorel@[Link]
Beneficios de emergencia de SNAP
¿Sus ingresos y dinero en el banco son inferiores a Sí
sus gastos mensuales de vivienda?
¿Es su ingreso mensual inferior a $150 y su dinero Sí
en el banco es $100 o menos?
¿Es usted un trabajador migrante y su dinero en el Sí
banco es $100 o menos?
Más sobre mí
¿Es ustedciudadano de EE. UU.? No
¿Qué idioma prefiere hablar? English
¿Cuál es su sexo? Masculino
¿Cuál es tu origen étnico? Hispano/Latino
¿Cuál es tu raza? Blanco
Departamento de Asistencia Transitoria de Massachusetts
Sobre los miembros de mi hogar
¿Cuántas personas viven en su núcleo familiar, 1
incluido usted?
¿Alguien en la casa tiene una discapacidad física o No
mental?
Ingresos de la casa
¿Alguna persona en su núcleo familiar recibe Ninguno
ingresos o beneficios?
costos de vivienda
¿Su núcleo familiar tiene costos de servicios públicos?
Costos de cuidado de dependientes
¿Algún integrante de su grupo familiar tiene costos
de cuidado infantil o de adultos dependientes?
costos de soporte
¿Alguna persona en su hogar tiene la obligación
legal (orden de un tribunal) de pagar manutención a
un niño que non viva con usted?
Tarjeta EBT
¿Necesita una tarjeta EBT? Sí
Departamento de Asistencia Transitoria de Massachusetts
Al firmar, acepto lo siguiente:
• Leí todo el formulario (o alguien lo leyó para mí en un idioma que comprendo), incluida la sección sobre
derechos y responsabilidades, y entiendo que debo cumplir con esas reglas;
A mi leal saber y entender, la información que proporciono es verdadera y completa;
•
Podría ir a prisión o se me podría exigir el pago de multas si proporciono intencionalmente información errónea
•
o incompleta; y DTA y otros funcionarios federales, estatales y locales podrán verificar (controlar) la
información que proporciono.
Nombre completo Enviado el
Franklin Joaquin Morel Disla [Link].2022 12:03 PM
POR FAVOR, LEA ATENTAMENTE. NO PRESENTE ESTA PÁGINA.
Aviso de Derechos, responsabilidades y multas
Certifico que he leído, o me han leído, la información de esta solicitud. Mis respuestas a las preguntas en esta
solicitud son verdaderas y completas a mi mejor saber y entender. También certifico que la información que
proporcione al Departamento durante la entrevista de solicitud y en el futuro también será verdadera y
completa a mi mejor saber y entender. Entiendo que dar información falsa o engañosa es fraude. También
entiendo que alterar o retener datos para establecer elegibilidad para SNAP es fraude. Esto lleva a una
Violación Intencional del Programa (IPV) y es sancionable con multas civiles y criminales.
Entiendo que el Departamento de Asistencia Transicional (DTA) administra SNAP. Más aún, entiendo que:
• La Ley de Alimentos y Nutrición del 2008 (7 U.S.C. 2011-2036) permite que el DTA use mi Número de
Seguro Social (SSN) y el SSN de cada miembro del hogar para quien presente la solicitud. El DTA usa
esta información para determinar la elegibilidad de mi hogar para SNAP. El DTA verifica esta
información por medio de programas informáticos de comparación de datos. Entiendo que el DTA los
usa para monitorear el cumplimiento de los reglamentos del programa.
• La mayor parte del tiempo, los hogares bajo las reglas de Informe Simplificado de SNAP deben informar
al DTA sobre cambios en el Informe Provisional (IR) y la recertificación con excepción de:
o Si los ingresos de mi hogar superan el umbral de ingresos brutos
o Si yo estoy bajo los requisitos de trabajo de adultos sanos sin dependientes a cargo (ABAWD) y
mis horas de trabajo disminuyeran por debajo de 20 horas por semana
• Si el DTA recibe información verificada sobre mi hogar, la cantidad de mi beneficio podría cambiar
• Si yo no estuviera bajo las reglas del Informe Simplificado de SNAP o de la Alternativa de Beneficios
Transicionales (TBA), debo informar al DTA sobre cambios en mi hogar que puedan afectar nuestra
elegibilidad. Entiendo que debo informar sobre estos cambios al DTA en persona, por escrito o por
teléfono dentro de los 10 días del cambio. Por ejemplo, usted debe informar sobre cambios en los
ingresos, tamaño o dirección de su hogar.
• Tengo derecho a hablar con un supervisor si el DTA no me considerara elegible para beneficios de
emergencia de SNAP y yo estuviera en desacuerdo. Podría hablar con un supervisor si yo fuera elegible
para beneficios de emergencia de SNAP pero no recibiera mis beneficios al séptimo día calendario
después de haber presentado la solicitud para SNAP. Podría hablar con un supervisor si yo fuera
elegible para beneficios de emergencia de SNAP pero no recibiera mi tarjeta de Transferencia
Electrónica de Beneficios (EBT) al séptimo día calendario después de haber presentado la solicitud para
SNAP.
• Podría recibir más beneficios de SNAP si yo informara y presentara verificación al DTA de:
o costos para niños o de otros servicios de atención de dependientes, costos de albergue, y/o
costos de servicios públicos
o Manutención infantil de obligación legal para un miembro que no esté en el hogar
• Si tuviera 60 años de edad o más o si estuviera discapacitado y pagara por costos médicos, puedo
informar y presentar verificación de estos costos al DTA. Esto podría hacerme elegible para una
deducción y aumentar mis beneficios de SNAP.
1
• A menos que cumplan con una exención, todos los beneficiarios de SNAP entre los 16 y 59 años de
edad están registrados para trabajar y sujetos a los Requisitos Generales de Trabajo de SNAP. Los
beneficiarios de SNAP entre los 18 y 49 años de edad también podrían estar sujetos a los requisitos del
Programa de Trabajo de ABAWD. El DTA le informará a los miembros no exentos del hogar sobre los
requisitos de trabajo. El DTA le informará a los miembros no exentos del hogar sobre las excepciones y
multas por incumplimiento.
• La mayoría de los beneficiarios de SNAP pueden participar voluntariamente en servicios de
capacitación para el empleo y educación por medio del programa Camino al Trabajo de SNAP. El DTA
entregará remisiones para el programa Camino al Trabajo de SNAP si correspondiera.
Derecho a inscribirse para votar
Entiendo que tengo derecho a inscribirme para votar en el DTA. Entiendo que el DTA me ayudará a completar
el Formulario de Inscripción de Votante si deseara ayuda. Tengo derecho a completar el Formulario de
Inscripción de Votante en privado. Entiendo que solicitar o rechazar la inscripción para votar no afectará la
cantidad de beneficios que obtenga del DTA.
Advertencia de multa de SNAP
Entiendo que, si yo o cualquier miembro de mi hogar SNAP intencionalmente no cumpliera cualquiera de las
reglas indicadas a continuación, esa persona no será elegible para SNAP durante un año después de la primera
infracción, dos años después de la segunda infracción y para siempre después de la tercera infracción. Esa
persona también puede ser multada hasta con $250,000, ir a prisión hasta 20 años o ambas. También puede
estar sujeta a juicio bajo otras leyes federales y estatales aplicables. Estas reglas son:
• No proporcionar información falsa u ocultar información para obtener beneficios de SNAP.
• No intercambiar o vender beneficios de SNAP.
• No alterar las tarjetas EBT para obtener beneficios de SNAP para los cuales usted no es elegible.
• No usar los beneficios de SNAP para comprar artículos inelegibles, como bebidas alcohólicas y tabaco.
• No usar los beneficios de SNAP o la tarjeta EBT de otra persona, a menos que sea un Representante
autorizado.
También entiendo las siguientes multas:
• Las personas que cometan una Infracción Intencional del Programa (IPV) de efectivo no serán elegibles
para SNAP durante el mismo período en que la persona no sea elegible para la asistencia con efectivo.
• Las personas que hagan una declaración fraudulenta sobre su identidad o residencia para obtener
múltiples beneficios de SNAP en el mismo período no serán elegibles para SNAP durante diez años.
• Las personas que intercambien (compren o vendan) beneficios de SNAP por drogas ilegales/sustancias
controladas, no serán elegibles para SNAP durante dos años para la primera falta y para siempre para
la segunda falta.
• Las personas que intercambien (compren o vendan) beneficios de SNAP por armas de fuego,
municiones o explosivos, no serán elegibles para SNAP para siempre.
• Las personas que intercambien (compren o vendan) beneficios de SNAP que tengan un valor de $500 o
más, no serán elegibles para SNAP para siempre.
• El estado podría enjuiciar por una IPV a una persona que haga una oferta para vender beneficios de
SNAP o una tarjeta EBT en línea o en persona.
• Las personas que escapen para evitar el juicio, detención o reclusión después de la convicción por un
delito, o que estén violando la libertad bajo palabra, no son elegibles para SNAP.
• No se permite pagar por alimentos comprados a crédito, y esto pudiera resultar en la descalificación de
SNAP.
2
• Las personas no pueden comprar productos con beneficios de SNAP con la intención de descartar el
contenido y devolver los envases por efectivo.
• El DTA también podría compartir los nombres e información de contacto de los beneficiarios de SNAP
con los proveedores de Camino al Trabajo de SNAP para propósitos de contratación. Entiendo que los
miembros de mi hogar podrían ser contactados por especialistas de Camino al Trabajo de SNAP del
DTA o por proveedores contratados para explorar las opciones de participación en Camino al Trabajo
de SNAP. Para obtener más información sobre el programa Camino al Trabajo de SNAP, visite
[Link].
Entiendo que la información que entregue con mi solicitud estará sujeta a verificación para determinar si es
verdadera. Si cualquier información fuera falsa, el DTA podría negarme mis beneficios de SNAP. También yo
podría estar sujeto a juicio por proporcionar información falsa.
Entiendo que al firmar esta solicitud autorizo al DTA a verificar e investigar la información que yo brinde
relacionada con mi elegibilidad para beneficios de SNAP, incluida la autorización para:
• Obtener documentos para comprobar la información en esta solicitud de otras agencias estatales y
federales, autoridades locales de vivienda, departamentos de bienestar fuera del estado, instituciones
financieras y de Equifax Workforce Solutions. También doy permiso a estas agencias para que le den
información sobre mi hogar al DTA concerniente a mis beneficios de SNAP.
• Comunicarse con terceros en mi nombre para verificar la información relacionada con la elegibilidad.
Esto incluye, entre otros, a empleadores, propietarios y compañías de servicios públicos.
• Si correspondiera, verificar mi estado inmigratorio por medio de los Servicios de Ciudadanía e
Inmigración de Estados Unidos (USCIS). Entiendo que el DTA podría verificar la información de mi
solicitud para SNAP con USCIS. Cualquier información recibida de USCIS podría afectar la elegibilidad
de mi hogar y la cantidad de los beneficios de SNAP.
• Compartir información sobre mí y mis dependientes menores de 19 años con el Departamento de
Educación Primaria y Secundaria (DESE). El DESE certificará a mis dependientes para programas
escolares de desayuno y almuerzo.
• Compartir información sobre mí, mis dependientes menores de 5 años y cualquier persona
embarazada en mi hogar con el Departamento de Salud Pública (DPH). El DPH remite a estas personas
para servicios de nutrición al Programa para Mujeres, Infantes y Niños (WIC).
• Compartir información, junto con la Oficina Ejecutiva de Salud y Servicios Humanos de Massachusetts,
sobre mi elegibilidad para SNAP con compañías de electricidad, gas y proveedores de teléfono y cable
elegibles para certificar mi elegibilidad para descuentos en las tarifas de servicios públicos.
• Compartir mi información con el Departamento de Vivienda y Desarrollo Comunitario (DHCD) para el
fin de inscribirme en el programa de Calefacción y Alimentación.
• Compartir información acerca de mí y mis dependientes con el Departamento de Hacienda (DOR) con
el fin de verificar mi elegibilidad para créditos fiscales basado en los ingresos según lo dispuesto por el
DOR, incluidos los Ingresos salariales y los Límites de ingresos y con el fin de determinar si soy elegible
para el estado de penuria o de “No Tax Status” (sin posición ante el impuesto).
El DTA podría negar, suspender o disminuir mis beneficios basado en la información de Equifax Workforce
Solutions. Tengo derecho a una copia gratuita de mi informe de Equifax si lo solicitara dentro de los 60 días de
la decisión del DTA. Tengo derecho a cuestionar la precisión o integridad de la información en mi informe.
Podría comunicarme con Equifax a: Equifax Workforce Solutions, 11432 Lackland Road, St. Louis, MO 63146,
1-800-996-7566 (línea gratuita).
3
Entiendo que obtendré una copia del folleto “Su derecho a saber” y del folleto del programa de SNAP. Leeré o
me leerán los folletos, debiendo entender su contenido y mis derechos y responsabilidades. Si tuviera
preguntas sobre los folletos o cualquier parte de esta información, me comunicaré con el DTA. Si tuviera
dificultad para leer o entender cualquier parte de esta información, me comunicaré con el DTA. Puede
comunicarse con el DTA al: 1-877-382-2363.
Juro que todos los miembros de mi hogar SNAP que solicitan beneficios de SNAP son ciudadanos de EE. UU. o
no ciudadanos con residencia legal.
Derecho a un intérprete
Entiendo que tengo derecho a un intérprete proporcionado por el DTA si ningún adulto en mi hogar SNAP
pudiera hablar o entender inglés. También entiendo que puedo obtener un intérprete para cualquier
audiencia imparcial del DTA o llevar a un intérprete por mi cuenta. Si necesitara un intérprete para una
audiencia, debo llamar a la División de Audiencias al menos una semana antes de la fecha de la audiencia.
Declaración de no discriminación
De acuerdo con la ley federal de derechos civiles y los reglamentos y políticas de derechos civiles del
Departamento de Agricultura de EE. UU. (USDA), se prohíbe al USDA, sus agencias, oficinas, empleados e
instituciones que participen o administren programas de USDA discriminar basado en raza, color,
nacionalidad, sexo, credo religioso, discapacidad, edad, creencias políticas, represalia o venganza por
actividades de derechos civiles en cualquier programa o actividad realizado o patrocinado por USDA.
Las personas con discapacidades que requieran medios alternativos de comunicación para obtener
información sobre el programa (por ej. braille, letras grandes, cintas de audio, Lenguaje de Señas Americano,
etc.), deben comunicarse con la Agencia (estatal o local) donde presentaron la solicitud para beneficios. Las
personas sordas, con dificultad auditiva o discapacidades del habla pueden comunicarse con el USDA por
medio del Servicio de Retransmisión Federal al (800) 877-8339. La información sobre el programa también
puede ponerse a disposición en otros idiomas además del inglés.
Para presentar una queja de discriminación para el programa, complete el Formulario de Queja por
Discriminación del Programa del USDA, (AD-3027) que se encuentra en línea en:
[Link] y en cualquier oficina del USDA, o escriba una carta
dirigida al USDA y proporcione en la carta toda la información solicitada en el formulario. Para solicitar una
copia del formulario de quejas, llame al (866) 632-9992. Envíe su carta o formulario completado al USDA por:
(1) correo: U.S. Department of Agriculture
Office of the Assistant Secretary for Civil Rights
1400 Independence Avenue, SW
Washington, D.C. 20250-9410;
(2) fax: (202) 690-7442; o por
(3) correo electrónico: [Link]@[Link].
Esta institución es un proveedor que ofrece igualdad de oportunidades.
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