HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS

1. FILIACION
Nombre : XXX
Edad : 60 años
Sexo : Femenino
Raza : Mestiza
Grado de instrucción : Secundaria completa
Ocupación : Agricultora
Estado civil : Casada
Idiomas : Castellano
Lugar de nacimiento : Arequipa
Lugar de procedencia : Arequipa
Religión : Católica
Fecha de ingreso : 3 de Julio del 2021
Fecha de elaboración : 4 de Julio del 2021
Informante : Paciente
Elaborada por :

2. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad : 3 meses
Síntomas principales : Dolor abdominal, sensación de “llenura precoz, vómitos,

pérdida de peso.

Historia de la enfermedad
Inicio: Insidioso Curso: Progresivo
Paciente manifiesta que inicia enfermedad hace tres meses con sensación de “llenura”
precoz, marcada baja de peso, dolor epigástrico “opresivo “de moderada intensidad. Hace
dos meses nota tumoración en cuello de aprox. 2x1 cm, concomitante con cefalea a
predominio nocturno, edemas en miembros inferiores y malestar general. Por lo que
acude a centro de atención primaria, donde recibe sintomáticos, sin notar mejoría. Cinco
días antes de su ingreso, se exacerba su malestar general, adinamia, y se aumenta el
dolor en epigastrio.

FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito : Disminuído, baja de peso 10kg en últimos dos meses
Sed : Conservada
Sueño : Conservado
Micción : 3v/día de características normales
Deposiciones: 1v/d de escasa cantidad y con mucho esfuerzo
III. ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES FISIOLOGICOS
Grupo sanguíneo: O+
Parto: Gestación y nacimiento por parto eutócico de atención domiciliaria
Lactancia: Recibió lactancia materna, tiempo no especificado
Inmunizaciones: Aparentemente completas
Desarrollo psicomotriz: Aparentemente normal
Gestaciones: 2,1 varón y 1 mujer
Alimentación: A predominio de carbohidratos

Hábitos nocivos:
BIOMASA: Niega
ALCOHOL: 3v/semana, hace 20 años.
TABACO: Niega

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Enfermedades congénitas: Niega
Enfermedades eruptivas: Niega
Enfermedades crónicas:
DM2 (Niega) HTA (Niega) ASMA (Niega)
TBC (Niega) NEOPLASIAS (Niega)
Alergias: Niega
Intoxicaciones: Niega
Cirugías: Ninguna
Hospitalizaciones: Niega
Accidentes: Niega
Fármacos: Niega

ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS
Vivienda: Propia, adobe,
Servicios: AGUA POTABLE (No tiene) LUZ ELECTRICA (No tiene)
DESAGUE (No tiene)
Recojo de basura: No, contenedores
Dependencia económica: Independiente

IV. ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre: Desconoce, ya que falleció después de su nacimiento
Madre: Fallecida, desconoce la causa
Esposo: Sano
Hermanos: Aparentemente sanos
Hijos: Aparentemente sanos

V. EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES:
PA: 110/70 mmHg FC: 80 lat/min FR: 18 resp/min Peso: 44 kg
Tº: No cuantificada SatO2: 89% (0.21) Talla: 1.56 metros IMC: 18 kg/m2
1. ASPECTO GENERAL
Paciente en mal estado general, regular estado de hidratación, lucida, orientada en
tiempo, espacio y persona, portadora de sonda nasoyeyunal, vesical. fascies álgida,
marcha eubásica, constitución leptosómica, posición decúbito dorsal, no colabora con el
interrogatorio y examen físico; previo al examen refiere vómito
2. PIEL FANERAS
Trigueña, tibia, húmeda, turgor y elasticidad conservados, signo del pliegue (-), llene
capilar menor a 2 segundos, tejido celular subcutáneo en escasa cantidad. Uñas rosadas,
coiloniquia de consistencia normal en mal estado de conservación e higiene. Cabello
entrecano largo de adecuada implantación, en regular estado de conservación e higiene

3. CABEZA
Posición erecta, normocéfala, mesaticéfala, de consistencia dura, no se palpan
tumoraciones ni exostosis, ni depresiones no hay dolor a la lateroflexión, dorsiflexión,
anteroflexión. Cara simétrica, frente simétrica de forma rectangular, puede arrugarla

4. OJOS
Simétricos, móviles, tono ocular conservado, conjuntivas palpebrales pálidas +++/+++.
Cejas negras de adecuada implantación. Pestañas de tamaño normal de adecuada
implantación, agudeza visual no evaluada

5. NARIZ
Normorrínea, simétrica de adecuada implantación y conformación, fosas nasales
permeables con presencia de moco en ambos vestíbulos nasales. Seno maxilar y frontal
no dolorosos a la palpación. Olfacción no evaluada

6. OIDOS
Pabellones auriculares de adecuada conformación e implantación, simétricos, conductos
auditivos externos permeables con presencia de cerumen en moderada cantidad, cuerpos
extraños ni secreciones patológicas. Apófisis mastoides indoloras a la palpación.
Articulación temporomandibular no dolorosa al movimiento, audición no evaluada

7. BOCA
Labios simétricos, rosados y húmedos. Mucosas orales húmedas, rosadas, lengua, móvil
y central. Encías rosadas y húmedas. Lengua depapilada geográfica. Apertura bucal
indolora y sin desviaciones. Piezas dentarias incompletas con caries

8. OROFARINGE
Congestiva, rosada, no descarga posterior. Amígdalas eutróficas. Úvula central y móvil

9. CUELLO
Central, simétrico, móvil, cilíndrico, con escaso TCSC, tumoración dura de 2 cm de
diámetro fija en región supraclavicular izquierda

10.TORAX
Inspección: Simétrico, móvil con la respiración, sin retracciones
Palpación: Amplexación y elasticidad conservada, vibraciones vocales conservadas
Percusión: Sonoridad conservada
Auscultación: MV pasa en ambos campos pulmonares, sin ruidos agregados
MAMAS Y AXILAS: Sin tumoraciones
11. CARDIOVASCULAR
Pulso radial: Regular, blando, sincrónico, amplio
Inspección: No se observa choque de la punta, ni deformidad del tórax
Palpación: No se palpa choque de la punta ni frémitos
Percusión: Matidez cardiaca conservada
Auscultación: Ruidos normorítmicos y normofonéticos. No se auscultan soplos

12. ABDOMEN
Inspección: Simétrico a la inspección pasiva. Móvil con la respiración. Ausencia de
circulación colateral.
Palpación: Blando, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda en epigatrio,
se palpa tumoración de aproximadamente 3 x 4 cm. En epigastrio, de consistencia dura,
no móvil, no dolorosa. Puntos Blumberg, Murphy y Rowsing negativos
Percusión: Matidez en epigastrio.
Auscultación: Ruidos hidroaéreos disminuídos en intensidad, se escuchan alejados
13. UROGENITAL
Inspección: Vello púbico de distribución ginecoide, no se observan tumoración ni
adenopatías
Palpación: Puntos renoureterales no evaluados
Percusión: Puño percusión lumbar no dolorosa en flancos

14. RECTO
No se realizó por falta de colaboración del paciente

15. COLUMNA VERTEBRAL Y EXTREMIDADES

Columna vertebral móvil, sin escoliosis. Dandy (-)
Extremidades simétricas móviles, no hay presencia de edemas ni varices.

16. LINFATICOS
Adenopatías cervicales descritas en cuello, no adenopatías axilares ni inguinales

17. NEUROLOGICOS
Estado de conciencia: Lucido orientado en tiempo espacio y persona.
Actitud: No activa de cubito dorsal
Fascies: Anémica- Dolorosa
Motilidad: Hipotónica
Reflejos: No evaluados
Sensibilidad: No evaluado
Coordinación: No evaluado
Meninges: No hay rigidez de nuca, ni otros signos meníngeos.

VI. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

● Sindrome doloroso abdominal

○ Úlcera péptida
○ Pólipo gástrico
○ Enfermedad de menetrier
● Síndrome constitucional
○ d/c Cáncer gástrico
 ● Sindrome anemico
● Sindrome paraneoplasico
○ D/C metastasis ganglionar

Laboratorio

Laboratorio Valor del paciente

Hemoglobina 9.7 g/dl
Hematocrito -%
TP 14.2
INR 1.06
TPT 34.3
Glucosa 79
Leucocitos 4900 mm3
Plaquetas 3333 000

VIH, RPR, HB core HBc Ag, VHC, Negativos

BK en esputo negativo

Informe de TEM con contraste Abomino Pélvica:

Engrosamiento de pared de cámara gástrica sospechoso de proceso neoformativo
Hepatomegalia, Nódulo hiperdenso en segmento III, sospechoso de metástasis
Informe de endoscopia alta
ESTOMAGO:
Fondo de mucosa, eritematosa, con erosiones aisladas
Cuerpo: Pliegues eritematosos con erosiones aisladas, distensibilidad conservada
Antro: Tumoración ulcerada con bordes de aspecto proliferativo, friable, se evidencia
pasaje de sonda transpilórica
CONCLUSION: NM Gástrico Borrman III en región antral
Biopsia
Ganglio cervical: Proceso inflamatorio crónico granulomatoso con células gigantes tipo
Langhans y necrosis caseosa de probable etiología tuberculosa
Antro Gástrico: Adenocarcinoma tubular moderadamente diferenciado
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
● Adenocarcinoma tubular (Estadio 4)
● d/c metástasis hepática
● d/c Tuberculosis ganglionar
TRATAMIENTO:
● NPO
● Oxigenoterapia
● SSN bolo 500 cc continuar a 100cc/hra
● Butil Bromuro Hioscina 20 mg IV DU
● Diclofenaco 75 mg IM DU
● Realizar endoscopia
● Radiografia de torax
● PCR
● Referir a Oncología