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Rehabilitacion
Sindrome Coronario Agudo
RECUERDO ANATÓMICO. FISIOPATOLOGÍA.
En situaciones normales e ideales, el flujo dentro de las arterias el
laminar.
En situaciones patológicas, como en la HTA, el flujo es turbulento, de
modo que se produce una lesión del endotelio, la cual es precursora de
la formación de las placas de ateroma (se produce una fácil adherencia
de grasa con consecuente migración de macrófagos y formación de una
cubierta de músculo liso vascular).
La HTA además de producir placas de ateroma, también produce la
rotura de tales placas, con la formación de trombos y émbolos,
principalmente en las arterias coronarias, las cuales son las principales
fuentes de irrigación del miocardio, situación conocida como síndrome
coronario.
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Puede ser agudo o crónico. Así, se puede iniciar el tratamiento con la angioplastia.
SÍNDROME CORONARIO AGUDO.
Cursa con dolor en región precordial que cursa como signo de Levine
(signos equivalentes: síncope en diabéticos [ya que ellos no sienten
dolor en la neuropatía], disnea, sudoración, etc.).
En casos de no ser posible el cateterismo, se puede hacer una cirugía de
El diagnóstico es clínico y requiere de 2 derivaciones con alteraciones revascularización coronaria de puente de safena (la cual es una vena
en el ECG. y por ende, dura menos) o puente de mamaria interna (la cual es una
arteria y pude durar hasta 10 años).
Se debe pedir un ECG en los 10 primeros minutos desde que el paciente
anginoso haya pisado el hospital, no para confirmar el diagnóstico, sino
que COMPROBAR LA ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST en el
ECG, el cual indica la presencia de obstrucción coronaria e implica una
EMERGENCIA (se debe actuar en 90 minutos).
El método auxiliar de diagnóstico gold estándar es el cateterismo
(CAT), el cual es invasivo y permite la visualización de la localización Si no es posible actuar en menos de 90 minutos, el paciente tiene 30
de la oclusión. minutos para el traslado (totalizando 120 minutos).
Si tampoco es posible el traslado en menos de 30 minutos o actuar en
menos de 120 minutos, se debe iniciar tratamiento con fibrinólisis
(TENECTEPLASA).
SÍNDROME CORONARIO CRÓNICO.
Se manifiesta con dolor precordial desencadenado por estrés. Cesa con
reposo y/o medicamentos (angina estable).
Se diagnostica con el test ergométrico, el cual requiere un ECG basal
para el control. Se estresa el miocardio para su análisis. La presencia de
INFRA DE ST indica isquemia.
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En casos de que no se pueda realizar el test ergométrico, se puede hacer
estrés miocárdico farmacológico (centellografía miocárdica),
angiotomografía o angio RM, o cateterismo (test invasivo gold ECG.
estándar).
SUBOCLUSIÓN.
Cursa con ECG normal o infra de ST.
Em este caso se debe acudir a los marcadores de necrosis miocárdica
(troponina T e I) que es el gold estândar.
Se debe pedir los marcadores de manera seriada (cada 1-2 hs). Si se
positivan en 24hs se llama IAM sin supra de ST; si no se positivan en
24hs se llama angina inestable.
TIPOS DE IAM.
• Tipo I: por accidente de placa. Más frecuente.
• Tipo II: por desbalance de oferta y demanda.
• Tipo III: muerte súbita.
• Tipo IV: por cateterismo.
• Tipo V: por cirugía de revascularización coronaria.
DIAGNÓSTICO.
Suboclusión (A), oclusión (B).
Es clínico.
En la suboclusión (oclusión incompleta) hay:
En la anamnesis y examen físico hay dolor precordial, pero OJO: ni
todos los casos se manifiestan con dolor. • Angina inestable con troponina negativa.
• Infarto agudo del miocardio sin elevación del segmento ST
(IAMSEST) con troponina positiva.
En la oclusión completa hay IAM con elevación del segmento ST con
troponina positiva.
MARCADOR DE NECROSIS.
La troponina, que no es una enzima cardiaca, sino que proteína, es el
marcados más sensible y específico, además de determinar el riesgo
cardiovascular.
Puede ser troponina T e I.
El reinfarto se hace pronóstico con la enzima CK-MB.
CONDUCTA INICIAL.
Internación (MOVD):
• Monitor.
• Oxímetro. Según criterios de EUA, se hace oxigenoterapia con cánula
nasal cuando la saturación está inferior a 90%; según criterios
brasileños es cuando la saturación está <94%.
• Vena. Acesso EV para hidratación e inicio de farmacoterapia.
• Desfibrilador. Los ritmos desfibrilables son la fibrilación ventricular
(se asocia a hipoxia ventricular y culmina en muerte súbita) y
taquicardia ventricular sin pulso.
MONABICHA.
• Morfina: causa venodilatación. Usar solo si hay dolor refractario al
tratamiento y NO USAR EN CASOS DE INFARTO DEL
El examen físico puede estar: normal, alterado, o cursar con muerte VENTRÍCULO DERECHO.
súbita. Puede ser silencioso en 25% de los casos (en ancianas, en • Oxigenoterapia: Sat O2: <94% en BR; <90% en EUA.
diabéticos, en pacientes con IRC, en trasplantados cardíacos, etc.). • Nitrato o nitroglicerina: EV si es refractaria y en casos de HTA y
Puede haber irradiación del dolor, disminución de pulsos, alteraciones edema agudo de pulmón (EAP). NO APLICAR EN IAM DL
de la FC, presencia de soplos, etc. Diagnóstico diferencial con disección VENTRÍCULO DERECHO.
aórtica: dolor transfixiante que irradia a dorso. • AAS: dar a todos los pacientes.
• Betabloqueantes: vía oral. No dar en casos de hipotensión y
En el aparato respiratorio hay líquido en pulmón en caso de IAM del taquicardia >115, ya que es esa taquicardia que está manteniendo
corazón izquierdo (por edema agudo de pulmón: recordar que IAM normal la perfusión miocárdica.
izquierdo es la principal causa de IC izquierda) y pulmones libres en • IECA: aplicar cuando estable y en casos de IAM anterior. No aplicar
IAM de corazón derecho. en casos de hipotensión.
• Clopidogrel: para todos los pacientes.
• Heparina: para todos.
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• Atorvastatina: aplicar así que el paciente este estable. Cursa con alteraciones en DI, AVL, V5 y V6.
Detalles:
El clopidogrel es mejor en el IAM con supra de ST y asocia a
trombolíticos (clopidogrel + AAS [ambos son antiagregantes] +
trombolítico + enoxaparina [anticoagulante]) para el tratamiento de
trombos de las coronarias.
El ticagrelor y el Prasugrel son más potentes que el clopidogrel, pero
causan más efectos adversos.
No usar la sigla M, N y B en el infarto de ventrículo derecho.
No usar la sigla B si el paciente usa cocaína o si evoluye con infarto del
ventrículo izquierdo.
No usar la sigla N si el paciente hace uso de viagra (es vasodilatador).
La AAS, el betablock y el clopidogrel modifican el curso de la
enfermedad e impactan en la sobrevida del paciente.
DIAGNÓSTICO DEL LADO AFECTADO.
Corazón derecho.
Cursa con la triada de IAM derecho:
• Ingurgitación yugular.
• Hipotensión arterial.
• Pulmones limpios.
En el ECG hay alteraciones en DII, DIII y AVF.
Corazón izquierdo.
Clasificación Killip y Kimball. Es la principal causa de ICC izquierda.
CONDUCTA EN CADA CASO.
IAM derecho: volumen y reperfusión (hidratación).
IAM izquierdo: sin volumen y reperfusión (morfina + diurético).
