CAPITULO 2

SECCIÓN TEÓRICA

cONCEPTOS BÁSIcos DE LA TERAPIA COGNITIVO

COMPORTAMENTAL CON NIÑOS Y ADoLESCENTES

Introducción
Investigaciones desarrolladas a lo largo de muchos años avalan la
viabilidad de la Terapia Cognitiva para el tratamiento de diversos tres
tornos. Es amplia la difusión por ejemplo, de la terapia cognitiva para la
depresion de Aaron Beck. En la Argentina la terapia cognitiva empieza a
cobrar mayor difusión en los últimos 20 años. Pero, fundamentalmerte
orientada hacia los tratamientos para pacientes
la
adultos.
Distinto es el caso en niños que no cuenta con
de terapia cognitiva
la misma difusión y desarrollo. Salvo contadas excepciones son pocas
las instituciones donde se practica dicha modalidad psicoterapéuticay
suele no contarse con referentes teóricos ni clínicos suficientes como
para generalizar los conocimientos de la misma. La principal dificultad
con la que nos hemos encontrado radica en la escasez de instancias
formativas en el ambito de la salud pública, asi como la dificultad de
acceso a la bibliografia. Es con este sentido, que pretendemos ofrecer,
en este apartado, una síntesis general de algunos conceptos y estrate-
gias dirigidas a colaborar con la difusión del modelo: una valoración de
diferentes intervenciones, a partir del juego y del dibujo, en una cliíni-
ca psicoterapéutica con niños entendida desde el paradigma cognitivo
Comportamental.
Se desarrolla con este propósito una conceptualización teórica básica,
se propone una clasificación de diferentes tipos de técnicas y se expone
su aplicación práctica a través de pequeñas viñetas clíinicas.

'El siguiente apartado se basa sobre el articulo: Gomar, M. y Mandil, J., (2004) "Acá se juega con los
problemas: Intervenciones a partir del juego y el dibujo en la clinica cognitiva con niños". El mismo
obtuvo el 1er Premio en las Jornadas de Residentes en Salud Mental Metropolitana. Buenos Aires.
10 Terapia Cognitiva con Niños y Adolescentes: Aportes Técnicws

Hipótesis básica de la terapia cognitivo

comportamental (TCC)
El postulado fundamental de la TCC es que los pensamientos ejercen
una influencia en las emociones y la conducta. Se considera que los indi-
viduos responden al significado adjudicado a las situaciones, más que a
los eventos mismos. Esto no equivale a decir que los factores cognitivos
ejerzan un rol causal exclusivo en la etiologia de todos los trastorncs.
Afirmar que "lo que usted piensa puede determinar lo que usted siente
significa que en el mundo, ante una serie de acontecimientos que pue-
den ser tanto positivos, neutros o negativos, cada uno interpretará estos
hechos con una serie de pensamientos que fluyen continuamente en su
mente. A esto se lo llama "diálogo interior". Estos pensamientos, y no
los hechos reales, son los que podrían determinar su estado de ánimo.
El objetivo de la Terapia Cognitivo-Comportamental se centra en que se
flexibilicen los modos patológicos del procesamiento de la información
ya que no padecemos por las situaciones en si, sino por las interpreta-
ciones rigidas que de ellas hacemos.

Nociones generales y particularidades de la TCC

con niños

En la niñez no podemos afirmar que hay una variable única que apa-
rezca como causa de la psicopatologia. Se entiende que el comporta-
miento está multideterminado por un número de factores causales
(biológicos, genéticos, interpersonales y ambientales) que interactúan
contribuyendo al desarrollo patológico. Pero existe evidencia empírica
a que la intervención sobre el de
concerniente procesamiento individual
información, presenta importante incidencia sobre las manifestaciores
emocionales y comportamentales (Beck y Clark, 1997).
Estos procesos cognitivos son condicionados por creencias subyacen-
los
tes que individuos mantienen acerca de si mismos, el mundo y el
futuro. Las creencias tácitas o esquemas son construidos a lo largo
del desarrollo, y funcionan como lentes que guían la percepción, recupe-
ración, procesamiento e interpretación de la información. Cuando la res-
puesta emocional o conductual de un niño a un evento es desadaptativa
(es decir, que es inapropiada dada la naturaleza del evento o produce
un deterioro en su funcionamiento social) se presume la injerencia de
déficits en sus habilidades conductuales, o distorsiones en las creendas
Y procesos cognitivos resultantes.
Las intervenciones en la clínica cognitiva con adultos se efectúan a
través de la psicoeducación, la implementación de registros organiza-
dos de pensamientos, técnicas de cuestionamiento guiado inspiradas
en la mayéutica socrática, y la realización de "tareas para el hogar"
Conceptos básicos de la TCC con niños y adolescentes 11

estructuradas a la manera de experimentos, con el fin de corroborar o

falsar los presupuestos a partir de los cuales el sujeto adjudica sentido
a si mismo, el futuro y a su mundo de experiencia. Esta modalidad de
relación terapéutica, es definida por A. Beck y cols como un "empirismo
colaborativo".
En este punto se establece una importante diferencia con la terapia
cognitiva con niños. Entre las principales dificultades registradas se en-
cuentran las limitaciones relacionadas a la escasa motivación para reali-
zar el tratamiento, el desarrollo intelectual y la capacidad de comunica-
ción que presentan los pequeños?. Esto resulta evidente especialmerte
en aquellos niños que se encuentran en el estadio de desarrTollo defñnido
por . Piaget como preoperatorio (aproximadamente de los dos a los sie-
te
años), donde el pensamiento
es
concreto, y ilógico egocéntrico. Estas
restricciones interfieren en el beneficio que los niños pueden obtener de
psicoterapias enfocadas en los aspectos verbales.
Es decir, en el caso de los niños con un nivel de pensamiento pre-ope-
ratorio, debido a la limitación para el trabajo cognitivo con él, se realizará
un mayor énfasis
en el trabajo con los padres. En cambio, aquelos ninos
que presenten un nivel de pensamiento operatorio concreto (siete a once
años) vana estar capacitados para el trabajo con ciertas intervenciores
cognitivas simples (modelados, entrenamientos en auto-instrucciones,
etc.) y el énfasis en el trabaju con los padres podria ser menor
En cuanto a del
los niños con un pensamiento se nivel operatorio formal
lugar trabajo
dará al en
(once anos en
adelante aproximadamente),
base a intervenciones más complejas: se cuentan entre estas el regisro
de pensamientos automaticos disfuncionales y Su autocuestionamiento,
la refutación o validación de los mismos a partir de experimentos guia-
dos, etc. (ver tabla).

Estadio del Grado de Asimilación de Intervención

desarrollo limitación intervenciones con
los padres
Pre-operatorio Alto Conductuales Indispensable

Operatorio Moderado Conductuales Considerable

Concreto
Cognitivas
simples

Operatorio Formal Bajo Conductuales y De acuerdo al

cognitivas caso

Children About Suicidal 1deation and Behavior.

Ver: Jacobsen, L. (1994). Interviewing Prepubertal
J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 4, 33.
12 Terapia Cognitiva con Niños y Adolescentes: Aportes Técnicos

La TCC con adultos asume que el individuo tiene la capacidad de dife-

renciar entre pensamiento racional o irracional, lógico o ilógico. Aunque
el una guia para la de los pensa-
adulto puede necesitar identificación
mientos irracionales, una vez que estos son registrados, el individuo
puede entender sus inconsistencias. En cambio, los niños pequeños no
suelen ser capaces de diferenciar entre pensamiento lógico e ilógico, ni
aun señalándoles los errores. En algunos casos tampoco son capaces
de diferenciar las emociones de los pensamientos, ni de clasificarlas. De
hecho, algunos autores, como S. Knell prefieren considerar el pensa-
miento disfuncional en los niños como maladaptativo, en vez de irra-
cional. Esto es importante, ya que puede resultar problemático consi
derar como distorsiones cognitivas a las modalidades de procesamiento
que son normales a determinado nivel del desarrollo evolutivo?.
Otra distinción de importancia es aportada por P. Kendall, quien de-
fine como déficit cognitivo a la falta de un procesamiento cognitivo
efectivo, observable por ejemplo, en el nino desatento que se aproxima
a un problema de modo impulsivo e irreflexivo. Por otro lado, Distor
sión cognitiva se refiere a la creencia o actitud fundada en una lógica
irracional o distorsionada, como podría manifestarse en un adolescente
depresivo que sistemáticamente minimiza sus habilidades o el apoyo
que recibe de los otros mientras que maximiza o sobredimensiona sus
defectos y responsabilidades en eventos negativos (Kendall y Braswell,
1993).
Siguiendo esta línea, P. Kendall diferencia patologías usuales en la cli-
nica infanto-juvenil en las que preponderan las distorsiones en el proce
samiento de la información respecto a cuadros en los que prepondera el
déficit cognitivo. El primer grupo corresponde a los llamados trasstornos
internalizadores, que incluyen depresión y trastornos de ansiedad. En
estos, se apuntara a generar tanto experiencias en el consultorio, Como
tareas para el hogar o el colegio, que permitan precipitar un cambio
cognitivo y el cuestionamiento de las interpretaciones disfuncionales. El
segundo grupo corresponde a los trastornos externalizadores, donde
predominan las problemáticas basadas en la agresividad y el comporta-
miento disruptivo.
En estos, el énfasis estará orientado a proveer al niño herramientas
destinadas a ejercitar las funciones de control ejecutivo poco desarrolla-
das. se incluyen estrategias de autocontrol, detenerse y pensar alterna-
tivas y/o entrenamiento en resolución de problemas.
Teniendo en cuenta estas particularidades, y siguiendo desarrollos
de Marcia Stern, consideramos que para muchos de los niños y familias
que atendemos "las palabras no son suficientes". De esto extraemos doss
importantes consecuencias. La prinmera es el valor de la inclusión de la

Knell, S. (1999). Cognitive-behavioral play therapy. New York: Kluwer Academic/Plenum Pu-
blishers.
 Conceptos básicos de la TCC con niños y adolescentes 13

acción y la experiencia en el trabajo con niños. Como dice un proverbio

chino:Cuando escucho olvido. Cuando veo recuerdo. Cuando hago en-
tiendo." La actividad motiva, estimula la comunicación y permite cem-
biar creencias y circuitos de interacción. La segunda consecuencia es la
importancia de que la actividad sea multisensorial, incluyendo el uso si-
multaneo de dos o más modalidades sensoriales para recibir o expresar
información (Stern, 2002). En ambos casos, serán el juego y los dibujos
los que nos permitirán vehiculizar gran parte de las intervenciones.

Rol del Terapeuta

El terapeuta cognitivo conductual adopta una postura activa en dichos

tratamientos cumpliendo diversas funciones:
Diagnosticador: implica valorar múltiples fuentes de información
(padres, hermanos, docentes, médicos y el paciente) para poder realizar
una sintesis propia de la situación.
Consultor: consiste en un modalidad de trabajo colaborativo con el
paciente en la búsqueda de soluciones.
Entrenador: Es aquel que provee ciertas estrategias para aprender
determinadas habilidades cognitivas y comportamentales, para poder
afrontar las situaciones conflictivas por sí mismo.
Los diferentes momentos y problemáticas requerirán del profesional tra-
tante la flexibilidad necesaria para alternar entre estas formas de trabajo.

Evaluación diagnóstica

Debido a que los abordajes de la TCC son especificos para cada tras-
torno, lo primero que debemos realizar cuando consultan los pacres
Sera la evaluacion diagnóstica. Para ello se pueden realizar entrevistas
clínicas (algunas de las cuales pueden estar estructuradas, por ejem-
plo: K-SADS) con los padres, con la escuela y con el paciente. Se cuenta
también con diversos instrumentos diagnósticos. Estos consisten en
escalas que pueden ser dirigidas a los padres, a la escuela o adminis
tradas por el terapeuta con el niñ0. Algunos de los casos más conoci-
dos son el de CDI (Inventario de depresión infantil adaptado por M. M.
Casullo al castellano en 1995), el Listado de Comprobación de Conduc
tas (Ackenbach), que permite recabar información acerca de diversos
trastornos (1), el SCAReD, una escala auto aplicada de ansiedad para
niños de Boris Birmaher (1995) y la Escala de distracción y actividad
impulsividad de Barkley y Murphy para el TDAH.
Cabe aclarar que si bien los tratamientos cognitivo comportamenta-
les fueron diseñados para trastornos específicos, muchos pacientes no
presentan un trastorno mental como los casos de depresión, ansiecad,
TDAH, etc. Los sistemas de diagnóstico reconocen esto, y es por ello que
14 Terapia Cognitiva con Niños y Adolescentes: Aportes Técnicos

diferencian a los trastornos de otros problemas que pueden ser obje-

to de atención clinica, tales como la relación paterno-filial, relación en-
tre hermanos, problemas academicos o problemas biograficos como los
asociados con las distintas etapas del desarrollo u otras circunstancias
Vitales. estipulado de antemano y
En estos casos el tratamiento no esta
se irá desarrollando "artesanalmente". Debido a que no se puede reali-
zar el diagnóstico de un trastorno mental, cobra un importante papel la
conceptualización del caso que se realice.
Una vez elaborado el diagnóstico es recomendable informárse-
lo/comunicárselo a los padres y al niño del mismo, utilizando un
lenguaje accesible. Puede pedirsele al niño que le dé un nombre a su pa-
tología. Se busca un nombre acorde a la edad y a las caracteristicas del
trastorno explicándole que juntos trabajaremos para combatirio, como
por ejemplo en el caso de los niños con problemas en el control de enojo
o Trastorno obsesivo compulsivo.
Para el modelo cognitivo la devolución diagnóstica funciona como in-
tervención base que define el marco del tratamiento y el sentido de lass
operatorias posteriores. Es evidente que en la clínica infanto juvenil este
intercambio de información ha de realizarse con especial cuidado. Los
aportes constructivistas relacionados con la "externalización del proble-
ma", a nuestro criterio, proveen metodologías claves en este aspeto
(Freeman, Epston y Lobovits, 2001). Al invitar al
problema como
a
al niño nominar
una entidad externa contra la cual se ha de luchar se
promueven desde el inicio del tratamiento ciertas actitudes y modos de
participación claves: informando a la vez que se despatologiza, favore
ciendo el auto-distanciamiento (factor terapéutico clave en una terapia
orientada a la auto-reflexión y la auto-observacion), a la vez que se
motiva. Para un niño ir al psicólogo "a que lo estudien" puede ser una
'ganarle a la
experiencia desagradable. Pensar juntos estrategias
furia" puede resultar divertido y gratificante.
para

Conceptualización del caso

Una vez informados del diagnóstico se pasa a realizar la conceptuali-

zación del caso. La misma provee al terapeuta el marco necesario para
comprender al paciente. Seria una suerte de hipótesis acerca de:
trastorno psicoló-
El modo
en que el paciente llego a desarrollar su
gico que abarca los aprendizajes y las experiencias tempranas que
contribuyen a sus problemas actuales.
Los factores que contribuyeron a que sus problemas no se hayan
resuelto.
.Creencias y pensamientos acerca de sí mismo y de los demás.
En el caso de los niños en los cuales no se cuenta con un trastorno,
sino con un problema, este paso cobra especial importancia y podria
reemplazar a la devolución diagnóstica.
Conceptos básicos de la TCC con niños y adolescentes 15

Psicoeducación

La psicoeducación consiste en darle al paciente una breve explicación

acerca de:
A) El trastorno: causas
cuan frecuente es en la población
caracteristicas de la sintomatología

B) El tratamiento: alternativas disponibles

criterios para elegir uno u otro
aspectos básicos
tecnicas especificas
duración estimadaa

Todo esto es de suma importancia para desarrollar una sólida relación

terapéutica.
En la clinica infanto-juvenil, debido a que suelen estar implicados en
el problema miembros de la familia, escuela, otros profesionales, etc.,
es importante considerar qué información se da a cada quien, con qué
fin y de qué manera.
ES imprescindible el logro de consensos entre las partes, y proteger la
intimidad de los pacientes y sus grupos familiares.
Con este in se apunta definir los problemas a enfrentar de manera
concreta y factible de ser resuelta entre todos. Evitar culpar a los otros,
y poder cuestionar las atribuciones externas improductivas. Para ello es
importante resaltar los recursos que cada uno tiene, favorecer la parti-
cipación activa en el tratamiento y diferenciar el trastorno a tratar de la
identidad del niño y/o adolescente.

TRATAMIENTO

El juego en la terapia cognitiva

El juego es una conducta innata, con funciones evolutivas de adap-
tación y supervivencia. Tiene propiedades terapéuticas que favorecen
cambios cognitivoS y conductuales. Varios autores
sostienen que el jue
go no es solamente un medio para aplicar otros procedimientos tera-
peuticos, sino que es terapéutico en sí mismo. En TCC con niños, se
establece una relación positiva entre niño y terapeuta, se utilizan I
actividades de juego para con el niño
comunicarse y
se concibe el
biente terapéutico como un lugar seguro. Pero se diferencia de otros
am
enfoques en la teoría que sustenta su interpretación, el tipo de activida
des promovidas, así como en el establecimiento de metas
terapéuticas
 Terapia Cognitiva con Niños y Adolescentes: Aportes Técnicos
16

estrategias para lograrlas y el posicionamiento más educativo y directivo

por parte del terapeuta. Nos resulta útil para transmitir nuestra expe-
riencia la clasificación del juego realizada por Aguilar y Espada del Valle
(2002). Se diferencia entre:

A) EI juego estructurado:
Se caracteriza por sus reglas, normas, instrucciones y excepciones
preestablecidas con claridad. Puede incluir juegos de mesa diseñados
con fines terapéuticos (orientados al desarrollo de las habilidades socia-
les, el caontrol de la ira, etc.) No obstante, estos juegos son de dificil ac
ceso en nuestro medio, por lo cual, en el mejor de los casos se terminan
implementando de modo artesanal. disenados con hnes tera-
Tambien se pueden incluir juegos de mesa no
utilizarse
péuticos, como ajedrez, damas, dominó, naipes. Estos pueden
terapéuticamente con propósitos muy diversos. Pueden servir para iniciar
una actividad cualquiera con un niño poco verbal, resistente o desmoti-
vado. Puede ser un distractor o unaEnactividad reforzante, placentera, gue
el contexto de un juego resulta mas
permita al niño bajar las defensas.
fácil hablar de cualquier cosa. El juego llega a ser sólo una excusa, una
actividad mientras se analizan Ios problemas y sus posibles soluciones.
Dependiendo del contexto, pueden utilizarse deportes como el fütbol, que
exige de ierlds Ieylas e instrucciones a seguir, de esfuerzo, constancie,
estrategia y hastapicardía. También puede servir para modelar en el niño
conductas de cortesía y cooperación, tolerancia a la frustración, etc.

B) El juego no estructurado:
Se incluye en esta categoría, en primer lugar, el juego no estructurado
y no directivo. Requiere de un ambiente con muchos juguetes, de ma-
nera que el niño pueda escoger tanto el tipo de juguete como el juego
que desee realizar. Proporciona las condiciones para que se presenten
las conductas de mayor probabilidad en el repertorio del niño.
En un tratamiento cognitivo se suele utilizar fundamentalmente con
fines diagnósticos, aunque se pueden implementar en este contexto lú
dico diferentes intervenciones dirigidas a la reorientacion, reorganizacion
y reinterpretación de sucesos e interacciones que resultan conflict vos.
Más utilizado es el juego no estructurado y directivo. Una vez que
el niño manifiesta temas de conflicto, el terapeuta puede reorientar el
juego en una dirección terapéutica. Puede tomar el muneco que repre-
senta la figura materna y proporcionarle una explicación, confrontación
o elementos racionales que le permitan una reestructuración cognitiva,
o introducir un personaje adicional, de fantasía, y de ayuda terapéutica,
como un mago, un amigo, o un héroe que le ayude a entender hechos,
relaciones o aspectos de su pensamiento y desarrollar habilidades socia-
les o de afrontamiento.
Conceptos básicos de la TCC con niños y adolescentes 17

Gran parte del presente libro se centra en proponer diferentes juegos

y ejercicios de distintos grados de estructuración, dirigidos en general a
la modificación de los factores que mantienen los motivos de consulta.
Es importante aclarar que, en pos del desarrollo y mantenimiento de
la alianza terapéutica, el profesional habrá de alternar artesanalmente
entre la mayor o menor estructura y directividad de acuerdo a la dispo-
niñio y al momento atraviesa la relación con
sición del
terapeuta.
particular que
Algunas intervenciones fundamentales
Siendo ajeno a los fines de este espacio un catálogo exhaustivo, cen
tralizaremos el foco en
técnicas cuya aplicación, vehiculizada a través
del juego y del dibujo, suele ser eficaz en diferentes problemáticas.
Debido a que consideramos que "no hay mejor maestro que là
expe-
riencia", la terapia con niños y adolescentes debe apuntar a un aprendi-
zaje experiencial. Es decir, que el niño aprenda a través de la acción, apli-
su propio en el consultorio.
cando en medio las estrategias aprendidas
Cuando se prescriben ejercicios para que el niñoo adolescente realice
entre sesiones, recomendamos expresamente evitar el uso del término
tareas" o "deberes para el hogar" ya que debido a su connotación es-
colar, puede desalentar al paciente a la realización de las mismas. En su
lugar se proponen términos como: "experimentos", "investigaciones",
"quiero que probemos una tecnica especial para chicos que les pasa lo
que te pasa a vos", o Cualquiera que se adapte a la narrativa particular
del paciente.

A continuación describiremos algunas estrategias y ejemplificaremos

a partir de viñetas clínicas.

1. Entrenamiento en el reconocimiento de las emociones:

Muchos nifños no diferencian emociones como ser tristeza, aburri-
miento o enojo. Por ello uno de los primeros pasos será poder diferen-
Ciar y nombrar estas emociones para luego ocuparse de otros aspectos.
El uso de caritas dibujadas con acertijos referidos al tipo de expresióny
su motivación resulta comun a estos fines.

2. Identiicación y monitoreo de los pensamientos automáticos:

Estos son pensamientos que escapan a la voluntad del paciente, que
son extremadamente rápidos y poseen una estructura telegráfica. Es
poreso que las personas usualmente no se detienen a cuestionarlosy
los toman como certeros. Estos pensamientos dan lugar a las diversas
interpretaciones que cada uno realiza de las situaciones que le toca vivir
e influyen en su estado anímico.
18 Terapia Cognitiva con Niños y Adolescentes: Aportes Técnicos

En todo tratamiento cognitivo, uno de los pasos iniciales consiste en

orientar al paciente en la detección de los autodiálogos e imágenes dis-
funcionales que se suscitan en las situaciones problemáticas.
En la clinica infanto-juvenil solemos utilizar viñetas con "globitos de
pensamiento vacios" y/o registros simplificados y enriquecidos con ilus-
traciones para estos propósitos de auto-observación.

3. Reconocer la relación existente entre el pensamiento, la emoción y la

conducta
Para que el paciente participe activamente del tratamiento e incor
pore la metodología colaborativa de trabajo, debe ser psicoeducado y
entrenado en el reconocimiento de los nexos entre los factores más im-
portantes que mantienen los trastornos.

Veamos algunos ejemplos:

El niño que por las noches piensa que algo le puede suceder a sus
padres cuando dejan su casa, es probable que se sienta ansioso yy
no pueda dormir (trastornos de ansiedad).
El niño que piensa que sería imposible que alguien como él apruebe
la evaluación de matematica, probablemente se sienta desganadoo
Y por ende, no estudie. Al desaprobar el examen, el pensamientoo
disfuncional podría ser reforzado (trastorno del estado de ánimo).
Por último, el caso del niño que piensa que sus compañeros se
quieren burlar de él, es factible que se enoje con ellos y finalmente
los el de
Es
agreda (diicultades en control laira)
posible transmitir esta información a partir del
uso de historietas
y esquemas ilustrados, mediante los cuales puede, primero aprender y
luego deducir la interrelación entre los sucesos, lo que pensóe inter
preto respecto a las situaciones problemáticas y las correspondientes
consecuencias afectivas y conductuales.

4. Reestructuración cognitiva:
Como en la TCC con adultos, el paso siguiente a la identificación de
pensamientos disfuncionales es su auto-cuestionamiento, promoviendo
alternativas más flexibles y adaptativas. Con preadolescentes, es posi-
ble simplificar e incluir ilustraciones alusivas en los clásicos registros de
pensamiento. Con niños más pequeños, se pueden utilizar marionetas
caracterizando auto-verbalizaciones positivas ante situaciones estresan-
tes, historietas con globos con textos psicoeducativos o vacíos, para que
el paciente los llene, realizar cambios de roles donde el niño caracteriza
al personaje o a una situación temida, etc.

Ricky tiene 12 años, y llega a consulta con ataques de pánico. Una

de las intervenciones centrales consistió en ofrecerle viñetas donde un
Conceptos básicos de la TCC con niños y adolescentes 19

hombrecito presentaba signos externos del acceso de angustia (sudor

cara de miedo, mareo, temblor). Se le pide que llene el globo de pensa-
miento vacío con las autoverbalizaciones disfuncionales al momento del
ataque y se trabaja en terapia posibles pensamientos alternativos, para
que intente introducirlos en el globo cuando el ataque se repita.

5. Modelados:
Se pueden incluir en este apartado la variedad de técnicas que en-
Cuentran su origen en las teorías del aprendizaje social: desde el en
trenamiento en asertividad y habilidades sociales, juegos de rol (rol
playing) para resolver situaciones interpersonales estresantes, hasta el
modelado de tecnicas de afrontamiento comportamental; el niño podrá
jugar a ser un muñeco de trapo durante un entrenamiento en respira-
Cion prorunda, caracterizar interacciones con muñequitos o marionetas,
personajes de cuentos, etc.

Nahuel, de 9 años, es traido a consulta por una fobia a los exáme-

nes escolares. En las primeras entrevistas me muestra la historieta del
"Chico superpoderoso", valiente personaje de su autoría que enfrentaba
todo tipo de villanos. Se le propuso incluir en la trama un nuevo perso-
naje, e l 0so miedoso, que encarnaba los temorcs y medidas cvitotivas.
A partir de ese momento, era el "chico superpoderoso" quien modelaba
el afrontamiento del "oso miedoso", cuyas nuevas habilidades serían
luego trasladadas al ámbito escolar del niño.

6. Estrategias para el control de impulsoS:

Resultan útiles en los trastornos externalizadores cuando logramos
implicar al nino o adolescente en el motivo de consulta. Están orientadas
al ejercicio de funciones ejecutivas poco desarrolladas: parar y pensar
antes de actuar en situaciones contlictivas, resolver problemas buscan-
do alternativas, etc. Estos ejercicios suelen vehiculizarse a través de
Juegos y desafios que apuntan a despertar el interés y la motivación del
niño para enfrentar el problema.

Gabriel, de 10 años, se irrita ante la puesta de límites por parte de

la madre, grita, ocasionalmente rompe cosas y se agarra a trompadas
con los hermanos. En el punto en que él mismo desea resolver estas
Situaciones de otra forma, confeccionamos juntos una tarjeta con un
"semáforo para los pensamientos". ÉI la va a llevar consigo a todas
partes, y la sacara en los momentos en que está enojado; se tomará un
tiempo para ver la luz roja y esperará un poco. Luego pensará formas
posibles de resolver las cosas al mirar la luz amarilla. Cuando él decida
estar preparado para concentrarse en la luz verde, llevará a cabo la
acción decidida.
20 Terapia Cognitiva con Niños y Adolescentes: Aportes Técnicos

7. Uso de biblioterapia, cuentose implementación de narrativas

terapéuticas:
Resulta clásico el uso de material psicoeducativo adaptado a niños:
podemos citar aquí "Rubén, el niño hiperactivo", de Manuel Garcia Pérez,
que resulta muy provechoso para que el paciente afectado con ADDH
comience a reelaborar situaciones en las que su comportamiento pro-
voca el rechazo y la estigmatización por parte de pares y adultosMis
miedos y yo" de Ileana Caputto, está orientado a que niños fóbicos
comiencen a comprender la interacción entre sus pensamientos acerca
de la situación atemorizante y la ansiedad resultante. Asi mismo, se
pueden implementar algunos Cuentos o fábulas populares, que e tera-
peuta encuentre relacionados con el problema a tratar, vehiculizando a
través de este medio un aporte de metäforas e imágenes que estimulen
la creatividad del niño.

Podemos incluir en este apartado algunos procedimientos de ori-

gen constructivista, que resultan fácilmente integrables a nuestra me
todologia. Las tecnicas narrativas apuntan a caracterizar la situación
problemática a la manera de una historia, en donde el sintoma es un
enemigo externo contra el cual el niño, con ayuda de sus seres que
ridos, podrá luchar. De esta forma, se tiende a despatologizar alcon
sultante, externalizando el problema y favoreciendo la adjudicación de
recursos a sus capacidades personales. Técnicas comportamentales ti-
picas, como la desensibilización sistemåtica, pueden ser reformuladas,
junto al pequeño paciente, de una manera narrativa. Desde nuestra
experiencia, semejante forma de transmisión ejerce notables efectos
motivacionales.

Lucas, de 8 años, padece de ansiedad de separación. Le resulta extre

madamente dificil participar en cualquier actividad independientemente
de sus padres, especialmente ir a la escuela. Una vez que acordamos que
elmiedo es un
enemigo malvado traicionero, al que debemosdestruir
y mental contra el miedo". A medida
acepta que se lo entrene en "karate
que realiza pequeñas actividades, durante mayor lapso temporaly a
distancia progresiva de la mama, se va ganando un cinturón de otro co-
or. En e momento en que pudo participar solo de una clase, y el miedo
quedó hecho trizas, se hizo acreedor de un cinturón negro y un dploma
otorgado por la "Asociación Argentina de Karatecas Mentales".

Trabajo con la familia

Partimos de la base de que todo tratamiento con niños y adolescentes
incluye al trabajo con la familia, debido al rol determinante que cumplen
los factores contextuales en todo motivo de consulta.
Conceptos básicos de la TCC con niños y adolescentes 21

Los niños dependen de sus padres, tutores y allegados significativos.

Sus esquemas cognitivos y estilos de afrontamiento están en formación
Y son particularmente permeables a sus influencias.
Muchas tamilias cuentan con recursos para facilitar los cambios, con-
tribuir a la adherencia, al tratamiento de los pacientes, modelar compor
tamientos y estilos de atribución de significados y procesamiento de la
información. Los terapeutas pueden ver facilitada su tarea si se incluyen
en la terapia, ya que pueden contribuir a las soluciones
estos aspectos
del problema.

Podriamos destacar aquí ciertos factores tipicos que pueden cola-

borar en:
L a resolución de los conflictos.
En el origen y mantenimiento de los problemas.
1) Familia y resolución de conflictos:

1.A) La familia puede colaborar en la generalización de los aprendizajes:

Tomás tiene 10 años, y no es muy aceptado por sus compañeros.
Sucede que va a un colegio con orientación deportiva, y él no es muy
hábil. tn cada partido lo burlan, o lo excluyen, o lo
culpan a t e la de-
rrota. No obstante él es muy creativo, y le gusta escribir cuentos. Jun-
Os decidinmos escribir una obra de teatro, en la cual había un personaje
que era burlado por los demás. Invitamos a sus padres a sugerir es
trategias para afrontar las burlas, y luego lo representamos con titeres
se flmó y se invitó al resto de la familia a
Yun escenario. Finalmente
presenciar la función.
Esto favoreció la generalización de las estrategias al ámbito escolar.

1.6) Los padres pueden modelar

otras formas de entender los problemas:
conductas adaptativas, transmitir

Pedro de 15 años consulta por su timidez. En una entrevista familiar

el padre refiere: "yo era igual, Pedro. De chico me ponía pálido frente a
otras personas, me costaba mucho hablar con los demas. Cuando murio
el abuelo me tuve que hacer cargo de su negocio y empecé a atender al
público. Al principio temblaba de los nervios, transpiraba, pero no tenia
otra opción ya que el negocio era el sustento de la familia. Con el
tiempo
me fui acostumbrando, me di cuenta que todo lo que
era tan dificil. Ahora me siento mucho más seguro y me imaginaba
hasta
noO
lo disfruto.
Estoy seguro que con tus recursos si te enfrentas también lo vas a poder
Superar"
El padre modela experiencias de afrontamiento a los temores, no i
valida su temor sino que lo alienta a enfrentarlo.
22 Terapia Cognitiva con Niños y Adolescentes: Aportes "écnicos

2) Familia: inicio y mantenimiento de los conflictos:

2.A) Las conductas problemáticas de los niños pueden ser sostenidas

por creencias disfuncionales de los mismos padres:
Diego tiene 14 años, y concurre a la consulta con una nota de deri-
vación de la escuela, que se entrega en sobre cerrado. La misma dice
que el joven tiene problemas de conducta en el establecimiento, con
agresividad hacia sus pares y sus docentes. Asimismo agrega que sus
actitudes se ven apañadas por justificaciones de ambos padres.
En entrevista, el padre refiere: "Yo creo que lo que hace Diego está
bien. El problema es que el colegio es muy rígido. Yo Cuando era pibe,
me crié en el mismo barrio, y Sólo me podia hacer respetar a los golpes.
Y tan mal no salí. No entiendo por qué en esta escuela hacen tanto lio
porque mi hijo se agarre a trompadas para hacerse valer. Prefieren
gue lo tomen por estupido0?

2.B) En otros casos los padres sin quererlo pueden agudizar la pro-
blemática.
Nicolás, de 5 años, es traído a la consulta porque no quiere entrar
al jardin de infantes. No han logrado que se quede sin la presencia de
la madre. Esta última refiere "Me tiene harta. Dice que ltiene miedo a
quedarse y que después no lo vaya a buscar. Yo le dije que me está
volviendo loca. Que si sigue así lo voy a llevar a una escuela pupila, y
ahi sí que no lo va a ir a buscar nadie".
En este ejemplo se ve como la madre en suintento de solución lo
amenaza a su hijo con mensajes que fomentan su sesgo catastrófico.

2.C) Otro de los factores familiares que pueden influir en el desarro-

Ho de las conductas son las consecuencias situacionales.
Es decir que por más extraña o azarosa que nos parezca una conduc-
ta la misma esta determinada, al menos en parte, por las consecuencias
que se espera obtener. La tradición conductual desarrolló el concepto de
refuerzo para explicar este fenómeno.
El refuerzo podria definirse como cualquier estímulo que se presenta
a continuación de una conducta logrando que se incremente su fre-
cuencia. Hay dos tipos de refuerzo, el positivo y el negativo. El primero
implica la utilización de una conducta para obtener una consecuencia
deseada. Por ejemplo:
Analía consulta debido a que ya no puede controlar los berrinches de
su hijo de 5 años. Refiere "Una vez lo pasê a buscar por el coiegio, y
pasamos caminando por el kiosco. Tomás me pidió que le comprara un
chocolate, y yo le dije que no porque a comer en casa. Entonces
ibamos
se tiró al piso, se puso a hacer un escándalo terrible, Y gritaba que que-
Conceptos básicos de la TCC con nifños y adolescentes
23

ría el chocolate. La gente me miraba, y yo no sabia que hacer, entonces

se lo compré. En ese momento se tranquilizó, pero cada vez que paso
por el kiosco es un problema
2.D)
una
Por otro lado, el refuerzo negativo consiste en la utilización de
conducta para evitar consecuencias no deseadas. Por ejemplo:
Susana la madre de Rodrigo, de 5 años. Relata que la
es
conviven
cia con él es muy dificil. Por ejemplo, cada vez que tengo que bañarlo
es un caos.
Generalmente, esta jugando a algo, y tengo que decirle
10 veces que se vaya a bañar. El me dice que espere un ratito más, y
mientras tanto sigue jugando. Al final terminamos con que le desco-
necto el jueguito y lo llevo a la
fuerza, mientras el llora y grita".
Aqui vemos como el niño a traves de una conducta disfuncional logra

[Link] menos por un tiempo, aquello que no desea. En este caso:

no bañarse.

2.E El refuerzo positivo o negativo, no se da sólo en los niñios. Vea

mos el siguiente ejemplo:
Lucas tiene 9 años. Los padres consultan lueg0 de haberlo cambiado
tres veces de colegio por problemas de conducta. El padre refiere "yo
o cntiendo, porque somos iguales. Yo soy de agarrarme a trompadas
Cuando el De todos
manejo, en trabajo.
o yo le hablo. Le digo
modos
que se tiene que portar bien. Pero parece que sólo entiende cuando le

caso.
antes de eso, le digo
pego. Porquedel las cosas 10 veces, y no me hace
Es hijo rigor
Aqui podemos ver como, al igual que en los niños, también se refuer-
zan conductas disfuncionales en los padres, generando en algunos ca
sOs una escalada de violencia. El padre de este
ejemplo prueba habiarle
la Pero con la
asu hijo, no consigue detener conducta.
y
aprendido que pegándole sí lo consigue, al menos momentáneamente.
ha
experiencia
De ese modo, se incrementa la frecuencia de castigos fisicos hacia el
niño, generando mayor ansiedad y modelando la conducta que se quie-
re extinguir.

2.F) Las expectativas desmedidas de los padres pueden generar res-

puestas adversas en sus hijos. Por ejemplo:
Juan Pablo de 9, presenta desgano, los padres dicen que nada le vie-
ne bien, "está desmotivado y malhumorado", le cuesta relacionarse con
sus compañeros y pasa mucho tiemp0 solo.
Sus padres coinciden: "su vagancia es como una barrera para Juam-
pi. Si bien aprueba las materias, nosotros pensamos que da para más.
Tiene capacidad para ser de los primeros promedios. No queremos que
sea mediocre".
24 Terapia Cognitiva con Niños y Adolescentes: Aportes Técnicos

2.G) En ciertas ocasiones es pertinente considerar la intervención so-

bre la posible psicopatologia parental. Esto puede hacerse mediante la
orientación a padres o la derivación para tratamiento individual si es ne-
cesario.
Pedro de 5 años presentaba serias dificultades para separarse de su
ella
madre, dormia con y muchas se
veces explicaciones
vacaciones. Cuando se indagan posibles la colonia
negaba a irélarefiere de
que su
madre suele salir por las noches y teme que le suceda algo. Al cabo de
unas sesiones se vislumbra que su madre padece de trastorno bipolar y al
momento se encontraba sin tratamiento y sumamente desestabilizada.

Podria decirse aqui que la conducta del niño puede ser

adaptativa
cierto punto y està claro que el foco de intervención principal
en
en esee
momento es la patología materna.

criterios de crianza entre los progenitores o

2.H) Diferentes
cargo del niño.
figuras a

Ejemplo 1:
Juliana, de 32 años, es una madre soltera que convive con su peque-
ño hijo Franco de 5 años y su madre, Aurora de 51. Se siente muy en-
tusiasmada en la aplicación de las estrategias provistas por el Programa
de entrenamiento a padres. Sin embargo, manifiesta su frustración ante
las numerosas veces que la abuela del niño la desautoriza en su presen-
cia o realiza concesiones que transgreden las indicaciones terapéuticas.
En estos casos puede ser util ayudar a las figuras significativas del
niño a generar acuerdos y alternativas para la resolución conjunta de
problemas. En esta situación el terapeuta decidió citar a Aurora con el
propósito de que madre e hija puedan trabajar en equipo, proveyendo a
Franco de un contexto consistente y estructurado.

Ejemplo 2:
Andrés y Camila consultan por su hijo Mateo de 13 años. Dicen que
tiene problemas de autoestima y que le cuesta relacionarse con los de-
más. Refieren ser muy distintos entre ellos. Andrés dice: "somos como
Esparta y Atenas, yo soy ingeniero, planifico las cosas y considero que
los chicos tienen que aprender a arreglárselas solos. Ella es psicóloga,
todo amor y sobreprotectora. Marcos en ocasiones no sabe qué esperar
de nosotros y en otras, Sabe muy bien a quien pedirie las cosas. Ambos
SI Coinciden en que "muchas veces no cuenta con un entorno consistente
que le permita saber donde está parado.
En este caso el terapeuta puede intentar generar acuerdos donde am-
bos padres logren un equilibrio en sus dos posturas. Respetando sus obje-
tivos, es decir, poder brindarie la contencion que la madre quiere, sn dejar
de fomentar la independencia y sensación de logro que el padre busca.
Conceptos básicos de la TCC con niños y adolescentes 25

2.1) Fomentar una orientación dirigida a la resolución de problemas

y no a la culpabilización. Generar propuestas en lugar de quejas y
acusaciones.

LOs papás de Jorge, de 9 años, se presentan avergonzados ante el te-

rapeuta. En el intento de explicar los problemas de conducta de su hijo,
comentan lo jóvenes que eran cuando lo tuvieron, lo poco preparados
que estaban como padres e intentan proveer al terapeuta de un extenso
listado de errores y posibles situaciones traumáticas a las cuales, pors
Supuesta incapacidad, expusieron a su hijo.
Los sesgos atribucionales demasiado rigidos y globales suelen dis-
minuir la motivación y entorpercer la búsqueda de alternativas para
el
cambio. Cuestionar las culpabilizaciones inútiles y las posturas acu
sadoras e intransigentes favorece la responsabilización y las actitudes
proactivas.
El terapeuta, atento al estilo atribucional interno, global y estable de
la
pareja, normaliza estas dificultades en la crianza, resalta sus recursos
y los focaliza en las alternativas plausibles de ser generadas en el aqui
y anora para lograr los cambios.
En síntesis, al incorporar a las figuras significativas en la crianza del
niño, pretendemos potenciar y generalizar los resultados a los ambier-
tes usuales donde los problemas se presentan. Acreditar a los padres
como co-terapeutas tiende a transformar al hogar en un contexto tera-
peutico donde los aprendizajes conjuntos continúan.

Prevención de recaídas
En las fases finales del tratamiento se suele realizar un trabajo de
prevención de recaíidas que consiste en repasar las distintas estrategias
utilizadas que dieron resultados en la resolución del conflicto. Se anti-
Cipa la posible aparición de estresores significativos y se fomenta una
actitud autônoma de afrontamiento.

Conclusiones, consideraciones y perspectivas futuras

Vale la pena aclarar que seguimos considerando la intervención diri-
gida a familiares y contextos educativos como una parte fundamental
en nuestros tratamientos. En este sentido, los programas de entrena-
miento para padres o las intervenciones destinadas a lograr consensos
operativos en ambientes conflictivos, típicas de la literatura en Terapia