Tema 19.
La Dietética en Medicina:
Papel Preventivo y Terapéutica
Principios generales
Conceptos
La dietética es la disciplina que relaciona los alimentos con las necesidades nutricionales.
La dietoterapia, por su parte, utiliza esta relación para tratar las necesidades en caso de
enfermedad o trastorno relacionado con la alimentación. Es la parte de la dietética dedicada al
estudio y elaboración de pautas de alimentación relacionadas con las diferentes enfermedades.
Hay que identificar las necesidades nutricionales y preferencias de los pacientes y suministrar alimentos
y líquidos, que responden a estas necesidades. Para ello, hacemos un cálculo de la dieta (energía,
nutrientes), composición de alimentos, recetas y calibración de menús (alimentos→ platos → comidas →
menús).
Alimento: según el C.A.E (Código Alimentario Español) es una sustancia o producto de cualquier
naturaleza, sólidos o líquidos, naturales o transformados que, por sus características, aplicaciones,
componentes, preparación y estado de conservación son susceptibles de ser habitual e idóneamente
utilizados para alguno de estos fines:
La normal nutrición humana
Como fruitivos (alimento que carece de valor nutricional desde el punto de vista fisiológico, pero
que se consume con fines psicológicos por su capacidad para producir placer o sensaciones
gratificantes).
O como productos dietéticos, en casos especiales de alimentación humana.
Nutriente: Sustancia asimilable que, contenida en los alimentos, aporta al organismo materiales
plásticos (nuevos tejidos) que se transforman y organizan en materia viva, así como materiales
energéticos y factores de regulación (vitaminas, minerales...).
Tenemos que tener en cuenta que cuando comemos cualquier alimento, ingerimos multitud de
moléculas o nutrientes que pueden tener acción sobre nuestro organismo, y estos pueden tener
efectos a corto, medio y largo plazo.
En cuanto a los componentes nutritivos y no nutritivos de los alimentos destacamos:
Nutrientes: hidratos de carbono, proteínas, grasas, vitaminas, minerales, agua.
Otras sustancias no nutritivas: compuestos bioactivos (fenoles, carotenoides), fibra dietética.
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La fibra dietética se debe considerar como un "macronutriente" ya que algunas bacterias de la microbiota son capaces
de obtener energía a partir de ella.
Suplemento dietético. Producto que está diseñado para suplementar la dieta y que contiene uno o
más de los siguientes ingredientes dietéticos: una vitamina, un mineral, una hierba o similar, un
aminoácido o sustancia dietética que es usada por el hombre para suplementar la dieta mediante el
incremento de la ingesta total diaria, o un concentrado, metabolito, constituyente, extracto o
combinación de estos ingredientes.
Nutracéutico (alicamentos). Suplemento dietético en el que se administra en una forma
concentrada un componente de los alimentos con efectos beneficiosos sobre la salud, pero no en
forma de alimento (píldoras, cápsulas, tabletas...). Por ejemplo, cápsula de omega 3, que puede
tener beneficio sobre enfermedades cardiovasculares. Suplementos más concentrados con un
objetivo cuasi medicamentoso.
Alimentos funcionales. Son aquellos alimentos que se consumen como parte normal de nuestra
dieta y que tienen uno o más ingredientes beneficiosos para la salud, al margen de sus propiedades
nutritivas. No son suplementos dietéticos. Por ejemplo leche rica en...
Probióticos: alimentos o suplementos alimenticios que contienen microorganismos vivos que son
beneficiosos para mantener el equilibrio de la flora intestinal.
Puede ser un suplemento en forma de píldora o cápsula o un alimento funcional (leches
fermentadas).
Bacterias del ácido láctico (BAL): lactobacillus y bifidobacterium genera.
Carbohidratos de cadena corta como FOS.
Prebióticos: parte no digerible de los alimentos que estimula selectivamente el crecimiento de un
número limitado de bacterias beneficiosas en el colon. Por ejemplo la fibra.
Necesidades nutritivas del organismo
Las necesidades nutritivas del organismo son:
Mantener las funciones vitales y actividad física
Crecimiento y renovación de tejidos
Situaciones especiales de ayuno y enfermedad.
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Las funciones de los nutrientes son (digestión-absorción-metabolismo) y aquí se manifiesta la
importancia de los nutrientes como:
Combustibles metabólicos
Sillares estructurales
Función reguladora (sobre todo las vitaminas)
Papel preventivo
Cambiar la alimentación es complicado por una serie de condicionantes de la alimentación (IMP):
Geográficos: no es lo mismo lo que come un chino que nosotros.
Socioculturales
Religiosos: algunas religiones prohíben comer cerdo (musulmanes).
Económicos: no es lo mismo si una familia tiene una renta alta otra con una renta baja.
Tecnológicos: no se podrán encontrar alimentos manufacturados; nitrógenos, contaminantes...
Científicos: son los que cómo médicos debemos tener en cuenta.
Nuestro modelo alimentario actual es el resultado de un proceso evolutivo paralelo a la evolución
técnica, económica, social y psicológica de la humanidad.
Además la alimentación no solo tiene una serie de condicionantes, sino que se le asocian una serie de
valores:
Simbólico: como vimos en condicionantes socioculturales y religiosos.
Relacional: comidas de negocios, bodas... La mayoría de relaciones sociales es en base a la
alimentación.
Biológico (+IMP como médicos). Por ejemplo, convencer al paciente de que si hacen dieta sin sal,
van a vivir más si tienen HTA, patología renal; esfuerzo para no tomar gluten que mejora la calidad
de vida en celíacos...
Nuestra alimentación deriva de nuestra forma de relacionarnos en sociedad y de nuestras creencias
culturales y religiosas.
Por otra parte, nuestra forma de alimentación contribuye a nuestro crecimiento y bienestar desde el punto
de vista biológico.
La alimentación del hombre durante siglos se ha caracterizado por la escasez de alimentos. En menos
de un siglo la alimentación se caracteriza por la abundancia de alimentos.
La dotación genética seleccionada para favorecer la supervivencia en periodos de hambruna, se torna
perjudicial y favorece el desarrollo de enfermedades crónicas.
Es importante recordar la hipótesis del "Genotipo Ahorrador"
Los hábitos alimentarios pueden relacionarse con la aparición de enfermedades carenciales, pero en
las sociedades desarrolladas, se asocian con la aparición de enfermedades crónicas (trastorno mucho
más importante hoy día en nuestra salud).
El estudio de la relación de los hábitos alimentarios con la salud no es sencillo (complejidad de los
alimentos, dificultades para valorar la exposición, dificultades para el seguimiento durante periodos
prolongados de tiempo...). La mayoría de la información sobre la relación de alimentos y salud procede
de estudios epidemiológicos.
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Importancia para la salud de una alimentación saludable
Si comemos muy poco morimos, pero si comemos mucho y mal, también morimos por otras causas. La
mayoría de problemas de alimentación son por exceso.
La relación de los hábitos alimentarios con la salud y la enfermedad ha preocupado al hombre desde las
primeras sociedades y culturas.
Desde los orígenes de la Medicina, se ha atribuido un papel terapéutico a la alimentación y también se
ha reconocido su vinculación con el origen de la enfermedad.
Hipócrates (460 a.C-377 A.c): si pudiéramos darle a cada individuo la cantidad correcta de alimentos
y ejercicio, no muy poco ni demasiado, habríamos encontrado el camino más seguro hacia la salud
"que tu alimento sea tu medicamento"
El grupo de expertos de la OMS (1990 y 2003) dice: "la epidemia creciente de enfermedades
crónicas que aqueja tanto a los países desarrollados como a los países en desarrollo está
relacionada con los cambios de los hábitos alimentarios y del modo de vida"
Salud pública y epidemiología nutricional
La nutrición en salud pública o la Salud Pública Nutricional (public health nutrition) estudia la relación
entre dieta y salud a nivel poblacional y el desarrollo de intervenciones nutricionales a nivel comunitario
con el objeto de mejorar el estado de salud de las poblaciones.
Epidemiología nutricional: principal herramienta metodológica de la nutrición en salud pública,
considerara como la variante del método científico-experimental que permite conocer la frecuencia y
distribución de la salud y la enfermedad en los diferentes grupos de una población, y los factores
nutricionales que condicionan esa situación.
El estudio científico de la relación de los hábitos alimentarios con la salud comienza en el siglo XVIII
(carencias de los navegantes), de forma que se relaciona el raquitismo con el déficit de vitamina D; las
manchas de Bitot (manchas en la esclerótica) con el déficit de vitamina A; el escorbuto por déficit de
vitamina C; la pelagra por déficit de niacina; beri-beri por déficit de vitamina B1. Se trata de
enfermedades de las que antiguamente se morían los pacientes, hasta que se descubrió que con la
administración concreta de la molécula que faltaba se curaban.
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Con el tiempo, la intervención nutricional en la salud de la población ha tenido mayor impacto, algunos
ejemplos son:
La caries dental. La fluoración de las aguas en USA desde 1950, disminuyó la caries en un 30-
50%.
El bocio, por déficit de yodo, se corrigió con sal yodada.
Ácido fólico. En USA, los cereales de desayuno están fortificados con ácido fólico (1996) y
disminuyeron los defectos de tubo neural un 25%.
Finalizada la segunda guerra mundial, comienzan a emerger las enfermedades crónicas
(consideradas entonces enfermedades no transmisibles ENT).
Los primeros grandes estudios epidemiológicos se realizaron en la década de 1950, con el estudio de los
Siete países (1947) y Framingham (1957-sigue vigente hoy día-). En el estudio de los 7 países se vio
qué efectos beneficiosos podían tener determinados tipos de dieta, como la mediterránea.
Durante las décadas de 1960-1980 la epidemiología nutricional experimentan un gran desarrollo y se
sientan las bases de la evidencia que relaciona la alimentación con la enfermedad coronaria.
Enfermedades no transmisibles
Se ha visto que numerosas enfermedades no transmisibles tienen relación con nuestra alimentación,
como por ejemplo:
Enfermedades cardiovasculares y consecuencias
Cardiopatía isquémica (infarto, angor o angina de pecho)
Arteriosclerosis
Aneurisma
Otras enfermedades cardíacas (miocardiopatías, insuficiencia cardíaca)
Diabetes mellitus
Dislipemia
Gota
Sobrepeso/obesidad
Cáncer: La mortalidad por cáncer atribuible a la dieta es del 35%. Entre ellos encontramos cáncer de
esófago, estómago, intestino, hígado, vesícula biliar, páncreas, mama, útero, próstata y tiroides.
Enfermedades del sistema cerebrovascular e hipertensión:
HTA y enfermedades relacionadas
Enfermedades cerebrovasculares
Enfermedades del tracto digestivo: caries, diverticulosis, cirrosis, colelitiasis, pancreatitis
Enfermedades carenciales: bocio (carencia de yodo), osteoporosis (carencia de calcio),
avitaminosis.
Morbimortalidad causada por alcohol: psicosis etílica y dependencia del alcohol
Unos pocos factores de riesgo son responsables de la mayor parte de morbimortalidad (y podemos
modificarlos):
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Hipercolesterolemia Sobrepeso y obesidad
HTA Falta de actividad física
Escaso consumo de frutas y hortalizas Consumo de tabaco.
El control de estos factores de riesgo, permiten preveer la aparición de muchas enfermedades crónicas.
Estos factores son responsables del 47% y 60% de la morbilidad mortalidad respectivamente de la
carga mundial de enfermedades no transmisibles (OMS 2002 y Asamblea Mundial de la Salud 2004).
¿Qué sabemos?
1. La nutrición es el mayor determinante modificable de enfermedad.
2. Cambios modestos en el estilo de vida relacionados con la dieta y la actividad tiene el poder de
cambiar la evolución de la enfermedad o los costes del tratamiento.
3. La OMS estima que más de 22,7 millones de vidas pueden ser salvadas cada año si el consumo de
frutas y vegetales se incrementa suficientemente.
*Muy importantes los dos primeros puntos
En 2013, la OMS puso en marcha el Plan de acción mundial para la prevención y el control de
enfermedades no transmisibles 2013-2020, cuyo objetivo es reducir en un 25% la mortalidad
prematura causada por el cáncer, las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y las enfermedades
respiratorias crónicas.
Características de la alimentación saludable (IMP)
La alimentación saludable es aquella que hace posible el mantenimiento de un óptimo estado de salud y
permite el ejercicio de las actividades diarias.
Debe ser suficiente, completa (todos los macro y micro nutrientes que hemos visto), variada y
agradable.
Requisitos para una alimentación saludable:
1. Establecer valor calórico diario
2. Asegurar aportes glucídicos y lipídico (función energética)
3. Cubrir las cantidades proteicas óptimas
4. Asegurar aporte vitamínico
5. Incluir elementos minerales y agua en cantidad adecuada.
6. Aportar una cantidad suficiente de fibra.
Recomendaciones nutricionales (actuales)
ICD=índice de calidad de la dieta.
30% de la energía en GRASA
<10% en grasa saturada.
1% ácidos grasos trans
<300 mg de colesterol
55% de la energía en Hidratos de Carbono: <10% azúcares
simples
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0-15% de la energía en proteínas: mantener un razonable equilibrio entre las fuentes alimentarias
(animales y vegetales) de proteínas. La tendencia actual es aumentar las proteínas.
Fibra 20-30 g/d. (Es el mínimo)
Sal <6 g/d
Asegurar el aporte de vitaminas y minerales recomendado. La dieta que ser variada para que
tengamos cantidad suficiente de todas las vitaminas y minerales.
Guías alimentarias
Cada país realiza una guía alimentaria diferente para su población de referencia. Estas guías permiten:
Adaptación de los estándares nutricionales a la ingesta diaria de alimentos.
Traducir los objetivos nutricionales en mensajes sencillos y fáciles de comprender y poner en práctica
→ para la población de referencia (IMP)
Diversos tipos pero todos con un mismo fin que es la orientación nutricional. Las guías alimentarias
pueden ser en forma de pirámides, ruedas o rombo.
Patrones alimentarios específicos y salud
Los patrones alimentarios más estudiados son:
a) Dieta occidental: ‘Western diet’
b) Dietas vegetarianas
c) Dietas basadas en alimentos vegetales o dietas semivegetarianas: dieta ‘prudente’.
d) El sistema dietético DASH.
e)Dieta mediterránea.
a) WESTERN DIETA: DIETA OCCIDENTAL.
Consiste en un consumo abundante y frecuente de carnes rojas y derivados (>150 g), además de un
consumo elevado de féculas (patatas y arroz), hidratos de carbono de alto índice glucémico (repostería
y cereales no integrales), grasa animal (saturada) y grasa trans, lácteos, nata y mantequilla.
Por otra parte, hay consumo poco frecuente de frutas, hortalizas, cereales integrales y legumbres, así
como un consumo muy bajo o alto de alcohol de forma episódica (concentrado los fines de semana).
Todo esto conlleva un aumento del riesgo de cardiopatía isquémica,
obesidad, diabetes, dislipemia y patrones de inflamación.
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b) DIETA VEGETARIANA
Puede ser vegana estricta (veganos), crudívora, frugívora, macrobiótica, lactovegetariana,
ovovegetariana, ovolactovegetariana, pollovegetariana, pescovegetariana.
Este tipo de dieta puede tener deficiencias que hay que suplementar (ingesta calórica, cantidad y
calidad de las proteínas, calcio, hierro y cinc, vitamina D, B12). Esta dieta para hacerla correctamente
requiere tiempo, dedicación y dinero.
Los grupos de riesgo para este tipo de dieta son los ancianos, niños y embarazadas.
La dieta basada en vegetales (no vegetariana) puede tener una serie de efectos positivos en la salud:
Disminución de la mortalidad por cáncer
Disminución del riesgo de enfermedad cardiovascular
Disminución de las cifras de TA.
Disminución del riesgo de desarrollar DM.
¡¡No modificación del riesgo de osteoporosis!!: hay más tendencia a tener osteoporosis en dietas
basadas en vegetales.
💡 Lo mejor es comer muchos vegetales y complementarlo con alimentos animales.
c) DIETA PRUDENTE
Es una dieta relajada, que consiste en el consumo muy reducido de carnes (sobretodo rojas) y sus
productos, así como un consumo elevado de cereales integrales, legumbres y frutos secos.
Este tipo de dieta se asocia a una disminución de la mortalidad por todo tipo de causas y
especialmente por cardiopatía isquémica, cáncer de colon y pulmón. Es un buen consejo dietético.
d) DIETA DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)
Es un modelo de dieta saludable combinada caracterizado por:
Consumo de cantidades elevadas de verduras, hortalizas y frutas (8-10 raciones diarias)
Lácteos pobres en grasa (2-4 raciones diarias)
Consumo de cereales integrales, pescado, carne de ave y frutos secos.
Disminución del consumo de grasa, carnes rojas y dulces.
Esta dieta posibilidad realizar ingestas elevadas de potasio, magnesio y calcio, permitiendo el control de
la presión arterial en:
Pacientes hipertensos limítrofes (TAS entre 130 y 139 y/o TAD entre 85 y 88).
Hipertensos estadio I (TAS 140-149 y/o TAD 90/99).
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Por otra parte, cuando una dieta tipo DASH se combina con restricción de sodio, se produce una
reducción adicional de las cifras de presión arterial.
Estos datos son difíciles de extrapolarlos a nuestro entorno con hábitos alimentarios totalmente distintos.
En cualquier caso, la dieta DASH tiene bastantes similitudes con la dieta mediterránea (consumo
elevado de frutas y verduras y sustitución de gran parte de la carne por pescado) y, si bien ésta no ha
probado el descenso de la presión arterial, ha demostrado una menor incidencia de enfermedad
cardiovascular, que es el objetivo a conseguir.
e) DIETA MEDITERRÁNEA (IMP)
Está demostrada que la dieta mediterránea tiene muchos efectos positivos. Esta dieta incluye:
Aceite de oliva virgen extra. ("Virgen extra" tiene muchos componentes minoritarios, ya que no se
ha sometido a ningún proceso refinado)
Protección frente al cáncer de mama, endometrio, ovario, colon.
Protección enfermedad coronaria: LDL-C y HDL-C, efecto antioxidante (c. fenólicos)
Cereales integrales
Protección de algunos tipos de cáncer
Protección enfermedad coronaria: fitoquímicos y menor índice glucémico
Legumbres
Efecto beneficioso sobre la incidencia de enfermedad coronaria pero aún no concluyente.
Frutas, verduras y hortalizas
Disminución del riesgo de cardiopatía isquémica o enfermedad vascular periférica.
Pescado
El consumo de pescado se asocia con disminución en la mortalidad por enfermedad coronaria
(efectos beneficiosos de los omega-3).
En 1975 Keys publicó el libro “How to eat well and stay well: The Mediterranean Way”.
Según Diabetes Care, los beneficios de la dieta mediterránea con respecto a la Diabetes Mellitus son:
La sustitución de AGPI (ácidos grasos poliinsaturados) por AGMI (ácidos grasos mono insaturados)
en DM2 reduce la resistencia a la insulina y mejora la función endotelial.
La sustitución de HC por AGMI en DM2 disminuye los niveles de glucosa y reduce la resistencia a la
insulina
Las dietas ricas en AGMI reducen LDL-C y reducen la lipemia postprandial en pacientes normo-
hiperlipidémicos
Los alimentos con bajo índice glucémico reducen la respuesta glucémica e insulínica posprandial.
España ha colaborado con el estudio PREDIMED-Reus. PREDIMED es un estudio prospectivo de dieta
mediterránea frente a la dieta de un grupo control que sigue la de AAC (Asociación Americana de
Corazón).
Se usaron 2 variantes: aceite de oliva y frutos secos. La dieta mediterránea redujo un 52% a los 4 años
el riesgo de diabetes (sobre todo DM2, cosa que antes no se había visto).
El estudio PREDIMED (PREvención con DIeta MEDiterránea) es un ensayo clínico nutricional,
multicéntrico y aleatorizado para la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares (ECV). Un
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total de 7.447 hombres y mujeres con un alto riesgo de padecer una ECV fueron aleatorizados en tres
grupos de intervención: dos grupos que recibieron consejos de dieta mediterránea y fueron
suplementados bien con aceite de oliva virgen extra, o bien con una mezcla de frutos secos, y un
tercer grupo que siguió recomendaciones sobre una alimentación baja en grasa. En ninguna de las
intervenciones se realizó una restricción calórica ni se recomendó ejercicio físico.
Los resultados del estudio PREDIMED mostraron que seguir un patrón de alimentación
mediterráneo es efectivo para la prevención de la ECV (infarto de miocardio, accidente vascular
cerebral y mortalidad cardiovascular). Además, con PREDIMED se ha demostrado que aquellos
individuos que se adherían a la intervención con dieta mediterránea tenían una menor incidencia de
otras enfermedades, como la diabetes tipo 2 (DM2), y algunas de sus complicaciones: síndrome
metabólico, enfermedad arterial periférica, fibrilación auricular, hipertensión arterial (HTA), deterioro
cognitivo y cáncer de mama. El estudio PREDIMED ha proporcionado la evidencia científica de mayor
calidad para poder afirmar que la dieta mediterránea es un patrón de alimentación útil en la prevención
primaria de la ECV en personas consideradas de alto riesgo.
Papel terapéutico
Objetivos de la dietoterapia
Tratamiento primario de la enfermedad: obesidad, diabetes, celiaquía
Mejoría de los síntomas/evitar reactivaciones de una enfermedad
Mantenimiento y recuperación del estado nutricional, secundario a una enfermedad.
Clasificación orientativa de las diferentes dietas terapéuticas que podemos utilizar:
Dietas de reintroducción de alimentación oral Modificaciones en el contenido proteico
tras ayuno prolongado: a. dietas hipoproteícas
a. dieta líquida b. dietas hiperproteíca
b. dieta Semilíquida c. dietas sin gluten
c. dieta blanda : pobre en residuos (dieta blanda d. dietas restrictiva en fenilalanina
estricta) e. dieta restrictiva en purinas
d. dieta blanda: dieta baja en fibra Modificaciones en el contenido de grasas
Dietas de consistencia modificada: a. dietas pobre en grasa (cuantitativa)
a. trituradas, b. dietas controladas en grasa: (cualitativas y
b. fácil masticación cuantitativas)
c. disfagia c. restrictiva en colesterol
Modificaciones en el contenido energético d. dietas con triglicéridos de cadena media (MCT)
a. dietas hipocalóricas Modificaciones en el contenido de minerales
b. dietas hipercalóricas a. dietas con restriccion de: potasio, sodio, calcio,
Modificaciones en el contenido de hierro
carbohidratos b. dietas ricas en: potasio, calcio, hierro
a. dieta diabética Miscelaneas
b. dieta para el síndrome dumping a. dietas con fines exploratorios
c. dieta sin lactosa b. dietas en las interacciones con medicamentos
d. dieta restrictiva en lactosa
e. dieta libre galactosa
f. dieta restrictiva en sacarosa
Modificación de textura y consistencia
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Son dietas generales o basales modificadas solo en textura para facilitar su masticación y deglución.
Suelen incluir las dietas trituradas y las de fácil masticación o también denominadas
mecánicamente blandas (no confundir con las dietas blandas incluidas en dietas progresivas). Usamos
este tipo de dietas para pacientes con disfagia.
En cuanto a las dietas mecánicas blandas son aquellas que presentan las siguientes características:
Fácil masticación: inicialmente incluye carne picada y frutas en conserva, así como verduras
blandas cocinadas.
Trituradas: en ocasiones es necesario proporcionar alimentos que no precisen masticación y
resulten fáciles de deglutir, por lo que la dieta incluye solo alimentos líquidos, en puré y colados.
Dietas para pacientes con disfagia: destinadas a pacientes con disfagia de origen neurológico o
mecánica. En caso de disfagia a líquidos, la utilización de espesantes permite afinar mucho más en
el tipo de consistencia que es necesario. ¡Evitar siempre dobles texturas!
Se debe modificar la textura de acuerdo a la tolerancia y preferencia del paciente.
Dietas progresivas
Las dietas progresivas van en el siguiente orden: 1) dieta líquida, 2) dieta semilíquida, 3) dieta blanda
estricta; 4) dieta blanda (más relajada). La dieta blanda se da sobre todo se da en los pacientes post-
operatorios. Existen distintas variantes: sin azúcares solubles, restricciones de sodio y sin lactosa.
El objetivo de este tipo de dietas es evitar la aparición de efectos indeseables como las diarreas o
sensibilización a antígenos alimentarios. Se deben adaptar a la situación clínica del paciente.
Indicaciones:
Se incluyen aquellas dietas con las que se inicia reintroducción de alimentos en la ingesta diaria
del paciente que ha permanecido en situación de ayuno durante un periodo superior a 72 horas.
Postoperatorios: cirugía mayor abdominal.
Reinicio de alimentación oral en pacientes sometidos a:
Ayuno prolongado (3-7 días)
Desnutridos
Tras una nutrición parenteral total
Patología digestiva
Brote de enfermedad inflamatoria intestinal, pancreatitis aguda, coadyuvante síndromes
diarreicos, etc.
Preparación para exploraciones intestinales o preoperatorias que afectan al tubo digestivo.
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Nuevas estrategias dietéticas en el paciente quirúrgico
El manejo de la nutrición es una parte importante
del programa ERAS o de recuperación acelerada
(Enhanced Recovery After Surgery). Son un
conjunto de medidas individuales abordadas
multimodalmente, basadas en la evidencia, cuya
suma ha demostrado un beneficio significativo en
los resultados globales del tratamiento tanto en
morbimortalidad postoperatoria como en
recuperación.
La mitad de las estrategias incluidas en los Protocolos de
Recuperación Acelerada, están relacionadas con la
nutrición (azules)
Protocolos de recuperación acelerada en cirugía en España
El Plan de Implementación Nacional de la Vía RICA (IMPRICA 2018) es el proyecto que ha desarrollado
el grupo GERM, en el cual se especifican los pasos a seguir para la puesta en marcha de la Vía Clínica
de Recuperación Intensificada en Cirugía Abdominal (RICA) en nuestro país. El plan pretende crear
centros de excelencia en recuperación intensificada a nivel nacional, que a su vez contribuyan a la
formación de otros centros y a la creación de estándares a nivel nacional, inexistentes hasta el momento.
→ Soporte nutricional perioperatorio
Una de las medidas clave es la disminución del periodo de ayuno preoperatorio (grado evidencia A):
Líquidos claros, hasta 2 horas antes de la anestesia
Sólidos, hasta 6 horas antes de la anestesia.
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Excepciones: pacientes "en riesgo especial" sometidos a cirugía de emergencia, y aquellos con
vaciamiento gástrico tardío conocido por cualquier motivo o reflujo gastroesofágico.
Con esta medida:
No se han observado más episodios de vómitos ni broncoaspiración
Disminuye la ansiedad del paciente y el hambre y la sed.
Disminuye la insulinoresistencia y las pérdidas de nitrógeno y masa muscular.
Favorece la recuperación post operatoria y la función intestinal.
Otra de las medidas utilizadas es la disminución del periodo de ayuno postoperatorio con un reinicio
precoz de la alimentación oral.
En general se recomienda iniciar la alimentación normal tan pronto como sea posible. Esta ingesta debe
adaptarse de forma individual según tolerancia y tipo de cirugía efectuada. Especial atención a las
personas mayores.
Damos suplementos nutricionales orales para complementar la dieta oral.
La ingesta oral precoz se asocia a una disminución de todas las complicaciones postoperatorias y
reduce la estancia hospitalaria, sin incrementar la tasa de dehiscencia. Esto tiene especial evidencia en
cirugía colorrectal, menos evidencia en cirugía gastrointestinal superior y en ancianos.
Modificaciones en fibra
Recomendaciones de ingesta de fibra: 20-30 g/d o 10-13 g/1000 kcal.
Modificaciones en el valor energético
Idealmente, estas dietas deben individualizarse en base a las necesidades energéticas de cada paciente.
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Modificaciones en los lípidos
Se pueden realizar modificaciones cualitativas (no dar algo) o cuantitativas (dar menos de algo). Se
emplean en:
Problemas metabólicos en los que es necesario reducir o cambiar las fuentes alimenticias de lípidos,
como en las dislipemias.
Situaciones en las que es necesario modificar el tipo de lípidos a ingerir, como en la malabsorción
de las grasas.
Errores del metabolismo que requieren restricciones especiales de determinados lípidos.
En general, mejoran con el control dietético de los lípidos, y en algunos tipos, añadiendo un control de los
carbohidratos. En la actualidad, para controlar la dislipemia se recomienda la llamada ‘dieta única’ o
‘dieta prudente’. Sin embargo, en casos de dislipemias graves (quilomicronemia, hipertrigliceridemias
severas, hipercolesterolemias >350 mg/dl, etc) puede requerirse una dieta especial con reducción de
grasa al menos del 30%, e incluso una dieta vegetariana.
En las dietas pobres en grasas: sustituir TCL (triglicéridos cadena larga) por MCT (triglicéridos de
cadena media).
Tenemos que tener en cuenta la fisiología de la absorción de triglicéridos, ya que los de cadena larga
solo pueden absorberse por la linfa en forma de quilomicrones, en cambio los triglicéridos de cadena
media se absorben por el territorio venoso por lo que no darán problemas en casos de malabsorción o
presencia de fístulas; a estos pacientes se les ofrecerá trigliceridos de cadena media.
Las indicaciones de estas dietas son amplias:
Procesos que cursan con malabsorción de grasas: insuficiencia pancreática e insuficiencia biliar,
enfermedades intestinales, síndrome del intestino corto
Alteraciones del drenaje linfático
Déficit enzimático del sistema de carnitina
Abetalipoproteinemia, hiperquilimicronemia
Dietas cetogénicas.
Modificaciones en el contenido de carbohidratos
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Son un grupo amplio de dietas, que incluyen desde restricciones de monosacáridos y/o disacáridos
hasta dietas para sintomatologías (dumping) o patologías concretas como la diabetes.
Indicaciones:
Dieta diabética: dieta equilibrada, con Dieta libre en galactosa
alimentos con carbohidratos de índice
Dieta restrictiva en sacarosa
glucémico bajo, ricos en fibra y contenido bajo
en grasas saturadas. Dieta restrictiva en fructosa
Dieta para el síndrome Dumping. Dieta FODMAP (Restringida en
Fructoligosacáridos, Disacáridos,
Dieta sin lactosa.
Monosacáridos, Polioles).
Dieta restrictiva en lactosa
Modificaciones en el contenido de proteínas
En general, se considera dieta hiperproteica si contiene más de 1,2 g proteínas/kg peso corporal/d. El
nivel de proteínas debe calcularse según el nivel calórico y adecuarse a la situación clínica y estrés
metabólico del paciente. A mayor estrés, mayor será la proporción de proteínas sobre el valor calórico
total de la dieta, habitualmente se calcula un 25% o más.
En cuanto a las dietas hipoproteicas, es recomendable definir el nivel de proteínas de la dieta,
ajustándolo a las necesidades individuales, teniendo en cuenta patología, estadio de la enfermedad,
situación clínica, preferencias y gustos del paciente.
Están indicadas sobre todo en IRC: el aporte de energía debe ser el adecuado para aprovechar las
proteínas para la síntesis de tejidos. Se recomienda entre 25 y 40 kcal/kg peso/d, dependiendo de la
necesidades individuales de cada paciente.
El aporte de proteínas en prediálisis, 0,75 g/kg peso/d en los estadios 1-3 y para los estadios 4-5 un
aporte de 0,6 g/kg peso/d y más del 50% deben ser de alto valor biológico. Esta dieta lleva otras
modificaciones en sodio, potasio y líquidos, además de un control en los aportes de fósforo, calcio y
vitamina D.
Modificaciones en el contenido de minerales
Dietas hiposódicas
Dietas ricas en potasio
Dietas pobres en potasio
Dietas con restricción de calcio
→ Dieta baja en sodio
El sodio de la dieta proviene:
15% Sodio contenido naturalmente en los alimentos
20% Sodio añadido, en forma de sal (el 40% de la sal es sodio), durante el cocinado y en la mesa
60% Sodio añadido durante el procesado y la manufacturación de alimentos
5% otras fuentes:
Glutamato monosodico: aditivo potenciador del sabor
Bicarbonato sodico: usado en panadería
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Nitrato y nitrito sódico: usado como conservantes en carnes curadas
*Sal: media cucharadita al día (se refiere a una cuchara pequeña de 5mL). Media cucharadita contiene
aproximadamente 3g de sal/día que equivalen a 1,2g de sodio.
Restricción de 1g de sodio: para restringir moderadamente el consumo de sodio (44 mEq o mmol) se
debe eliminar el consumo de:
Alimentos ricos en sodio: Alimentos procesados y manufacturados: aceitunas, sopas de sobre,
cubitos para preparar caldo, extractos de carne, conservas en general, carnes y pescados curados
con sal, ahumados, embutidos, quesos, productos de repostería industrial, preparados salados para
refrigerios o tentempiés, tomate tipo ketchup, condimentos salados, etc.
Alimentos que contienen sodio en cantidades moderadas: Congelados vegetales en cuyo
procesamiento se utiliza salmuera, los mariscos, las aguas bicarbonatadas sódicas y las bebidas
gaseosas en general.
Pan corriente o limitación de su consumo hasta un máximo de 25 g/día: si se desea aumentar su
cantidad se hará a base de pan "sin sal".
Sal: No se permite el consumo de sal de adición, por lo que constituye una dieta de difícil
cumplimiento.
Dietas con omisión de alimentos específicos
Indicaciones
Urticaria
Atopia
Intolerancia digestiva
En cuanto a las dietas con omisión de alimentos específicos, nos encontramos con dietas de
eliminación para sensibilidad alimentaria (antes llamadas dietas con eliminación de irritantes
habituales CIO):
De eliminación de alimentos específicos (chocolate, fresa, huevo, pescado, frutos secos)
Sin penicilina (antibióticos) ni moho
Sin levadura
Sin salicilato y sin tartracina (colorante artificial alimentario)
Prescripción de la dieta
→ Prescripción individual dieta terapéutica
Requisitos de aplicabilidad:
Ser en lo posible una alimentación equilibrada
Transmitir con claridad la intención del médico al dietista, al paciente y a otros médicos
Tener en cuenta la naturaleza de la enfermedad (cronicidad, severidad)
Tener en cuenta enfermedades asociadas
Valorar lo que se puede conseguir con la dieta
Valorar si será aceptada por el paciente.
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En cuanto a la intervención nutricional y modificación de la dieta, nos encontramos con una serie de
dificultades:
Cambio complejo: costumbres, horarios, estilo de vida y relaciones sociales (por habituación a un
tipo de comida)
Individualización: preferencias, aversiones, intolerancias
Mantenimiento: implantación difícil de por vida.
El problema con todo esto es que las restricciones múltiples (sodio, proteína, fósforo, potasio, agua,
grasa) producen un menú deficitario que además es rechazado por el paciente.
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