Objetivos
Humidificacin en Ventilacin Mecnica
Importancia de la Humidificacin
Conceptos Transporte mucociliar Implicancia Kinsica
Klgo. Tania Contreras Guzmn Diplomado en Kinesiologa Respiratoria Docente Universidad San Sebastin Gua Clnico UPC HGGB
Clasificacin y tipo de Humidificadores Ventajas desventajas Uso clnico (Algoritmo) NAVM evidencias Humidificacin en VMNI Complicaciones Conclusiones
Conceptos
Humedad Absoluta Humedad Relativa
Branson, Respir Care, June 1999; 44 N 6 Pag 630-642
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Relativa
Nariz Faringe Laringe Traquea Carina Bronquios Alveolos 45% 63% 69.5% 90% 96.5% 99% 99.5%
Absoluta
8.8 mg/L
T
22C
23.8 mg/L 35.4 mg/L
33.2C 35.3C
44 mg/L
37C
Dennis Irlbeck, Respir Care, 1998; vol 4 N 2 pag 189-199
Punto de Saturacin Isotrmica (PSI)
En condiciones normales 3 generacin 5 cm bajo la carina Vara en enfermedad pulmonar o alteracin del balance hdrico
Intercambio Calor y humedad
PSI
Temperatura y humedad cte.
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Complicaciones de la falta de Humidificacin
Cambios en Ap Resp.
Estructural
Prdida de la funcin cilliar, destruccin de cilios Desecacin de las glndulas mucosas Reduccin del citoplasma celular Ulceracin de la Mucosa
Funcional
Interrupcin del clearance mucociliar Aumento en la viscosidad de la secrecin Reduccin de la distensibilidad pulmonar Aumento de la resistencia de la va area Disminucin de la CRF
Fisiolgico
Retencin de secreciones, taponamiento mucoso de las vas resp. Atelectacias
Aumento del trabajo respiratorio Hipoxemia
Prdida de Surfactante
Hipotermia
Williams R. Crit Care Med. 1996; 24:1920-19299
MacIntyre, Branson. Mechanical Ventilation. 2001
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Alteracin del TMC
Clasificacin y tipo de Humidificadores A.- Humidificadores de alto flujo o activos
1. 2. 3. 4. H. de Paso H. de Cascada H. de Mecha H. con alambre de Calentamiento
Implicancia Kinsica
Clasificacin y Tipo de Humidificadores B.- Humidificadores Pasivos
1. HME: Principios fsicos (10 a 14 mg/L, Vt=500 1000 ml) 2. HMEF: + Filtro esponjoso (18 a 28 mg/L, Vt=500 1000 ml) 3. HHME: + elemeto higroscpico (22 a 34 mg/L, Vt=500 1000 ml) 4. HHMEF: HME + Filtro + Elemento higrscpico
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Caractersticas de los HME
1. Salida de Humedad (SH)
ANSI: min 33 mg/L, No aplicable a HME Branson y Hess: min 28 mg/L
Respiratory Care Equipment. Williams&Wilkins. 1999
AARC: segn duracin y aplicacin
Funcin pulmonar normal, ciruga 15 a 20 mg/L VM con secreciones escasas 26 mg/L Mayor produccin de secreciones H. Activo Vt SH FR o Tpo Insp SH Distensibilidad V espirat. SH
Caractersticas de los HME
2.- Resistencia
> tpo HME > Rva > Atrapamiento areo (PEEPi) NBZ remover el HME PEEP? IDM entre el VM y el HME
Eleccin de HME
SH min 28 mg/L VEM < a 50 ml RVA < a 2,5 cm H2O / L / seg
3.- Volumen de espacio muerto:
HME espacio muerto FR y/o Vt PCO2 Los ms eficases retorna un 70% a 80% de humedad espirada por el enfermo
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Dispositivo
500x20
Humedad mg/L
1000x10 1000x20
Resistencia
antes despus
VEM
ml
Ventajas y deventajas de los sistemas de humidificacin
Branson y Hess Respiratory Care Equipment. Williams&Wilkins. 1999
Ventajas
Desventajas
Extracto Branson, Respiratory Care, 1999 Vol 44 N 6 pag 630-642
Extracto Branson, Respiratory Care, 1999 Vol 44 N 6 pag 630-642
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Indicacin de Humidificadores activos EPOC/Bronquitis crnica de secreciones Dao VA, trauma Secrec c/sg Oclusin HME RVA PEEPi e hipoventilacin Hipotermia < a 32C 80% 25 mg/L Nios Intubacin s/cuff Neonatos exclusivamenteof pediatrics 2001 vol 37 pag 489 J
Algoritmo para uso apropiado del dispositivo de humificacin
Ventilacin Mecnica, N MacIntyre, R. Branson. Cap 4. McGraw-Hill Interamericana, 2001
Evaluacin del Paciente Antecedentes de enf pulmonar Hallazgos fsicos
Contraindicaciones Secreciones espesas T corporal interna < 32 Secreciones sanguinolentas Humidificador con calentamiento 32 a 34C 100% de humedad relativa
Se indica el HHME?
Si
No
Utilice el intercambiador Higroscpico de calor y humedad HHME (cmbiese despus de 24 a 72 hrs)
La valoracin de la calidad de las secreciones se puede realizar con el mtodo de Suzukawa y col.
Suzukahua M, 1989, Respir Care 34: 976-984
Se utilizaron ms de 4 HHME por hora?
No
Si
Revalore al paciente diariamente
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NAVM y Humidificacin
La mantencin de ptimas condiciones en la VA es una de las principales estrategias de proteccin del pulmn ya que sin ella el resto sera discutible
Wolfe RT Magazine Marzo 2003 Hess D,Respir Care 2002;47:1008-1009 Hess D,Bigatello Respir Care 2002;47:308-318 Hess D, MacIntyre Respiratory [Link] and [Link] WB Saunders Co;2002. Dreyfuss,Am J Respir Crit Care Med 1998;157:294-323
NAVM y H.C
Tipo de H.C Modo de llenado Tcnica de eliminacin de la condensacin Es prudente: Evitar condensacin excesiva No drenar condensacin hacia el paciente No contaminar al personal
(GRADO D)
Respiratory Care . September 2003 Vol 48 N9
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Recomendacin
La evidencia existente sugiere una menor incidencia de NAVM con el uso de humidificadores pasivos pero la eleccin del humidificador no se debe basar unicamente en el control infectolgico (Rva,VEM, ruesgo de oclusin del TET)
(GRADO A)
Eficacia Condensacin Espacio muerto Resistencia
Recomendacin
Los humidificadores pasivos no necesitan ser cambiados en forma diaria por control de infecciones o performance tcnica. Pueden ser utilizados en forma segura por 48 hs y por ms de una semana en pacientes seleccionados
(GRADO A)
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Otras evidencias
Grupo GALANN , Agosto 2005
HME disminuye VAP Aumenta Rva, Dificulta aerosolterapiaAumento de VEM,Aumenta riesgo de obstruccin de TET
Humidificacin y V.N.I
Lacherade JC (Brochard) AJRCC 2005;172:1276-1282
Estudio multicntrico 369 pac No hubo diferencias en incidencia VAP 90 episodios de VAP,10 polimicrobianos todos con HC (manejo?)
Kola, Intensive Care Med 2005;31:5-11
Metanalisis concluy leve disminucin de las VAP con uso de HME
Jaber S, Anesthesiology 2004;100:782-788
Aumento de la Rva con HME
** AARC Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (princ autor D. Hess) cita a Dreyfuss 1995, como el nico trabajo con criterio bacteriolgico terminante el que no arrojo diferencia ssignificativas en la incidencia de VAP
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Weaning
VEM > con H.M.E PaCO2 > con H.M.E Estos cambios pueden afectar en forma desfavorable el proceso de weaning
Le Bourdelles,Dreyfuss chest 1996;110:1294-98
Complicaciones por el uso de humidificadores
Shock elctrico (HC) Quemadura de la V.A (HC) Sobrehidratacin o impactacin de secreciones (HME-HC) Incremento del WOB por adherencia de mucus (HME-HC) Incremento del WOB por R del dispositivo
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Conclusiones
Lavado traqueal por vaciado de reservorio (HC) Aerolizacin de partculas (HC) Aumento de la R por condensacin (HC) Alteracin del gatillo de flujo por condensacin (HC) Alambre caliente,disminuye humedad relativa (HC) Humidificacin vital importancia Norma o algoritmo en cada unidad Basados en la evidencia se sugiere HC en pacientes hipercpnicos, fase de weaning, PEEP alto, aerosolterapia a travs de NBZ y uso por periodos prolongados. VNI evaluar necesidad e idealmente HC En HC evitar condensacin.
Gracias
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