Capítulo 21

Síndrome de intestino irritable

José Ramón Nogueira de Rojas

INTRODUCCIÓN HISTORIA Y CLASIFICACIÓN

Sinonimia A lo largo de la historia, los intestinos han tenido un

simbolismo que va más allá de su función habitual.
Hasta hace unos 40 años en los textos de medicina al sín- Están envueltos en misterio, ya que su disfunción está
drome de intestino irritable se le llamaba colon espás- asociada con la emoción y la vergüenza, por lo que se
tico o colon nervioso o, lo que es peor, colitis nerviosa. considera que su correcto funcionamiento es necesario
Es necesario insistir en que el sufijo itis quiere decir para que la vida sea agradable y se tenga bienestar. Los
“inflamación”. La inflamación es un término anatomo- trastornos funcionales del tubo digestivo continúan te-
patológico que significa infiltración en un tejido de niendo esos atributos, porque no se pueden entender
células que los patólogos llaman “inflamatorias”. Como dentro de los sistemas tradicionales de la medicina basa-
se verá, una de las características de este síndrome es da en cambios patológicos. Por ello, en el pasado se con-
que no tiene anormalidad anatómica ni histológica. La sideraban en segundo término, tal vez porque la mente
sustitución del término “colon” por el de “intestino” se humana no cree en lo que no ve. En las últimas décadas
debe a que las anormalidades fisiológicas encontradas se ha acumulado el conocimiento científico sobre este
involucran también otras porciones del tubo digestivo tema, gracias a múltiples estudios básicos de neurofisio-
además del colon. logía, investigación clínica y del comportamiento. Esto
ha provocado un aumento notable en el número de
publicaciones científicas acerca del tema (figura 21--1),
que han ayudado a entender los mecanismos que subya-
DEFINICIÓN cen tras la función y la disfunción del aparato digestivo.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Los síndromes por disfunción, o funcionales, a los que

pertenece el del intestino irritable, son grupos de sínto-
mas acompañados a veces de signos en cualquier aparato
El síndrome del intestino irritable (SII) es uno de los o sistema, que no tienen causa demostrada y que a me-
motivos de consulta más frecuentes en medicina gene- nudo se asocian con problemas mentales o “nerviosos”.
ral y el más frecuente en gastroenterología. Se define, Ante una serie de síntomas que se presentan con fre-
según el consenso de Roma III, como una alteración cuencia en las personas que se consideran sanas, ha sido
funcional de los intestinos caracterizada por dolor o mo- necesario buscar un método clasificatorio en el que se
lestia en el abdomen asociada con cambios en la defeca- agrupen los síntomas para lograr el diagnóstico, aunado
ción; se acompaña de exploración física normal y no se a la exploración normal y a algunos estudios paraclíni-
encuentran causas orgánicas en el estudio paraclínico. cos también normales. El primer paso se dio hace 30

217
218 Gastroenterología clínica (Capítulo 21)

1000 En medicina general el SII está entre las 10 causas

900 más frecuentes de consulta. En EUA se calculó que en
800 2002 los costos anuales de su atención fueron de 21 000
700 millones de dólares. En ese mismo país se publicó que
600 el SII es la causa de 2.4 a 3.5 millones de consultas al
500 año, que originan 2.2 millones de recetas, y es la se-
400
gunda causa de ausentismo laboral después de la gripe.
300
En estudios de consultorio de especialistas se ha en-
200
100
contrado que este síndrome es la causa más frecuente de
0 consulta gastroenterológica. Dos estudios mexicanos no
1968--77 1978--87 1988--97 publicados (Vargas y Nogueira, SNG, 1998; Santoyo,
Décadas Nogueira y col., SNG, 2000) encontraron una frecuencia
de este diagnóstico de 53 y 31%, respectivamente, en
Figura 21--1. El número de estudios científicos sobre el sín- consultorios de miembros de la Asociación Mexicana de
drome del intestino irritable ha crecido casi en forma geomé- Gastroenterología.
trica.
Por otro lado, los estudios epidemiológicos en la co-
munidad, tanto en México como en otros países, han de-
años al cambiar el paradigma que basaba el diagnóstico mostrado que un porcentaje importante de la población
en un modelo de tres siglos, cuyo objetivo era identifi- tiene los mismos síntomas pero no acude al médico. En
car una causa biológica orgánica única para cualquier el citado estudio de Salamanca, 41% de las personas que
enfermedad, a un modelo biopsicosocial de la enferme- tenían los mismos síntomas no acudían al médico, es de-
dad. El primer esfuerzo por clasificar el intestino irrita- cir, consideraban que sus molestias eran parte de la fun-
ble y por lograr un diagnóstico positivo se debe a Man- ción normal del aparato digestivo. Recientemente, los
ning (1978) y después a Kruis (1984). Estos pioneros no pediatras han encontrado que el dolor abdominal y el es-
encontraron eco porque todavía se consideraba que el treñimiento idiopático, equivalentes a intestino irrita-
diagnóstico tenía que hacerse excluyendo todas las po- ble, se encuentran en 16 y 5%, respectivamente, de los
sibles causas orgánicas. En 1989 se iniciaron las publi- niños menores de cinco años de edad. En un estudio po-
caciones del comité de Roma, que reúne a expertos de blacional de niños, el dolor abdominal se encontró en
EUA, Canadá, Europa, Japón, China, Israel y Australia. 4.5 de cada 1 000 niños al año y la constipación idiopáti-
Roma II fue el primer sistema que se utilizó tanto para ca en 6.8 de cada 1 000, también al año.
la investigación como para la clínica y recientemente se
publicó Roma III, que será la base para el manejo de las
enfermedades por disfunción del tubo digestivo en los Etiología y factores de riesgo
próximos años (cuadro 21--1).

Es importante recordar que el diagnóstico de SII es

Epidemiología como un bote de basura: ahí arrojamos cuadros que no
se pueden explicar o que, aparentemente, no tienen
Se calcula que de 10 a 20% de los adolescentes y adultos anormalidades orgánicas. Dos ejemplos muy claros de
tiene síntomas de intestino irritable. Los estudios he- enfermedades diagnosticadas originalmente como fun-
chos en diferentes partes del mundo, incluido México, cionales son la colitis linfocítica y la colitis colagenosa.
muestran una frecuencia similar. En la mayoría de las En ambas la presencia de diarrea inexplicable y la nor-
publicaciones, los síntomas son más frecuentes en las malidad del aspecto endoscópico del colon, y de las
mujeres. En algunos textos se decía que era un padeci- biopsias obtenidas de porciones distales del mismo hizo
miento de los pobladores de las ciudades, relacionado que muchos pacientes fueran diagnosticados con intes-
con la prisa, el exceso de población, las comidas apresu- tino irritable con predominio de diarrea. Cuando se em-
radas y la tensión. Contradiciendo esta aclaración, en el pezaron a obtener biopsias endoscópicas proximales se
área rural del municipio de Salamanca, Guanajuato, se logró separar del diagnóstico de intestino irritable a los
encontró que 9% de los hombres y 21% de las mujeres pacientes que tienen una verdadera colitis causante de
cumplieron con los criterios para el diagnóstico de SII diarrea. Es probable que el avance del conocimiento en-
en un estudio comunitario, a domicilio, de 493 personas cuentre la causa del cuadro en otros grupos de pacientes
que se dijeron sanas. que por ahora se diagnostican con disfunción.
 Síndrome de intestino irritable 219

Cuadro 21--1. Clasificación de los trastornos disfuncionales del tubo digestivo

según Roma III (sólo se muestran los diagnósticos en adultos)
A. Alteraciones funcionales esofágicas:
A1. Pirosis funcional A3. Disfagia funcional
A2. Dolor torácico funcional de probable origen esofágico A4. Globus
B. Alteraciones funcionales gastroduodenales:
B1. Dispepsia funcional B3. Náusea y vómito
B1a. Síndrome de molestia posprandial B3a. Náusea crónica idiopática
B1b. Síndrome de dolor epigástrico B3b. Vómito funcional
B2. Alteraciones del eructo B3c. Síndrome de vómito cíclico
B2a. Aerofagia B4. Síndrome de rumiación en adultos
B2b. Eructos excesivos inespecíficos
C. Alteraciones funcionales del intestino:
C1. Síndrome de intestino irritable C4. Diarrea funcional
C2. Meteorismo funcional C5. Alteración funcional intestinal inespecífica
C3. Constipación funcional
D. Síndrome de dolor abdominal funcional:
E. Alteraciones funcionales de la vesícula y el esfínter de Oddi (EO):
E1. Alteración funcional vesicular E3. Alteración funcional del EO pancreática
E2. Alteración funcional del EO biliar
F. Alteraciones funcionales anorrectales:
F1. Incontinencia fecal funcional F2b. Proctalgia fugax
F2. Dolor anorrectal funcional F3. Trastornos funcionales de la defecación
F2a. Proctalgia crónica F3a. Defecación disinérgica
F2a1. Síndrome del elevador del ano F3b. Propulsión inadecuada
F2a2. Dolor anorrectal funcional inespecífico

La etiología no se conoce con precisión, pero es un d. Irritación o inflamación periférica producida por
síndrome que puede responder a mecanismos fisiopato- influencias neuronales descendentes, que provo-
lógicos diversos, aunque lo más notable es que por lo can hiperexcitabilidad en las neuronas del asta
menos en 50% se demuestran trastornos en la motilidad dorsal de la médula (alodinia), o por un segundo
del intestino delgado y el colon. También en 50% (no mecanismo que incluye la disminución del umbral
necesariamente el otro 50%) se encuentran síntomas a estímulos dolorosos y una respuesta a los mis-
psicológicos acompañando las molestias. mos más intensa y prolongada (hiperalgesia).
En relación con su etiología se han invocado diversos e. Bacterias: recientemente se las ha invocado de dos
factores, entre ellos: maneras diferentes:
1. Se habla de intestino irritable posinfeccioso
cuando los síntomas se presentan después de
a. Enfermedad psiquiátrica: muchos pacientes con haber sufrido una infección intestinal. En estu-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

depresión y otros diagnósticos psiquiátricos (es- dios recientes se mostró que entre 25 y 30% de
quizofrenia, paranoia) presentan este cuadro. los pacientes con diagnóstico de SII en países
b. Origen familiar aprendido o hereditario: 42% de desarrollados tienen el antecedente de haber su-
los pacientes mexicanos estudiados en consulto- frido gastroenteritis aguda. Para explicar por
rios de gastroenterología dijeron tener cuando me- qué meses o años después de haber padecido
nos un familiar con los mismos síntomas (Vargas una infección se empiezan a manifestar los sín-
y Nogueira, SNG, 1998; no publicado). tomas del intestino irritable, se postula la per-
c. Estrés emocional: se ha encontrado que el antece- sistencia de interacciones neuroinmunitarias
dente de maltrato físico, sexual o mental en la in- que pueden resultar en disfunción sensorial
fancia es recordado por más enfermos con intesti- motora continuada. Éste sería el mismo meca-
no irritable que los pacientes controles. En el nismo de la hiperalgesia y la alodinia, sólo que
estudio mexicano de Vargas y Nogueira, 18% de en sentido opuesto: de la periferia hacia el sis-
los pacientes recordaron ese antecedente. tema nervioso central.
220 Gastroenterología clínica (Capítulo 21)

Infancia:
Genética
Medio ambiente
Factores psicosociales:
Estrés
Estado mental
Capacidad de enfrentamiento
Apoyo familiar y social

SNC SNI

Fisiología: Resultado:
Mortalidad SII Medicación
Sensibilidad Síntomas Consultas
Flora alterada Comportamiento Función diaria
Inflamación Calidad de vida

Figura 21--2. Teoría unificadora de la etiología y fisiopatología del SII. SNC: sistema nervioso central. SNI: sistema nervioso intesti-
nal.

2. La segunda relación propuesta entre las bacte- Fisiopatología

rias y el síndrome de intestino irritable es la pre-
sencia de sobrecrecimiento bacteriano. Esta Después de muchos años de estudios y discusiones, el
teoría dice que un grupo de pacientes con SII consenso actual es que el SII tiene múltiples posibilida-
tiene una anormalidad motora en el intestino des fisiopatológicas; es decir, es probable que se estén
delgado que permite la colonización con pro- agrupando varias enfermedades diferentes en el mismo
ducción de gas, distensión, etc. Se recomienda diagnóstico.
administrar antibióticos, ya que en algunos es- Cuando se empezó a estudiar este síndrome, su ori-
tudios los pacientes han mejorado después del gen se consideraba puramente psicológico y los que de-
tratamiento de erradicación de la supuesta in- fendían este concepto chocaban con los que proponían
fección. una alteración local. Sin embargo, en este momento los
f. Hiperexcitabilidad neuronal: podría ser el media- autores coinciden en un modelo que abarca ambos com-
dor final común de todas las causas, según la opi- ponentes: biológico y psicosocial (figura 21--2).
nión de diversos autores. Los factores predispo- En los últimos años, los investigadores han tratado de
nentes pueden ser: encontrar un mediador final común en la serotonina, de
1. Poseer un patrón característico mioeléctrico la cual más de 90% es sintetizada y almacenada en las
basal anormal en el colon. células intestinales.
2. Presentar antecedentes psicológicos de angus- Por medio de más de 15 receptores regula el tono, la
tia y/o depresión. secreción y la motilidad, y participa en la regulación del
3. Historial familiar positivo. dolor, la náusea y el vómito.
4. Situaciones de estrés. En la mitad de los pacientes estudiados se han encon-
5. Haber padecido en la infancia dolor abdominal trado anormalidades en los receptores a la serotonina,
frecuente de causa funcional. sobre todo los 5--HT3 y 5--HT4.
6. Inmadurez emocional.
7. Haber padecido gastroenteritis u otra infección Anatomía patológica
abdominal grave.
8. Haber sufrido abuso físico, sexual o psicológi- El consenso actual considera que con los estudios mor-
co en la infancia. fológicos con que se cuenta, no se han podido demostrar
 Síndrome de intestino irritable 221

alteraciones anatómicas macroscópicas ni microscópi- pulsar gases, o como un espasmo o constricción

cas. La razón principal de las biopsias del colon es des- persistente que puede durar días. Es de intensidad
cartar la presencia de una enfermedad orgánica, como variable, puede a veces tolerarse sin medicamen-
colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn y colitis linfocí- tos y en ocasiones desaparece con el empleo de an-
tica y colagenosa. tiespasmódicos. En los casos más difíciles, el pa-
ciente tiene que ser internado en el servicio de
urgencias y tratado con analgésicos y espasmolíti-
CUADRO CLÍNICO cos parenterales. En un mismo paciente se puede
localizar en diferentes sitios del abdomen, pero es
más frecuente en la fosa iliaca izquierda que en la
derecha y en el hemiabdomen distal más que en el
Sintomatología proximal. El dolor es provocado por la ingestión
de alimentos, sobre todo “irritantes” y grasas. Es
La presentación más frecuente es en las mujeres de más aliviado con la defecación y la expulsión de gases
de 40 años de edad. El estudio mexicano incluyó 77% por el recto. En algunos pacientes el consumo de
de mujeres y la media de edad fue de 43 á17 años (San- alimentos específicos, como leche y otros, tiene
toyo, Nogueira y col., SNG, 2000; no publicado). Ella una estrecha relación con la aparición del dolor.
llevaba muchos años con las molestias, había consulta- No hay que olvidar que más de 10% de los mexica-
do a muchos médicos y llegó al consultorio del nuevo nos sanos no pueden digerir la lactosa contenida
médico con dos bolsas de plástico: en una llevaba varias en un vaso de leche. La lactosa no digerida y la
recetas y en la otra informes o imágenes de estudios de acción de la flora sobre ella pueden causar los mis-
laboratorio y gabinete (signo de Esquivel). mos síntomas que el intestino irritable. Es común
Según Roma III, los pacientes se pueden agrupar en que el dolor o la molestia aparezcan o se acentúen
cuatro posibles subtipos: con los disgustos o con las preocupaciones.
2. Alteraciones en las características de las evacua-
1. Dolor o molestia con predominio de constipación. ciones o hábito intestinal. Para considerar la posi-
2. Dolor o molestia con predominio de diarrea. bilidad diagnóstica de intestino irritable, los crite-
3. Dolor o molestia con hábito intestinal alternante o rios de Roma (cuadro 21--2) exigen que el dolor o
mixto (a veces diarrea y a veces constipación). la molestia se acompañen de cambios en la forma
4. Los que no se pueden clasificar por sus alteracio- de las heces o en la frecuencia de las evacuaciones.
nes en la evacuación. En el mencionado estudio mexicano de trastornos
funcionales del tubo digestivo con 1 188 pacientes
Las manifestaciones clínicas predominantes del síndro- de primera vez en 36 consultorios de miembros de
me son: la Asociación Mexicana de Gastroenterología,
78% refirieron mejoría del dolor o la molestia al
1. Dolor abdominal. El dolor o molestia abdominal evacuar, 77% aseguraron cambios en la consisten-
es la base del diagnóstico; los pacientes lo descri- cia de las heces y 69% afirmaron cambios en la
ben como: “vago”, “sordo”, cólico, como “retorti- frecuencia de las evacuaciones; 34% de los pa-
jón” acompañado de deseos de evacuar o de ex- cientes tenían menos de tres evacuaciones por se-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Cuadro 21--2. Criterio diagnósticos para el síndrome de intestino irritable según Roma III
Dolor abdominal o molestia (sensación molesta que el paciente no describe como dolor) que se presenta cuando menos tres
días de cada mes
Asociado con dos o más de los siguientes:
1. El dolor o la molestia mejoran al evacuar
2. El principio del dolor o la molestia se asocia con cambio en la frecuencia de las evacuaciones
3. El principio del dolor o la molestia se asocia con un cambio en la forma (apariencia) del excremento
El dolor o la molestia deben presentarse durante los últimos tres meses o su principio debe haber sido cuando menos seis
meses antes del diagnóstico
Para trabajos de investigación sobre fisiopatología o terapéutica, se recomienda que el dolor o la molestia se presenten
cuando menos dos días a la semana durante la evaluación inicial, para que el paciente sea elegible para entrar al estudio
222 Gastroenterología clínica (Capítulo 21)

mana, 31% evacuaban más de tres veces al día, bresalientes, aunque no necesarios, son: distensión ab-
57% consideraron que las heces eran duras, 43% dominal con timpanismo y aumento de los ruidos
mencionaron que las heces eran flojas o semilíqui- intestinales. Durante la palpación se pueden encontrar
das, 62% refirieron pujo, 77% tenían tenesmo, zonas del colon con sensibilidad aumentada, cuerda có-
31% padecían urgencia y 32% presentaban moco lica palpable y sensación de masas por fecalomas, los
en las heces. cuales desaparecen con los enemas evacuantes. El resto
3. Síntomas o signos asociados, como distensión ab- de la exploración casi siempre es negativa.
dominal, flatulencia y expulsión de gases fétidos.
La mayoría de los pacientes (77% en el estudio de
consultorios mexicanos mencionado) refieren una
sensación de distensión abdominal (a lo que el pa- DIAGNÓSTICO CLÍNICO
ciente llama “inflamación” y el médico meteoris-
mo) acompañada de borborigmos, eructos y flatu-
lencias. Los estudios radiológicos demuestran que
en ningún paciente están aumentados los gases en Antes de los estudios epidemiológicos y clínicos que
el tracto gastrointestinal. demuestran que el diagnóstico no es necesariamente de
4. Otros síntomas. Pueden existir síntomas dispépti- exclusión y que se puede hacer en forma positiva en la
cos como pirosis, náusea y vómito. En el estudio mayoría de los pacientes, se recomienda la práctica de un
mexicano mencionado 5% de los pacientes tuvie- gran número de estudios para descartar causas orgánicas.
ron criterios compatibles con dispepsia funcional. Los criterios recién publicados de Roma III (cuadro
En un estudio de consultorios en México, de 100 21--2) proporcionan un cuadro clínico aceptable para
pacientes consecutivos con el diagnóstico de SII, todos.
25% tenían síntomas compatibles con el diagnós- La presencia de estudios durante el interrogatorio se
tico de dispepsia funcional. Hay informes de dis- debe asociar con la ausencia de antecedentes o enferme-
menorrea en 90% de las pacientes con este síndro- dades acompañantes que alteran el aparato digestivo
me, de polaquiuria en 65% y de dispareunia en la como la diabetes mellitus y la insuficiencia renal, car-
tercera parte de ellos. La cefalea de tipo migrañoso diaca, respiratoria, cerebral, hepática, etc. y con la ex-
puede presentarse tanto en los adultos como en los ploración física normal. Debe buscarse con especial cui-
pacientes pediátricos. Los estudios urodinámicos dado la presencia de datos de alarma que militan contra
han mostrado una disfunción vesical en 50% de el diagnóstico de este síndrome, como la aparición del
los casos. Estos hallazgos han hecho suponer la trastorno por primera vez a una edad avanzada, la evolu-
existencia de un trastorno generalizado del sis- ción progresiva de los síntomas, los síntomas de apari-
tema nervioso autónomo, que incluye el colon y ción nocturna que despiertan al paciente, la presencia de
los sistemas urinario y vascular. También se ha no- ictericia e hipertermia, la pérdida de peso significativa no
tado una mayor frecuencia del síndrome de fatiga atribuible a depresión, la pérdida de sangre por el recto
crónica y de fibromialgia. o en las heces, la diarrea intensa, las evacuaciones estea-
5. Alteraciones psicológicas. Entre 70 y 90% de los torreicas y la anemia. Todos estos síntomas obligan a rea-
pacientes padecen alteraciones psicológicas, lizar los estudios adecuados para encontrar una causa or-
como ansiedad y somatización del afecto (sustitu- gánica. Es necesario recordar que cualquier enfermo con
ción de ansiedad o depresión por síntomas somáti- disfunción puede desarrollar cualquier enfermedad orgá-
cos). En 85% de los casos los trastornos psicológi- nica y que, dada la cronicidad del cuadro, es seguro que
cos preceden o coinciden con las manifestaciones a lo largo de los años aparecerán otros padecimientos.
gastrointestinales del síndrome y sólo en 15% de Por ello, el médico debe estar muy alerta a la variación
ellos los síntomas del tubo digestivo preceden a la de los síntomas o a la aparición de datos nuevos.
manifestación psicológica. Se ha discutido mucho si se debe solicitar un grupo
básico de estudios paraclínicos en todo paciente. Olden
cita un informe de 196 pacientes con intestino irritable
Signos físicos a los que se les realizaron múltiples estudios de labora-
torio y gabinete en ausencia de datos clínicos de organi-
La exploración física de los pacientes con sospecha de cidad: en ninguno de los 196 se encontró anemia, hiper-
intestino irritable debe ser minuciosa, tratando de des- leucocitosis ni parásitos intestinales; en menos de 1% se
cartar enfermedades orgánicas. Los signos físicos so- encontraron anormalidades en las pruebas de función
 Síndrome de intestino irritable 223

Cuadro 21--3. Datos de alarma que obligan Estudios de gabinete

a realizar pruebas diagnósticas en los
pacientes con cuadro clínico En las poblaciones con una frecuencia elevada de cán-
sugestivo de intestino irritable cer de colon y de recto se aconseja practicar una recto-
Pérdida de peso, anemia, sangre oculta en heces sigmoidoscopia o colonoscopia, o ambas, para no pasar
Antecedente de viaje a lugares con parasitosis endémi- por alto un cáncer, divertículos, poliposis, estenosis, etc.
cas La sigmoidoscopia permite observar una contrac-
Síntomas nocturnos ción espástica notable, que puede ser de tal intensidad
Inicio del cuadro después de los 50 años de edad como para impedir la introducción del instrumento más
Historia familiar en cáncer de colon o enfermedad infla- allá de 10 o 12 cm. Este espasmo puede contribuir al
matoria intestinal
inusitado grado de dolor que presentan durante el estu-
Artritis o dermatitis a la exploración
dio muchos pacientes con intestino irritable; también
Signos de absorción intestinal deficiente
puede explicar la sensación de dificultad para expulsar
Signos de disfunción tiroidea
gases por el recto, que a veces plantea, cuando menos,
la posibilidad de una suboclusión intestinal. El estudio
colonoscópico se practica sólo en casos seleccionados.
hepática y tiroidea, de cáncer de colon, de enfermedad
inflamatoria intestinal y de úlcera péptica. Se halló
infección urinaria en 2.5%, pólipos de colon en 5%, he- Diagnóstico diferencial
morroides en 5% y divertículos de colon en 9%. La úni-
ca anormalidad frecuente fue una prueba de absorción Son numerosos los padecimientos que en ciertas condi-
deficiente de lactosa positiva en 26% de los pacientes. ciones entran en el diagnóstico diferencial, como el car-
Un buen interrogatorio tiene casi la misma sensibilidad. cinoma del colon o del recto, la enfermedad diverticu-
Olden también recomienda que se hagan estudios para- lar, la colitis parasitaria, infecciosa o idiopática, la
clínicos seleccionados en pacientes con datos de alarma enfermedad celiaca y algunas afecciones ginecológicas.
distintos de los que se acaban de mencionar. Esto quizá Muchas veces este tipo de pacientes tienen depresión
sea más aplicable en los países desarrollados (cuadro o angustia, por lo que hay que tener en cuenta los datos
21--3). que orientan hacia los diagnósticos psiquiátricos más
importantes y que requieren la ayuda de un especialista:

Estudios de laboratorio S Trastorno de pánico: palpitaciones, insomnio ini-

cial, pensamiento de rumiación, diaforesis, preo-
Si el paciente cubre los criterios de Roma, tiene explora- cupaciones constantes y agorafobia.
ción normal y carece de datos de alarma, no se requieren S Depresión: cambios en el apetito, insomnio tardío,
estudios. falta de interés (anhedonia), disminución de la li-
En algunos casos se necesita citometría hemática, bido y cansancio.
medición de glucosa y urea, y búsqueda de sangre ocul- S Somatización: síntomas referibles a más de cinco
ta en heces; en los pacientes con diarrea es tranquiliza- órganos o sistemas.
dor el hecho de comprobar que no hay sangre ni leucoci-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

tos en las heces. En los pacientes con datos de alarma deberá realizarse
Dado que ninguna parasitosis de las habituales en citometría hemática, examen general de orina, química
México, en particular la amibiasis, puede causar un sín- sanguínea, anticuerpos para enfermedad celiaca, prue-
drome crónico como éste, no hay justificación para bas de función tiroidea y coproparasitoscopia, según el
practicar análisis coproparasitoscópicos. En algunos caso. La rectosigmoidoscopia y el colon por enema son
pacientes la giardiasis puede causar diarrea, meteoris- de suma importancia en el diagnóstico de cáncer y de
mo y cólico, desencadenados por el estrés o por alimen- enfermedad diverticular. En ocasiones es necesaria la
tos irritantes. colonoscopia con o sin biopsia. En relación con la coli-
En casos de sospecha se debe practicar un sondeo na- tis amibiana y el ameboma se aconseja practicar la prue-
soduodenal u oroduodenal, y obtener una toma de líqui- ba del antígeno amibiano en heces, la cual no está dispo-
do duodenal para la búsqueda directa de parásitos, ya nible en la mayor parte de México. La investigación de
que habitan en el intestino proximal y es raro que apa- sangre oculta en heces se debe practicar en todos los ca-
rezcan en las heces. sos, ya que la positividad de esta prueba indica lesión
224 Gastroenterología clínica (Capítulo 21)

orgánica. En ciertas condiciones se debe tomar en cuen- ción. Por ello, como objetivo terapéutico es conveniente
ta la rara eventualidad de la enfermedad de Crohn y la clasificar al paciente de acuerdo con el síntoma que él
tuberculosis intestinal. La intolerancia a la lactosa pue- considere más molesto y con las alteraciones en la defe-
de causar síntomas similares a los del intestino irritable cación: si predomina el estreñimiento o predomina la
y puede ocasionar una confusión, por lo que se recomien- diarrea.
da una prueba de dieta sin lactosa durante dos semanas Los pasos mas importantes en la terapéutica son:
después de la primera consulta (cuando se considere im-
probable una enfermedad orgánica) en todo paciente 1. Desarrollar una adecuada relación médico--pa-
que refiera distensión, constipación o diarrea. ciente.
Por otro lado, se puede indicar una prueba de toleran- 2. Establecer una continuidad o seguimiento en el
cia a la lactosa o de hidrógeno espirado, pero lo más cuidado del paciente.
práctico es una prueba terapéutica con una dieta libre de 3. Indicar y explicar la dieta y el tratamiento farma-
lactosa. cológico, el cual suele usarse para tratar de mejo-
Es necesario recordar que el paciente con diabetes rar los síntomas.
puede manifestar alteraciones de motilidad en el colon 4. Enseñarle al paciente a manejar el estrés y los pro-
y el recto. Los síntomas son: constipación (60%), dolor blemas psicológicos.
abdominal (35%), náusea y vómito (29%), disfagia
(27%), diarrea (23%) e incontinencia fecal (20%). Por desgracia, muchos pacientes permanecen sin mejoría
incluso con este método terapéutico. De acuerdo con un
estudio de atención del intestino irritable en EUA, sólo
49% de los pacientes afirmaron que sus síntomas mejo-
Evolución
raron a los seis meses de que iniciaron el tratamiento.

La enfermedad puede evolucionar de manera crónica

con periodos de remisión y exacerbación variables en Dieta y fibra
cada individuo, y la mayoría de los autores están de
acuerdo en que prevalece toda la vida. El tipo clínico Es conveniente administrar una dieta blanda y el con-
(predominio de estreñimiento, predominio de diarrea, sumo de frutas y verduras en cantidades suficientes. En
mixto o no clasificable) puede cambiar de uno a otro con caso de flatulencia rebelde se tendrá que disminuir de
el tiempo hasta en 30% de los pacientes con SII. manera gradual la ingestión de las legumbres que la pro-
Hasta el momento no hay medicamentos ni técnicas duzcan.
de psicoterapia que ofrezcan una curación total. El obje- En presencia de estreñimiento se aumentará el con-
tivo del tratamiento es el control de los síntomas, aun- sumo de agua, se reducirán los carbohidratos refinados
que puede mostrar variaciones cuantitativas y cualitati- y se incrementará el consumo de alimentos, como el sal-
vas en relación con las diferentes épocas de la vida. vado, el trigo entero, el arroz entero, la avena entera, las
frutas y las legumbres, las cuales son buenas fuentes de
fibra soluble. La fibra absorbe agua y estos alimentos
son formadores de volumen, ablandan las heces y facili-
TRATAMIENTO tan su expulsión. El Instituto Nacional de Nutrición de
México recomienda que las personas sanas incluyan en
su dieta diaria 20 g de fibra. No hay que olvidar que no
todos los pacientes toleran la fibra de la misma forma;
Generalidades además, ingerir demasiada fibra tiene sus desventajas.
La dieta diaria de un mexicano de nivel socioeconómico
Una vez que se establece el diagnóstico el paciente debe bajo normalmente incluye más de 25 g de fibra.
conocer las características de este trastorno, ya que es También se puede recurrir a los coloides hidrofílicos,
muy importante que esté bien informado. Debe saber como los compuestos a base de polvo de semillas de
que el padecimiento es crónico, que tendrá recaídas fre- Psillium plantago. Lo mejor es indicar los coloides hi-
cuentes y que deberá aprender a vivir con algunas mo- drofílicos en las mañanas, porque durante el día se in-
lestias, pero que el pronóstico de vida es bueno. giere líquido, el cual es necesario para que formen un
El tratamiento está encaminado a aliviar los sínto- bolo fecal blando y se mezcle con la materia fecal a me-
mas, a identificar y modificar los factores que agravan el dida que se va formando. Las personas delgadas deben
padecimiento y a ayudar al paciente a aceptar su condi- ingerir la fibra alejada de las comidas. El aumento de la
 Síndrome de intestino irritable 225

Cuadro 21--4. Manejo del paciente con Cuadro 21--5. Manejo del paciente con
predominio de estreñimiento predominio de diarrea
1. Historia dietética y de medicamentos 1. Historia dietética y de medicamentos
2. Prueba de aumento de la fibra dietética 2. Prueba de tolerancia a la lactosa
Laxantes osmóticos 3. Loperamida, difenoxilato, lidamidina
Procinéticos 4. No mejora:
3. No mejora: Tránsito colónico Búsqueda de Giardia, otros patógenos
Funcionamiento rectal y piso pélvico Tránsito intestinal y colónico
Sensibilidad y vaciamiento rectales Protocolo de absorción intestinal deficiente
Proctografía de la defecación
Cuando no mejora con el tratamiento inicial:
Lo más frecuente: mujeres con colon de diámetro normal: ceada que incluya una cantidad normal de fibra. Se
S Evacuaciones infrecuentes en jóvenes acostumbra administrar antiespasmódicos, pero si no
S Pujo y tenesmo en ancianas hay mejoría habrá que llevar a cabo algunas acciones
Menos frecuente: colon dilatado: diagnósticas (cuadro 21--6).
S Jóvenes con recto impactado (megarrecto idiopático)
S Ancianos con alteraciones neurológicas u otras cró-
nicas y recto impactado
Medicamentos
S Dilatación amplia del colon (seudoobstrucción intesti-
nal) Entre la enorme lista de medicamentos utilizados en el
tratamiento farmacológico del intestino irritable están:

1. Los antiespasmódicos, como la butilhioscina, la

fibra en la dieta y el uso de coloides deben probarse diciclomina, el bromuro de pinaverio, la mebeve-
durante unos 15 días y continuarse sólo si hay mejoría. rina, la alverina, el guayazulene y otros, son los
Algunos pacientes no sólo no mejoran, sino que sus medicamentos más usados, porque los promueve
molestias empeoran al aumentar el consumo de fibra, la industria farmacéutica, que asegura una dismi-
por lo que deben ingerirla en menor cantidad. El empeo- nución de la actividad motora y el espasmo, el ali-
ramiento de los síntomas al aumentar la ingesta de fibra vio del dolor cólico y la distensión, la desaparición
se ha encontrado sobre todo en los pacientes con SII de la sensación de la actividad intestinal y la elimi-
posinfeccioso. Si el paciente no mejora con el aumento nación de gases. Todos esos fármacos tienen un
de fibra en la dieta y el médico está seguro del diagnós- efecto modestamente superior al placebo en el me-
tico, se pueden prescribir laxantes osmóticos, como la jor de los casos, pero ninguno de ellos, a pesar de
lactulosa a dosis de 15 mL en la noche y ajuste de dosis su uso continuo, impide las recaídas.
según la respuesta, o bien asociarlos con un fármaco 2. Los antidepresivos se utilizan en algunos pacien-
procinético, como la cinitaprida o la cisaprida. En casos tes con depresión y por su posible efecto en la per-
de duda o de que el paciente tampoco responda a este cepción del dolor. Hay casos en los que la sensación
régimen, deberán realizarse pruebas diagnósticas para dolorosa abdominal sólo se elimina con un antide-
buscar otras causas de estreñimiento (cuadro 21--4). presivo. Se suele prescribir un tricíclico a dosis
En los pacientes en los que predomina la diarrea, el bajas (amitriptilina de 25 mg ½ tableta dos veces al
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

historial dietético y el consumo de medicamentos son día e imipramina de 10 mg dos veces al día).
muy importantes. No hay que olvidar la frecuencia de
intolerancia a la lactosa. En ocasiones basta ajustar la
dieta, eliminar las fuentes de lactosa o suspender el uso Cuadro 21--6. Manejo del paciente con
de medicamentos laxantes. Si no hay mejoría, se puede predominio de dolor y meteorismo
administrar lidamidina en dosis de 2 mg tres veces al día 1. Historia dietética y de medicamentos
o pasar a los derivados sintéticos del opio, como la lope- 2. Placa simple del abdomen
ramida a dosis de 2 mg después de cada evacuación lí- 3. Antiespasmódicos, ¿antagonistas 5--HT3?
quida o 2 mg/12 h, según los resultados. Si continúa la 4. No mejora:
diarrea, será necesario practicar pruebas diagnósticas Tránsito intestinal
(cuadro 21--5). Antidepresivo tricíclico a dosis bajas
Los síntomas principales de los pacientes son dolor Manometría gastrointestinal
y meteorismo, por lo que deben llevar una dieta balan- Distensión rectal con globo
226 Gastroenterología clínica (Capítulo 21)

3. Los ansiolíticos. Las benzodiazepinas se utilizan 6. La lidamidina tiene una modesta acción antidia-
muchas veces cuando existe ansiedad moderada o rreica, inhibe la actividad mioeléctrica con relaja-
intensa, ya que es uno de los síntomas concomi- ción del músculo liso, regula la motilidad intesti-
tantes más frecuentes. En muchos casos no es sufi- nal y tiene pocos efectos secundarios. En un
ciente la psicoterapia de apoyo. Los ansiolíticos estudio mexicano se informó su efectividad en
deben usarse con precaución, porque se sabe que 94.7% de los casos, comparada contra placebo.
pueden aumentar el dolor abdominal. No obstante, en otros estudios fue escasa su utili-
4. Los agonistas y antagonistas de la serotonina. La dad y se limitó sólo a los pacientes con diarrea.
industria farmacéutica ha invertido mucho tiempo 7. El aceite de menta piperita actúa en el músculo liso
y esfuerzo en el estudio de las anormalidades en la como antiespasmódico. Su eficacia radica en la
regulación que la serotonina tiene en la función disminución de la respuesta gastrocolónica a la
gastrointestinal, y ha sintetizado varias sustancias comida a nivel rectoanal, tanto en su actividad
que tratan de corregir algunas de esas anormalida- eléctrica como mecánica; se ha descrito su supe-
des. El tegaserod y el alosetron son los dos prime- rioridad sobre el placebo en algunos estudios con
ros medicamentos desarrollados exclusivamente pocos pacientes y durante un lapso breve. En otro
para tratar de modificar el que se consideró como estudio mexicano, las dos preparaciones comer-
el mediador final común de los síntomas del SII, ciales disponibles en México (hoy en día sólo hay
pero tienen escasos efectos (mejoría de 5 a 20% una) tuvieron un mínimo efecto y de corta dura-
sobre el placebo). El alosetron fue más efectivo ción.
para las mujeres con diarrea como síntoma predo-
minante, pero fue retirado del mercado cuando En conclusión, el tratamiento farmacológico del intes-
apenas iba a empezar a circular, debido a efectos tino irritable se puede resumir de la siguiente manera:
secundarios. El tegaserod se ha mostrado más 1. Hay muy pocas pruebas científicas de la efectivi-
efectivo en mujeres con estreñimiento; en los pa- dad de cualquiera de los múltiples fármacos que se
cientes en los que funciona, alivia el dolor y el han estudiado.
meteorismo, y normaliza la evacuación. La dosis 2. Ninguno de los tratamientos farmacológicos tiene
es una tableta de 6 mg en el desayuno y otra en la más de 50% de éxito terapéutico.
cena. En marzo de 2007 se impidió su venta en 3. El efecto placebo es la explicación más probable
EUA, debido a efectos secundarios. El 17 de abril de los resultados positivos de algunos medica-
de 2007, la gerencia del laboratorio Novartis, que mentos.
lo distribuye en México, envió un carta a todos los 4. Ningún tratamiento evita las recaídas.
gastroenterólogos, en la que aseguraba que la ra- 5. En los pocos estudios con seguimiento de los pa-
zón del retiro voluntario del medicamento del cientes a largo plazo, la efectividad desaparece al
mercado de EUA fue la aparición de 13 casos de cabo de un tiempo en la mayoría de ellos.
isquemia miocárdica en 11 614 pacientes que reci-
bieron tegaserod, contra un solo caso de 7 031 pa- De ello se concluye que:
cientes tratados con placebo. No recomienda su
prescripción en pacientes mayores de 55 años de S Se debe aceptar cualquier tratamiento, sea popular
edad y con riesgo cardiovascular. o poco científico, si mejora al paciente.
5. La loperamida y el clorhidrato de difenoxilato se S El médico no debe insistir en medicamentos caros
han empleado con efectividad en los pacientes con y poco útiles, sino que debe convencer al paciente
predominio de diarrea. de que sólo tome lo que lo mantenga con menos
Estos medicamentos reducen la peristalsis, in- molestias.
crementan el tiempo de tránsito intestinal y au-
mentan el tono del esfínter anal. Deben manejarse Psicoterapia
durante periodos cortos y con muchas precaución,
debido a sus efectos secundarios. Pueden prescri- El tratamiento psicoterapéutico del síndrome del intes-
birse a dosis de una tableta de 2 mg después de tino irritable debe indicarse principalmente en los pa-
cada evacuación líquida, sin pasar de 12 mg al día. cientes con síntomas refractarios al tratamiento conven-
En plan preventivo se prescribe una tableta cada 12 cional; sin embargo, en un momento de su evolución
o 24 h, según los resultados. cualquier paciente con colon irritable puede requerir
 Síndrome de intestino irritable 227

Cuadro 21--7. Acercamiento para la atención del Probióticos

paciente con síndrome del intestino irritable
1. Acepte que los síntomas existen Aunque hay estudios que muestran que algunos probió-
2. Ofrezca, más que una receta, apoyo: ticos particulares tienen una pequeña utilidad en el tra-
a. Si está seguro del diagnóstico, deje de hacer estu- tamiento del SII, no hay suficientes pruebas que los re-
dios comienden. Léase la excelente revisión recientemente
b. Decisiones terapéuticas racionales contra la insisten- publicada con la discusión que la continúa.
cia: ¡Haga algo!
3. Planee metas terapéuticas racionales:
a. No espere curación: la recaída es la regla
b. Enfoque mejoría funcional aun con síntomas Acercamiento práctico al tratamiento
c. Conozca las limitaciones personales
Estrategias durante la consulta para modificar el compor- Después de leer lo anterior se puede concluir que la me-
tamiento:
jor conducta terapéutica es no prescribir medicamentos
a. Menos atención a síntomas intratables
para tratar el SII. Si el paciente tiene el suficiente nivel
b. Más actividad física
de información e inteligencia, se le podrá explicar la
c. Estimule la toma de responsabilidad
realidad terapéutica y el aceptará el hecho de no tomar
d. Recompense comportamientos sanos
e. Enfoque métodos que aumenten tolerancia y adaptabi-
medicamentos; pero esta actitud no es usual en México.
lidad a vivir con molestias El acercamiento terapéutico de algunos médicos con
experiencia se resume en el cuadro 21--7.

psicoterapia. Según algunos autores, después de la in-

vestigación farmacológica, el campo más prominente y Pronóstico
promisorio para el desarrollo de métodos terapéuticos
más efectivos para el intestino irritable está en los trata- El pronóstico de vida es bueno, aunque afecta su cali-
mientos psicológicos. Los datos de ansiedad y depre- dad. En este aspecto se debe recordar la posibilidad de
sión son muy frecuentes en estos pacientes y contribu- error diagnóstico. Por ello, hay que poner mucho cuida-
yen en gran medida a la intensidad de los síntomas, uso do en hacer un diagnóstico correcto y en hacer evalua-
de recursos de atención a la salud, pérdida de días de tra- ciones oportunas en el seguimiento. El porcentaje de
bajo y escolares, y alteración en la calidad de vida. errores en el diagnóstico por exclusión y las causas de
Debido a esto, se han hecho muchas investigaciones y enfermedad orgánica responsables del error fueron:
se han publicado más de 30 trabajos en los últimos 20 neoplasias gastrointestinales (carcinomas gástricos y de
años. Un metaanálisis concluyó que estos métodos son colon), colitis ulcerativa, insuficiencia pancreática exo-
efectivos para mejorar los síntomas, con una razón de crina, úlcera gástrica, divertículo yeyunal, enfermedad
momios para eficacia de 12 (es decir, son 12 veces más tiroidea, cáncer de páncreas, pancreatitis crónica, cole-
eficaces que un placebo) y un número por tratar de dos litiasis, nefrolitiasis y tirotoxicosis. Dos pacientes mu-
(es decir, hay que tratar a dos pacientes para que mejore rieron a causa de estos padecimientos, lo cual enfatiza
uno), para reducir los síntomas en 50%. Los métodos la dificultad de excluir algunas enfermedades orgáni-
más usados son la hipnosis y la terapia de conocimiento cas, aun en centros de excelencia donde se emplean mé-
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y modificación del comportamiento (cognitive--behavio- todos diagnósticos sofisticados, en una búsqueda dili-
ral therapy), pero los principales problemas para aplicar- gente y organizada de causas orgánicas durante el
los son la escasez de terapeutas entrenados y su costo. proceso diagnóstico.

REFERENCIAS
1. Awad R, Peniche A, Sánchez MH, Botey M, Martínez P al.: Psillium plantago más salvado de trigo vs. Psillium plan-
et al.: Estudio aleatorio doble ciego controlado con placebo tago en el tratamiento de la constipación crónica. Rev Gas-
con aceite de menta piperita. Respuesta electromecánica rec- troenterol Mex 1990;55:305.
toanal a la comida en el síndrome de intestino irritable. Rev 3. Camilleri M: Management of the irritable bowel syndrome.
Gastroenterol Mex 1990;55:307. Gastroenterology 2001;120:652--668.
2. Cadena LM, Uribe M, Robledo J, Cervera E, Flores A et 4. Chitkara DK, Talley NJ, Weaver AL, Katusic SK, De