UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA
E. A. P. DE MEDICINA HUMANA
UNIVERSIDAD NACIONAL
DEL SANTA
FACULTAD DE CIENCIAS
E. A. P. DE MEDICINA HUMANA
CASO CLÍNICO – SEMIOLOGÍA
ENDOCRINA
ÁREA:
- INTRODUCCIÓN A LA CLÍNICA
DOCENTE:
- Dr. Erick Mejía Velasquez
INTEGRANTES:
- Ninaquispe Mariños Pedro
- Polo Vidal Luis Enrique
Nuevo Chimbote-Perú
22/05/2019
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PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
1. FILIACIÓN
Nombre: Julio Almibar Calderon Casana Grado de Instrucción. Superior incompleta
Edad: 72 años Religión: Adventista
Sexo: Masculino Raza: Mestiza
EC: casado Dirección: 3 de Octubre Mz. M Lot. 8
Ocupación: Jubilado Servicio: Hospitalización -Emergencia (ESSALU I – CONO SUR)
Natural de: Chimbote Fecha de ingreso: 13 de Mayo del 2019
2. ANAMNESIS
Molestia principal: Vómitos, Nauseas, Escalofríos.
TE: 8 días Inicio: Brusco Curso: Progresivo
Relato
Paciente varón de 72 años con antecedentes de Mieloma múltiple hace 6 meses, e hipertensión arterial hace 20 años,
familiar (hija) refiere que:
Horas antes de ingreso, paciente amanece con sensación de malestar general. Se dispuso a desayunar, y a mitad de
desayuno; vomita, aproximadamente medio vaso (50ml), contenido alimentario. Familiar refiere también que paciente
presentaba sensación de alza térmica, con escalofríos, y nauseas, por lo que deciden llevar a su familiar al Hospital
EsSalud III - Laderas de Chimbote, para lo cual llaman a la ambulancia, recibiendo una respuesta negativa. Posterior a
ello, llaman a los bomberos, y con ayuda de ellos es que trasladan al paciente al servicio de Emergencia del Hospital
EsSalud I - Cono Sur.
Al momento que realizamos la entrevista, y durante el breve momento que despertó el paciente, refirió que tenía
“dificultad para respirar” y “dolor en todo el cuerpo”. Además paciente presenta tos productiva, de expectoración color
blanca.
Funciones Biológicas:
Apetito: disminuido Sueño: Aumentado
Sed: Conservada Orina: Conectado a sonda Foley desde hace 2meses. 300ml/6h
Deposiciones: Diarreicas, color amarillentas. 04 cámaras/días
Antecedentes personales
a) Patológicos
- Mieloma múltiple – Dx hace 6 meses.
- Hipertensión arterial – Dx hace 20 años, medicado, no refiere nombre de medicamento, ni dosis, solo que lo
consume mañana y noche.
- Neumonía, hace 1 mes.
- Fleboextracción en miembros inferiores, hace 2 años
- Transfusión de plaquetas, hace 3 meses aproximadamente. No refiere número de unidades
- Niega transfusiones sanguíneas.
- Niega alergias a medicamentos
b) Hábitos
Alimentarios:
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Detalles de alimentación en un día
2 panes de 40 gr/u. aprox.
1 taza de avena 250 ml aprox.
Caldos de diferentes tipos de carnes (pollo, res, pescado) o pescado frito.
- Almuerzo:
Pescado en diferentes tipos de preparación, aproximadamente 2 presas de 100g.
Arroz, mitad de plato
Ensaladas de verduras, tomate y lechuga regularmente.
Consumo regular de papa, camote, yuca, oca.
Cena:
Calentado de lo que es el almuerzo, en similar cantidad.
Consumo de parrillas o arroz chaufa, por lo menos 1 vez por semana.
Fumar: No fuma hace 39 años. Lo solía hacer solo en eventos sociales.
Alcohol: Solo en eventos sociales.
Consumo esporádico de gaseosas y otras bebidas azucaradas.
c) De medio
Familia nuclear, que vive con su esposa y su hijo varón en casa propia, de materia noble 3 pisos, 35 habitaciones.
Con servicios básicos: agua potable, desagüe y luz eléctrica, no crianza de animales.
Antecedentes familiares
- Todos sus hermanos padecen de hipertensión arterial.
- No refieres otro antecedente de importancia.
3. EXAMEN FÍSICO
Signos Vitales:
PA: 130/80 mmHg StO 2: 95%
Pulso: 72 x´ FC: 73 LPM
FR: 25 RPM
Somatometría
Peso: 76 kg.
Talla: 1.60m
IMC: 29.7 Kg/m2
EXAMEN GLOBAL
a) Examen general.
Paciente varón dormido, AREG, en posición semifowler, conectado a sonda Foley y a vía endovenosa, en dorso de
la mano derecha, AREH y AREN.
b) Piel y Faneras:
Piel: trigueña (palidez +/+++), sin pliegue cutáneo. Presencia de equimosis región posterior de ambos antebrazos.
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Lentigo senil en dorso de las manos y bóveda craneal. Uñas pálidas, gruesas, sin alteraciones en la forma
superficie y configuración
c) TCSC
De distribución simétrica, con mayor distribución en abdomen. No presencia de edemas.
d) Ganglios linfáticos
No palpación de adenopatías.
EXAMEN REGIONAL
a) Cabeza
Cráneo: normocefálico, simétrico, superficie lisa. Cabello: grisaceo, lacio y corto; delgado, no frágil, con buena
implantación. Alopecia difusa, con predominancia en zona parietal. Frente: con pliegues transversales normales.
Ojos y anexos: Simétricos. Conjuntivas pálidas (+/+++), iris color marrón oscuro, escleras blanquecinas.
Pabellón auricular: Pabellones auriculares simétricos, sin secreciones purulentas.
Nariz: Simétrico, tabique nasal sin lesiones, ni desviaciones.
Cavidad bucal: Labios simétricos gruesos, color rosado, costra en labio inferior.
b) Cuello
Simétrico IY (-). Sin dolor a la palpación no adenopatías.
c) Aparato respiratorio
Tórax simétrico. No presencia de tumoraciones o retracciones; dificultad respiratoria Murmullo vesicular
conservado.
d) Aparato cardiovascular
RCRR no soplos, no chasquidos
e) Abdomen
Abdomen blando y depresible, RHA disminuidos en CID.
4. RESUMEN SEMIOLÓGICO
SINTOMAS
1. Disnea grado IV
2. Dolor
3. Nauseas
4. Escalofríos
5. Astenia
6. Sensación de alza térmica
7. Hiporexia.
SIGNOS:
1. Diarrea
2. Vómitos
3. Disminución de la Presión Arterial.
4. Taquipnea
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5. Tos.
6. Expectoración
5. PROBLEMAS DE SALUD
P1: Mieloma múltiple
P2: Hipertensión arterial
P3: Sobrepeso
P4: Disnea + tos productiva.
6. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS
H1: Infección de tracto urinario complicada – Pielonefritis por [Link].
H2: Neumonía adquirida en la comunidad por S. pneumoniae.
H3: Síndrome metabólico
7. PLAN DE TRABAJO
1. Análisis completo de orina.
2. Urocultivo.
3. Cultivo de esputo.
4. Antibiograma.
5. Rx de Tórax
6. Lipidograma( Colesterol total, HDL, LDL)
7. Triglicéridos.
