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ASQ - 12 Meses

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a ASQ3) Ages & Stages Questionnaires® Cuestionario del 2 meses Favor de proveer los siguientes datos. Al completar este formulario, ure solamente una plums de tints negra 6 aru yeseros legiblerente con lea de molde, DOWMAAAA Informacién del bebé Nombre de bbs segindo nombre: — Apel) sl Fecha de nacinine dele Para bobs prorat, se Sexo dl bebe Ite de foes poyecrade O mascuine CO) Femenine We semanas gue sealant TDW MARAA Informacién de la persona que esta llenando este cuestionario Ina Nombre regina nombre: Apel rece Parotco con a bes Opedieimatre C)tutor CO) Maesrala © vcore anon Oiloles,. CO sstlesere ee O ctepareme O setcegas’® O overs hada EsadelProines Cidgo postal bas Ye elitone deen 1 de tlre INFORMACION DEL PROGRAMA, fe ideiescion da 1 de idetcaciin de programs ww DD Ses bebé prematuoys, eda ost, en meses y ds 102120100 “Boo Paul Soo Pushing CoB ighs seve Todos derechos senor &ASQ3) Cuestionario de] 2 meses ,meses0lasa En las siguientes paginas Ud. encontrard una serie de preguntas sobre diferentes actividades que generalmente hacen los bebés. Puede ser que su bebé ya pueda hacer algunas de estas actividades, y que todavia no haya realizado otras. Después de leer cada pregunta, por favor marque la respuesta que indique si su bebé hace la actividad regularmente, a veces, o todavia no. Puntos que hay que recordar Notas: 1 Asegrrese de intentar ada actividad con su bebé antes de contestr Ins preguntas Complete el cuestionaro hactendo las actividades con su bebé come sifueran un juego avert, & Asegarese cle que su bebé haya descansado y comico. &F Por favor, devuelva este cuestionario antes de esta fecha: COMUNICACION si AVECES TODAWANO 1. sPuede hacer dos sonidos similares como “ba-ba’, "da-da”, 0 oO O on "ga-ga"? (No es necesario que los sonidos tengan significado.) 2. Cuando Ud. se lo pide, zpuede su bebs jugar algin juego infantil sin oO Oo on aque Ud. se lo demuestre primera (por ejemplo, decir adie, esconderse tapindose los ojs, apaudir,o indicar que tan grande es algo)? 3. Sigue su bebé instrucciones sencilas, como por ejemplo, "ven acé", Oo oO oO — cuenta sjatda dl bebe? Nombre del programa/proveedor: 1. CALIFIQUE EL CUESTIONARIO Y PASE EL PUNTAJE TOTAL DE CADA SECCION AL GRAFICO DE ABAJO: Véase ASO-3 User's Guide para obtener mas detalles, incluyendo la manera de ajustar el puntaje si faltan respuestas a algunas preguntas. Calfique cada pregunta (SI= 10, A VECES = 5, TODAVIA NO = 0). Sume los puntos de cada pregunta, anotando el puntaje total en la linea provista al final de cada seccién del cuestionatio, En el grafico de abajo, anote el puntaje total de cada seccién, y rellene el crculo correspondiente, Commieacin | 15.64 =a |22| ROOTS 6 II © 00 0 eo HelNeliG) 2, TRANSFIERA LAS RESPUESTAS DE LA SECCION TITULADA “OBSERVACIONES GENERALES": Las respuestas escritas en negita o con mayisculasrequeriran un seguimiento. Véase el capitulo 6 del ASQ-3 User's Guide para obtener informacién sobre las pautas a segui. oO oO JOJO|O/OjO eelele) 1, {Usa ambas manos y ambas piernas por igual? Si NO 5, Historial: Hay problemas aucitives en la familia? SI No Comentarios: Comentarios: 2. Experimenta con sonidos y/o parece formar Si_-~ NO, Preocupaciones sobre la vista? Sl No palabras? Comentarios: Comentarios: 7. {Hay problemas de salud recientes? Sl No 3. {Normalmente pone los pies completamente $i_—-— NO Comentarios: planos en el suelo? 8, {Preocupaciones sobre comportamiento? —$1_—=No Comentarios: Comentarios: 4. {Preocupaciones porque ne hace sonidos? SI No 9, j0tras preocupaciones? Sl No Comentarios: Comentarios: 2. INTERPRETACION DEL PUNTAJE Y RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO DEL ASQ: Para determinar el nivel de seguimiento apropiado, hay que tomar en cuenta el Puntaje total de cada seccién, las respuestas de la seccién titulada "Obser- vaciones generales”, y también factores adicionales, tales como considerar si el bebé tiene oportunidades para practicar las habilidades, Si el Puntaje total esta dentro del érea 3, el puntaje del bebé esté por encima de las expectativas, y el desarrollo del bebé parece estar bien hasta ahora Si el Puntaje total esta dentro del érea [= el puntaje esta apenas por encima de las expectativas, Proporcione actividades adicionales para ayudarle al bebé y vigil su progreso. Sil Puntaje total esta dentro del érea ml, el puntaje e:té debajo de las expectativas. Quizés se requiera una evaluacién adicional mas a fondo. 4. SEGUIMIENTO DEL ASQ: Marque todos los que apliquen 5. OPCIONAL: Anote las respuestas meses. especificas (S = SI, V= AVECES, N= TODAVIA NO, R = falta esta respuesta) Dar actividades adicionales y reevaluar en Compartir los resultados con su médico familia (primary health care provider) Referilo/la para una evaluacién auditiva, visual, o de comportamiento. (Marque 1/2])2] 4] 516 con un citculo todos las que apliquen) Referrloflaa un médico familiar u otra agencia comunitaria (favor de escribir la Referilo/la a un programa de intervencién temprana/educacién especial para Voters fine nies preescolares para hacer una evaluacién adicional Resalagga de No tomar medidas adicionales en este momento. robert Medida adicional favor de escribirla}: Sociedad 102120700 “aby Ful Boose Pushing CoB igs seve. odors derechos senor

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