1 A s m a b r o n q u i a l

Departamento de Patología y Cirugía

Universidad Miguel Hernández
 Definición:
2

Enfermedad inflamatoria crónica de las vías

respiratorias, en la que hay una hiperrespuesta
bronquial frente a una amplia variedad de estímulos
y obstrucción variable al flujo aéreo, total o
parcialmente reversible por acción de medicamentos
o espontáneamente.

Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) 2009

[Link]
 Una Definición más precisa es:
3
El asma es una enfermedad respiratoria crónica,
inflamatorio de etiología no del todo conocida.
Como resultado de la inflamación de la vía aérea, ésta
se estrecha fácilmente en respuesta a una gran
variedad de estímulos (hiperreactividad bronquial).
Ello determina episodios recurrentes de obstrucción
bronquial variable, con tos, sibilancias, disnea y
opresión torácica, que suelen empeorar por la noche.
El estrechamiento de las vías aérea es con frecuencia
reversible de forma espontánea o con tratamiento,
aunque en algunos pacientes es irreversible.
 aumento asociado de la
4 individuos respuesta de la vía aérea
susceptibles a múltiples estímulos.

INFLAMACIÓN

OBSTRUCCIÓN AL FLUJO AÉREO

REVERSIBLE

Espontaneamente Tratamiento
 EPIDEMIOLOGÍA
5 Se considera que el asma está:
• Sin diagnosticar: 52%
• Sin tratamiento 25%

En los últimos 8 años, la prevalencia en el grupo de 13-14 años se

ha mantenido estable y aumento significativo en el grupo de 6-7
años.
La prevalencia de asma es mayor en niños que en niñas durante la
infancia, el Odd ratio para asma es 1.8 comparado con niñas.
Al llegar a la adolescencia y juventud la relación se van igualando,
para acabar invirtiéndose a partir de los 30-40 años.
 EPIDEMIOLOGÍA
6
Los resultados obtenidos de diversos estudios en la población adulta
muestran una prevalencia:

• IRLANDA 32%
• AUSTRALIA 12%
• INDIA 4%

España:
•Adultos: 5-6 %
•Niños: 5-15 %
 CARACTERÍSTICAS BÁSICAS
7

Inflamación
Obstrucción bronquial variable
Hiperreactividad bronquial
 CARACTERÍSTICAS BÁSICAS
8
Inflamación :

Mastocitos Provocan efecto directo

liberan una serie sobre:
Eosinófilos de mediadores epitelio bronquial y el
Linfocitos T músculo liso.

Atrayendo nuevas células inflamatorias que

pueden perpetuar la respuesta inflamatoria.
 CARACTERÍSTICAS BÁSICAS
9
Obstrucción bronquial variable:

Es difusa, se puede detectar clínicamente mediante exploración

funcional y revierte total o parcialmente de forma espontánea o
por el efecto del tratamiento.
Esta reversibilidad la diferencia de otros procesos no reversibles
como la EPOC.

Hiperreactividad bronquial:

Se produce un aumento de la sensibilidad bronquial, la inflamación

y la obstrucción bronquial se producen como respuesta exagerada
de los bronquios tras la exposición a diversos estímulos (humos,
gases, olores, aire frío, ejercicio, risa, etc.).
 ETIOPATOGENIA
10
 ETIOPATOGENIA
11
ATOPIA
Se caracteriza por la producción elevada de IgE frente a
determinados antígenos ambientales denominados alergenos,
provocando una:

Reacción inmunológica tipo I, alérgica o reagínica.

Frecuente en el asma que comienza en la infancia o

adolescencia.

Es rara en el asma que comienza en la edad adulta.

En los individuos atópicos los alergenos inhalados, tanto en el

interior como el exterior de la vivienda, constituye el factor causal
más importante del asma.
 ETIOPATOGENIA
12

La aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos son un

factor causal de asma de comienzo en la edad adulta, sobre todo
cuando se asocia a poliposis nasal y sinusitis.

En el medio laboral existen muchos agentes que pueden

desencadenar asma en la edad adulta.
Algunas de estas sustancias actúan por un mecanismo
inmunológico tipo I,
En muchos otros casos el mecanismo de acción es
desconocido.
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 Características de la obstrucción de la
19
vía aérea en el asma.
20
 CLASIFICACIÓN
21 Clasificación etiológica.
Múltiples factores implicados.

Asma extrínseco:
Incluye a aquellos pacientes en los que puede demostrarse una
reacción antígeno-anticuerpo como desencadenante del
proceso.
En general esta reacción antígeno-anticuerpo está mediada por
IgE (asma extrínseco atópico),
En otros casos generalmente de origen ocupacional no puede
demostrarse una reacción de hipersensibilidad tipo I de Gell y
Coombs (asma extrínseco no atópico).
 CLASIFICACIÓN
22
Asma intrínseco:
Se aplica a un grupo heterogéneo de pacientes con la característica
común de que no es posible detectar un antígeno concreto como
causa precipitante.
El asma intrínseco tiene además una serie de características propias
que lo diferencian del extrínseco:
Suele comenzar en la vida adulta.
En muchos casos se asocia con pólipos nasales, sinusitis.
Idiosincrasia a aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos.
Presenta un curso crónico con frecuente necesidad de
esteroides orales para su control.
 FORMAS ESPECIALES DE ASMA.
23

Asma inducido por ejercicio.

Es un fenómeno que puede ocurrir de forma aislada o en
asociación con cualquier tipo de asma.

Muchos pacientes experimentan obstrucción de las vías aéreas

de 5 a 20 minutos después de completar el ejercicio o en el
curso del mismo, por un mecanismo que parece incluir el
enfriamiento y sequedad relativa de la vía aérea secundarios al
aumento de la ventilación.
 FORMAS ESPECIALES DE ASMA.
24
Asma ocupacional.
Es producido por la inhalación de humos industriales, polvos y
emanaciones que se encuentran en el lugar de trabajo.
Se han descrito cuatro patrones de respuesta en el asma
ocupacional:
Inmediata exclusiva.
Tardía exclusiva.
Dual.
Nocturna recurrente durante varios días.
Estos pacientes, suelen mejorar fuera de su lugar de trabajo, durante
las vacaciones, fines de semana y períodos de baja.
 FORMAS ESPECIALES DE ASMA.
25

Asma ocupacional.

Posibles mecanismos patogénicos para el asma ocupacional:

Reacción irritativa en pacientes con

hiperreactividad bronquial.
Reacciones antígeno-anticuerpo mediadas o no
por IgE.
 CLASIFICACIÓN EN CUANTO A LA SEVERIDAD.
26

Asma leve:
Es el que no interfiere con las actividades cotidianas y es de sencillo
control farmacológico.

Asma moderado:
En ocasiones, interfiere con las actividades normales y a veces
requiere terapias más agresivas para su control.

Asma grave (severo):

Interfiere seriamente con las actividades cotidianas, implica un
control exhaustivo y politerapia, o cursa con episodios que ponen en
peligro la vida (status asmático).
 Clínica
27
El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria de la mucosa
bronquial que se acompaña de síntomas nasales oculares o de
otras mucosas.
Al producirse esta inflamación aparecen:

Tos seca irritativa.

Silbidos en el pecho: Sibilancias y roncus.
Secreciones (flemas) escasa.
Disnea o fatiga.
Opresión torácica.
Insuficiencia respiratoria obstructiva.
Pulso paradójico.
 Clínica
28 Suele cursar en crisis, durando esta inflamación unos días y
cediendo, o bien cursar con inflamación continua con agudizaciones
ocasionales más intensas.
Mecanismos de empeoramiento:
Infecciones
Olores fuertes
Cambios bruscos de temperatura
Esfuerzo
Estrés, nerviosismo
Alteraciones de la digestión, reflujo gastro-esofágico
Otros
 EXPLORACIÓN FÍSICA
29
El dato más destacado en la exploración física es la presencia de:

Sibilancias a la auscultación pulmonar.

Son sonidos musicales como pitidos que se escuchan fundamentalmente
durante la espiración y de forma difusa en ambos hemitórax.

Conforme progresa la gravedad de la crisis aparecen otras

manifestaciones clínicas como:
Espiración alargada,
Utilización de los músculos accesorios (Tiraje).
Signos de insuficiencia respiratoria, cianosis, afectación del
SNC. en los casos evolucionados.
 RX TÓRAX
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Suele ser normal o muestra signos de

Hiperinsuflación:

Hiperclaridad.

Aumento del espacio aéreo retroesternal y

retrocardiaco.

Horizantalización de las costillas.

Aplanamiento del diafragma.

 GASOMETRÍA ARTERIAL
31
Evolución de los gases arteriales y del equilibrio ácido-básico
en la agudización del asma.
 ANALISIS DEL ESPUTO
32

La eosinofilia en sangre y en esputo es un hecho frecuente en

los asmáticos.
En el esputo de los asmáticos pueden encotrarse:
Espirales de Curschmann constituidas por material mucinoso
compuesto de glucoproteínas, cristales y células.
Cristales de Charcot-leyden, que son estructuras de forma
espicular originadas en productos procedentes de los eosinofilos.
Cuerpos de greola agregados de células epiteliales.
 ANALISIS DEL ESPUTO
33
 DIAGNÓSTICO
34
Diagnóstico de asma y de la
severidad-evolución.
MEDICION DE PICO MAXIMO
PEAK-FLOW
Autocontrol

PEF ( L / min. )
700
600
500
400
300
200
100
0
M N M N M N M N M N M N M N M N M N Días
Gráfica que ilustra la medición diaria (Mañana y Noche) del Flujo
Espiratorio Máximo (Peak Flow).
35
36 Posibles aplicaciones o indicaciones del
medidor del pico de flujo espiratorio

Valoración de la gravedad del asma.

Evaluación de la respuesta al tratamiento.
Detección precoz de una crisis asmática.
Diagnóstico del asma de esfuerzo.
Demostración de la variabilidad diaria de la
función pulmonar.
Diagnóstico del asma profesional o del efecto de
la exposición a alergenos específicos.
37 Registro diario del pico de flujo espiratorio

Individuo sano

Paciente asmático
 DIAGNÓSTICO
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PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA:

Espirometría forzada mediante un espirómetro.

PRUEBA DE BRONCODILATACIÓN:

El criterio de positividad para el diagnóstico de asma es la

mejoría de FEV1 mayor de un 15% tras inhalación de un
broncodilatador.

PRUEBA DE METACOLINA:

Prueba de obstrucción tras la inhalación de metacolina , el

criterio de positividad para el asma es una dosis baja inhalada
que produce un descenso de FEV1 mayor de un 20%.
 DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
39

PRUEBAS CUTÁNEAS
A pesar del tiempo transcurrido, en la actualidad los
test cutáneos siguen siendo el arma diagnóstica más
útil y de mayor rentabilidad.
Ácaros del polvo doméstico y de almacenaje, pólenes
de gramíneas, malezas y árboles, hongos, productos
dérmicos animales y harinas y otros alergenos
ocupacionales.
40
41 PRUEBAS CUTANEAS
 IDENTIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LAS CRISIS

42

Mod
 ¿Limitará el Asma sus actividades?
43

El asma bronquial no evolucionado, con un adecuado tratamiento

debería permitir al paciente realizar una vida activa prácticamente
normal.

La educación del enfermo y su familia, así como el conocimiento de

las causas, factores desencadenantes, tratamiento y pronóstico, son
necesarios para una evolución favorable de la enfermedad.

Los niños asmáticos en situación estable y que realicen el

tratamiento correctamente pueden tomar parte en actividades
deportivas.

Sólo aquellos que tengan crisis frecuentes o muy severas deberían

evitar los ejercicios intensos.
 ¿Cómo se trata?
44
El asma es una enfermedad crónica que cursa con crisis
agudas.

Su tratamiento variará según:

El tipo (alérgico o extrínseco).

La gravedad (leve, moderado o severo).

El paciente debe:

Controlar la evolución de su enfermedad.

Colaborar en el tratamiento.

Para ello es necesario que conozca lo que le sucede,

por qué y cómo puede evitarlo.
 ¿Cómo se trata?
45

Los objetivos del tratamiento deben ser:

Prevenir las crisis agudas.
Mantener al asmático libre de síntomas.
Procurar que el paciente mantenga su actividad
física.
Intentar que la función pulmonar sea lo más normal
posible.
Producir el menor número de efectos secundarios.
 ¿Cómo se trata?
46

Podemos dividir la terapéutica del asma en tres

apartados:

Medidas de control ambiental.

Inmunoterapia (vacunas).
Medicamentos.
 Medidas de control ambiental.
47
 Medidas de control ambiental.
48
 Inmunoterapia (Vacunas)
49 Consiste en:

La administración progresiva al paciente de:

Dosis crecientes del alergeno que produce su asma

con la finalidad de aumentar la tolerancia al mismo.

Se ha demostrado su eficacia en estudios controlados en el asma

alérgica por ácaros, pólenes y algunos hongos y antígenos
animales.

Produce una disminución o desaparición de los síntomas y de las

necesidades de tratamiento medicamentoso.
 Inmunoterapia (Vacunas)
50

Se administran, generalmente:
Por vía subcutánea.

Siempre en una consulta médica, ya que pueden producir,

reacciones adversas que en raros casos pueden ser graves
(crisis de asma, anafilaxia, etc.).

Por sus indicaciones precisas y las diferencias individuales de

tolerancia o este tratamiento, el manejo de lo inmunoterapia
está reservada a los alergólogos.
 Inmunoterapia (Vacunas)
51
 Medicamentos
52 Los medicamentos utilizados para el tratamiento del asma se
clasifican en dos grandes grupos:

Antiinflamatorios.
Broncodilatadores.

Suelen utilizarse por vía inhalatoria, para lograr los mejores

resultados con mínimos efectos adversos.
 Antiinflamatorios.
53

Son medicamentos que reducen la inflamación de los

bronquios, por lo que:

Disminuyen la frecuencia e intensidad de las crisis.

Mejorando la evolución de la enfermedad a largo plazo.

No actúan inmediatamente.

Deben administrarse de forma continuada, en las dosis

prescritas por el médico, aunque el paciente no tenga
síntomas.
 Antiinflamatorios.

54 Corticosteroides.
Son los antiinflamatorios más potentes.
Se administran por distintas vías:
ORAL, INTRAMUSCULAR, INTRAVENOSA E INHALATORÍA.

Por las tres primeras vías, su gran efectividad está limitada por la
aparición de efectos secundarios (hipertensión, osteoporosis,
cataratas, etc..).
Los corticosteroides por vía oral, intramuscular o intravenoso se
reservan para el tratamiento de las agudizaciones graves o el asma
severo.

Afortunadamente, la utilización los últimos diez-quince años de estos

medicamentos por vía inhalatoria ha permitido un mejor control del
asma con escasos efectos no deseados.
 Nedocromil sódico.
55
Ejerce una doble acción (antiinflamatoria y antialérgica),
careciendo de efectos secundarios de importancia.

Se utiliza exclusivamente por vía inhalatoria y es el

antiinflamatorio de elección en el asma leve y moderada del
niño y del adulto; en el asma severo se puede usar para reducir
las dosis de corticoides.

Es el único que cuando se usa antes del ejercicio físico previene la

aparición de la crisis inmediata y tardía (ocho a diez horas).

Cromoglicato sódico.
Al igual que el anterior pertenece al grupo de las cromonas. Su
eficacia es inferior y se ha utilizado especialmente en pacientes
asmáticos de origen alérgico.
56 Broncodilatadores.

Son medicamentos que producen la dilatación temporal

de los bronquios,
por lo que alivian momentáneamente la sensación de dificultad
respiratoria y los demás síntomas de asma.
 Broncodilatadores.
57
Deben ser utilizados, lo antes posible, en el tratamiento de las
crisis y antes del ejercicio para prevenir los ataques.
En el asma severo y en determinados tipos de asma moderado
pueden ser utilizados de formo continuada asociados a
tratamiento antiinflamatorio.

!
Un aumento en las necesidades del empleo de
broncodilatadores, es una señal de deterioro de la
enfermedad y probablemente indique la necesidad
de reforzar el uso de antiinflamatorios, por lo que
deberá consultar o su médico.
 Broncodilatadores. Ventolin®
58 Broncodilatadores
adrenérgicos
beta-2 agonistas

Son los más potentes y de uso más extendido.

Pueden administrarse por vía oral, intravenosa y

subcutánea.

Para el tratamiento ambulatorio se prefiere,

generalmente, la vía inhalatoria con aerosoles
presurizados o dispensadores de polvo seco.

Sus efectos secundarios, generalmente leves, son:

Temblor, taquicardia, ansiedad, etcétera.

 Broncodilatadores.
59 Broncodilatadores adrenérgicos (beta-2 agonistas).

Tienen un rápido efecto sobre los síntomas,

que dura de cuatro o seis horas.
Por vía inhalatoria son de elección para
aliviar las crisis en cualquier situación.
Por vía oral se utilizan comprimidos de
liberación lenta, para intentar aumentar el
intervalo entre las tomas.

La perfusión intravenoso y la vía subcutánea se

reservan para uso hospitalario.
 Broncodilatadores.
60 Broncodilatadores adrenérgicos (beta-2 agonistas).

Posteriormente han aparecido en españa el

Salmeterol y el Formoterol.
Administrados por vía inhalada se
mantienen durante 12 horas.

Son eficaces para mejorar la sintomatología nocturna y

están indicados en el tratamiento del asma a largo plazo.
 Combinación de B2-Agonistas
61 y corticoides inhalados.

1 – 2 dosis cada 12 horas

DISPOSITIVOS DE POLVO SECO

Salmeterol 50 microg.
Fluticasona 100 microg.
 Teofilinas.
62

Utilizadas antiguamente, presentan menor potencia que los

anteriores.

Se utilizan por vía oral en comprimidos de liberación retardada.

Son útiles, si se administran regularmente, en determinados tipos

de asma moderada-severa, asociadas siempre a tratamiento
antiinflamatorio.

Como efectos secundarios se suele observar:

insomnio, nerviosismo, náuseas, vómitos, etc.

 Anticolinérgicos.
63 Atrovent®

En la actualidad el único que se utiliza es

Bromuro de Ipratropio por vía inhalatoria.

Tardan más tiempo en hacer efecto que los beta-2 adrenérgicos.

Son menos potentes.

Pueden ser utilizados como sustitutos de éstos en aquellos

pacientes que no los toleran.

Sus efectos secundarios son:

sequedad de mucosas, visión borrosa, etc.

 Control de la enfermedad por el paciente
64

El enfermo deberá seguir estrictamente las indicaciones de su

médico respecto al tratamiento.

Recordamos que hay medicamentos que deben ser usados de

forma regular; independientemente de los síntomas que presente
el paciente, pero que constituyen el tratamiento de fondo
que permitirá un mejor control de la enfermedad y de la evolución
de ésta a largo plazo.
 Control de la enfermedad por el paciente
65
Los pacientes que utilicen medidores de flujo máximo deberán
realizar mediciones por la mañana y por la noche, antes y después
de la utilización de broncodilatadores y anotar los resultados en
una gráfica para el mejor seguimiento de la evolución.

Las mediciones, o flujos matutinos

mayores que los vespertinos,
indicarán la necesidad de un
ajuste del tratamiento.
 Control de la enfermedad por el paciente
66

Un flujo máximo inferior en un 20 % al de la mejor

marca personal, indica al paciente la necesidad de
utilizar broncodilatadores, aun en ausencia de
síntomas.

Si disminuye por debajo del 50 %, o

no mejora después del inicio del
tratamiento, necesitará asistencia
médica urgente.