TRAMITACIÓN DE SINIESTROS HCM
Tipo de Póliza:
Individual Colectivo Global
Nro. de Póliza:
Solicitud: Carta Aval Reembolso 01-33-102-755
Importante: Esta Planilla se debe acompañar de un Original y una (1) copia de los recaudos a consignar según el trámite. Elabore una
Planilla por cada Patología que presente.
Datos del Intermediario
Código: Nombres y Apellidos: Telf. de Contacto: Correo Electrónico:
Datos del Titular / Beneficiario
Contratante: DEFENSA PÚBLICA
Asegurado C.I. Nro. Nombres y Apellidos Teléfono / Celular Correo Electrónico
Titular 12.095.410 Jennifer Mendoza 0414/2097796 JENNIFER27051973@[Link]
Beneficiario 32.055.421 Izanagui Victor 0412/9648650 izanagui776@[Link]
Datos de Solicitud de Carta Aval Datos de Solicitud de Reembolso
Clínica en donde recibirá el Tratamiento: Monto a Reclamar:
250,20
Monto del Presupuesto: Documentos a consignar para el Trámite de Reembolso
Obligatorios: Fármacos:
Documentos a consignar para el Trámite de Carta Aval Informe Médico Récipes
Presupuesto Tomografías Facturas Originales Indicaciones
Informe Médico Biopsias Resultados de Estudios: Imágenes:
Resonancia Magnética Ecosonogramas Exámenes de Laboratorios Ecosonogramas
Resonancia Magnética
Rehabilitación Quimioterapia Citologías Tomografías
Urografías Radiografías Radiografías
Biopsias
Citologías Radioterapia Urografías
Exámenes de Laboratorios Otro: Otro: Otro:
Carta Aval /Reembolso: Para los Casos de Reconsideración y Complementario indique el Nro. de Siniestro. Siniestro Nro.:
Reconsideración por: Gastos no Cubiertos Rechazo 2da. opinión médica (Solo Carta Aval)
Siniestro Complementario Entrega de Recaudos Otros:
Observaciones:
Datos de la Domiciliación del Pago
(Estos datos sólo deben ser llenados en caso de no estar Domiciliado o para la Actualización de Datos)
Declaro que los datos de la Cuenta Bancaria corresponden al titular de la Póliza indicado en esta planilla
Banco Tipo de Cuenta Código de Cuenta Cliente
Banco Oficina CD Nro. de Cuenta
Banco Venezuela Corriente Ahorro
0 1 0 2 0 2 2 1 3 0 0 0 0 0 5 3 2 6 6 2
Ciudad: Sucursal y/o Agencia:
Caracas Veroez
Datos del Asegurado: Declaro que las informaciones y documentos suministrados al Asegurador, son verdaderas, completas y servirán de base para
el cálculo de la indemnización aquí solicitada, siempre que los gastos ocasionados estén cubiertos por la Póliza, en caso de que proceda el reembolso
y sea efectuado el pago, Mercantil Seguros, C.A. quedará hasta por el monto indemnizado liberado de la obligación a su cargo, otorgándole el
Finiquito de Ley.
Autorizo a los médicos y al instituto de hospitalización a proporcionar sin reservas la información solicitada en esta planilla, así como cualquier
información adicional que el Asegurador estime conveniente solicitar. Asimismo doy fe que las actividades económicas desarrolladas por mi
corresponden a una fuente licita.
Fecha: 06 10 2022 _______________________________________________
Firma del Asegurado
Sólo para Uso Interno
Constancia de Recepción REDOC Constancia de Recepción Carta Aval / Reembolso
M.9076 (06-2012) Mercantil Seguros, C.A. –RIF: J-000901805
INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO TRAMITACIÓN DE SINIESTROS HCM
Esta Planilla se debe acompañar de un Original y una (1) copia de los recaudos a consignar según el trámite.
Elabore una Planilla por cada Patología que presente.
Encabezado
Solicitud: Reembolso Carta Aval Marque con una "X" si la solicitud es para Reembolsos o Carta Aval
Tipo de Póliza: Individual Colectivo Global Marque con una "X" si el Tipo de Póliza es Individual o Colectiva o Global
Nro. de Póliza: Coloque el Número de la Póliza
Datos del Intermediario
Código: Nombres y Apellidos: Telf. de Contacto: Correo Electrónico:
Coloque el Código del Coloque Nombres y Apellidos Coloque el teléfono de Coloque el correo electrónico del
Intermediario Contacto (Oficina / Celular). formulario.
Datos del Titular /Beneficiario
Contratante: Coloque el nombre del Contratante de la Póliza: Individual / Colectivo / Global.
Asegurado Cédula de Identidad Nombres y Apellidos Teléf./Celular Correo Electrónico
Coloque el Número de la Coloque el Número del
Coloque el Nombre del Titular de Coloque el correo electrónico
Titular Cédula de Identidad del Celular del Titular de la
la Póliza en referencia. del Titular de la Póliza.
Titular de la Póliza. Póliza.
Coloque el Nombre del Coloque el Número de la Cédula Coloque el Número de Coloque el correo electrónico
Beneficiario Beneficiario Afectado de la de Identidad del Beneficiario Celular del Beneficiario del Beneficiario Afectado de
Póliza. Afectado de la Póliza. Afectado de la Póliza. la Póliza.
Datos de Solicitud de Carta Aval Datos de Solicitud de Reembolsos
Clínica en donde recibirá el Tratamiento: Coloque el Monto a Reclamar: Para los casos de Reembolsos ingrese el monto total de
Nombre de la Clínica donde se recibirá el tratamiento. los gastos incurridos con el siniestro.
Documentos a consignar para el Trámite de Reembolso. Para los casos de
Monto del Presupuesto: Coloque el Monto del Presupuesto
Reembolsos, marque con una “X” los documentos obligatorios consignados
de la Carta Aval.
con la solicitud
Documentos Recibidos Carta Aval: Para los casos de Carta Obligatorios: Fármacos:
Aval, marque con una "X" los documentos consignados con la Informe Médico Récipes
solicitud. Facturas Originales Indicaciones
Presupuesto Tomografías Resultados de Estudios: Imágenes:
Informe Médico Biopsias Exámenes de Laboratorios Ecosonogramas
Resonancia Magnética Ecosonogramas Resonancia Magnética
Rehabilitación Quimioterapia Citologías Tomografías
Urografías Radiografías Biopsias Radiografías
Citologías Radioterapia Urografías
Exámenes de Laboratorios Otro: ________________ Otro: __________________ Otro: ________________
Información Carta Aval/Reembolso
Para los casos de Reconsideración y Siniestro Complementario. Indique el Nro. de Siniestro.
Reconsideración por: Gastos No Cubiertos Marque con una "X" si la Solicitud de Reembolsos es para reconsiderar sobre Gastos
Rechazo 2da. Opinión Médica (sólo Carta Aval) No Cubiertos, Rechazo o 2da. opinión Médica.
Siniestro Complementario Marque con una "X" si el siniestro es complemento de otro siniestro o si el documento
Entrega de Recaudos Otro: a consignar es un recaudo faltante.
Para los Casos Complementario o Coloque el Número de Siniestro, si es Siniestro Complementario o una
Reconsideración indique el Nro. de Siniestro: Reconsideración.
Observaciones: Coloque información que considere de importancia.
Datos de la Domiciliación del Pago
(Estos datos solo deben ser llenados en caso de no estar Domiciliado o para la Actualización de Datos)
Banco: Escriba en el espacio en blanco el Nombre del Banco.
Tipo de Cuenta: Marque con una "X" el Tipo de Cuenta a la cual desea asociar la Domiciliación de
Cuenta Corriente Cuenta de Ahorros Pago
Nro. de la Cuenta: Coloque el Número de Cuenta a la cual desea asociar la Domiciliación de Pago (20
Banco, Oficina, CD, Nro. de Cuenta dígitos)
Ciudad: Coloque la Ciudad de la Agencia asociada a la Cuenta Bancaria
Sucursal y/o Agencia: Coloque el nombre de la Sucursal y/o Agencia asociada a la Cuenta Bancaria
Fecha: Coloque la Fecha de la Solicitud de Reembolsos o Carta Aval
Firma del Asegurado: Firme la Solicitud de Reembolsos o Carta Aval
Constancia de Recepción Redoc Coloque sello de recepción en Redoc y en el área correspondiente al trámite.
M.9076 (06-2012) 2 de 2
