Leucemias Agudas
y Crónicas
Ronaldo Demían Sánchez Cortes
Contenido
01 Mieloide Aguda
02 Mieloide Crónica
03 Linfocitica Aguda
04 Linfocítica Crónica
01
Mieloide Aguda
Es una enfermedad neoplásica caracterizada por la infiltración de
la sangre, médula ósea y otros tejidos por la proliferación de
células clonales mal diferenciadas del sistema hematopoyético.
Etiología
● Es la más frecuente en adultos
mayores (+67 años)
● Poca supervivencia a largo plazo (< 5
años)
Casi todos los casos son idiopáticos
(factores como genética y radiación
influyen). Hasta un 6% de las personas
sanas, desarrollan mutaciones
premalignas de hematopoyesis clonal de
potencial indeterminado (CHIP) después
de los 70 años.
Predisposición Genética
Algunas mutaciones de la línea germinativa
llevan un mayor riesgo de una neoplasia
Mutación mieloide (CEBPA, DDX41, RUNX1, ANKRD26,
ETV6 y GATA).
Sx con aneuploidía cromosómica en las células
somáticas, como la trisomía 21 del sx de Down y
Síndromes enfermedades hereditarias con defectos en la
reparación del DNA (como la anemia de Fanconi,
síndrome de Bloom).
Contacto con sustancias
Los antineoplásicos son la causa principal,
fármacos alquilantes se producen en
promedio cuatro a seis años después del
contacto. Inhibidores de topoisomerasa II
aparecen uno a tres años después del
contacto.
El contacto con radiación ionizante,
bencenos, cloranfenicol, fenilbutazona y otros
fármacos originan insuficiencia de médula
ósea que puede evolucionar y llegar a AML.
Clasificación
La Organización Mundial de la Salud (OMS) las clasifica en base a
irregularidades citogenéticas y moleculares, además del cuadro clínico y la
morfología del material estudiado con el microscopio corriente:
● AML con anomalías genéticas recurrentes
● Leucemia promielocítica aguda con PML-RARA
● AML con cambios relacionados con mielodisplasia
● AML, sin más especificación (NOS)
● Sarcoma mieloide
● Proliferaciones mieloides relacionadas con síndrome de Down
Estratifiación
En cerca del 30% de los adultos,
encontramos mutaciones de FTL3
activadores, permite la activación de una
proteína que incrementa la proliferación y
las señales antiapoptóticas. Biomarcador
que nos ayuda tanto como elemento
pronóstico como para anticipar la
respuesta a tratamientos como el uso de
inhibidor de tirosina cinasa (TKI).
European LeukemiaNet Risk
Factores Pronósticos - Moleculares
t(15;17) - Un 85% casi se
Buen pronostico cura.
Bueno t(8;21), inv(16) - 55%
Sin alteraciones
Riesgo Intermedio citogenéticas - 40%
Mutación en TP53,
Muy malo cariotipo complejo, t(6;9)
Factores Pronósticos
Además de las alteraciones citogenéticas y
moleculares, también están:
● Edad (avanzada peor)
● Citopenia, se relaciona a una menor
probabilidad de remisión completa
● Recuento leucocitario alto inicial
● Anemia, trombopenia o leucopenia
previa al dx de leucemia
Cuadro Clínico
Fatiga, Anorexia y Hemostasia
linfadenopatía pérdida de peso anormal
Suele ser el primer Hemorragia,
síntoma la fatiga equimosis
Fiebre, Dolor de
infección Anemia huesos
Puede aparecer la Es más común que Tos inespecífica,
fiebre sin infección sea normocítica cefalea y diaforesis
normocrómica
Morfología de células
Valoración previa
● Las pruebas iniciales deben valorar la
integridad funcional de los sistemas
orgánicos (cardiovascular, pulmonar,
hepático y renal).
● Valorar los marcadores citogenéticos
y moleculares.
● En todos los pacientes deben buscarse
infecciones antes de la quimioterapia.
Tratamiento
Se divide en dos fases: inducción y
tratamiento posterior a la remisión.
El objetivo inicial es inducir la remisión
completa, se escoge en base a factores
como la edad del paciente, su buena
condición general y riesgos
citogenéticos/moleculares.
Inducción
El régimen de 7 y 3:
● Citarabina en dosis estándar
(100–200 mg/m2) en infusión IV
continua durante siete días
● Daunorrubicina (60-90 mg/m2) o
idarrubicina (12 mg/m2) por vía IV
los primeros 3 días
El trasplante de células madre
hematopoyéticas (HCT) para todos los
pacientes elegibles < 75 años.
Posterior a la remisión
Su objetivo es erradicar células leucémicas residuales (por lo general
indetectables), evitar la recidiva y prolongar la supervivencia. Se selecciona
entre la consolidación con quimioterapia o practicar un trasplante.
En adultos jóvenes:
● Citarabina (1 a 1.5 g/m2 cada 12 h), los días 1 a 3 en dos a cuatro ciclos
En adultos mayores:
● Citarabina (0.5 a 1 g/m2 cada 12 h), los días 1 a 3 en dos a cuatro ciclos
Trasplante de células madre
hematopoyéticas
Es la mejor estrategia para evitar recidivas. Las células leucémicas residuales
desencadenan una respuesta inmunológica ante el injerto, el efecto de
leucemia de reacción inversa (GVL).
Por desgracia, sus beneficios son opacados por el incremento de las cifras de
morbilidad y mortalidad, nacidas de complicaciones del trasplante que incluye
la enfermedad de injerto contra hospedador (GVHD).
Tratamiento de sostén
El tratamiento de sostén buscará controlar 3 situaciones: neutropenia,
trombocitopenia e infecciones.
● Transfusiones plaquetarias para mantener: ≥ 10,000/μL
● Transfusiones de eritrocitos para mantener la hemoglobina: > 70 a 80 g/L
● Profilaxis con antibacterianos (quinolonas) y antifúngicos (posaconazol)
02
Mieloide Crónica
Es un trastorno clonal de las células madre hematopoyéticas,
consecuencia de la translocación entre los brazos largos de los
cromosomas 9 y 22, t(9;22), conocido como cromosoma Filadelfia.
Incidencia y epidemiología
Representa casi el 15% de todos los casos de
leucemia. Hay una mayor incidencia en
varones y la edad al momento del
diagnóstico es de 55-65 años (se eleva con la
edad). Es una situación poco común en
niños; antes solo 3% de los pacientes tenía
menos de 20 años, aunque últimamente se
ha diagnosticado en una proporción mayor
en este grupo.
Etiología
No se han identificado agentes causales y no
existen asociaciones con exposición a
benceno u otras toxinas.
La exposición a radiaciones ionizantes se
relaciona con un mayor riesgo, con cifras de
aparición de 5-10 años después de la
exposición.
Fisiopatología
La t(9;22), genera un oncogén híbrido
(BCR-ABL1) que ocasiona dos principales
transcritos de RNA mensajero, e13a2 y e14a2.
Ambos codifican una proteína nueva
(p210-BCRABL1) que ocasiona la
proliferación excesiva y disminución de la
apoptosis de las células de la leucemia.
Manifestaciones clínicas
Síntomas:
● Mayoría asintomáticos en fase crónica
● Fatiga, malestar general, pérdida de
peso y dolor por tumoraciones
Los pacientes con fases blásticas:
● Fiebre inexplicada, pérdida de peso
significativa, fatiga intensa, dolor óseo y
articular, eventos hemorrágicos y
trombóticos e infecciones.
Manifestaciones clínicas
Exploración Física:
● La esplenomegalia es el dato más
común en la exploración física
● Prurito, diarrea, rubor cutáneo o
incluso úlceras gastrointestinales.
Menos comunes:
● Hepatomegalia, linfadenopatía y
enfermedad extramedular
Manifestaciones clínicas
Manifestaciones Hematológicas y médula:
● Leucocitosis (10-500 × (10)9/L)
● Desplazamiento de la hematopoyesis
hacia la izquierda con predominio de
neutrófilos
● Trombocitosis
● Anemia (33% de pacientes)
● Hipercelularidad con hiperplasia
mieloide notable
Manifestaciones clínicas
Resultados citogenéticos:
● Técnica de bandas G: t(9,22),
cromosoma Phi = diagnostico directo
● Las técnicas como FISH (hibridación in
situ con fluorescencia) y PCR, son útiles
en el diagnóstico y valoración del
tratamiento.
Manifestaciones clínicas
Evolución de la fase crónica:
Para la fase acelerada:
● 5% de células madre en sangre
periférica, 20% o más de basófilos en
sangre periférica, citogenética de
evolución clonal y trombocitopenia.
Para fase blástica:
● 30% o más de blastos en sangre
periférica o médula ósea o presencia de
hojas de blastos en la enfermedad
extramedular
Pronóstico y evolución
La mediana de supervivencia era de 3-7 años
y la tasa de supervivencia a 10 años era
≤30%. Con los TKI, hoy en día la tasa de
supervivencia calculada a 10 años es de 85%.
Factores de mal pronóstico:
● Edad avanzada, esplenomegalia
importante, anemia, trombocitopenia o
trombocitosis, etc.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento es alargar la
supervivencia y que la erradicación de la
enfermedad sea prolongada.
De primera línea:
● 400 mg de imatinib VO diariamente
● 300 mg de nilotinib VO dos veces al día
● 100 mg de dasatinib VO diariamente
● 400 mg de bosutinib VO todos los días
Tratamiento
El trasplante alógeno de células madre se
asocia con tasas de supervivencia a largo
plazo:
● Fase crónica: 40% a 60%
● Fase acelerada: 30% a 50%
● Fase blástica: ≤ 20%
En pacientes que acuden con fase blástica o
que evolucionan hacia ella, la combinación
de quimioterapia y TKI debe utilizarse para
inducir remisión, seguida de trasplante
alógeno de células madre inmediato
03
Linfocítica Aguda
La clonación maligna surge de células progenitoras
hematopoyéticas en la médula ósea o el sistema linfático y produce
un aumento de células leucémicas no funcionales inmaduras.
Etiología
La causa de las leucemias agudas se
desconoce. La exposición a radiación
ionizante o a ciertas sustancias químicas,
incluida la quimioterapia, se relacionan con
un mayor riesgo de desarrollar leucemia,
aunque en menor grado que en la leucemia
mieloide aguda.
La incidencia de leucemia es 20 veces mayor
en personas con síndrome de Down.
Diagnostico
Sangre periférica:
● Frotis sanguíneo con tinción de
Wright-Giemsa; el recuento de
leucocitos es normal o bajo en cerca de
40% de los pacientes.
● Anemia, trombocitopenia y neutropenia
Médula ósea:
● Llena de células blásticas leucémicas
>90%
● Hipercelularidad marcada, con
reemplazo de los espacios adiposos,
elementos normales y en ocasiones
aumento de la fibrosis.
Clasificación inmunológica
Análisis citogenético y molecular
Hibridación in situ con
inmunofluorescencia
PCR
Enfermedad residual
mínima (MRD)
Factores pronósticos
● Edad
● Recuento de leucocitos
● Inmunofenotipos específicos
● Alteraciones citogenéticas y genéticas
Los pacientes con riesgo estándar son
aquellos sin ningún factor de riesgo; los de
alto riesgo son los que tienen uno o más
factores de riesgo.
Tratamiento
Prefase:
● Glucocorticoides (prednisona 20 a 60
mg/día o dexametasona 6 a 16 mg/día,
ambos IV o VO) solos o combinados con
otro fármaco (vincristina,
ciclofosfamida), casi siempre se
administra por cinco a siete días.
Tratamiento
Inducción:
● Vincristina, glucocorticoides y
antraciclinas, con ciclofosfamida o
citarabina. La L-asparaginasa es el
único fármaco específico.
Tratamiento
Consolidación:
● Metotrexato (1-1.5 g/m2 y hasta 3-5
g/m2) y/o citarabina (4 a 12 dosis de 1 a
3 g/m2) por 6 a 8 cursos.
Tratamiento
Mantenimiento:
● 6-mercaptopurina y metotrexato, más
tratamiento intratecal. La duración del
tratamiento de mantenimiento es de
dos a dos años y medio.
04
Linfocítica Crónica
Es una proliferación monoclonal de linfocitos B maduros; se
define por el número absoluto de células neoplásicas en la sangre
(5×(10)9/L).
Epidemiología
Forma predominante a personas:
● De la tercera edad, con una mediana de
71 años
● Caucasicas
● No tiene relación con la exposición a
radiación.
Es uno de los cánceres con mayor vínculo
familiar; el familiar de primer grado de un
paciente con este tipo de leucemia tiene un
riesgo 8.5 veces mayor de presentarla.
Fisiopatología
No se ha identificado cuál es la célula de
origen, se sugiere un posible origen un
linfocito B maduro o en la célula madre
hematopoyética.
Estas poseen señales BCR peculiares, que
tienen un bajo nivel de expresión de IgM,
respuesta variable a la estimulación
antigénica y activación tónica de vías
señalizadoras antiapoptóticas.
Fisiopatología
Uno de los factores pronósticos de mayor
influencia identificados es el estado
mutacional de la región variable de la cadena
pesada de la inmunoglobulina (IGHV).
El 60% de los pacientes tienen IGHV, con
una mutación ≥ 2% de la línea germinativa
tienen una evolución más indolente. El 40%
presentan un < 2% de mutación de IGHV,
tienen una evolución más rápida de la
enfermedad y supervivencia corta.
Fisiopatología
Algunas alteraciones citogenéticas tienen una relación también con el
pronóstico de la enfermedad:
● La deleción 13 (q14.3): enfermedad más indolente, mayor supervivencia y
respuestas satisfactorias
● Trisomía 12: pronóstico intermedio
● Deleción (11)(q23.3): enfermedad muy agresiva en pacientes jóvenes
● La deleción 17 (p13.1): pronóstico es mucho peor por la pérdida de un alelo
en TP53
Fisiopatología
Fisiopatología
Se caracteriza por la falta de regulación del
sistema inmunitario normal, disminución de
las proteínas y la actividad del complemento,
defectos de neutrófilos y defectos
funcionales de células citolíticas naturales.
Lo anterior disminuye la capacidad citotóxica
de los linfocitos T, su capacidad proliferativa
y se pierde la capacidad de respuesta a
patógenos.
Diagnostico
Se detecta muy a menudo de forma
accidental en los estudios hematológicos
sistemáticos, con mayor recuento de
leucocitos en personas asintomáticas.
En una citometría de flujo en sangre periférica
mostrará:
● Marcadores ( CD19, CD20, CD22, CD23)
● Inmunoglobulina superficial opaca
Linfocitosis de Linfocitos B
Monoclonales
A los pacientes que no satisfacen los criterios
diagnósticos y no muestran los signos de la
enfermedad.
Tiene un inmunofenotipo similar a CLL un
recuento bajo (< 0.5 × 109 de linfocitos B
clonales/L) , y un número alto (> 0.5 × 109,
pero < 5 × 109/L).
Complicaciones
Principal complicación y
Infecciones causa de muerte
3 veces mayor a
Cánceres secundarios presentar uno, principal
cutáneo
Citopenias
Autoinmunitarias autoinmunitarias
Transformación de Evolución a un linfoma
Richter más agresivo (DLBCL)
Estadificación
Índice pronostico
Criterios para iniciar tratamiento
Tratamiento
La quimioinmunoterapia era la norma para
todos los pacientes, ahora la mayoría es
tratada con fármacos orales dirigidos contra
BTK o BCL2:
● Inhibidores de BTK: ibrutinib (solo o
combinado con rituximab)
● Inhibidor de BCL2: Venetoclax
● Inhibidores de PI3K: Idelalisib y duvelisib
Referencias
● Woyach J.A., & Byrd J.C. (2022). Leucemia linfocítica crónica. Loscalzo J, & Fauci A, &
Kasper D, & Hauser S, & Longo D, & Jameson J(Eds.), Harrison. Principios de Medicina
Interna, 21e. McGraw Hill.
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https://www.anmm.org.mx/bgmm/1864_2007/2000-136-SUP2-27-30.pdf
