“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres” "Año
del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional"
"Año del Bicentenario del Congreso de la República del Perú"
ANEXO Nº 07: CONSTANCIA DE PERTENENCIA A COMUNIDADES
NATIVAS AMAZÓNICAS - CNA, COMUNIDADES CAMPESINAS O
POBLACIONES AFROPERUANAS
Yo IDROGO GARCIA, SEGUNDO CESAR, identificado(a) con DNI N°
27562127, en mi condición de (solo elegir una opción):
APU, Presidente, Cacique de la comunidad nativa
amazónica………………………………………….
(INDICAR NOMBRE DE LA COMUNIDAD NATIVA AMAZÓNICA- CNA)
Representante de la Organización o Federación...
…………………………………………………….
(INDICAR NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN O FEDERACIÓN - CNA)
Presidente, Cacique de la comunidad
campesina…………...……………………………………………
(INDICAR NOMBRE DE LA COMUNIDAD CAMPESINA)
Representante de la Organización
Afroperuana………...………………………………………………
(INDICAR NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN AFROPERUANA)
Declaro para efectos de la postulación a la Beca 18 – Convocatoria 2023, que el Sr.(a)
MAYRA IDROGO COTRINA identificado(a) con DNI N° 62507708
pertenece a:
La comunidad nativa amazónica
…………………………………………………… del Pueblo Indígena
………………………………………………………………………. ubicado en el
Centro Poblado.......................................................................................................,
Distrito …………………...…………, Provincia...........................................y
Departamento …………………………….
La comunidad campesina Caserío Nuevo San Juan Alto ubicado en el Centro
Poblado …………………………………..…, Distrito HUALGAYOC, Provincia
HUALGAYOC, y Departamento CAJAMARCA
La población afroperuana concentrada en
…………………………………………………… según el Mapa Geoétnico de
“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres” "Año
del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional"
"Año del Bicentenario del Congreso de la República del Perú"
presencia concentrada de la población afroperuana en territorio nacional. (RM 162-
2016-MC)
Asimismo, declaro que toda la información registrada en el presente documento es
veraz, caso contrario me someto a las sanciones previstas en el numeral 34.3 del artículo
34 del TUO de la Ley Nº 27444, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS; sin
perjuicio de promover las acciones penales por los Delitos contra la Fe Pública previstos
en el Código Penal; así como a las sanciones que ejecute el Ministerio de Cultura.
Firma, sello y huella digital del representante……………………………
Apellidos y Nombres: IDROGO GARCIA, SEGUNDO CESAR
DNI N° 27562127
Teléfono ………………………… Huella dactilar
Correo electrónico ………………………………….
En la ciudad de……………., a los………días del mes de…............................del 2022.
Esta constancia deberá ser firmada y sellada por la autoridad competente, luego
escanearla y cargarla al Módulo de Postulación para la Preselección al momento de su
postulación.
De comprobarse falsedad en lo declarado por el solicitante, se considerará no satisfecha
la exigencia respectiva para la postulación o la obtención de la beca.