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Este documento es para establecer un nuevo establecimiento de salud debido a un cambio de domicilio. Contiene información sobre el establecimiento de salud actual y la nueva dirección.

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NUEVO ESTABLECIMIENTO DE SALUD POR CAMBIO DE DOMICILIO

Establecimiento de salud: …………………………………………………………………………

Código de establecimiento de salud: …………………………………………………………….

Municipio: ………………………… Red de salud: …………………………………………….

Departamento: …………………………………………………………………………………….

Público: ………. Privado: ………. Seguro Social: ……….. Otros: ……………………….

DIRECCIÓN DE DOMICILIO DONDE VIVE LA NIÑA O EL NIÑO

Calle/ Avenida: …. ……………………………….. Nro: ………………………………….

Comunidad/ barrio/ zona. ………………………………………………………………………..

Croquis y puntos de referencia

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