RESUMEN ENDODONCIA

HISTORIA CLÍNICA:

Inspección visual:
- Ver si el diente está con caries o no, si está restaurado o no, si tiene alteración, si
tiene síntomas de bruxismo, si hay fractura coronaria, cambio de coloración, diente
rotado o giroversion, inflamación gingival, presencia de sarro, presencia de fístula,
edema, desviación mandibular, apertura bucal limitada, ruidos.

Queja principal (motivo de consulta):

- Escuchar y documentar exactamente lo que el paciente declara respecto a por que
esta yendo a consultar
- A veces el paciente viene derivado para rehabilitar. Se pone en observaciones:
paciente derivado de la clínica de … por motivos restaurativos dónde está indicada
la endodoncia.

Historia médica (status sistémico del paciente):

- Hay algunas cosas que hacen que la endodoncia esté contraindicada o que
condicionan la evolución del caso en el tiempo. Debemos conocer los detalles que
pueden influir en la salud del paciente (ejemplo saber si es drogadicto porque
cambia el umbral del dolor y es mucho más sensible).
- Saber si necesitamos una interconsulta con el médico, ejemplo en pacientes
embarazadas (en el segundo trimestre, se debe aclarar bien el tratamiento a realizar
y si debemos sacar radiografías, etc)
- Los pacientes que necesitan pre medicación son los que tienen enfermedades
sistémicas no controladas, cardiacos, inmunodeprimidos, diabéticos, etc.
- Documentar exactamente qué declara el paciente respecto a su salud, su relación
con los profesionales responsables, su medicación, etc, de forma segura.

Documentación de síntomas o historia del dolor:

- Son datos importantes pero subjetivos. Nos orientan, pero no basamos nuestro
diagnóstico en el relato del paciente, solo los documentamos para guiar nuestros
siguientes pasos, nos habla de la urgencia del tratamiento, si es una situación aguda
o crónica, etc.
- Si tuvo dolor o no, como fue el dolor (espontaneo, provocado, al frío, al calor, a los
dulces, a la masticación, nocturno, irradiado, difuso, continuo, intermitente,
esporádico).

Examen clínico y reproducción de síntomas:

- Son datos objetivos.
- Todos los test se deben hacer con aislación relativa (rollos de algodón y eyector) y
probar primero en dientes sanos, vecinos (en sector anterior es más confiable), y
luego en la pieza motivo de consulta.
 - Se debe saber:
- Qué estimula el dolor: frío, calor, masticación (hacia los tejidos
perirradiculares) u otros estímulos como el ecodoppler (es el mejor).
- Frecuencia del dolor (continuo, espaciado, varias veces al dia, varias veces
en una hora)
- Duración del dolor (segundos, minutos, horas, según la intensidad del dolor)
- Severidad del dolor (despierta al paciente, toma analgesicos, de que tipo,
calman el dolor)
- Espontaneidad del dolor, si viene con o sin estímulo (me habla del grado de
severidad y de los tratamientos a realizar)
- Reproducción de síntomas:
- Test del frío: agua, aire, hielo, test de diclorodifluorometano (endoice),
etc. Si tiene sensibilidad al frío no le pongo torunda con endoice
porque le duele, debo hacerlo con agua o aire.
- Test del calor: barra de gutapercha, agua caliente, copa de goma
rotando, aparatos eléctricos como el system B o touch and heat
(esperando 1 o 2 minutos entre cada diente). La respuesta de calor
nunca es tan rápida como la del frío
- Percusión vertical y horizontal: si la percusión horizontal da positivo el
problema está a nivel de cámara, si la percusión vertical da positivo el
problema está en el conducto y cámara. Si tiene dolor y sospecho que
pieza es no hago percusión en esa pieza.
- Palpación del cuadrante motivo de consulta (fluctuación o no
fluctuación del edema)
- Sondaje periodontal
- Observación visual: Me determina los signos clínicos, a esto se le debe
sumar los estudios radiográficos, para determinar el diagnóstico.

Examen radiográfico:
- Interpretación de la radiografía
- Tip: colocar un rollo de algodón entre la placa y el diente para poder dejar la placa
paralela
- Evaluamos de lo grande a lo chico y de lo de afuera a lo de adentro.
- La anatomía externa va a estar relacionada directamente con la anatomía interna. La
silueta externa acompaña la forma del conducto.
- Mirar cámara:
- Amplia, estrecha, atrésica, si hay cálculos o calcificaciones
- Conductos:
- Uni o multi, tenemos que tener en cuenta la anatomía de cada pieza porque
depende de la angulación con la que fue tomada la rx de si se ve todo o no.
- Calcificaciones
- Grado de curvaturas, leves moderadas o severas
- C shape o S shape
- Ápice abierto o reabsorbido
- Fracturas: a que nivel
- Reabsorción radicular
- Tratamientos previos
 - Tejidos perirradiculares:
- Ligamento periodontal ensanchado o no
- Lesión apical
- Lesión de furca
- Lesiones combinadas: endoperio

DIAGNÓSTICO

- Se da a partir de los síntomas (subjetivos), signos clínicos (objetivos), signos

radiográficos (interpretativos).
- ESTADIOS PULPARES
- Pulpa NORMAL:
- No sensible, o levemente sensible a los cambios térmicos pero
totalmente reversible.
- El frío/calor dura de 3 a 10 segundos.
- El diente puede ser sensible a la percusión pero asociado a un tema
de oclusión u otro y no por un motivo pulpar.
- En dientes cuyos espacios pulpares están total o parcialmente
mineralizados (visto RX cámaras retraídas, mineralizadas o
calcificadas), la falta de respuesta al frío no es indicadora de patosis
pulpar o muerte. Puede que al hacer test de frío el paciente tenga
respuesta tardía, vamos a ver la radiografía y puede que la baja
sensibilidad sea debido a que la cámara está retraída, con una
separación grande entre el lugar donde aplico el frío y el espacio
pulpar, por tanto esto no significa que sea necrótica ni que necesite
un tratamiento endodóntico.

- Pulpa INFLAMADA - pulpitis reversible:

- La primera vez que le molesta al paciente y consulta, antes no había
sentido ninguna molestia.
- Historia de restauración reciente (días): preparación para AAG, RFC o
corona. Sensibilidad postoperatoria que provocamos por el tallado,
refrigeración, es normal si dura una semana máximo hasta que la
situación se estabilice, pero no es normal que necesite analgésicos
para calmar el dolor.
- El paciente reporta sensibilidad al aire y al frío y menos frecuente a
los alimentos y líquidos calientes, porque el frío está asociado a los
cuadros reversibles.
- El síntoma se retira rápidamente después de removido el estímulo y
se resuelve la situación.
- No se observa en el examen radiográfico cambios significativos: para
ello tienen que darse dos factores, tiempo y según el grado de
involucramiento de destrucción de los tejidos perirradiculares.
- Pacientes aquejan comúnmente como motivo de consulta sensibilidad
al frío y al calor con líquidos/alimentos, sin embargo, la mayoría es
respecto al frío.
 - Cuando el paciente acusa sensibilidad al calor, ya estamos en un
estadio más avanzado, no es común sentirlo en esta situación.

- PULPA INFLAMADA - pulpitis irreversible:

- Esta condición la define la inflamación pulpar de etiología variada, ya
sea caries, trauma por golpe, fractura de una parte de la estructura o
procedimientos restauradores como ser AAg, RFC o preparación para
corona.
- Todos los procedimientos generan inflamación y dependiendo del
estado de salud de esa pulpa, de su edad, del grado de agresión,
será la inflamación alcanzada y por lo tanto, la irreversibilidad.
- Comúnmente se presenta clínicamente como:
- Test pulpar con respuesta positiva exquisita (eléctricos y
térmicos).
- Historia del dolor espontáneo
- Clásicos síntomas persistentes de dolor severo, aún removido
el estímulo frío/calor.
- La queja principal es el dolor con los líquidos o alimentos fríos
que dura varios minutos después de retirado el estímulo. El
paciente comienza a tener síntomas en el tiempo, lo que me
habla del grado de inflamación.
- En los últimos estadios de la pulpitis irreversible, la queja
principal es a los líquidos calientes y los alimentos calientes.
- El paciente identifica la zona motivo de consulta sin problema.
- Características del dolor:
- No se calma de forma inmediata. Aumenta en el tiempo y en la
frecuencia, se hace más repetitivo, durante horas, días y
semanas.
- Es a veces difuso (primeros estadios de característica
irreversible) e irradiado hacia áreas anatómicas vecinas.
Cuando no podemos saber qué diente es: damos analgesico
hasta que la inflamación progrese y el paciente a las pocas
horas puede identificar qué pieza es la que le duele.
- Puede estar enmascarado y manifestarse como un dolor
referido/difuso al arco opuesto, pero nunca cruza la línea
media, esto quiere decir que el dolor siempre puede involucrar
una hemiarcada, pero no va a pasar para el otro lado.
- La pieza motivo de consulta puede, aunque no en los estadios
iniciales, ser sensible a la percusión. Es sensible si progresa la
inflamación a nivel periapical, es sensible a la masticación, la
pulpa está viva, pero no está sana, hay inflamación a nivel del
ligamento. No hay manifestación radiográfica.
¿Cómo diferenciarlo con una periodontitis apical aguda?
- Hablamos de una pulpitis vital que tiene toque
periapical, sin embargo, en una periodontitis la pieza
no esta vital, el test de frío va dar negativo, la gran
diferencia con necrosis es el test de frío.
 - En periodontitis (necrosis) a nivel radiográfico ya
vemos una lesión instalada (ensanchamiento y
engrosamiento de paredes), hay limitación en la
masticación-función, sensación de pieza extruida, la
pieza no se puede tocar.
- Si hay sin embargo ligera sensibilidad o toque
periapical es porque hay inflamación del ligamento por
la inflamación de la pulpa, lo que sucede en la pulpitis
irreversible.
- Los pacientes necesitan tomar analgésicos (AINES) ya que el
dolor es de moderado a severo.
- RX: en el área perirradicular, el espacio del LP puede estar
ligeramente ensanchado en una o más raíces. A veces, puede
estar erosionada la lámina dura.
- Es común encontrar cambios en la región apical aún cuando la
pulpa se vea saludable.
- Si los síntomas no pueden ser reproducidos por el clínico y no hay
signos rx evidentes para el diagnóstico, bajo ninguna circunstancia un
diente debe ser “abierto” porque el paciente lo muestra como el
causante del dolor. La fuente del dolor se localiza con tiempo
necesario, aun si esto implica mandar al paciente a su casa con un
analgésico hasta la próxima cita, sin haber sido tratado.
- La percusión sensible no nos brinda información válida con respecto a
la salud o la enfermedad de la pulpa.

Antes la irreversibilidad se clasificaba en pulpitis total o parcial con diagnóstico

clínico en función de la intensidad del dolor… pero no lo usamos más!!
- Parcial: la pulpa con un analgesico calma, pero no es reversible.
- Total: el paciente viene en un estadio de inflamación total y solo lo calma el
frío.

Ahora diagnosticamos como → pulpitis reversible o irreversible sintomática o asintomática.

- PULPA NECRÓTICA
- Algunos síntomas pueden coincidir con algún estadio de la pulpitis:
podemos tener un molar donde alguno de los conductos tenga
remanente que aún tenga un cuadro de pulpitis y el resto ya esté
necrosado.
- Dolor espontáneo
- Dolor severo con líquidos y sólidos calientes (últimos estadios
de pulpitis irreversible y primeros de necrosis pulpar).
- Dolor irradiado a ATM y difuso en todo el hemimaxilar
- Dolor espontáneo o completamente ausente (puede venir con
fístula y ser asintomática, ya que drena, descomprime y no
genera dolor).
- La sensibilidad a la percusión puede existir o no

- Radiografía:
 - Pequeños o inexistentes cambios radiográficos
- Puede haber signos radiográficos evidentes como aumento
del espacio del ligamento periodontal, pérdida de la lámina
dura, lesiones radiolúcidas, alrededor de uno o más ápices.

- REVISIÓN
- Son los retratamientos

CLASIFICACIÓN DE ESTADIOS PERIRRADICULAR: Se dan cuando las lesiones

pulpares siguen avanzando
- Periodontitis aguda:
- Se presenta clínicamente como:
- Inflamación de los tejidos que rodean la raíz (ligamento,
hueso, cemento), de origen pulpar.
- El paciente no puede morder con esa pieza, ni siquiera puede
tocar la pieza con la lengua por lo tanto no hago percusión.
- El dolor es muy intenso.
- Puede manifestarse con cambios radiográficos o no (puede
verse aumentado el espacio del LP)
- Algunas veces cuando son agudos no hay manifestación evidente a
nivel perirradicular.

- Periodontitis subaguda: periapical o perirradicular

- Se presenta clínicamente como:
- Un disconfort ocasional al morder, que no es severo. El
paciente no se siente cómodo. El diente se siente diferente al
vecino.
- El dolor es mínimo
- Acá si evaluamos percusión.

- Periodontitis crónica: periapical o perirradicular

- Se presenta clínicamente:
- Sin sintomatología
- Radiográficamente se observa una lesión apical
- Muchas veces lo encontramos por hallazgos radiográficos por
otro motivo de consulta.

- Periodontitis crónica supurativa: periapical o perirradicular

- Se presenta clínicamente:
- Sin sintomatología
- Radiográficamente se observa una lesión apical
- Hay fístula activa: es decir que drena-colecta pus por la fístula.
En el tiempo, lo que hace la lesión es ir reabsorbiendo hueso y
tejidos.
- Antes llamado absceso crónico
 - Absceso dentoalveolar agudo: no logró fistulizar

- El 90% de las lesiones perirradiculares son: granulomas, quistes y abscesos.

- La naturaleza histológica de las lesiones perirradiculares no pueden ser

diagnosticadas por su apariencia radiográfica. La clasificación de las lesiones
perirradiculares basada en la apariencia radiográfica o en el relato del paciente,
carecen de valor.

Estadios perirradiculares radiolúcidos (hipodensos)

- Fibroma ameloblástico, ameloblastoma, granuloma central a células gigantes, quiste
dentígero, quiste globulomaxilar, queratoquiste, quiste periodontal lateral, quiste
medio palatino, quiste de conducto nasopalatino, quiste primordial, quiste residual,
tejido cicatrizal, quiste óseo traumático.

Estadios perirradiculares radiopacos (hiperdensos)

- Cementoma, osteítis condensante, displasia fibrosa, odontoma, fibroma osificante,
osteoblastoma, osteosarcoma.

VERIFICACIÓN DURANTE EL TRATAMIENTO (datos intraoperatorios)

- Profilaxis antibiótica: amoxicilina 2g 1 hora antes, o clindamicina 600 mg 1 hora
antes (si es alérgico a la amoxicilina), para diabéticos, pacientes que toman
bisfosfonatos, transplantados, inmunosuprimidos, etc.
- Sensibilidad al frío: podemos hacer tratamientos conservadores (dependiendo de la
edad).
- Sensibilidad al calor: no podemos hacer tratamientos conservadores porque la pulpa
está por entrar a necrosis
- Si hay dolor en la masticación, la patología se extendió

TERAPIA BÁSICA:
- Evaluar el sector a trabajar y prepararlo. Las piezas vecinas tienen que estar
estables, que me permitan trabajar en un campo aséptico, ya sea haciendo una
profilaxis o un TRA o técnica de Massler (inactivación de caries: eliminar dentina
reblandecida de bordes y dejar solo el fondo, se coloca luego ionómero o cavit que
selle)

PREPARACIÓN PRE ENDODÓNTICA:

- Reconstruimos para poder aislar la pieza. Tener en cuenta el sector anterior estético.
Si tengo una raíz coloco por ejemplo pines interdentarios para devolverle las
paredes. En dientes despulpados hago eliminación total de caries con fucsina básica
hidroalcohólica. En la única situación que puedo usar propinelglicol y hacer la
eliminación parcial (o sea sacar tejido infectado y dejar afectado) es si hay paredes
debilitadas y socavadas con riesgo de fractura, ahí hago la eliminación parcial de
 caries, dejo la dentina afectada y coloco ionómero, luego lo remuevo antes de
restaurar.

ANESTESIA
- Con articaína, es la de elección porque debe estar muy bien anestesiado.
- En sector superior se da infiltrativa, en sector inferior se da regional y se puede
complementar primero con una intraligamentosa y luego con una intrapulpar (estas
dos últimas se dan a presión, se siente resistencia, se genera una isquemia)
- Si el paciente viene con pulpitis aguda, en sector superior voy a ir a una
regional de entrada y refuerzo después con una infiltrativa
- En sector posterior se da dos tubos de entrada.
- Verificamos que tome

AISLACIÓN ABSOLUTA
- Determinar qué dientes se incluirían en el aislamiento
- Seleccion y preparacion de la goma dique
- Asegurar la goma con el clamp
- Usar hilo dental para los espacios interproximales
- A veces complementada con Opaldam (gel que sella y se polimeriza), o adhesivo de
prótesis. Es importante que no se filtre hipoclorito al resto de la boca porque lesiona
las mucosas

Tener en cuenta si el diente está en giroversión ya que puede modificar la aislación y el

acceso

ACCESO
Objetivos: biológico, conservación de estructura y estético.

Es el primer paso técnico de un tratamiento de conducto.

Es la cavidad que preparamos en la corona del diente a través de la cual vamos a realizar
toda la terapia endodóntica.

Cuanto más tejido desgaste, más se agrede, más se debilita, debe ser
mínimamente invasivo, manteniendo los principios básicos.

Nunca va a tener paredes paralelas ni va a ser más pequeño a nivel oclusal

que en el cuello. Siempre va a ser expulsivo y continuo. El tamaño del acceso es en función
a la anatomía interna.

Es la fase más importante técnicamente, más del 50% del tratamiento ya está realizado.

Nos valemos de la radiografía por si hay cálculos o conductos atrésicos, caries, para ver la
dirección del eje de implantación de la pieza etc.
 - Cameral: comprende la cámara pulpar, el objetivo es localizar los conductos,
visualizarlos y eliminar el techo por completo
- Radicular: comprende el tercio cervical y el objetivo es eliminar el espolón dentinario
lingual en anteriores y mesial en posteriores para que el instrumental llegue directo a
apical sin interrupciones

Limpieza:
- El 50% lo hace el instrumento y el otro 50% la sustancia irrigante. La solución
irrigante es el hipoclorito al 5,25 - 6 %. El conducto debe estar húmedo y no seco
porque sino empaqueto dentina.
- La preparación temprana del acceso facilitará la acción de la solución irrigante. Es
importante recordar que debemos irrigar durante toda la etapa del proceso.
- Se irriga con agujas de poco calibre y de longitudes más cortas de lo que sería una
convencional: 24G x 1 o x 3/8 (longitudes)(color lila).
- Una buena técnica de irrigación es aquella que nos permite que la aguja vaya
entrando y que tenga un espacio de reflujo que por arrastre mecánico vaya
limpiando. Si entro y tengo presión o resistencia no puedo inyectar porque hago un
enfisema.
- Debo tener una cánula de aspiración a la entrada de la corona para que no se caiga
nada.
- La aguja no puede pasar la unión de tercio medio con tercio apical.
- Es importante lavar desde el principio porque si no se forma una pasta que no deja
ver.

- Apertura inicial: trabajo con turbina y piedra redonda de carburo o diamante

nº 2, 4 o 6 sobre esmalte a 45º, dibujando el contorno inicial del acceso de
manera centralizada en la cara lingual/palatina en anteriores, y cara oclusal
en posteriores (incisivos triangular, canino ovalada, premolar ovalada y
molares paralelogramo). Llego a dentina (espesor de 1- 2 mm) y cambio a
contraángulo con fresa redonda, sigo accediendo de manera paralela al eje
del diente.

- Caída a cámara: Busco la caída en cámara y dilato la entrada al conducto

con la sonda endodóntica.

- Luego hago el desteche total (solo en posteriores)

- En dientes con cámara amplia: con la fresa redonda con movimientos
de tracción hacia arriba
- En dientes con cámara atrésica prefiero la Endo Z de punta inactiva
para no marcar el piso.
Destechamos para eliminar los cuernos pulpares que si quedan nos
pigmentan el diente, y para no conformar los conductos a través de los
cuernos pulpares. Corroboro con sonda buscando si hay enganches.

- Acceso radicular: eliminamos el espolón dentinario o bulk (desgaste

compensatorio) a nivel de la unión esmalte-dentina para poder visualizar el
conducto y poder acceder a tercio apical sin interferencias, con la fresa Gate
(también con Largo, K o H o una redonda) del tamaño que entre pasivamente
 al tercio coronario del conducto. El movimiento que hago es de pinceleo
insinuandome hacia la pared lingual/mesial. Acá puedo hacer también el pre
ensanchamiento del orificio de los conductos con la misma Gate. Irrigación
obligatoria. La Gate no llega al tercio apical, únicamente llega hasta el tercio
medio.

Entre paso y paso es necesario irrigar con hipoclorito y luego usar una lima 10 o 15

Acomodar el perímetro cameral: para darle dirección a los prismas del esmalte para que la
restauración futura tenga soporte y no haya filtración

CONFORMACIÓN MECÁNICA- QUÍMICA

Conformación mecánica-química:
- Lo que hago es darle forma cónica, continua y expulsiva al conducto para
eliminar las bacterias y obtener una obturación tridimensional impermeable.
- Se va a trabajar sobre tercio medio y apical. Usamos la técnica de
instrumentación Doble Flare (se llama así porque trabaja el tercio medio en
doble sentido). Es una técnica híbrida/combinada que empieza trabajando el
tercio apical en sentido apico-coronario, el tercio medio en sentido
coronoapical y luego apico-coronario.
- Se hace con instrumental manual que son las limas.
- Principios de la conformación:
- Mantener la forma original de los conductos
- Instrumentar los conductos húmedos
- Seguir secuencia de los instrumentos y usarlos de acuerdo a la
dinámica de trabajo
- Respetar zona apical
- Recapitular durante la preparación
- Movimientos de conformación:
- Horizontal:
- Horario antihorario o cuarto y cuarto: limas 10 15 o 20
- Voy ensanchando el conducto, es más seguro.
- Entrada: 1⁄4 y 1⁄4 hasta que sintamos constricción o
hasta longitud de trabajo, sin presión apical.
- Corte: giro contragiro.
- Retiro: giro contragiro.
- Fuerzas balanceadas: más efectivo
- Tres movimientos: entrada, corte y retiro
- Entrada: con cuarto y cuarto hasta longitud de
trabajo. No tiene presión
- Corte: con medio giro antihorario o sea cuarta
vuelta. Con leve presión apical. El instrumento
tipo K es un espiral, tiende a venir por lo que
debo ejercer presión
- Salida: en sentido horario para retirar dentina
- Se hace a partir de limas calibre 25
 - Vertical o longitudinal:
- In out o de limado corto: en tercio apical cuando la anatomía
es compleja.
- De limado amplio: para terminar de darle forma a las paredes.

Diferencia entre vital y no vital. En vital se hace cateterismo hasta sentir punto de contrición
o usamos la longitud promedio (2 mm antes del ápice), y en no vitales se hace
desbridamiento; el desbridamiento se hace por tercios para no impulsar el contenido.

- Cateterismo: Exploración del conducto con una lima holgada (10) K extrafina,
precurvada de punta activa para abrir camino (cateterizar) y lubricada con
hipoclorito y edta en gel (edta en gel tiene la capacidad de ser lubricante, en
este caso vamos a cateterizar el conducto que junto con hipoclorito, hace un
efecto de burbujeo, ese burbujeo lo voy a transportar hacia la pulpa y es lo
que la desintegra). Se hace con movimientos de ¼ y ¼ u horario antihorario
(es el mismo) dilatando, hasta el punto de contrición o límite clínico de
trabajo. Se explora el conducto, y las paredes para sentir la forma, tamaño, si
es estrecho o atrésico, amplio, las curvaturas del conducto, etc.
- La lima 10 k es extrafina, de acero inoxidable y NITI, cuadrangular, y de
punta activa. Son algo flexibles (la flexibilidad se la da tener menos masa, y
como es fina se puede mover, pero las más flexibles son las de la primera
serie)
- Puedo llegar hasta el límite clínico de trabajo que es donde me hace
contrición (que verificaremos después con la longitud de trabajo). Hasta ahí
puedo llegar inclusive sin tener la longitud.

- Desbridamiento: se hace por tercios. Hay 10 mm de cámara pulpar, a los 14

mm se está en el primer tercio, nunca pasamos los 16.

- Determinación de longitud de trabajo: establecer la longitud de trabajo para

saber que tanto conformamos a lo largo del conducto.
- Mido la radiografía inicial con la regla, desde una referencia
anatómica hasta el ápice, y a esa medida le resto 1 mm por distorsión
y otro 1 mm por la ubicación de la constricción apical (2 mm en total).
Con una regla pongo esa medida en una lima y le pongo un tope para
marcar la longitud. Llevo la lima al diente con el tope colocado en la
referencia y tomo una nueva radiografía para corroborar. Si me paso
o me quedo corto más de 1 mm tengo que sacar una nueva
radiografía.
- En clínica: con una lima 15 la llevo al conducto y la freno donde sienta
contrición. Si es una pieza vital, a esa longitud le saco 2 mm, si es no
vital y hay un proceso periapical le saco 1 mm.
- Nuestro trabajo va hasta la contricion apical que a veces
coincide con el límite CDC. Cuando hago una biopulpectomía
no llego a contrición porque necesito que quede el muñón
para que el tejido se pueda reparar. Pero, cuando tengo una
 pieza no vital no voy a conservar el muñón porque la
reparación está dada por el tejido periapical.

Debo saber que no todos los conductos terminan a nivel del ápice radiográfico, y cuando
tengo lesiones en función de que hay reabsorción dentinaria, cementaria u ósea, es mi
limite de trabajo en donde me voy a quedar porque al haber curación, reparación y
cicatrizacion va a haber una modificación de las estructuras, y lo que parece que está al ras,
6 meses después va a estar pasada.

La lima con la que tengo que tomar longitud es una 15 porque si tomo con una lima 10 u 8
no voy a ver la punta de la lima en la imagen radiográfica

- Conformación del tercio apical: Inicio buscando una lima que con mi longitud
de trabajo me ajuste en la contricción apical, esa va a ser mi LAI, es la
primera lima que trabaja en dentina y que ajusta en la contrición. Entro, corto
y retiro en movimiento cuarto y cuarto, y cuando ya no tengo resistencia,
aumento de calibre hasta 2 o 3 calibres más de mi LAI (siempre termino con
una lima mayor a 25 K si no se considera subpreparado). Entre lima y lima
tengo que permeabilizar, que es usar la LAI para evitar que se me forme un
tapón dentinario. Llega un momento que voy a tener conformado mi escalón
o stop apical, la lima con la que hice esto es mi LAM, o sea, la última que
use.

Mantener el conducto permeable: el instrumento debe llegar a longitud sin tener resistencia
ni traba. Esto lo hago con una LAI.

LAI:
- La LAI es la lima apical inicial, es inicial porque empieza a trabajar en dentina del
conducto, es la primera con la que yo empiezo a generar mi stop o escalón.
- La LAI no necesariamente es la lima con la que yo tomo longitud.

LAM:
- La LAM es la lima apical maestra, es la última con la que trabajo mi stop.
- Mi LAM es tres instrumentos más de mi LAI. Con una lima 30 voy a andar bien.

El stop o escalón es hasta dónde puede ir la longitud de trabajo y mi obturación.

- Conformación de la primera mitad del tercio medio: a esta la voy a trabajar en

sentido coronoapical con la fresa Gate a baja velocidad (750 rpm). La fresa
Gate la elijo en función a mi LAM. Al diámetro de mi LAM le sumo 0.32 que
es la conicidad total del instrumento (por ejemplo si mi LAM es 50, su
diámetro es 0.50mm, a eso le sumo 0.32 y me da = 0.82, eso equivale a una
Gate 3. Esta mitad la trabajo hasta 16 mm. Conductos inundados con
irrigación.
 - Gates:
- 1: corta como una lima 50
- 2: corta como una lima 70
- 3: corta como lima 90

- Conformación de la segunda mitad del tercio medio: la trabajo en sentido

apicocoronal, lo hago con el retroceso de limas.
- Se hace para darle conicidad y forma al conducto
- Voy restando 1 mm de longitud hasta llegar a 16 mm y a la vez
aumento mi calibre de lima, con el fin de unir mis preparaciones (la
apical con la otra mitad del medio). Por ejemplo, tengo una longitud
de 19 mm y una LAM de 50, a los 18 mm uso una lima 55, a los
17mm una lima 60, a los 16 mm una lima 70.
- Otro método es medir la pieza y restarle la altura de la corona, o sea,
medir solo la raiz (en la radio). Ese valor lo dividimos entre 3 (por los
tercios de la raíz) y el valor total es la cantidad de milímetros que
debo retroceder. Por ejemplo: si la raiz me mide 9, divido entre 3 y me
da 3, entonces aumento 3 limas bajandole 3 mm (1 mm por lima).

- Limado amplio para eliminar irregularidades con la lima K o H.

- Toilette en pieza vital y en pieza no vital (hipoclorito EDTA clorhexidina)

durante 3 min y se potencia agitando con una lima.
- Se pone hipoclorito edta y clorhexidina porque si se junta hipoclorito con
clorhexidina esta se inactiva y tiene toxicidad por eso el edta para neutralizar.
- Como toilette final:
- En GANGRENA porque tiene acción sobre los
microorganismos
- En VITALES porque el hipoclorito como irrigación final altera la
adhesión dentro del conducto

- Aspirar y secar con conos de papel (de medidas igual al de LAI y LAM y con
1 mm menos que la longitud de trabajo)

Bloqueo: cuando el conducto no está permeable a causa de la formación de un tapón de

barrillo dentinario, también lo puede generar un cálculo, metal de amalgama, o una lima

Recapitulación: lo hacemos cuando se genera un bloqueo, es decir, un tapón dentinario y

no llegamos a la longitud de trabajo. Revisamos con la LAI y movimientos de ¼ y ¼ hasta
llegar a longitud. Nunca con la LAM porque se empaqueta más aún.

CONOMETRÍA
- Conometría
- El espaciador
- Va a depender de mi LAM
- Hasta la LAM 35 el espaciador que usamos es el B. Si la LAM es más
de 35 el espaciador es C.
 - La longitud del espaciador es 1 o 2 mm menos que la longitud de
trabajo
- El de NITI que es flexible para parte curva, y después con el de acero
- Deforman el mm apical del cono de gutapercha, buscan deprimir la
guta 1 o 2 mm del tercio apical.
- Me dicen el grado de expresividad y la textura de las paredes
- Se saca con movimientos de cuarto y cuarto
- El cono principal
- Va a depender de mi LAM
- La longitud va a ser igual a mi longitud de trabajo
- Debe llegar a la longitud de trabajo y debe tener resistencia (que lo
empuje y no se vaya) y retención (en el ultimo mm tiene que ajustar)
- El cono accesorio
- Va a depender del espaciador
- Si uso espaciador C el cono accesorio va a ser medium
- Conos de papel
- Va a depender de mi LAM (igual a la LAM y algunos mas chicos)
- Medirlos y marcarlos con la longitud de trabajo
- Tienen que entrar hasta la unión del tercio medio con tercio apical, si
paso al tercio apical puedo producir hemorragia.

OBTURACIÓN:
- Obturación:
- El conducto debe estar saneado, seco y asintomático.
- El cono de secado va a ser 1 mm menos que la longitud de trabajo.
- Selección de técnica:
- De compactación o condensación lateral y vertical (la que hacemos)
- De inyección de la gutapercha (plastificación)
- Plastificación mecánica
- Plastificación con calor
- Hacer un tapón de MTA o hidróxido de calcio
- Pasar los conos principal y accesorio 1 minuto por hipoclorito y luego 1
minuto en alcohol, se deja secar en una gasa esteril
- Medir el cono principal con la longitud de trabajo, lo marco con pinza y lo
meto en el conducto sin sellador y observar si hay tope y resistencia.
- Si esta bien se saca radiografía
- Se lleva el cono principal con sellador (poco sellador porque después se
solubiliza) junto con el espaciador y esperar 15 segundos o más.
- Retirar el espaciador con movimientos de ¼ y ¼ siempre colocarlo y sacarlo
por el mismo lado
- Luego empiezo con los conos accesorios hasta llegar al tercio coronario
- Cortar el ramillete de conos de gutapercha con peter thomas, primero con el
lado caliente, y luego compacto con el lado frío; hasta la entrada del
conducto y después los corto más hasta la unión del tercio cervical y medio.
- La gutapercha queda solo en conductos y no en cámara porque se trasluce
el color.
 - Coloco el espaciador en el medio de la gutapercha y si es necesario agrego
otro cono
- Si va a haber otra sesion agregar Cavit en contacto con la gutapercha

- Si con el cono principal no llego a longitud tengo tres opciones:

- Le corto la punta
- Utilizo un numero de cono menos (de menor calibre)
- Se hace una impresión con cloroformo
- Si el cono principal se pasa de la longitud tengo tres opciones:
- Le corto la punta
- Utilizo un cono mas
- Se hace una impresión con cloroformo

Gutapercha: tiene facilidad de compactación y se adapta a las irregularidades del conducto,

puede ser reblandecida con calor y solventes como cloroformo, es inerte, tiene estabilidad
dimensional y no da alergias.

MEDICACIÓN
- Medicación
- En vitales:
- Torunda esteril (que quede con resistencia entre entrada de conducto
y cámara, debo tener en cuenta que no se vaya dentro del conducto),
luego isopack y arriba ionómero.
- Importante: entre sesión y sesión no llenar todo de ionómero porque
después no puedo sacarlo.
- En la próxima consulta con piedra redonda chica o a veces con
sonda, dependiendo de si es anterior o posterior se retira todo. La
torunda esteril puedo sacarla con cucharita de dentina.
- En necróticos:
- Hidróxido de calcio con clorhexidina, o hidróxido de calcio con suero
- En reagudizaciones:
- Iodopovidona. Irrigación con yodo al final, seco, y luego hidróxido de
calcio
- En emergencias:
- Puedo aplicar un corticoides

- Sedante pulpar:
- Torunda con Cordex (es un medicamento (gotas) para los oídos)

Siempre después de cada consulta el paciente se va con el doble sellado.

Puede tomar analgesicos via sistemica por 48 hs: ibuprofeno, paracetamol

CONTROLES
Para desobturar:
- Fresa largo
- Limas y cloroformo

Para cohibir hemorragia:

- Hipoclorito
- También se puede obturar con hidróxido de calcio y esperar a la siguiente sesión
- En biopulpectomia: eliminar toda la pulpa cameral disminuye el sangrado y mejora el
acceso

Radiografías:
- Inicial
- Longitud de trabajo
- Conimetria
- Final

Anotar en Smile todos los datos ejemplo longitud

Técnica de irrigación:
- Buena selección de la aguja, profundidad de la aguja, presión, aspiración y que el
líquido fluya dentro del conducto.
- El calibre, la longitud, y la presión de la jeringa con la que irrigo para lubricar
importa mucho, es en función del tamaño del conducto, no puede pasar el
tercio medio con apical y debe ser fina para que los líquidos tengan un
espacio de reflujo para que puedan arrastrar. No puede inyectar, hay que
lavar

Lubricación:
- Hipoclorito al 5,25 o 6% : es lubricante, es el mismo para vitales y necróticos. Es
antiséptico y organolitico o solvente organico (desintegra la pulpa), desodorizante y
blanqueante. También lo usamos para cohibir hemorragias

- Clorhexidina al 2%: se usa en el toilette final, se pone hipoclorito edta y clorhexidina

porque si se junta hipoclorito con clorhexidina se inactiva y tiene toxicidad por eso el
edta para neutralizar.
- En gangrena porque tiene acción sobre los microo
- En vitales porque el hipoclorito como irrigación final altera la adhesión dentro
del conducto

- EDTA:
- Líquido: es lubricante. Para eliminar el barrillo dentinario y abrir canalículos,
como toilette final y eventualmente se intercala en los conductos atrésicos
para trabajar más cómodos
- En gel: es el lubricante que usamos en los primeros pasos de una pulpa viva
(cateterismo)
Extirpación:
- Los instrumentos con los que sacamos la pulpa son un saca torunda o extirpador
descartable, es agresivo ya que arranca todo y entonces da hemorragia. También
lima K
- Por lo general, en el mayor de los casos la pulpa se saca con la lima, en la maniobra
de conformación, cuando se empieza a dilatar se siente resistencia, por eso es
importante la lubricación si no la pulpa se colapsa, no la sacas con nada y despues
al paciente le duele. Cuando estoy haciendo cateterismo estoy extirpando, cuando
tomo longitud también, en la maniobra de cuarto y cuarto se siente que se engancha
y se viene entera o se degrada con la misma conformación.

Necrosis: sin microorganismos

Gangrena: con microorganismos

Reparación:
- En pulpa vital: lo hace el muñón pulpar
- En pulpa no vital: lo hacen los tejidos perirradiculares