1 Cirugía Oral III 2022
tercio medio facial
En las fracturas cigomáticas necesariamente se van a involucrar otro tipo de fracturas como las orbitarias, nasales
o las naso – orbito – etmoidales. (debido a esto la clase quedó como fracturas del tercio medio y no fracturas
cigomáticas).
Generalidades
En cuanto a la anatomía del tercio medio facial, este va a estar comprendido desde los rebordes supraorbitarios
hasta el hueso maxilar completo y va a presentar
una zona central que corresponde al maxilar y
una zona lateral representada por los huesos
cigomáticos en toda su extensión.
Los arcos y pilares del tercio medio son zonas de
mayor densidad y que están pensadas para la
distribución de fuerzas que van desde la zona
oclusal hacia el cráneo.
En la imagen se ven las zonas de mayor densidad
que corresponden a los arcos y pilares en
celeste, en amarillo se ven las zonas de menor
densidad de hueso y las flechas moradas indican
las zonas de distribución de las fuerzas, lo que
va a explicar en cierto grado la manera en las
cuales se producen las fracturas.
Examen inicial del paciente traumatizado
Antes de que el paciente se reciba en el
hospital o el servicio de urgencia ya
debiese estar hecho el ABC del trauma,
asegurada la vía aérea, ventilación,
control de los signos vitales, etc.
Intrahospitalariamente se debe ver el
control de la vía aérea y estabilización
cervical en caso de presentar alguna
fractura o lesión. Posteriormente se
debe hacer una revisión sistemática de la
cara del paciente, buscando diferentes
tipos de fractura, siempre se comienza
con el examen ocular tanto de movilidad como de agudeza visual (si el paciente ve doble, borroso, etc.) posición de
los globos oculares en sentido vertical como anteroposterior para detectar posibles enoftalmos o hipoftalmos y
luego se realiza el examen de los reflejos fotomotor, consensuado y de acomodación de los pacientes.
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También se debe realizar el examen de las orejas para
detectar cualquier tipo de otorragia, otorrea u otorraquia
además de la presencia de posibles hematomas en el
pabellón auricular. Examen de la sensibilidad facial
especialmente en pacientes que reciben traumas de alta
energía ya que habrá daño nervioso y se debe examinar en
particular el nervio supraorbitario, infraorbitario y el
nervio facial para ver la movilidad de los músculos
faciales.
Además se debe examinar toda la zona de la nariz en
busca de patologías como hematomas septales y también
la salida de secreciones como epistaxis, rinorrea o
rinorraquia. Y no olvidar examinar la cavidad oral.
Otorragia: sangrado de oído – Otorrea: salida de secreciones sobre todo tipo purulenta del oído – Otorraquia: salida de líquido
cefalorraquídeo del oído – Epistaxis: sangrado de nariz – Rinorrea: salida de flujo o secreción nasal de la nariz – Rinorraquia: salida de líquido
cefalorraquídeo de la nariz.
En relación a la palpación del macizo facial también tiene una sistemática, se parte de arriba hacia abajo recorriendo
los arcos supra e infraorbitarios con los dedos buscando escalones o crépito, luego la zona de la nariz que se toma
del área más superior próxima al
hueso frontal y los huesos propios
de la nariz buscando nuevamente
movilidad anormal de segmentos.
También se palpa la zona de los
huesos cigomáticos hasta los arcos
buscando escalones o zonas de
hundimiento y finalmente se
examina el maxilar tomándolo
desde diferentes puntos buscando
fracturas lefort I, lefort II y lefort III,
buscando movimientos en bloque,
zonas de escalones, crépito, etc.
Epidemiología
Según estudios de la posta central, instituto traumatológico, hospital barros luco y hospital de la mutual de
seguridad todos presentan diferentes % de incidencia de fracturas, debido a que cada hospital está asociado a
diferentes niveles socioeconómicos y por ejemplo barros luco o mutual de seguridad también están enfocados en
distintos tipos de pacientes. Mutual siempre recibe pacientes con accidentes laborales o de trayecto al trabajo y el
barros luco o los otros hospitales van a atender pacientes que han sido agredidos, accidentes de tránsito, etc.
En cuanto a fracturas cigomáticas los porcentajes varían bastante, en la posta central se muestra una incidencia de
12% de los pacientes con este tipo de fractura, en comparación con el instituto traumatológico que llegaba hasta
casi un 45%. Esto habla de que existe una gran variabilidad entre centros, pero las fracturas del tercio medio siguen
siendo más prevalentes después de las fracturas de mandíbula. (en el ppt se encuentran las tablas de comparación).
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Fracturas cigomáticas
Recordar que el hueso cigomático, cigoma o malar es
un hueso par que se encuentra en la zona más lateral
de la cara, le da la dimensión lateral – transversal al
macizo facial, va a contar con un cuerpo y un arco y
presenta 4 inserciones: por el hueso frontal, hueso
maxilar y hacia atrás con el hueso temporal, también
forma parte de la órbita en su pared lateral y piso.
Existen diferentes clasificaciones de las fracturas cigomáticas:
Clasificación de Zingg
- Fractura tipo A: fractura aislada del arco cigomático.
- Fractura tipo B: fractura de la porción anterior →
frontocigomático.
- Fractura tipo C: fractura de la porción media → unión del
cigoma y el maxilar.
- Fractura tipo D: fractura por disyunción maxilar en sus 4
raíces.
- Fractura tipo E: fractura con conminución → múltiples
fragmentos fracturados.
Clasificación de Yamamoto et al.
Solamente habla de las fracturas del arco cigomático,
desde fracturas sin desplazamiento tanto 1 o 2
rasgos, fracturas con desplazamiento hacia la línea
media, fracturas con desplazamiento sin contacto
óseo y las fracturas conminutadas. Cada fractura
tiene un tratamiento específico según el grado de
desplazamiento y el tipo que sea.
- Tipo I: No desplazadas.
- Tipo II: desplazamiento con contacto óseo en
todas las líneas.
- Tipo III: desplazamiento sin contacto óseo en 1
línea.
- Tipo IV: desplazamiento sin contacto óseo en 2
líneas.
- Tipo V: conminución o desplazamiento sin
contacto óseo en 3 o más líneas.
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Semiología
Casi todos los pacientes van a presentar:
- Edema y equimosis periorbitaria.
- Dolor en foco: al realizar la palpación del hueso cigomático tendrán un dolor aumentado en la zona del golpe y
rasgo de fractura.
- Aplanamiento de la región malar
- Aplanamiento del arco cigomático
- Equimosis del vestíbulo maxilar: debido a la proximidad de una
de las inserciones con el hueso maxilar.
- Deformación del reborde infraorbitario
- Limitación de la dinámica mandibular: debido al choque de la
coronoides con el arco cigomático fracturado.
- Epistaxis tardía: debido al compromiso con el seno maxilar que se
va a llenar de sangre.
- Diplopía: se da especialmente cuando existen fracturas del
cuerpo y arco cigomático con desplazamiento hacia lateral e
inferior, donde el canto externo va a estar unido al fragmento
fracturado del cigoma y este al descender va a generar que el eje
de los ojos se vea alterado, por lo que el paciente verá doble.
Tratamientos
Cuando son fracturas sólo de arco
cigomático se puede hacer un abordaje a
través de una vestibulotomia o a través
del cuero cabelludo con una pequeña
incisión y se introduce un instrumento
por sobre el músculo temporal hasta
llegar a la fractura en el cual se va a
buscar desplazar hacia lateral el
fragmento del arco cigomático que esté
fracturado.
Intraoperatoriamente se obtiene a través de
escáner un resultado en donde primero se
observa una depresión en relación al arco o
arco en C y luego el correcto posicionamiento
del arco sin tener que colocar placas de
osteosíntesis.
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También cuando existe fractura y desplazamiento del malar completo primero se debe reposicionar mediante un
gancho de ginestet que se introduce por la zona inferior del cuerpo del cigoma y se desplaza hacia arriba o lateral
a modo de posicionar el cigoma para posteriormente hacer la fijación mediante placas de osteosíntesis. Idealmente
siempre se deben fijar por los menos en 2 puntos o dentro de lo posible en 3 y además hacer la reconstrucción del
piso de órbita en los casos que se requiera.
Fracturas orbitarias
En la órbita encontramos:
- Hueso frontal
- Hueso esfenoide
- Hueso cigomático
- Hueso maxilar
- Hueso palatino
- Hueso etmoidal
- Hueso lagrimal
Se debe recordar que la órbita es una pirámide de base
anterior donde al fondo de la pirámide se encuentra la fisura
orbitaria superior. Tiene una pared lateral, medial, el piso
conformado por el cigoma y hueso maxilar y el techo
conformado por el hueso frontal.
En la fisura orbitaria superior existirán diferentes
componentes anatómicos como el nervio lagrimal, nervio
frontal, vena oftálmica superior, anillo tendinoso donde se van a insertar los músculos extrínsecos del ojo, agujero
con el nervio óptico y su arteria, ramas del nervio abducens, ramas del nervio nasociliar (primera división del
trigémino) y ramos superior e inferior del oculomotor.
En cuanto a los músculos se encuentran los rectos,
lateral, medial, superior e inferior y los oblicuos, los
cuales van a participar en los diferentes movimientos de
los ojos. Esto es importante ya que al momento de
hacer el examen se les pide a los pacientes que sigan la
punta de un lápiz con los ojos hacia superior, inferior,
lateral, supero lateral, infero lateral, infero medial, etc.
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Tan solo con examinar el movimiento ocular se puede detectar qué zonas o qué músculos y nervios se encuentran
involucrados en la fractura.
El ojo también es importante en relación a las
fracturas del piso de órbita, se encuentra “flotando”
en un sistema de grasa que tiene diferentes
porciones. Los diferentes componentes
vasculonerviosos van a tener una gran importancia
en todo lo que es el trauma debido a la posible
aparición de hematomas retrobulbares por el daño
de los ramos arteriales que provienen de la carótida
interna y de la arteria maxilar.
Clasificación de fracturas orbitarias de Converce y Smith 1960
Puras
- Blow out: cuando existe desplazamiento de un segmento hacia fuera de la
cavidad orbitaria.
- Blow in: cuando existe desplazamiento de un segmento de la cavidad
orbitaria hacia dentro de la misma.
Hay 2 teorías sobre como se producen las fracturas blow out, la más aceptada
es la teoría hidráulica que dice que al recibir un golpe en la zona del ojo la
presión generada por el retroceso del globo ocular y todos sus componentes
grasos va a generar una fractura en la parte más débil de la órbita, que suele ser
el piso o la pared medial, en estos casos va a haber desplazamiento del piso
hacia el seno maxilar y también descenso de los diferentes contenidos de la
órbita hacia el seno, tanto de grasa como músculos.
Esto tiene mayor importancia en los niños porque al tener huesos más
blandos se van a desplazar los contenidos, pero van a poder volver a su
posición generando el atrapamiento del músculo recto inferior produciendo
que en el escáner se vea una órbita casi normal, pero al momento de
examinar al paciente igual tendrá limitación de la movilidad debido a que el
músculo recto inferior se encontrará atrapado en la fractura.
Impuras
Se encuentran relacionadas con otros huesos del macizo facial
- Órbito cigomáticas
- Naso – órbito – etmoidales
- Fronto – orbitarias
- Le Fort II – III
- Panfaciales
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Semiología
La mayoría de los pacientes va a presentar:
- Edema y equimosis periorbitaria
- Hemorragia subconjuntival
- Diplopía
- Enoftalmo: cuando el globo ocular se encuentra en una posición posterior.
- Hipoftalmo: cuando el globo ocular se encuentra en una posición céfalo caudal más hacia caudal.
- Limitación de la motilidad ocular: por el atrapamiento de músculos.
- Hipoestesia nervio infraorbitario: debido a su recorrido por el piso de la cavidad orbitaria.
- Enfisema y crepitación: debido al desplazamiento de aire desde el seno maxilar hacia la órbita. Esto se ve
acentuado cuando los pacientes se suenan o hacen maniobra de Valsalva.
- Epistaxis tardía
Síndrome de la fisura orbitaria superior
Se observa solo en el 1% de los pacientes con algún tipo de trauma facial. Está asociado a traumas de alta energía.
Signos:
- Oftalmoplejía: parálisis de los músculos extrínsecos del ojo por daño del nervio abducens, oculomotor y
troclear.
- Proptosis: debido al daño nervioso y que el globo ocular va a tender a protruirse debido a una pérdida en el
tono muscular.
- Ptosis: debido a daño en nervio oculomotor que es el encargado de abrir el ojo. (caída de párpado superior)
- Midriasis: por daño a las fibras parasimpáticas del oculomotor. (expansión de la pupila)
- Amaurosis: debido al daño en nervio óptico. (pérdida temporal de la visión en un ojo)
- Parestesia frontal y palpebral superior: debido a daño en nervios lagrimales y frontales.
- Parestesia del puente nasal y córnea: debido a daño en nervio nasociliar.
También pueden existir otras alteraciones como anisocoria (tamaño desigual de las pupilas), alteraciones en la
agudeza visual, etc. Obviamente todos los nervios que están comprometidos en la fisura orbitaria superior pueden
generar una semiología característica.
Tratamiento
Cuando existe hematoma retrobulbar
se debe a un acúmulo de sangre en la
zona posterior del globo ocular
generando una proptosis de este. El
riesgo de estos hematomas es que
pueden generar un estiramiento del
nervio óptico, además de posibles
infecciones si no se trata a tiempo.
El tratamiento es drenarlo mediante diferentes incisiones que se pueden hacer en el párpado a modo de
descomprimir el hematoma.
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En relación a las fracturas de piso orbitario o de
pared medial se utilizan unas mallas de piso que
existen tanto para el lado derecho como el
izquierdo y presentan una curvatura
especialmente diseñada. Con esto se busca
reconstruir mediante la colocación de la malla
en el piso o la pared medial debido a que no se
puede poner placas de osteosíntesis o
reposicionar el fragmento fracturado.
En la imagen se tiene un paciente con fractura de piso orbitario izquierdo, equimosis periorbitaria, desplazamiento
del piso hacia el seno maxilar, donde con la colocación de esta malla de titanio que se fija en relación al reborde
infraorbitario se logra una reconstrucción del piso.
Fracturas nasales
Los huesos propios nasales se encuentran en la zona media de la cara, son
huesos que se encuentran altamente involucrados en caídas, riñas, golpes,
etc. La pared medial como lateral de la cavidad nasal van a involucrar una
gran cantidad de estructuras anatómicas y no solo se tendrán estructuras
óseas sino también las cartilaginosas en la punta nasal, dorso y pared medial.
Según clasificación de la AO se tendrán:
- Fracturas nasales por golpe lateral:
desplazamiento de los huesos propios
nasales, donde se recibió el golpe hacia
medial y por el otro lado hacia lateral.
- Fracturas nasales oblicuas: desplazamiento
hacia medial en la zona que se recibió el
golpe con compromiso del septo nasal.
- Fracturas nasales por golpe frontal: hundimiento de los huesos propios nasales y compromiso del tabique nasal.
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En los pacientes que no presenten fracturas de los huesos propios pero que reciban un golpe en la zona más
anterior de la nariz en el área de los cartílagos se puede tener una dislocación de los cartílagos nasales y fractura
de la espina nasal.
Semiología
- Epistaxis.
- Deformidad nasal no presente previamente.
- Dolor en foco: al realizar la palpación.
- Alteración de la permeabilidad: paciente no podrá respirar bien por 1 o
las 2 narinas.
- Anosmia o hiposmia: debido al compromiso de la crista galli. (anosmia:
pérdida total del olfato, hiposmia: reducción parcial del olfato)
- Heridas o erosiones.
- Equimosis nasal y periorbitaria: el típico “ojos de mapache” común en
cirugías de nariz.
- Enfisema subcutáneo. (aire penetra los tejidos bajo la piel).
- Crepitación dolorosa: asociado a la examinación del paciente.
Tratamiento
Pueden ser tratamientos cerrados como abiertos. Cuando la fractura es sólo nasal corresponde al área de
otorrinolaringólogos, los cirujanos maxilofaciales
las tratan cuando se encuentran asociadas a otras
fracturas como NOE, extendidas del tercio medio,
etc.
- Tratamiento cerrado: reposición del cartílago
como de los huesos nasales con algún tipo de
legra o instrumento para poder lateralizar o
elevar los segmentos fracturados.
- Tratamiento abierto: se hace a través de abordajes coronales o a través de las cejas.
El tratamiento del septo nasal también es área de
los otorrinos, pero se debe reposicionar al
momento de presentar una fractura y si es que hay
algún tipo de desgarro de los cartílagos nasales
también se deben tratar.
En relación al uso de placas de osteosíntesis se
deben reducir apropiadamente los huesos con
diferentes tipos de placas y también se pueden
hacer injertos de los huesos nasales cuando hay
pérdida de estos en las fracturas o cuando existe
una gran conminución.
Al igual que en la cavidad orbitaria se van a presentar hematomas como hematomas del septo cuando hay ruptura
de los cartílagos. Este hematoma es importante ya que va a existir una hipo vascularización del cartílago y este
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podría llegar a morir, necrosarse y perderse
generando un colapso de la nariz en el caso de que
no sea drenado oportunamente.
Para drenarlo se realiza una incisión en la mucosa
nasal y posteriormente se agregan unos tapones
nasales que son unas pequeñas láminas de silicona
para generar compresión y evitar que se vuelva a
generar el hematoma.
Fracturas Naso – Órbito – Etmoidales (NOE)
Son fracturas que van a comprometer el componente orbitario, nasal y hueso etmoides. En la zona más anterior de
la cavidad orbitaria estará la inserción hacia lateral de las placas tarsales y de ligamentos que van a unir todo el
sistema de párpados hacia el hueso.
Estas fracturas tienen una incidencia relativamente
baja, entre 10 a 18%, pero va a variar entre centros y
el 48% de estos pacientes van a tener algún tipo de
filtración de líquido cefalorraquídeo. Va a existir un
compromiso del sistema lagrimal particularmente en
la zona medial ya que si se obstruye las lágrimas no
van a poder seguir por su curso normal y salir hacia la
nariz sino que quedarán alojadas en el párpado
inferior.
Existen 3 categorías de fracturas NOE
- Tipo I: el segmento fracturado es grande
e involucra el ligamento cantal medial.
- Tipo II: fracturas que involucran el
ligamento cantal medial sin que este se
desadhiera del segmento fracturado.
- Tipo III: fracturas con conminución en
donde el ligamento cantal medial se
desinserta del tejido óseo.
Para cada tipo de fractura existe un
tratamiento específico.
Semiología
- Depresión frontonasal *: debido al
compromiso de los huesos nasales.
- Edema.
- Equimosis palpebral y subconjuntival.
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- Telecanto traumático *: sucede cuando hay
desinserción del ligamento cantal medial y la
distancia entre los cantos mediales aumenta más de
lo normal.
- Distopía cantal* (desplazamiento lateral del canto
interno ocular → distancia aumentada entre los ojos)
- Enoftalmo o Exoftalmo.
- Diplopía.
- Rinodeformación *.
- Epistaxis.
- Epífora *: por comprimo del conducto naso lagrimal. (lagrimeo excesivo y constante).
- Rinorraquia.
Aquellos que se encuentran con asterisco corresponden a los signos más clásicos de fracturas NOE.
Tratamientos
En las fracturas tipo I se debe hacer una reducción y fijación de los segmentos a través de placas de osteosíntesis
En las fracturas tipo II también se debe hacer una reducción y fijación y si es que los huesos nasales están
comprometidos se debe poner una placa de osteosíntesis, las placas suelen ser un poco más grandes debido a la
conminución de los diferentes fragmentos.
En las fracturas tipo III cuando hay desinserción del canto medial se hace una re inserción del canto mediante la
colocación de materiales de sutura que van a tomar el canto y adherir a la zona del hueso, “taladrando” un camino
de un lado hacia el otro, esto recibe el nombre de Cantopexia en el cual se lleva el canto hacia el lado contralateral
y se fija en la zona del hueso frontal de tal manera de mantener el canto en su posición anatómica normal.
Caso clínico 1
Diagnóstico:
- Fractura fronto – orbitaria
- Fractura NOE II derecha
- Fractura NOE III izquierda
- Fractura extendida del tercio medio
- Fractura orbito -cigomática izquierda
Plan:
- Reducción y osteosíntesis de fracturas faciales.
- Abordaje coronal
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Caso clínico 2
Fractura cigomática con disyunción del hueso
cigomático, se observa un escalón a nivel del pilar
fronto cigomático en el reborde infraorbitario y
además una fractura doble en el arco cigomático y
con la unión del maxilar. Se ve un hundimiento del
cuerpo del malar.
Tratamiento
Reducción de 3 pilares a nivel frontocigomático,
reborde infraorbitario y a través de vestibulotomia se
realiza la colocación de placa de osteosíntesis en el
maxilar. Pudiendo simetrizar el macizo facial con la
fijación de 3 puntos del hueso malar.
Posterior a la cirugía los pacientes siempre van a
presentar un nivel hidroaéreo en los senos maxilares
debido a que existe parte de aire y sangre que quedan contenidos.
Caso clínico 3
Fractura de piso de órbita. Se puede observar la
comunicación entre la cavidad orbitaria y el seno maxilar.
Se coloca una malla de reconstrucción de piso que abarca
la pared medial. En el escáner intraoperatorio se puede
observar la correcta posición en el piso y la correcta
adaptación de la pared medial de la órbita.
Conclusiones
- Debemos reconocer las diversas fracturas faciales en relación a su semiología.
- Realizar un examen completo y dirigido a encontrar posibles fracturas.
- Conocer la anatomía facial es primordial para poder reconocer las alteraciones que presentan los pacientes
traumatizados.
- Saber derivar oportunamente.
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