Traumatismo Torácico.
Dra. Nadia Alvarez Almagro.
Definición
Trauma de Tórax: Es cualquier agresión o trauma
sobre las paredes del tórax que producirá un daño en
las estructuras sólidas y partes blandas comprendidas
en la caja torácica.
Los traumatismos torácicos pueden ser cerrados
(contusos) o abiertos (penetrantes).
Contú, P (s/f) Trauma de Tórax.
Traumatismo abierto: se denomina a
lesión que rompe la integridad del
tejido (atraviesa pleura parietal).
Traumatismo cerrado: resulta por
aplicación de energía que provoca
lesión sobre los tejidos sin dañar su
integridad.
Camacho, F. (s/f) Trauma de Tórax.
Epidemiología
Los traumas cerrados son mayoritariamente por accidente de
transito, los penetrantes son por arma blanca, aunque han
aumentado las heridas por armas de fuego.
8 de cada 100.000 son letales (LoCicero y Mattox, 1989.)
Principales causas de traumatismo torácico van asociadas a
(LoCicero y Mattox, 1989):
Accidentes de transito (43%)
Suicidios (29%)
Homicidios (22%.)
Contú, P (s/f) Trauma de Tórax.
Epidemiología
Causas según tipo de traumatismo
Valenzuela, M (2003) Experiencia en Trauma Torácico, Hospital Valparaiso.
Comparación
Trauma tx. cerrado Trauma tx. abierto
Asociada a compresión y aceleración Asociada a heridas por arma blanca y arma
desaceleración de fuego.
Hay fracturas costales múltiples Puede no haber fracturas costales.
Puede haber hemo o neumotórax tardío Hemo o neumotórax inmediato.
(> 24 horas del trauma).
El trauma de vía aérea cursa con gran
El tr. de vía aérea superior se manifiesta escape aéreo.
como estenosis.
El trauma de grandes vasos y corazón es
El tr. de aorta torácica puede exsanguinante.
manifestarse tardíamente.
El trauma de diafragma son pequeños
El trauma de diafragma produce defectos que producen herniación tardía.
estallido del mismo y herniación.
Tratamiento quirúrgico: requeridos entre
Se asocian frecuentemente a lesiones el 15 y el 30 % de los lesionados.
abdominales (porción peritoneal
intratorácica superior) y cuello y
columna
Tratamiento quirúrgico: requerido en
menos del 10 % de los lesionados.
Gracía-Herreros, L (s/f) Trauma de
Tórax
Camacho F, (sf) Trauma de torax..
¿Qué nos sugiere la gravedad en un Tr. Tx?
Impactos de alta energía:
caída mayor a 6 metros.
Impactos de alta velocidad.
Pasajeros despedidos del vehículo.
Atropello.
Evidencia de lesión grave:
lesión penetrante de cabeza, cuello, tórax, abdomen o
región inguinal.
Dos o más fracturas proximales de huesos largos.
Quemaduras mayores al 15% de SCQ o que afecten
cara o vías aéreas.
Tórax inestable.
Contú, P (s/f) Trauma de
Atención y Manejo del lesionado
Se realizara la evaluación y el tratamiento de
forma paralela y simultanea al momento en que se
avanza en el examen del paciente, esto es ir
resolviendo los problemas vitales en la medida
que se va encontrando, y siempre en este orden y
no otro.
A. Vía aérea y control de columna cervical.
Permeabilidad, estabilidad y seguridad de la vía aérea
(eventual IOT), aspiración de secreciones, fijación de
columna cervical firme y segura, cricotiroidotomía por
aguja o quirúrgica.
B. Respiración.
Oxigenación, movimientos respiratorios, ventilación asistida,
oclusión de heridas torácicas abiertas, toracocentesis y drenajes
torácicos.
C. Circulación y control de hemorragias.
Compresión directa de los sitios de hemorragia, evaluación de los
pulsos, masaje cardiaco externo, instalación de dos vías venosas
periféricas proximales de grueso calibre para alto flujo, reposición
de volumen y uso de fármacos endovenosos, analgesia y sedación,
monitorización cardiaca.
D. Déficit neurológicos.
E. Exposición corporal y abrigo.
Tipos de Trauma Torácico
Lesiones torácicas letales:
Obstrucción de la Vía Aérea.
Neumotórax a Tensión.
Neumotórax Abierto.
Hemotórax Masivo.
Tórax Inestable.
Taponamiento Cardiaco.
Obstrucción Vía Aérea
La OVA superior se puede producir por compromiso de conciencia, cuerpos
extraños, secreciones, sangre.
Las formas de manejo de la vía aérea pueden ser “no invasiva” e “invasiva” ,
otra clasificación es “vía aérea no quirúrgica” y “vía aérea quirúrgica”.
Consisten en el manejo manual de la vía aérea, la intubación oro o naso
traqueal, la cricotiroidotomía por punción y quirúrgica y la traqueotomía.
Contú, P (s/f) Trauma de
Neumotórax a Tensión
Es el escape de aire hacia la cavidad pleural,
con efecto de válvula.
Las causas más comunes son neumotórax
espontáneo con escape persistente, el trauma
torácico cerrado donde la lesión pulmonar
no cierra.
Se produce por escape de aire en una sola
dirección, ya sea desde el pulmón o de la
pared, acumulándose en la cavidad pleural, y
sin posibilidad de salida, produciendo el
colapso del pulmón.
El mediastino y la traquea se desplazan hacia
el lado opuesto, comprometiendo la
posibilidad de respuesta ventilatoria por
parte del pulmón sano, y afectando el
retorno venoso.
Contú, P (s/f) Trauma de
Neumotórax a Tensión
Clínicamente se manifiesta por dificultad respiratoria,
taquicardia, hipotensión, desviación de la tráquea, ausencia
unilateral de MP, timpanismo del pulmón afectado,
ingurgitación yugular y cianosis tardía.
El tratamiento inicial consiste en insertar una aguja, en 2° EIC
en LMC del hemitórax afectado, siempre por el borde superior
de la 3° costilla.
El tratamiento definitivo es la inserción de un tubo de tórax en el
5° EIC anterior a la LAM, siempre por el reborde costal superior
de la 6° costilla, en el hemitórax afectado.
Contú, P (s/f) Trauma de
Neumotórax Abierto
Al producirse una herida en la pared torácica cuyo diámetro
sea superior a 2/3 del diámetro de la tráquea, el aire penetrará
preferentemente por la herida al igualarse las presiones
intratorácica y ambiental y ofrecer menor resistencia al paso
del aire por la herida.
Contú, P (s/f) Trauma de
Neumotórax Abierto
El tratamiento inicial y precoz será cubrir la herida con un
apósito fijado en tres puntas.
El tratamiento definitivo consiste en la instalación de un tubo
de tórax, distante de la lesión, y el cierre de la herida será
quirúrgico.
Causas de persistencia de neumotórax:
1.Inadecuada conexión drenaje – aspirador.
2.Inadecuada colocación del drenaje.
3.Oclusión bronquial. (Cuerpo extraño, coágulo, rotura).
4.Roturas traqueobronquiales.
5.Grandes laceraciones pulmonares.
6. Severa disminución de la distensibilidad pulmonar.
Contú, P (s/f) Trauma de
Hemotórax Masivo
Es el resultado de la acumulación de sangre en la cavidad pleural,
igual o superior a 1500 ml.
La principal causa: es la lesión de vasos hiliares y mediastinicos
generalmente por heridas penetrantes,
Clínicamente encontrará un paciente en shock, con colapso de los
vasos del cuello por hipovolemia o con ingurgitación de estos por
efecto mecánico de las cavidades, hipóxico, ausencia de MP en
el hemitórax dañado y matidez a la percusión.
El tratamiento será simultáneamente con reposición de volumen
de forma agresiva (cristaloides, coloides y sangre), y
descompresión del hemitórax lesionado con un tubo de tórax
único N° 28 – 32 f.
Contú, P (s/f) Trauma de
Hemotórax Masivo.
Hemotórax Masivo
Se hará toracotomía sí:
1. Deterioro hemodinámico sin otra justificación.
2. Persiste un drenaje superior a 1500 ml en las primeras 12
– 24 horas.
3. Drenaje superior a 200 ml/hora en 4 horas.
4. Persistencia de la ocupación torácica (hemotórax
coagulado).
Contú, P (s/f) Trauma de
Tórax Inestable
Clínicamente puede no ser detectado en primera instancia
por la hipoventilación reactiva al dolor, y por los
movimientos del tórax.
El tratamiento se basa fundamentalmente en una buena
ventilación, eventualmente mecánica, oxigenación, y
tratamiento para el dolor.
Si el paciente no esta en shock la infusión de fluidos debe
ser cuidadosa para evitar la sobrehidratación y el
consiguiente edema pulmonar.
Un adecuado y controlado balance hídrico.
Contú, P (s/f) Trauma de
Tórax Inestable
Cuando coexisten fracturas costales múltiples en varias
costillas consecutivas se produce una inestabilidad de la pared
con movimiento paradojal y alteración de la mecánica
respiratoria, con la consiguiente hipoxia.
La gravedad de la lesión es directamente proporcional al grado
de alteración del parénquima pulmonar en combinación con el
daño de la pared.
Contú, P (s/f) Trauma de
Contusión Pulmonar
Lesión del parénquima pulmonar que causa hemorragia y
edema localizado, producto de traumas en los que hay
rápida compresión y descompresión del tórax.
Se observa falla respiratoria tardía, lenta, progresiva y
sutil, con o sin tórax inestable.
Manejo: requiere monitoreo constante y reevaluación
permanente, requiriendo según necesidad VM o
administración O2, además de control de SO2, gasometría,
monitoreo ECG.
. Contusión Miocárdica:
Difícil de pesquisar, se sospecha por alteraciones al ECG
(arritmias, extrasístoles mono o bifocales, taquicardia
sinusal inexplicable, FA, bloqueo de rama, o claramente un
infarto), Eco cardiografía bidimensional e historia
compatible. El tratamiento tratara la manifestación clínica
o la arritmia especifica.
Ruptura de Aorta
Producto de traumatismos cerrados, por laceración o
arrancamiento de los puntos de fijación de la Aorta.
Signos clínicos alertan el diagnostico:
-Mediastino ensanchado en Rx de Tx
-Fx de 1ª y 2ª costillas
-Desviación:, elevación y desviación del bronquio
principal, de la tráquea a la derecha y el esófago hacia la
derecha
-Depresión del bronquio principal izquierdo,
-Opacidad pleural apical
Tratamiento: quirúrgico.(reparación o implante)
Ruptura Diafragmática:
Presente con más frecuencia en el lado izquierdo ya que se
carece de la protección del hígado.
Se sospecha el diagnóstico por la presencia de intestino,
estomago o SNG en el hemitórax izquierdo.
Los traumatismos penetrantes por arma blanca o de fuego a
veces pasan inadvertidos y solo se detectan años después
cuando aparece la hernia diafragmática.
Ruptura Diafragmática
Lesión Traqueobronquial:
Laringe:
Diagnóstico: sospecha ante la asociación de ronquera, enfisema
subcutáneo y crepitación palpable de fractura. Manejo: en caso de
vía aérea obstruida: instalación de IOT o Traqueotomía.
Traquea: las lesiones penetrantes son más obvias que las provocadas por
trauma. Se asocia a lesión de esófago y grandes vasos.
Diagnostico a través de broncoscopía.
Bronquios: La lesión de un bronquio mayor es rara y mortal, y ocurren a
2-3 cm. de la carina.
Diagnóstico: se presenta con hemoptisis y enfisema subcutáneo, y se
sospecha en neumotórax a tensión con gran escape de aire y es
confirmado por broncoscopía.
“Una vez confirmado el diagnostico de lesión traqueobronquial el
tratamiento es la reparación quirúrgica”
Ruptura Esofágica.
Se sospechara cuando exista neumo o hemotórax a
izquierda sin fracturas costales, trauma directo al esternón
o epigastrio con dolor y shock no explicado, además puede
haber salida de partículas de contenido digestivo por tubo
de tórax.
Tratamiento: La conducta será la reparación directa,
esofagostomía cervical de escape y yeyunostomía de
alimentación.
Taponamiento Cardiaco
Producto de una herida penetrante, en su gran mayoría, pero
también puede aparecer por lesiones de los vasos pericardicos o
traumatismo cardíaco en un traumatismo cerrado.
Desde el punto de vista clínico se manifiesta por la “tríada de
Beck”, que consiste en el hallazgo de aumento de la presión
venosa central, disminución de la presión arterial y
apagamiento de los ruidos cardiacos.
Ingurgitación yugular con la inspiración en un paciente
ventilando espontáneamente es signo inequívoco de
taponamiento cardiaco (signo de Kussmaul).
Contú, P (s/f) Trauma de
Taponamiento Cardiaco
En el tratamiento, la pericardiocentesis por vía subxifoidea
es de elección en el prehospitalario, para descompresionar el
pericardio, basta extraer 15 – 20 ml, pero es una medida de
salvataje temporal, actualmente se postula que en él SU y
Hospital no deben hacerse pericardiocentesis a menos que
sea para dar tiempo a la preparación del pabellón.
Contú, P (s/f) Trauma de
Inserción de Pleurotomía
Inserción de Pleurotomía
Inserción de Pleurotomía
Cuidados Postoperatorios:
El paciente deberá permanecer en el hospital hasta que el
tubo torácico sea retirado.
Debe quedar conectado a una trampa de agua donde el
pivote del sello de agua debe quedar sumergido a 2cm, y
oscilar cuando este conectado al paciente.
Contú, P (s/f) Trauma de
Inserción de Pleurotomía
Cuidados Postoperatorios:
Mientras el tubo está colocado en el tórax del paciente,
los enfermeros verifican con cuidado que no haya
escapes de aire, dificultades o problemas al respirar o
necesidad de administrar oxígeno adicional al paciente.
Es necesario que el paciente tosa y respire profundo
para facilitar que los pulmones se expandan de nuevo,
ayudar con el drenaje y prevenir que los fluidos
normales se alojen en los pulmones.
Contú, P (s/f) Trauma de
Indicaciones de Toracotomía no Urgente
Hemotórax organizados
Desgarros traqueobronquiales descubiertos tardíamente
Hernias diafragmáticas de exteriorización tardía o que no pudieron
resolverse inicialmente por presencia de lesiones asociadas a lo
prioritario.
Cuerpos extraños intracardiacos o potencialmente peligrosos por su
ubicación intratorácicas
Lesiones valvulotendinosas o septales cardiacas
Aneurismas o ( SEUDOANEURISMAS) traumáticos de la aorta
Empiema pleural
Lesiones del conducto torácico que no cicatrizan con tratamiento
médico
Fístulas arteriovenosas
Indicaciones de toracotomía de Urgencia
Paro cardiaco postraumático hipovolémico que no responde a las
maniobras de reanimación avanzadas a tórax cerrado
Heridas penetrantes exanguinantes con paro delante del médico
Hemotórax masivo o fácilmente reproducible
Taponamiento cardiaco o heridas penetrantes en área cardiaca
Heridas vasculares, especialmente falsos aneurismas aórticos
detectados al inicio
Persistencia de pérdidas en áreas importantes.( desgarros
parenquimatosos)
Hundimientos torácicos graves con lesiones intratorácicas asociadas
Rotura de esófago
Hernia diafragmática diagnostica desde el inicio
Laceraciones importantes de pared torácica.
Trauma de Tórax Conclusiones:
El trauma de tórax es común en el paciente con trauma
múltiple y puede estar asociado a problemas que
amenazan la vida.
Estos pacientes generalmente pueden ser tratados o su
condición mejorada temporalmente con medidas simples
(intubación, ventilación, tubo en tórax, pericardiocentesis).
La habilidad de reconocer éstas lesiones importantes y la
destreza para tratarlas debidamente pueden salvar la vida.
Muchas Gracias …
