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Conocimiento del Cliente - Formulario de Actualizacion
Fecha de diligenciamiento
PERSONA NATURAL
07 10 2022
Información General
Rol 1 - ASEGURADO
Tipo de documento No. de documento Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento
CC - CEDULA DE CIUDADANIA 11062724 02 11 1973 13077 - SAN ANDRES DE
Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido
ALVARO JOSE PEREIRA MERCADO
Nacionalidad Estado civil Sexo Hobby No. de hijos
M-
1 - COLOMBIA 6 - UNION_LIBRE ---- 3
MASCULINO
Dirección de residencia Ciudad de residencia
13077 - SAN ANDRES DE
CL 1 VIA SAN ANDRES CHINU SOTAVENTO(CORDOB
Teléfono residencia [Link]. celular
celular Correo Electronico
3107228467 3107228467 PEREIRAMAJ@[Link]
Actividad Económica
Profesión Persona dependiente - Ocupación actual
140 - DOCENTE 1 - ASALARIADO
Empresa donde trabaja Cargo que desempeña
SECRETARIA DE EDUCACION MUNICIPAL SAHAGUN DOCENTE
Dirección del trabajo Ciudad Teléfono
CALLE PRINCIPAL 13077 - SAN ANDRES DE 3107228467
Persona independiente - Descripción actividad económica principal Código CIIU - actividad económica persona independiente
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Empresa donde trabaja Cargo que desempeña
SECRETARIA DE EDUCACION MUNICIPAL SAHAGUN DOCENTE
¿Es usted una Persona Públicamente Expuesta? ¿Tiene vínculos familiares con una Persona Públicamente Expuesta?
Si su respuesta a la anterior pregunta fue afirmativa por favor suministre la siguiente información de su familiar o socio:
Información Financiera
Total activos (cifras en pesos) Total pasivos (cifras en pesos) Total patrimonio (cifra en pesos)
$80000000 $15000000 $10000000
Total ingresos mensuales (cifra en pesos) Total egresos mensuales (cifra en pesos)
incluya ingresos principales y otros ingresos adicionales
$50000000 $2000000
¿Recibe otros ingresos, ingresos adicionales u originados en actividades diferentes a su actividad principal?
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¿Realiza transacciones en moneda extranjera?
Tipo de moneda: ----
¿Realiza operaciones internacionales? Indique cuál:
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¿Posee productos financieros en el exterior?
Si su respuesta a la anterior pregunta fue afirmativa por favor diligencie la informacin que se presenta a continuacin, de lo
contrario deje el campo en blanco:
Declaraciones
¿Usted ha presentado reclamaciones o ha recibido indemnizaciones sobre
seguros respecto de otra Compañía Aseguradora en los últimos dos (2) años?
Si su respuesta a la anterior pregunta fue afirmativa por favor diligencie la Información que se presenta a Continuación, de lo contrario deje el campo
en blanco:
(únicamente para vinculaciones de seguros) Por favor indique si el Tomador, Asegurado y Beneficiaro
son la misma persona
Si su respuesta a la anterior pregunta es No, por favor indique a continuación cual es la relacion
Familiar ¿Cuál? ----
Declaraciones y Autorizaciones del Cliente
Yo, ALVARO JOSE PEREIRA MERCADO identificado(a) con CC - CEDULA DE CIUDADANIA No. 11062724, ante COMPAÑÍA DE SEGUROS BOLÍVAR
S.A., CAPITALIZADORA BOLÍVAR S.A. Y SEGUROS COMERCIALES BOLÍVAR S.A., denominadas en adelante “LAS COMPAÑÍAS”, y ASISTENCIA
BOLÍVAR S.A., denominada en adelante “ASISTENCIA”, cuya actividad busca solucionar las emergencias y siniestros que puedan afectar a sus clientes
incluidos los de LAS COMPAÑÍAS, manifiesto que:
(1). DECLARACIÓN DE VERACIDAD, ORIGEN DE RECURSOS, LICITUD DE ACTIVIDADES Y REPORTES DE INFORMACIÓN A AUTORIDADES:
Con el fin de prevenir que la vinculación tenga por objeto dar apariencia de legalidad a activos provenientes de actividades delictivas o canalizar recursos
vinculados con el lavado de activos LA y financiación de actividades terroristas FT, declaro y manifiesto que: 1.1 La información por mi suministrada es
exacta, completa y verídica. Su falsedad, omisión o error, tendrá las consecuencias previstas en la Ley. 1.2 Mi actividad económica y mi profesión son
lícitas, las ejerzo dentro de los marcos legales y los dineros con los que adquirí los bienes relacionados en el contrato de seguro y los fondos utilizados
para pagar la prima o cuota del contrato de seguro o de capitalización, provienen de la actividad de DOCENTE. 1.3 He sido informado sobre el acuerdo
de intercambio de información tributaria, Ley 1666 de 2013 (también conocida como Ley de Cumplimiento Fiscal de Cuentas Extranjeras –FATCA-).
Entiendo que en cumplimiento de ésta, y de darse los requisitos previstos en la ley, se reportará mi información financiera y transaccional a la autoridad
competente, al Gobierno de los [Link]., y al Departamento de Servicios de Rentas Internas de Estados Unidos (IRS). Así mismo, entiendo que mi
información financiera y transaccional podrá ser reportada, suministrada o compartida de conformidad con lo que señalen los tratados internacionales en
los cuales la República de Colombia sea parte y de las demás reglamentaciones aplicables en materia de intercambio de información tributaria. 1.4
Entiendo que LAS COMPAÑÍAS están en la obligación legal de medir, gestionar y monitorear el riesgo de LA/FT, y por ello podrán conocer, solicitar,
recaudar datos adicionales y confirmar la veracidad de la información por mí suministrada, sus soportes y la que repose en centrales de riesgo.
(2). ACTUALIZACIÓN DE INFORMACIÓN: Me comprometo a actualizar como mínimo una vez al año la información personal a LAS COMPAÑÍAS y a
ASISTENCIA a través de los canales previstos por éstas, o cada vez que ocurran cambios en mis datos de contacto o en otra información relevante.
Autorizo para que la actualización que haga respecto de una de estas entidades, sea conocida y utilizada por las tres restantes.
(3). AUTORIZACIÓN PARA CONSULTA, REPORTE A CENTRALES DE RIESGO Y VERIFICACIÓN DE INFORMACIÓN FINANCIERA (LEY 1266 DE
2008): 3.1. Autorizo a LAS COMPAÑÍAS y/o a quien en el futuro ostente la calidad de acreedor(es) de la(s) obligación(es) por mí contraída(s) con
aquellas, para que consulten mi comportamiento comercial, crediticio, financiero, y de servicios en los Operadores de Información o ante cualquier otra
persona o entidad que maneje o administre bases de datos de manera legítima, y corroboren la información suministrada por mí, para los siguientes fines:
3.1.1 Como elemento de análisis para celebrar y mantener el contrato. 3.1.2. Monitorear el grado de endeudamiento y/o incumplimiento de mis
obligaciones. 3.1.3 Para hacer estudios de mercado o investigaciones comerciales o estadísticas. 3.1.4. Realizar la gestión de cobranza, lo cual incluye la
contratación de terceros que se encarguen de ello, incluida la actualización de los datos de contacto. 5. Monitorear y desarrollar herramientas que
prevengan el fraude. 3.2. Para reportar ante los Operadores de Información, el nacimiento, modificación, ejecución, cumplimiento y/o incumplimiento,
cesión y extinción de las obligaciones dinerarias contraídas con LAS COMPAÑÍAS.
Información de la Entrevista
Nombre del responsable de la entrevista Cédula
MARIA SIMANCA 1003049559
Fecha de la entrevista Hora
07 10 2022 14:30
