 ().

2021;36(4):253–259

PIEL
FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA

www.elsevier.es/piel

Técnicas de diagnóstico

Conocimientos básicos en tricoscopia (parte 2):

alopecias cicatriciales primarias
Trichoscopy for beginners (part 2): Primary scarring alopecia
Daniel Morgado-Carrasco a,⁎, Jaime Piquero-Casals b y Xavier Bosch-Amate a
a
Servicio de Dermatología, Hospital Clínic de Barcelona, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
b
Dermik, Clinica Dermatológica Multidisciplinar, Barcelona, España

En esta segunda parte presentaremos un enfoque

Introducción simplificado del diagnóstico tricoscópico de las ACP (fig. 1),
orientado a especialistas en atención primaria y dermatólogos
Las alopecias cicatriciales primarias (ACP) son un grupo con escasa experiencia en este campo.
heterogéneo de procesos que ocasionan destrucción irrever-
sible del folículo piloso, junto a áreas de fibrosis. En las ACP la
principal diana del proceso inflamatorio es el folículo piloso,
Tricoscopia de las alopecias cicatriciales
respetándose la dermis interfolicular. Esto las diferencia de las
alopecias cicatriciales secundarias como las quemaduras,
traumatismos, procesos infiltrativos como metástasis cutáneas Las ACP incluyen el liquen plano pilar, la alopecia frontal
y sarcoidosis, e infecciones (bacterianas o micóticas), entre fibrosante (AFF), el lupus cutáneo discoide, la alopecia central
otras1. Es importante destacar que diversas alopecias no centrífuga, la celulitis disecante y la foliculitis decalvante,
cicatriciales (alopecia androgenética y alopecia traccional, entre otras. La presentación clínica más habitual es como
entre otras) también pueden producir la pérdida irreversible alopecias en placas o marginales, afectando la línea de
del cabello en fases evolucionadas. implantación del pelo, e infrecuentemente como alopecias
Las alopecias pueden producir un gran impacto en la calidad difusas. No existen signos tricoscópicos patognomónicos de
de vida de los pacientes2–4, desencadenar síntomas ansiosos y un proceso concreto; el diagnóstico se basa en la anamnesis,
depresivos, e incluso ideas de suicidio4. Un diagnóstico signos y exploraciones clínicas y hallazgos tricoscópicos7,10.
temprano y un tratamiento precoz son fundamentales para En la tricoscopia de las ACP no se observan aperturas
evitar secuelas difícilmente reparables. Dentro del diagnóstico foliculares11, este hallazgo presenta una sensibilidad y
precoz de las ACP, la tricoscopia juega un rol fundamental5–7. especificidad de prácticamente el 100% para el diagnóstico de
De hecho, en la práctica clínica el diagnóstico suele realizarse ACP6. Pueden evidenciarse áreas rojo-lechosas (signo incipiente
con base en hallazgos clínicos y tricoscópicos6. La tricoscopia de la fibrosis subyacente) y puntos o parches blancos fibróticos
puede ayudar a diagnosticar más del 90% de casos difíciles de (tabla 1), signos de enfermedad avanzada6,11,12. También
alopecia8, reservándose el estudio histológico solo para pueden observarse eritema y descamación perifolicular, en
situaciones dudosas. En estos casos, la tricoscopia puede elegir ocasiones en forma de vainas peripilares blanquecinas, signos
el lugar más adecuado para obtener la muestra9. de actividad de la enfermedad9.

⁎ Autor para correspondencia.

Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (D. Morgado-Carrasco).
1
Los pacientes han dado autorización verbal y por escrito para utilizar sus fotografías en este artículo.
https://doi.org/10.1016/j.piel.2020.05.027
0213-9251/n 2020 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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Figura 1 – Algoritmo diagnóstico en alopecias cicatriciales primarias. aLa alopecia frontal fibrosante puede presentarse
infrecuentemente con un patrón difuso. La descamación perifolicular y el prurito pueden ser claves diagnósticas.
DPEC: dermatosis pustulosa erosiva del cuero cabelludo.

Alopecias cicatriciales primarias en placas moteados (interfoliculares) y vasos gruesos arboriformes

(figs. 2E y F)6,8,12. En ocasiones se aprecian puntos rojos
Liquen plano pilar foliculares y son signos de buen pronóstico12.
Es una alopecia cicatricial linfocítica, parte del espectro del
liquen plano. Se manifiesta clínicamente como placas Alopecia central centrífuga
alopécicas con bordes mal definidos de inicio en el vértex o La alopecia central centrífuga es una alopecia cicatricial
la zona parietal (patrón de pisadas en la nieve) (fig. 2A). Es linfocítica multifactorial, más frecuente en mujeres de raza
frecuente observar escamas perifoliculares y eritema, y puede negra. Se cree que los hábitos de peinado y cuidado capilar
producir prurito y tricodinia (tabla 2). En ocasiones los tendrían un rol importante en su desarrollo14. Se caracteriza
pacientes presentan lesiones de liquen plano oral o cutáneo1. por una placa alopécica en el vértex, que se extiende en forma
Tricoscopia: lo más característico es la descamación centrífuga. En algunos pacientes se observa descamación,
perifolicular, que puede formar moldes peripilares pápulas foliculares y pústulas, junto a disestesias y prurito,
blanquecinos (o «descamación tubular perifolicular») de unos aunque la mayoría no presenta síntomas14.
pocos milímetros de alto y eritema peripilar (figs. 2B y C). Tricoscopia: es característica la presencia de un halo gris
Además, se observan vasos lineales elongados, y puntos azul- blanquecino peripilar (94% de sensibilidad y 100% de
gris perifoliculares6,12,13. especificidad)15. Otros hallazgos son: eritema y descamación
perifolicular e interfolicular. Menos frecuentemente se
Lupus cutáneo discoide observan pelos rotos, manchas marrones en asterisco y un
El lupus eritematoso cutáneo crónico puede afectar el cuero halo oscuro peripilar6,9,15. Es importante destacar que la
cabelludo en hasta un 50% de los casos, y corresponde a una ausencia de pelos permite apreciar estructuras tricoscópicas
alopecia cicatricial linfocítica. Se manifiesta clínicamente por normales del cuero cabelludo en la raza negra: puntos blancos
placas alopécicas eritematodescamativas con áreas de atrofia pequeños y áreas reticuladas marrones o en «panal de
central y crecimiento centrífugo (fig. 2D). En etapas abejas»5,6.
evolucionadas se puede observar una hiperpigmentación
periférica e hipopigmentación atrófica central1. Foliculitis decalvante
Tricoscopia: destacan gruesos tapones de queratina Es una alopecia cicatricial neutrofílica infrecuente. Se presenta
(puntos amarillo-marronáceos gruesos), puntos azul-gris generalmente en hombres de edad media. Se manifiesta con
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Tabla 1 – Principales signos tricoscópicos en las alopecias cicatriciales primarias

Hallazgo tricoscópico Enfermedad asociada Ilustración
Ausencia de aperturas foliculares y parches Hallazgo común de las alopecias cicatriciales primarias
blancos fibróticos

Descamación perifolicular y moldes perifoliculares AFF, liquen plano pilar, lupus discoide

Puntos azul-gris perifoliculares Liquen plano pilar

Tapones córneos y vasos gruesos arboriformes Lupus discoide

Puntos rojos perifoliculares Lupus discoide

Pústulas perifoliculares Foliculitis decalvante, DPEC

Pústulas interfoliculares y pelos en penacho Foliculitis decalvante

Pelos en penacho y descamación perifolicular Foliculitis decalvante, menos frecuentemente

en lupus discoide

Halo blanco grisáceo peripilar Alopecia central centrífuga

AFF: alopecia frontal fibrosante; DPEC: dermatosis pustular erosiva del cuero cabelludo.

placas alopécicas, pústulas, costras y pelos en penacho («pelos fluctuantes y dolorosos, trayectos fistulosos y secreción
de muñeca») en el vértex u occipucio (fig. 3A). En ocasiones purulenta de años de evolución. Generalmente se inicia en la
pueden observarse costras hemorrágicas16,17. zona occipital o el vértex20. Los pacientes pueden presentar
Tricoscopia: el hallazgo más característico son los pelos en además acné, hidrosadenitis supurativa y quiste pilonidal
penacho (presencia de 5 o 6 tallos pilosos emergiendo de un (tétrada de oclusión folicular)19.
ostium folicular), junto a un eritema e hiperqueratosis Tricoscopia: se observan puntos amarillos grandes en «3D»
perifolicular (fig. 3B)18. Los pelos en penacho se observan más (de forma tridimensional)12 y pústulas perifoliculares. Además,
frecuentemente en la periferia de la lesión y persisten tras el en la fase activa inflamatoria se pueden apreciar tanto hallazgos
tratamiento6. También se pueden evidenciar pústulas de ACP como de alopecia no cicatricial (puntos amarillos, puntos
perifoliculares y se asocian a mayor gravedad de la enfermedad18. negros, pelos distróficos y pelos rotos). Es la única alopecia que
presenta esta confluencia de signos tricoscópicos20.
Celulitis disecante
La celulitis disecante (enfermedad de Hoffmann o perifoliculitis Dermatosis pustulosa erosiva del cuero cabelludo
capitis abscedens et suffodiens) es una alopecia neutrofílica Se trata de una alopecia cicatricial mixta (infiltrado
cicatricial infrecuente que afecta más a hombres jóvenes de inflamatorio con neutrófilos, linfocitos y células
raza negra17,19. Se caracteriza por nódulos inflamatorios plasmáticas) de predominio en hombres de alrededor de
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Figura 2 – Liquen plano pilar. A) Placa alopécica mal delimitada en el vértex y la zona parietal central. Se observan eritema y
descamación. B y C) Tricoscopia: descamación peripilar (flechas verdes), moldes peripilares (flechas azules), eritema y áreas
rojo-lechosas sin aperturas foliculares (flechas blancas). Lupus cutáneo discoide. D) Placa alopécica mal delimitada en la región
temporal derecha. Se observa eritema y algunas erosiones. E) Tricoscopia: descamación perifolicular (flechas blancas), eritema
peri- e interfolicular y múltiples tapones córneos (flechas azules). Además, zonas rojo-lechosas sin aperturas foliculares y
vasos gruesos (flechas verdes). F) Tricoscopia: descamación (flechas blancas) y eritema peri- e interfolicular, y vasos
arboriformes gruesos (flechas verdes).

60 años. Se presenta clínicamente como una placa alopécica Tricoscopia: los hallazgos más característicos son la
mal definida, más frecuentemente en el vértex o la zona ausencia de aperturas foliculares, descamación perifolicular
frontal, de intensa coloración rojiza, con pústulas y (o hiperqueratosis perifolicular), eritema perifolicular y
erosiones21. Es frecuente que los pacientes refieran dolor y parches blancos fibróticos (figs. 4B y C)12,13,24. En las cejas es
algún tipo de desencadenante en las semanas o meses posible observar puntos amarillos, pelos vellosos, puntos
previos (radioterapia, cirugía, quemaduras, trauma, negros y pelos distróficos25. En la AFF no se observan los
tratamientos con imiquimod o 5-fluorouracilo, e infecciones, pelos vellosos normalmente visibles en la línea de
entre otros)17. implantación del cabello, y puede ser una clave diagnóstica
Tricoscopia: se observa piel atrófica y costras perifoliculares importante. Es importante no confundirlos con los pelos
como hallazgos más frecuentes. Otros signos tricoscópicos son solitarios (pelos terminales rodeados por áreas de fibrosis),
la visualización de bulbos pilosos a través de la piel atrófica, característicos de la AFF5.
tallos tortuosos y exudación amarillenta oleosa21.
Alopecia traccional
Alopecias cicatriciales primarias con patrón marginal Debemos recordar que la alopecia traccional puede ocasionar
una alopecia cicatricial marginal o en placas si la lesión es
Alopecia frontal fibrosante mantenida en el tiempo26 (ver características clínicas y
La AFF es una alopecia linfocítica cicatricial considerada una tricoscópicas en el artículo anterior).
variante de LPP. Afecta predominantemente a mujeres
posmenopáusicas, se manifiesta con retroceso de la línea de
implantación frontotemporal, pelos solitarios, pérdida parcial
de las cejas, depresión de las venas frontotemporales, pápulas Área óptima para realizar una biopsia en las
faciales color piel y puede afectar el vello corporal (fig. 4A). alopecias cicatriciales primarias
Algunos pacientes refieren prurito o tricodinia (dolor en el
cuero cabelludo)22. Existen presentaciones atípicas con En caso de necesitar realizar una biopsia, se deben escoger
afectación difusa u occipital, o en hombres23. bajo tricoscopia áreas activas de la enfermedad. De esta
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Tabla 2 – Características clínicas y tricoscópicas más frecuentes en las alopecias cicatriciales primarias
Alopecia Hallazgos clínicos Hallazgos tricoscópicos Ilustración
cicatricial
primaria
Liquen Placas alopécicas con bordes mal definidos de inicio en el Descamación perifolicular, que puede formar moldes
plano pilar vértex o la zona parietal (patrón de pisadas en la nieve) peripilares blanquecinos, y eritema peripilar
Es frecuente observar escamas perifoliculares y eritema Vasos lineales elongados y puntos azul-gris
Puede producir prurito y tricodinia perifoliculares

Alopecia Más frecuente en mujeres posmenopáusicas Ausencia de aperturas foliculares, descamación

frontal Retroceso de la línea de implantación frontotemporal, perifolicular, eritema perifolicular y parches blancos
fibrosante pelos solitarios, pérdida parcial de las cejas, depresión fibróticos
de las venas frontotemporales, pápulas faciales color
piel y pérdida de vello corporal
En ocasiones prurito o tricodinia No se observan los pelos vellosos normalmente visibles
en la línea de implantación del cabello

Lupus Placas alopécicas eritematodescamativas con áreas de Gruesos tapones de queratina (puntos amarillo-
cutáneo atrofia central y crecimiento centrífugo marronáceos gruesos), puntos azul-gris moteados
discoide En etapas evolucionadas se puede observar una (interfoliculares) y vasos gruesos arboriformes
hiperpigmentación periférica e hipopigmentación Puntos rojos foliculares
atrófica central

Alopecia Más frecuente en mujeres de raza negra Halo blanco grisáceo peripilar
central Placa alopécica en el vértex, que se extiende en forma Eritema y descamación perifolicular e interfolicular
centrífuga centrífuga
En algunos pacientes se observa descamación, pápulas Menos frecuentemente: pelos rotos, manchas marrones
foliculares y pústulas en asterisco y halo oscuro peripilar
En ocasiones disestesias y prurito

Foliculitis Hombres de edad media Pelos en penacho (presencia de 5 o 6 tallos pilosos

decalvante Placas alopécicas, pústulas, costras y pelos en penacho emergiendo de un ostium folicular), junto a eritema e
(«pelos de muñeca») en el vértex u occipucio hiperqueratosis perifolicular
En ocasiones costras hemorrágicas Pústulas perifoliculares

Celulitis Hombres jóvenes de raza negra Puntos amarillos grandes en «3D» y pústulas
disecante Nódulos inflamatorios fluctuantes y dolorosos, perifoliculares
trayectos fistulosos y secreción purulenta En la fase activa inflamatoria se pueden apreciar tanto
Se inicia en la zona occipital o el vértex hallazgos de ACP como de ANC (puntos amarillos, puntos
negros, pelos distróficos y pelos rotos)

DPEC Hombres de alrededor de 60 años Piel atrófica y costras perifoliculares

Placa alopécica mal definida, más frecuentemente en el Visualización de bulbos pilosos a través de la piel atrófica,
vértex o la zona frontal, de intensa coloración rojiza, tallos tortuosos y exudación amarillenta oleosa
con pústulas y erosiones
Dolor e historia de un desencadenante a

ACP: alopecia cicatricial primaria; ANC: alopecia no cicatricial; DPEC: dermatosis pustulosa erosiva del cuero cabelludo.
a
Potenciales desencadenantes durante las semanas o los meses previos: radioterapia, cirugía, quemaduras, trauma, tratamientos tópicos con
imiquimod o 5-fluorouracilo e infecciones, entre otros.

forma se puede alcanzar un diagnóstico histopatológico en

el 95% de los casos. Se deben seleccionar las zonas de
Conclusión
descamación concéntrica perifolicular en la AFF, el liquen
plano pilar y el lupus discoide; los pelos en penacho en la Las ACP producen pérdida irreversible del cabello y un gran
foliculitis decalvante; los puntos rojos y tapones de impacto en la calidad de vida. La tricoscopia es fundamental
queratina en el lupus discoide; y los pelos rodeados por un para realizar un diagnóstico temprano, evaluar la progresión
halo gris blanquecino perifolicular en la alopecia central de la enfermedad y seleccionar el área óptima a biopsiar en
centrífuga (tabla 3)9. casos necesarios.
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Figura 3 – Foliculitis decalvante. A) Placa alopécica mal delimitada y de aspecto nacarado en el vértex y la zona parietal, con
escaso eritema en la periferia. B y C) Tricoscopia: pelos en penacho (flechas azules), descamación y eritema peripilar (flechas
verdes), costras amarillentas y parches blancos fibróticos sin aperturas foliculares (flechas negras).

Figura 4 – Alopecia frontal fibrosante. A) Alopecia marginal con retroceso de la línea de implantación frontotemporal del pelo.
Pelos solitarios (flechas blancas), múltiples pápulas faciales color piel (flecha azul) y hundimiento de venas temporales (flecha
verde). B y C) Tricoscopia: eritema y descamación perifolicular (flechas verdes), pelos solitarios y parches blancos sin aperturas
foliculares (flechas azules). Nótese la ausencia de pelos vellosos.

Tabla 3 – Tricoscopia como guía para escoger el área Financiación

óptima a biopsiar en las alopecias cicatriciales primarias
Alopecia cicatricial Área más adecuada para biopsiar a
Ninguna.
primaria
AFF, liquen plano pilar y Descamación concéntrica peripilar
lupus discoide
Foliculitis decalvante Pelos en penacho
Lupus discoide Puntos rojos perifoliculares y tapones Conflicto de intereses
de queratina
Alopecia central centrífuga Halo gris blanquecino perifolicular
Ninguno.
Fuente: Miteva y Tosti9.
a
Se deben escoger zonas con signos inflamatorios activos, y evitar
las áreas de fibrosis (ya que la histología a menudo es inespecífica
en estas regiones).
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13. Duque-Estrada B, Estrada BD, Tamler C, Sodré CT, Barcaui CB,

Puntos clave Pereira FBC. Dermoscopy patterns of cicatricial alopecia
resulting from discoid lupus erythematosus and lichen
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• Es muy útil para el diagnóstico y el seguimiento de los 14. Dlova NC, Salkey KS, Callender VD, McMichael AJ. Central
procesos que afectan el cuero cabelludo y el tallo piloso. centrifugal cicatricial alopecia: new insights and a call for
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• Ayuda en el diagnóstico en más del 90% de los casos.
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Puede evitar realizar biopsias y procedimientos invasivos. ugal cicatricial alopecia. J Am Acad Dermatol. 2014;71:443–449.
• En caso de requerirse la biopsia, puede seleccionar el 16. Otberg N, Kang H, Alzolibani AA, Shapiro J. Folliculitis
área más representativa. decalvans. Dermatol Ther. 2008;21:238–244.
• El primer paso en la valoración tricoscópica es definir 17. Bolduc C, Sperling LC, Shapiro J. Primary cicatricial alopecia:
si estamos frente a una alopecia no cicatricial o frente other lymphocytic primary cicatricial alopecias and neutro-
a una ACP. philic and mixed primary cicatricial alopecias. J Am Acad
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• Las ACP se caracterizan por la ausencia de aperturas
18. Fernández-Crehuet P, Vañó-Galván S, Molina-Ruiz AM, et al.
foliculares (ausencia de puntos vacíos, puntos amarillos o Trichoscopic features of folliculitis decalvans: results in 58
puntos negros) y la presencia de áreas rojo-lechosas, patients. Int J Trichology. 2017;9:140–141.
parches blancos fibróticos o signos inflamatorios. 19. Badaoui A, Reygagne P, Cavelier-Balloy B, et al. Dissecting
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