GOBIERNO REGIONAL DE ICA
GERENCIA REGIONAL DE DESARROLLO ECONÓMICO
“Decenio de la igualdad de oportunidades para mujeres y hombres”
“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”
FORMATO N° 01
(Formato Modelo de Inscripción)
1. NOMBRE DE LA PROPUESTA PRODUCTIVA:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
2. RAZÓN SOCIAL DEL AGENTE ECONÓMICO ORGANIZADO (AEO):
____________________________________________________________________________
3. CADENA PRODUCTIVA PRIORIZADA POR LA AEO:
____________________________________________________________________________
4. CATEGORÍA DEL AGENTE ECONÓMICO ORGANIZADO:
____________________________________________________________________________
5. DATOS DEL AGENTE ECONÓMICO ORGANIZADO:
5.1. RUC DEL AEO: _________________________________________
5.2. UBICACIÓN:
A) REGIÓN : ICA
B) PROVINCIA : _____________________________________________________
C) DISTRITO : _____________________________________________________
D) LOCALIDAD : _____________________________________________________
E) DIRECCION : _____________________________________________________
6. COMPOSICIÓN DE LA JUNTA O CONSEJO DIRECTIVO OADMINISTRACIÓN:
A) PRESIDENTE O GERENTE GENERAL: ____________________________________
B) VICEPRESIDENTE O SUBGERENTE: _____________________________________
C) SECRETARIO: _________________________________________________________
D) FISCAL: ______________________________________________________________
E) VOCAL: ______________________________________________________________
F) TESORERO: ___________________________________________________________
“CONSUME LO QUE TU REGION PRODUCE”
GOBIERNO REGIONAL DE ICA
GERENCIA REGIONAL DE DESARROLLO ECONÓMICO
“Decenio de la igualdad de oportunidades para mujeres y hombres”
“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”
7. DATOS DE NÚMEROS DE SOCIOS:
A) HOMBRES:
B) MUJERES :
TOTAL :
C) CANTIDAD DE SOCIOS MENORES DE 29 AÑOS:
8. CONTACTO DE LA AEO:
NOMBRES Y APELLIDOS: _________________________________________________
CARGO: _________________________________________________________________
CELULAR: _______________________________________________________________
CORREO ELECTRONICO: __________________________________________________
9. INTERVENCIÓN EN LA CADENA PRODUCTIVA (Nivel de Intervención de la
Propuesta Productiva)
NIVEL DE INTERVENCIÓN: (DESCRIBIR)
A) PRODUCCIÓN : _______________________________________________
B) POST PRODUCCIÓN : _______________________________________________
C) TRANSFORMACIÓN : _______________________________________________
D) COMERCIALIZACIÓN : _______________________________________________
10. EXPERIENCIA EN EL NEGOCIO: (MARCAR)
A) PROPUESTA DE NEGOCIO NUEVO
B) EL NEGOCIO TIENE MENOS DE 1 AÑO DE FUNCIONAMIENTO
C) EL NEGOCIO TIENE MAS DE UN 1 AÑO DE FUNCIONAMIENTO
D) EL NEGOCIO TIENE MAS DE 3 AÑOS DE FUNCIONAMIENTO
E) EL NEGOCIO TIENE MAS DE 5 AÑOS DE FUNCIONAMIENTO
LUGAR Y FECHA:
ATENTAMENTE;
------------------------------------------------
PRESIDENTE / GERENTE GENERAL
DNI:
“CONSUME LO QUE TU REGION PRODUCE”
