ABORTO ESPONTÁNEO Y ABORTO RECURRENTE

Aborto se define como la interrupción del embarazo que resulta en la expulsión de

un embrión o feto no viable. El aborto puede producirse en cualquier momento
desde la fecundación hasta el límite de la viabilidad fetal.

El límite de la viabilidad es un concepto dinámico, desplazándose a edades

gestacionales cada vez menores producto de los avances en cuidados intensivos
neonatales.

Por convención se considera aborto a un feto que pesa menos de 500 g o de una
edad gestacional menor a 22 semanas de amenorrea. El aborto puede ser
espontáneo o inducido.

Es importante el uso de diversas herramientas de diagnóstico para diferenciar entre

embarazos viables y no viables y ofrecer la gama completa de opciones
terapéuticas a las pacientes, incluido el manejo expectante, médico y quirúrgico

ABORTO ESPONTÁNEO

Se define como la pérdida del producto de la concepción sin intervención externa

antes de la viabilidad. El término "pérdida" es un término utilizado por las mujeres
para referirse a un aborto espontáneo; se emplea a menudo porque las pacientes
asocian la palabra "aborto" con la terminación electiva (provocada) del embarazo.
Otra terminología, de uso clínico, que se ha recomendado para evitar la palabra
aborto y que reconoce los aspectos emocionales asociados, es "falla o pérdida
precoz del embarazo" (early pregnancy failure or loss).

La pérdida temprana del embarazo se define como un embarazo intrauterino no viable

con un saco gestacional vacío o un saco gestacional que contiene un embrión o feto sin
actividad cardíaca fetal dentro de las primeras 12 semanas de gestación. El 80% de las
pérdidas de un embarazo se producen en el primer trimestre. La prevalencia de aborto
espontáneo es mayor a edades gestacionales más tempranas: en embarazos menores a 6
semanas de gestación, el riesgo de aborto espontáneo es de 22 a 57 % versus 15 % a las 6
- 10 semanas y de 2 a 3 % después de 10 semanas.

La pérdida gestacional tardía o aborto del II Trimestre se define como la pérdida

reproductiva que ocurre desde las 13 semanas hasta alcanzar la viabilidad fetal (22
semanas). El aborto espontáneo es lejos la complicación más frecuente de cualquier
gestación, estimándose que un 10-15% de los embarazos clínicos terminan en aborto y que
aproximadamente el 25% de las mujeres experimentarán un aborto clínicamente reconocido
a lo largo de su vida reproductiva. Esta cifra podría estar subvalorada si consideramos que
hasta 30 a 50% de los embarazos se detienen precozmente en su desarrollo, los cuales se
denominan abortos bioquímicos o subclínicos, donde generalmente la mujer no alcanza a
reconocerlos por presentar escaso o ningún atraso menstrual. Dichos abortos obedecen
principalmente a un desorden cromosómico esporádico de esa gestación en particular y no
constituyen un factor de riesgo para embarazos futuros.

Etiología y Factores de Riesgo

La principal causa de aborto son las alteraciones genéticas del embrión. Un metaanálisis
encontró que las anomalías cromosómicas involucran al 50% de los abortos espontáneos.
La anomalía más común identificada fue la trisomía autosómica (52%), seguida por la
poliploidía (21%) y la monosomía X (13%).

La mayoría de las anormalidades cromosómicas que resultan en aborto espontáneo son

eventos aleatorios, como errores en la gametogénesis materna o paterna, dispermia
(fertilización de un óvulo normal por 2 espermatozoides) y la no disyunción cromosómica.
Anomalías estructurales de cromosomas individuales (ej. por translocaciones, inversiones)
se registraron en un 6% de las mujeres que tuvieron abortos espontáneos, y
aproximadamente la mitad de estas anormalidades eran hereditarias. Las anomalías
cromosómicas tienen tendencia a asociarse con el aborto espontáneo recurrente, pero
incluso en ese escenario son poco comunes (5%).

Causas de aborto espontáneo

Etiología %
Anomalías genéticas 50-60
Anomalías endocrinas 10-15
Separación corio-amniótica 5-10
Incompetencia cervical 8-15
Infecciones 3-5
Placentación anormal 5-15
Anormalidades inmunológicas 3-5
Alteraciones anatómicas uterinas 1-3
Desconocidas <5

Los factores de riesgo más comúnmente identificados entre mujeres que han
experimentado aborto espontáneo son la edad materna avanzada y un aborto previo.
La frecuencia de aborto clínicamente reconocido en las mujeres de 20 a 30 años es del 9 al
17%, y la tasa aumenta drásticamente al 20% a los 35 años, 40% a los 40 años y 80% a los
45 años.

Factores de riesgo de aborto espontáneo

o Edad materna avanzada
o Aborto espontáneo anterior
o Consumo de alcohol
o Uso de gas anestésico (ej. óxido nitroso)
o Consumo excesivo de cafeína
o Enfermedades crónicas maternas: diabetes mal controlada, enfermedad celíaca,
enfermedades autoinmunes (particularmente SAF)
o Tabaquismo
o Consumo de cocaína
o Concepción luego de 3-6 meses después de un parto
o Embarazo con DIU o Infecciones maternas: vaginosis bacteriana, micoplasmosis, virus
herpes simple, toxoplasmosis, listeriosis, Clamidia, VIH, sífilis, parvovirus B19, malaria,
gonorrea, rubéola, Citomegalovirus
o Medicamentos: Misoprostol, retinoides, Metotrexato, AINES
o Múltiples abortos electivos previos
o Toxinas: arsénico, plomo, etilenglicol, disulfuro de carbono, metales pesados, solventes
orgánicos
o Anomalías uterinas: anomalías congénitas, adherencias, leiomioma submucoso

La probabilidad de aborto depende también del número de abortos e hijos previos. Así, la
probabilidad de tener un aborto en mujeres sin historia previa de embarazo es de 12%, pero
el riesgo va aumentando a medida que aumenta el número de abortos. Después de 3
abortos (aborto recurrente) existe un quiebre en la curva que implica que esa tasa de aborto
sea probablemente por alguna alteración orgánica más que por una causa idiopática

Riesgo de aborto:

Segun numero de abortos consecutivos

Sin hijos: 0 = 12,3% 1= 19% , 2= 35%, 3= 47%

Almenos un hijo: 0= 12,3%, 1=23,7%, 2=26,2%, 3=32,2%

Otros factores que se han descrito no han mostrado asociación con el aborto espontáneo.
Un estudio que analizó la influencia del estrés no logró encontrar una clara asociación. Así
mismo, no se ha demostrado que el consumo de marihuana ni la actividad sexual aumenten
el riesgo de aborto espontáneo.

Presentación clínica.
La principal presentación clínica es la metrorragia y algia pélvica.
Las opciones diagnósticas son:

1. Síntomas de aborto
2. Aborto incompleto
3. Aborto completo
4. Aborto inevitable
5. Aborto en evolución
6. Aborto retenido

1.Síntomas de aborto (amenaza de aborto): Es la principal causa de sangrado o

metrorragia en el primer trimestre de la gestación. Se caracteriza por dolor cólico
hipogástrico, metrorragia de cuantía variable, tamaño uterino adecuado para la edad
gestacional y ausencia de modificaciones cervicales. Entre las mujeres con síntomas de
aborto, sin certificar vitalidad fetal mediante ecografía, el 50% tendrá un aborto espontáneo,
y no hay medidas preventivas ni terapéuticas para impedir su evolución. Esto se
fundamenta, como ya se discutió anteriormente, por las causas de las pérdidas tempranas
del embarazo. Entre aquellas mujeres que han evidenciado la vitalidad embrionaria
mediante ecografía, el riesgo de aborto es menor al 1% cuando presentan síntomas de
aborto
2.Aborto incompleto: Aborto en que no todos los productos de la concepción han sido expulsados.
Los productos retenidos pueden ser parte del feto, la placenta, o las membranas. Se caracteriza por
cuadro de dolor cólico hipogástrico intenso, metrorragia abundante, modificaciones cervicales (cuello
permeable) incluso con palpación de restos ovulares en el canal cervical y con altura uterina
levemente menor de la que corresponde a la edad gestacional. La ecografía transvaginal muestra
restos en la cavidad endometrial (grosor endometrial ≥ 15 mm). Se produce con mayor frecuencia en
abortos > a 10 semanas.
3.Aborto completo: Aborto en que todos los productos de la concepción han sido
expulsados sin la necesidad de una intervención quirúrgica o médica. El cuadro se
caracteriza por historia previa de dolor cólico intenso acompañado de metrorragia y
eliminación de restos ovulares, pero que en el momento de la consulta presenta poco o
nada de dolor, escasa metrorragia, generalmente un cuello uterino cerrado o poco
modificado y un tamaño uterino similar al de un útero no grávido. Se da más comúnmente
en abortos que se producen precozmente, antes de las 8 semanas, ya que el producto de la
gestación es más pequeño y se elimina en forma íntegra. La ecografía transvaginal muestra
un endometrio < a 15 mm de grosor.
4.Aborto inevitable: Condición irreversible, que lleva al diagnóstico de la inminencia de un
aborto; los productos de la concepción aún no han sido expulsados. Es un aborto que ha
comenzado por alguna alteración como por ejemplo la rotura de membranas (huevo roto),
una infección o un desprendimiento ovular, que luego comenzará con el trabajo de aborto o
en evolución. Clínicamente se manifiesta por síntomas variables; metrorragia escasa o
abundante, poco o nada de dolor y cuello uterino con o sin modificaciones.
Es discutible si se debe considerar la rotura prematura de membranas (< 22 semanas) con
feto vivo como sinónimo de aborto inevitable, dado existencia de sobrevida perinatal. En
abortos de mayor tamaño, las contracciones uterinas pueden generar modificaciones
cervicales (cuello en forma de trompo sin púa donde se dilata el OCI, pero no el OCE. Es un
cuello con borramiento completo y antes de la dilatación). Este signo permite también el
diagnóstico de aborto inevitable, donde aún no se ha entrado en trabajo de aborto. El útero
tiene el tamaño esperable para la edad gestacional.

5.Aborto en evolución: cuadro clínico caracterizado por dolor cólico intenso en hipogastrio,
frecuente y regular, de intensidad creciente, acompañado de metrorragia y de cambios
progresivos del cérvix. Corresponde a un proceso activo y progresivo en el tiempo e
irreversible. El útero tiene el tamaño esperable para esa edad gestacional. En el aborto en
evolución, a diferencia del aborto incompleto, aún no se ha expulsado contenido uterino. El
aborto inevitable, el huevo anembrionado y el aborto retenido van a llegar espontáneamente
a esta etapa.

6.Aborto retenido: Ausencia de vitalidad fetal en la que no se ha producido ninguna

actividad uterina que expulse los productos de la concepción. Es un cuadro asintomático y
diagnosticado por ecografía. La presentación clínica sólo consiste en un tamaño uterino
adecuado o levemente menor al esperado para la edad gestacional. Puede formularse el
diagnóstico en dos escenarios:

• Embrión sin LCF: en la ecografía TV es posible la detección de LCF en embriones > 3 mm. Para
mayor seguridad, se hace el diagnóstico de aborto retenido en presencia de un embrión >5 mm de
LCN en que no se detectan LCF. Cuando se hace una ecografía y se observa un embrión de 3-4 mm
sin LCF, se solicita repetir la ecografía en 2 semanas (mínimo 10 días) para verificar el desarrollo
embrionario o confirmar la sospecha de aborto retenido.

• Huevo anembrionado: corresponde a un embarazo en que se desarrolla el saco gestacional, pero

el embrión no es visible en la ecografía. Es posible formular el diagnóstico de huevo anembrionado si
el saco gestacional es > 25 mm (algunos autores hablan de > 21 mm) y el embrión no es visible. Si
detectamos un saco gestacional de 16-24 mm, y el embrión no es visible, solicitamos repetir la
ecografía en 2 semanas para verificar el crecimiento normal y aparición del embrión, o confirmar la
sospecha de aborto retenido. Recordar: Si en una mujer con embarazo de 7 semanas según FUM, se
observa un saco gestacional de 10-20 mm y no se visualiza el embrión, existen dos posibilidades: un
embarazo normal de < 5 semanas siendo necesario recalcular la FUM o un huevo anembrionado (de
7 semanas). El diagnóstico definitivo se efectúa repitiendo la ecografía en dos semanas.

Exámenes de Laboratorio

Es importante solicitar grupo sanguíneo y Rh para evaluar necesidad de Ig anti-Rh en pacientes Rh

negativas.

DIAGNÓSTICO DE ABORTO

Clínica

Los síntomas comunes de un aborto, como el sangrado vaginal y los dolores uterinos, también son
comunes en la gestación normal, el embarazo ectópico y el embarazo molar. Antes de iniciar el
tratamiento, es importante distinguir una falla o pérdida prematura de otras complicaciones del
embarazo temprano. El tratamiento de un aborto antes del diagnóstico confirmado puede tener
consecuencias perjudiciales, incluida la interrupción de un embarazo normal, complicaciones del
embarazo o defectos congénitos. Por lo tanto, se necesita una evaluación exhaustiva para hacer un
diagnóstico definitivo. En combinación con una historia médica completa y el examen físico, la
ecografía y la prueba de β-hCG en suero pueden ser útiles para hacer un diagnóstico muy seguro.

La ecografía, si está disponible, es la modalidad preferida para verificar la presencia de una

gestación intrauterina viable. En algunos casos, hacer un diagnóstico de aborto es bastante sencillo y
requiere pruebas o imágenes limitadas. Por ejemplo, un aborto completo se puede diagnosticar con
certeza en una mujer con un embarazo intrauterino documentado por ecografía previa que
posteriormente se presenta con un sangrado vaginal significativo y un útero vacío en el examen
ecográfico. En otros casos, el diagnóstico de aborto no es tan claro. Dependiendo de las
circunstancias clínicas específicas, una sola prueba de β-hCG en suero o una ecografía pueden no
ser suficientes para confirmar el diagnóstico.

Ultrasonografía

Es el examen de elección para evaluar el estado del embarazo. Mediante la ecografía es posible
conocer el número de embriones, evaluar la ubicación del embarazo (normotópico versus ectópico) y
la vitalidad embrionaria.

Datos importantes por considerar (en ecografía transvaginal):

• El saco gestacional es visible desde las cuatro y media semanas (desde la FUM).
• El saco vitelino (3 a 5 mm) es visible desde las 5 semanas (cuando el saco gestacional mide 10
mm)
• El embrión debe ser visible si el saco gestacional es ≥ 25 mm (otros autores consideran ≥ 21 mm)
• Los latidos cardíacos fetales (LCF) deben ser visibles en embarazos ≥ 5,3 mm de LCN (6 semanas de
embarazo); en embriones 3-5 mm, no siempre es posible visualizar los latidos cardio fetales (LCF). Si el
embrión mide ≥ 5-6 mm y no hay LCF, se diagnostica un aborto retenido. Sin embargo, la recomendación actual
es esperar hasta los 7 mm para ver LCF.
• Si la β-hCG es mayor a 2.000 mUI/ml, se debiera ver el saco gestacional en la ecografía
transvaginal en el 91% de los embarazos intrauterinos. La no visualización del saco gestacional en
estos casos hace sospechar un embarazo ectópico, pero se debe realizar seguimiento con β-hCG ya
que los últimos estudios definieron una nueva zona de discriminación con un valor de β-hCG de
3.500 mUI/ml, el que se asocia a un 99% de probabilidad de detección de gestación intrauterina en
una ecografía transvaginal.
• En embarazos menores a 12 semanas es preferible efectuar la ecografía con transductor vaginal.
• No se deben tomar decisiones de la viabilidad fetal sin confirmar por segunda vez la ausencia de latidos, a no
ser que se trate de un embrión ≥ 7 mm.
• Ante sospecha de ausencia de embrión, es recomendable repetir la ecografía en 14 días, donde ya
debiera verse un embrión e incluso visualizar latidos cardiacos fetales.
• Un útero vacío en la ecografía puede ser señal de un aborto completo, pero el diagnóstico no es
definitivo hasta que se descarte un posible embarazo ectópico (si no existía diagnóstico previo de
embarazo intrauterino). En este contexto es importante el estudio con nivel plasmático de β-hCG y su
seguimiento.
• Si la ecografía encuentra un embarazo intrauterino, es poco probable que exista un embarazo
ectópico. La coexistencia de un embarazo normotópico (intrauterino) con un embarazo ectópico se
llama “embarazo heterotópico” y es una situación muy infrecuente (1/30.000 embarazos).

Según la ACOG (Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología):

Son hallazgos diagnósticos de Falla prematura del embarazo:

• LCN ≥ 7 mm sin LCF.

• Saco gestacional ≥ 25 mm sin embrión.
• Ausencia de embrión con LCF en 2 ecografías separadas por ≥ 14 días en caso de saco gestacional sin saco
vitelino.
• Ausencia de embrión con LCF en 2 ecografías separadas por ≥ 11 días en caso de saco gestacional con saco
vitelino
Son hallazgos sospechosos, pero no diagnósticos de falla prematura del embarazo:
• LCN < 7 mm sin LCF.
• Saco gestacional de 16-24 mm sin embrión.
• Ausencia de embrión con LCF en 2 ecografías separadas por entre 7-13 días en casos de saco
gestacional sin saco vitelino.
• Ausencia de embrión con LCF en 2 ecografías separadas por entre 7-10 días en caso de saco
gestacional con saco vitelino.
• Ausencia de embrión ≥ 6 semanas después de la FUM.
• Saco vitelino > a 7 mm.
• Saco gestacional pequeño en relación con el tamaño del embrión (una diferencia < a 5 mm entre el
diámetro mayor del saco gestacional y el LCN).

También se ha asociado a falla prematura del embarazo (realizar eco control en 7-10 días para
confirmar):

• Frecuencia cardiaca fetal baja (< a 100 latidos por minuto) entre 5-7 semanas de gestación.
• Presencia de hemorragia subcoriónica.

Diagnóstico Diferencial

Los síntomas clásicos son sangrado y algia pélvica.

En este contexto siempre es importante descartar otras patologías que se presentan con síntomas
muy similares:

• Embarazo fisiológico con síntomas de aborto

• Embarazo ectópico
• Enfermedad trofoblástica gestacional

Tratamiento

Las opciones de tratamiento aceptadas incluyen el manejo expectante, el tratamiento médico o la

evacuación quirúrgica. Aunque estas opciones difieren significativamente en el proceso, se ha
demostrado que todas son razonablemente efectivas y aceptadas por los pacientes.

En las mujeres sin complicaciones médicas o síntomas que requieran una evacuación quirúrgica
urgente, los planes de tratamiento pueden adaptarse de forma segura a las preferencias de
tratamiento del paciente. No hay evidencia de que algún enfoque dé lugar a diferentes resultados a
largo plazo. Se debe asesorar a los pacientes sobre los riesgos y beneficios de cada opción.

Manejo Según Diagnóstico Específico

1.Síntomas de Aborto La paciente refiere dolor cólico hipogástrico sumado a metrorragia, sin
historia de eliminación de restos ovulares ni pérdida de líquido amniótico. Se puede ofrecer un
manejo expectante basándose esencialmente en el reposo en cama por 48 horas hasta que cese el
sangrado. Además, se recomienda la abstinencia sexual por 10 días y antiespasmódicos sólo para
manejo sintomático del dolor. No existen intervenciones efectivas para prevenir el aborto. No se ha
demostrado que las terapias que históricamente se han recomendado, como el reposo pélvico, las
vitaminas, los relajantes uterinos y la administración de β-hCG, lo prevengan. Asimismo, el reposo en
cama no debe recomendarse. Una revisión Cochrane de 2008 no encontró ningún efecto de la
administración profiláctica de progesterona (oral, intramuscular o vaginal) en la prevención del aborto.
Sin embargo, las mujeres que han experimentado al menos tres abortos consecutivos previos
pueden beneficiarse de la terapia con progesterona en el primer trimestre.

2.Aborto Incompleto Pacientes consultan por persistencia del dolor cólico y sangrado, incluso tras
eliminación reciente de restos ovulares y/o fetales. A la especuloscopía destaca OCI dilatado con
restos ovulares y útero con contenido heterogéneo >15 mm. Se debe hospitalizar a la paciente para
evacuar el contenido uterino restante si persiste sangrando. Puede constituir una emergencia médica
si existe sangrado activo, shock o compromiso de conciencia. En esos casos, debe ser trasladada de
inmediato al pabellón, incluso sin ecografía previa. El tratamiento es activo con hospitalización (vía
venosa periférica, control de signos vitales, hematocrito, recuento de glóbulos blancos, grupo y Rh).
Hay que recordar la importancia de enviar siempre los restos ovulares a estudio anatomopatológico
con el fin de descartar enfermedad molar y/o infección. Si la paciente está asintomática, se puede
mantener una conducta expectante. Estas pacientes tienen tasas de éxito mayor que en abortos
retenidos o huevos anembrionados. Una revisión Cochrane de 2013 concluyó que, entre las mujeres
con aborto incompleto, la adición de misoprostol no resulta claramente en tasas más altas de
evacuación completa en comparación con el manejo expectante (a los 7-10 días, las tasas de éxito
fueron 80-81% versus 52-85%, respectivamente). Como son similares, en este momento no hay
evidencia suficiente para apoyar o refutar el uso de misoprostol entre mujeres con pérdida incompleta
del embarazo.

3.Aborto Completo La paciente refiere dolor cólico y metrorragia previo a la eliminación de restos
ovulares y fetales, síntomas que posteriormente cedieron. A la especuloscopía el OCI está cerrado o
levemente dilatado, sin sangrado o con metrorragia escasa y a la ecografía se observa un útero con
contenido homogéneo y línea endometrial <15 mm. Es el aborto que representa la menor
complicación, pues ya se solucionó el problema de forma espontánea. No constituye una emergencia
médica y el manejo consiste en confirmar el diagnóstico. Estas pacientes no tienen indicación de
legrado. Una vez confirmado el diagnóstico el manejo es ambulatorio, con reposo y abstinencia
sexual por 3 semanas. En aquellos casos que no existe constatación previa de un embarazo
intrauterino se recomienda seguimiento de β-HCG, pues existe la posibilidad de un embarazo
ectópico que llegó sangrando y que no sea visible a la ecografía al principio por el pequeño tamaño.

4.Aborto inevitable y aborto en evolución Es uno de los abortos que requiere más apoyo, pues
puede existir incredulidad por parte de la paciente ante el médico que le dice que el aborto ocurrirá
de forma inevitable. Este tipo de aborto puede constituir una emergencia médica, por lo que es
necesario hospitalizar a la paciente, entregarle medidas de reanimación para su estabilización y
analgesia o anestesia para el manejo del dolor. El manejo dependerá de la edad gestacional, siendo
razonable el manejo expectante o activo.

5.Aborto Retenido

Manejo expectante: se realiza en embarazos de primer trimestre (< 12 semanas de embarazo). No

hay estudios que demuestren seguridad de este manejo en el II trimestre. El manejo expectante
consiste en esperar la evolución espontánea hasta que se produzca el aborto completo. El manejo
expectante ha reportado 80% de éxito con una espera de hasta 8 semanas. Si se opta por manejo
expectante, la paciente debe ser instruida respecto de los síntomas que presentará (dolor, sangrado
y expulsión de restos), y será controlada clínicamente cada 2 semanas. Luego de producido el
aborto, se recomienda control ecográfico para demostrar la ausencia de restos ovulares, lo que se
comprueba con un endometrio menor a 15 mm. En mujeres que se encuentran asintomáticas, es
posible un manejo expectante si el endometrio mide menos de 30 mm.

Manejo activo del aborto retenido: el éxito del manejo activo y las intervenciones necesarias a
implementar dependen de la edad gestacional. El manejo activo del aborto retenido puede ser
médico o quirúrgico.

a. Manejo médico:

El tratamiento médico para la pérdida temprana del embarazo se puede considerar en mujeres sin
infección, hemorragia, anemia severa o trastornos hemorrágicos que desean acortar el tiempo para
completar la expulsión, pero prefieren evitar la evacuación quirúrgica. En comparación con el manejo
expectante, el manejo médico de la pérdida temprana del embarazo reduce el tiempo hasta la
expulsión y aumenta la tasa de expulsión completa sin necesidad de intervención quirúrgica. El
manejo médico es posible en embarazos pequeños, habitualmente menores a 8 semanas. El
tratamiento se efectúa mediante el uso de misoprostol (análogo de la PGE1) en dosis de 600-800 µg
vaginal o 600 µg sublingual. Luego de la administración del misoprostol, la paciente presentará dolor
y sangrado. Se ha reportado tasa de éxito de 71% de aborto dentro de 72 h de administrado el
medicamento. Esto puede llegar a un 84% de éxito con una segunda dosis de 600-800 µg, no antes
de 3 h desde la primera dosis y en general dentro de los 7 días siguientes. Luego de la
administración del misoprostol, la paciente debe ser controlada clínicamente en 1-2 semanas; si se
ha producido el aborto, se recomienda una ecografía transvaginal para confirmar la expulsión de
todos los restos ovulares. La paciente debe estar atenta a la aparición del sangrado, y consultar en el
servicio de urgencia si el sangrado es muy abundante. Se recomienda consultar si requiere el uso de
más de dos toallas sanitarias extragrandes por hora por más de dos horas seguidas o si el sangrado
persiste por más de dos semanas.

En Chile, debido a regulaciones sanitarias, este manejo no es posible en forma ambulatoria, debido a
que el uso de misoprostol para el aborto ilegal ha hecho que el fármaco no esté disponible para su
uso médico como el descrito anteriormente. Es un medicamento que se rige bajo la modalidad de
receta controlada, es decir, no es de venta libre. Por esto en nuestro país, el manejo médico del
aborto se realiza hospitalizado y se administra el Misoprostol vaginal, en general en dosis de 600 µg,
y a las 6 h se evalúa. Si no ha ocurrido el aborto se realiza el legrado uterino (manejo quirúrgico)

Es poco frecuente el aborto en tan pocas horas. Si se quiere intentar la expulsión con tratamiento
médico, se puede considerar una segunda dosis después de 6 h y reevaluar en otras 6 h. La adición
de una dosis de Mifepristona (o RU-486: bloqueador de los receptores de progesterona) en dosis de
200 mg por vía oral 24 horas antes de la administración de misoprostol puede mejorar
significativamente la eficacia del tratamiento y debe considerarse cuando esté disponible la
mifepristona. En noviembre del 2019, APROFA logra la inscripción del Misoprostol y Mifepristona
para uso Gineco Obstétrico en Chile. Antes el Misoprostol solo estaba autorizado para uso gástrico y
no estaba registrada la Mifepristona.

Contraindicaciones al manejo médico del aborto retenido

• Alergia al misoprostol
• Sospecha de embarazo ectópico
• Inestabilidad hemodinámica
• Signos de infección pélvica o sepsis

Efectos colaterales del uso del misoprostol para el manejo médico del aborto retenido

• Sangrado
• Dolor de tipo cólico hipogástrico (puede aliviarlo con uso de antiespasmódicos o AINES)
• Fiebre o calofríos (puede aliviarlo con uso de AINES o paracetamol)
• Náuseas y vómitos
• Diarrea (es más frecuente en la administración sublingual)

b. Manejo quirúrgico:

Las mujeres que presentan hemorragia, inestabilidad hemodinámica o signos de infección deben ser
tratadas urgentemente con evacuación uterina quirúrgica. La evacuación quirúrgica también puede
ser preferible en otras situaciones, incluida la presencia de comorbilidades médicas como anemia
grave, trastornos hemorrágicos o enfermedades cardiovasculares. Muchas mujeres prefieren la
evacuación quirúrgica al tratamiento médico o expectante porque proporciona una finalización más
inmediata del proceso con menos seguimiento. El gran inconveniente del manejo activo quirúrgico
(legrado uterino) es la necesidad de dilatar el cuello uterino. Esta dilatación es posible con medios
mecánicos (dilatadores) o farmacológicos. Esta última opción es la más recomendable y la más
utilizada hoy en día; se utiliza misoprostol, facilitando un manejo expedito y con menos tasa de
complicaciones.

En caso de manejo quirúrgico se debe dar profilaxis antibiótica previo al legrado. No está demostrada
su utilidad para el manejo médico puro.

• Embarazo < 12 semanas (primer trimestre): administrar 400-600 µg en fondo de saco vaginal, y
efectuar el legrado uterino 6 h más tarde. El legrado uterino se efectúa bajo anestesia raquídea o
general. Algunos prefieren evaluar a la paciente a las 6 h post administración del misoprostol para ver
si la paciente está sangrando o tiene modificaciones cervicales. En caso no presentar estos signos se
puede administrar otra dosis de misoprostol y se difiere el legrado uterino para 6 h más. Esta última
conducta no está avalada por evidencia.

• Embarazo > 12 semanas: en estos casos se prefiere lograr medicamente la evacuación del feto,
antes de efectuar el legrado. Se administra misoprostol en dosis repetidas de 200-400 µg en fondo
de saco vaginal (cada 6 horas, con un máximo de 4 dosis). Si la evacuación del feto no ha sucedido
luego del uso del misoprostol, se puede usar medios mecánicos: “maniobra de Krause”. Este último
consiste en insertar una sonda de tipo Foley en la cavidad uterina a través del cuello; se infla el balón
(20 ml) y se mantiene tracción de la sonda con 500 gr de peso. El balón será finalmente expulsado al
dilatarse el cuello. Posteriormente se hará el legrado uterino.

Los estudios han demostrado que el manejo expectante, médico y quirúrgico del aborto resulta en la
evacuación completa del tejido del embarazo en la mayoría de las pacientes, y las complicaciones
graves son raras. La formación de adherencias intrauterinas clínicamente importantes es una
complicación poco común después de la evacuación quirúrgica. La hemorragia (tasas de
hospitalización de 0.5-1%) y la infección (1-2%) pueden ocurrir con todos los enfoques de
tratamiento. Dado que ninguno de los enfoques es claramente superior, la preferencia del paciente
debería guiar la elección del tipo tratamiento.

Profilaxis Anti-RhD

Aunque el riesgo de aloinmunización es bajo, las consecuencias en sus embarazos posteriores

pueden ser importantes. Por lo tanto, se debe considerar profilaxis anti-D en madres Rh (-) no
sensibilizadas dentro de las 72 h post aborto (en todas las formas clínicas). Se recomienda utilizar
inmunoglobulina anti-D (Rhogam).

Profilaxis anti-Rh D
Primer trimestre 50 µg inmunoglobulina anti-Rh D
Segundo trimestre 300 µg inmunoglobulina anti-Rh D

Estudio del contenido del aborto y otros

- Envío a biopsia para descartar una enfermedad del trofoblasto. Esto se realiza en la práctica
privada. Sin embargo, dado que el riesgo es bajo, desde el punto vista de salud pública no se realiza
de rutina en hospitales (costo-beneficio) y solo se envía cuando hay algún grado de sospecha
(imagen ecográfica o visión de vesículas en el material extraído).

- Por lo general, no se recomienda ningún examen hasta después del segundo aborto consecutivo.
Los análisis cromosómicos maternos o fetales o estudio de trombofilias hereditarias no se
recomiendan de forma rutinaria. Aunque las trombofilias comúnmente se consideran causas de
aborto, solo se ha demostrado que el síndrome antifosfolípido está asociado de manera significativa.
Además, no se ha demostrado que el uso de anticoagulantes, aspirina o ambos reduzcan el riesgo
de aborto en mujeres con trombofilias, excepto en mujeres con síndrome antifosfolípido lo cual es
poco frecuente.

Problemas Psicológicos luego de un Aborto Espontáneo

Los médicos deben ser capaces de reconocer los problemas psicológicos que afectan a una paciente
que experimenta un aborto espontáneo. Aunque la literatura carece de buena evidencia que avale el
asesoramiento psicológico de estas pacientes, se cree que tendrán mejores resultados si estos
temas son abordados. La paciente y su pareja pueden experimentar sentimientos de culpa y
generalmente vivirán un proceso de duelo acompañado por síntomas de ansiedad y depresión. El
médico debe alentar a las pacientes y sus parejas sobre la importancia de permitirse vivir este
proceso. La mujer y su pareja pueden experimentar el duelo de manera diferente; en concreto,
pueden vivir las etapas del duelo en órdenes y/o ritmos distintos. Las mujeres que experimentan un
aborto espontáneo frecuentemente batallan con sentimientos de culpa por lo que pudieron haber
hecho para causar o prevenir la pérdida. Los médicos deben abordar el tema de la culpabilidad con
sus pacientes y disipar las ideas de que ellas pudiesen haber "causado" el aborto espontáneo.

Por otro lado, la paciente y su pareja deben ser advertidos, además, de que sus amigos y familiares
pueden no reconocer la magnitud de su pérdida (pueden evitar hablar sobre lo ocurrido o hacer
comentarios bien intencionados intentando minimizar el evento). Podría ser beneficioso poner en
contacto a la pareja con un terapeuta que tenga experiencia ayudando a enfrentar la pérdida de un
embarazo. La mayoría de los estudios han determinado que un significativo porcentaje de las
mujeres experimenta sintomatología psiquiátrica en las semanas o meses posteriores al aborto
espontáneo. Se observó que las mujeres más susceptibles a experimentar estos síntomas son
aquellas que no tienen hijos y han perdido un embarazo deseado. Los médicos deben ser
conscientes de la importancia de proporcionar una atención que sea la más adecuada tanto en los
aspectos médicos como de los aspectos psicológicos de la pareja que experimenta un aborto
espontáneo.

Resumen de temas a discutir con las mujeres y sus parejas luego de un aborto espontáneo.

1. Reconocer y tratar de disipar la culpabilidad

2. Reconocer y legitimar el dolor
3. Evaluar la intensidad del sufrimiento y según esto adaptar la consejería
4. Aconsejar sobre cómo contar a sus familiares y amigos sobre la pérdida
5. Incluir a la pareja de la paciente en la terapia psicológica
6. Dar consuelo, empatía y apoyo continuo
7. Tranquilizar sobre el futuro
8. Advertir sobre el "fenómeno del aniversario

Tabla resumen cuadros clínicos asociados al Aborto

Sintomas de aborto (amenaza de aborto):

Clínica: Dolor cólico hipogástrico Metrorragia variable

Examen físico:Útero adecuado a EG Sin modificaciones cervicales
Ecografía: Saco gestacional intrauterino con o sin embrión
Manejo: Reposo Abstinencia sexual Viadil en gotas Control ECO en 1 semana

Aborto completo:

Clínica: Historia de dolor cólico intenso + metrorragia abundante con eliminación de restos ovulares. Al
momento de la consulta escaso dolor y metrorragia
Examen físico: Útero de tamaño normal Sin modificaciones cervicale
Ecografía: Ecografía normal: Endometrio <15 mm. Anexos normales
Manejo: Abstinencia sexual 2 sem Control ambulatorio Si nunca se evidenció gestación intrauterina, hacer
seguimiento con βhCG hasta que se negativice

Aborto incompleto:

Clínica: Dolor cólico hipogástrico intenso, asociado a metrorragia importante

Examen físico: Modificaciones cervicales: cuello permeable, se pueden palpar restos. Útero levemente
aumentado de tamaño.
Ecografía: Eco TV: endometrio >15 mm. Asintomáticas hasta 30 mm
Manejo: Legrado uterino o conducta expectante si sangrado no es abundante

Aborto inevitable

Clínica: Dolor hipogástrico intenso asociado a metrorragia incoercible

Examen físico: Cuello con modificaciones como “trompo sin púa”. Útero de tamaño esperable para EG. Aún no
se han expulsado tejido embrionario
Ecografía: Se logra ver saco gestacional a nivel de itsmo, desprendimiento ovular. Anexos normales.
Manejo: Según edad gestacional, conducta expectante o Legrado uterino

Aborto en evolucion:

Clínica: Dolor cólico hipogástrico intenso, frecuente, regular, tipo DU. Asociado a metrorragia progresiva
Examen físico: Cambios cervicales progresivos. Útero de tamaño normal para EG
Ecografía: Ecografía cuello acortado, saco gestacional in situ o desplazado hacia el cuello.
Manejo: Hospitalizar Analgesia e.v. Evolución espontánea v/s legrado uterino

Aborto retenido:
Clínica: Asintomática. Metrorragia escasa.
Examen físico: Cuello sin modificaciones Útero de tamaño acorde a EG o de menor tamaño cuando el
diagnóstico es tardío.
Ecografía: Embrión > 7 mm LCF (-)
Manejo: Manejo expectante v/s activo. Manejo expectante: esperar hasta 8 sem el aborto espontáneo Manejo
activo: legrado uterino luego de dilatación cervical farmacológica

(* En pacientes con diagnóstico de embarazo de > 6 semanas con grupo sanguíneo Rh (-) no sensibilizada se
debe indicar Ig anti-D (Rhogam) para prevenir la sensibilización. En el primer trimestre la dosis recomendada es
de 50 µg de inmunoglobulina anti-D im.)

ABORTO RECURRENTE (AR)

La Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología publicó en el 2017 un consenso proponiendo
que AR se define como dos o más pérdidas de embarazos, diagnosticadas por gonadotropina coriónica humana
en suero u orina. Este diagnóstico incluye embarazos bioquímicos y embarazos tratados de ubicación
desconocida, pero no incluye embarazos ectópicos o molares confirmados.

Afecta al 1% de las parejas y al menos en el 50% de ellas no se puede identificar una patología que lo explique.
Solo el 2% de las mujeres embarazadas experimentan dos pérdidas de embarazos consecutivos y solo entre el
0,4 y el 1 % tienen tres abortos consecutivos. Mientras más edad gestacional se haya alcanzado antes del
aborto, mayor es la probabilidad de que exista una patología asociada que explique el aborto recurrente.

Se reserva el término de abortadora recurrente primaria si la pareja no ha tenido embarazos viables entre sí; y
abortadora secundaria, si ha existido al menos uno viable (ésta es de mejor pronóstico). No existe un término
específico para describir a las mujeres que han tenido múltiples abortos espontáneos intercalados con
embarazos normales. En la anamnesis es importante preguntar por la edad gestacional en la que ocurrió el
aborto. En general suelen ocurrir siempre a edad gestacional similar. Por ejemplo, causas endocrinas o
cromosómicas suelen ocurrir a edades más tempranas que las causas anatómicas o inmunológicas.

La importancia de distinguir entre aborto esporádico y recurrente radica tanto en el pronóstico como en la
necesidad de realizar estudios en la pareja. Aquellas con aborto esporádico tendrán un 80 % de éxito en su
siguiente embarazo sin mediar tratamiento alguno, no justificándose en general la solicitud de exámenes
complementarios. Por el contrario, las parejas con aborto recurrente tendrán sólo 50-60% de éxito global en su
siguiente embarazo no tratado, siendo múltiples los factores que pudieran condicionar el mal resultado
reproductivo, y que es preciso investigar. La edad materna es lejos el factor de riesgo de mayor peso para
aborto hasta ahora conocido. De hecho, existe una fuerte relación entre mayor edad y deterioro de la calidad
ovocitaria, lo que determina una mayor predisposición a la formación de gestaciones aneuploides, que
evolucionan, la mayoría de las veces, hacia el aborto espontáneo. A modo de ejemplo, se describen tasas de
aborto clínico de 9-15% en mujeres menores de 35 años y de 51-75% en las mayores de 40 años.

Edad Materna / Aborto espontáneo (%)

12-19 / 13.3
20-24 / 11.1
25-29 /11.9
30-34 / 15.0
35-39/ 24.6
40-44 / 51.1
≥ 45 / 93.

El pasado reproductivo también debe considerarse con atención al momento de estudiar y tratar a una pareja
que consulta por aborto habitual. Un gran estudio prospectivo, realizado en mujeres fértiles, mostró una tasa
global de aborto clínico espontáneo de 12%. Sin embargo, dicha tasa fue de 24% en mujeres que sólo habían
experimentado abortos y tan baja como 4% o 5% en primigestas y multíparas, respectivamente. A medida que
aumenta el número de abortos previos, mayor es la probabilidad de presentar un nuevo aborto. No obstante, el
haber tenido uno o más hijos vivos disminuye dicho riesgo en pacientes con 2 o más abortos.

CAUSAS DE ABORTO RECURRENTE

Causas genéticas de aborto recurrente • Factor parental: 3 a 5% de los casos, principalmente secundario a
translocaciones balanceadas. El diagnóstico se efectúa mediante un cariograma a los restos de aborto. Si no
existe esta posibilidad, será necesario efectuar el estudio genético a ambos padres (cariograma), pero se asocia
a un alto costo económico. • Factor fetal: 50% de los casos corresponde a trisomías (ej.: trisomía 16); 15 a 20%
se asocia a monosomías y otro 15 a 20% a triploidías. De esta manera es recomendable hacer un análisis
citogenético de los restos ovulares
Causas de Aborto Recurrente
• Genéticas (3-5%) • Endocrinas (8-12%) • Anatómicas (15-20%) • Autoinmunes (15-20%) • Infecciosas (5-10%)
• Trombofilias hereditarias (2%) • Iatrogénicas • Idiopáticas (30- 40%)

Causas endocrinas de aborto recurrente

• Insuficiencia del cuerpo lúteo/ defecto de fase lútea/ déficit de progesterona: Tradicionalmente, se ha
considerado sospechoso de insuficiencia lútea una duración de dicha fase inferior a 12 días. Como herramientas
diagnósticas se ha empleado una medición de progesterona plasmática en fase lútea media menor a 10 ng/ml, o
la sumatoria de 3 mediciones inferior a 30 ng/dl, reservándose como “gold standard” la biopsia endometrial en
fase lútea media desfasada por más de 2 días, según los criterios histológicos de Noyes. No obstante, utilizando
ese criterio diagnóstico, hasta 31% de pacientes fértiles pueden tener una fase lútea desfasada y hasta 50% de
mujeres con criterios histológicos de defecto de fase lútea tienen, simultáneamente, niveles normales de
progesterona plasmática, lo que pone en duda el real significado del hallazgo. Generalmente, el defecto de fase
lútea es consecuencia de una fase folicular insuficiente, secundaria a hiperprolactinemia, disfunción tiroidea o
anovulación crónica, que al ser corregidas normalizarán la función lútea. Hasta ahora, el apoyo de fase lútea con
progesterona oral, vaginal o intramuscular ha resultado equivalente a la estimulación lútea con hCG en bajas
dosis y sólo ha demostrado utilidad en mujeres con aborto recurrente idiopático según una reciente revisión
Cochrane. En los casos indicados, se recomienda iniciar precozmente el apoyo de fase lútea y mantenerlo hasta
las 12 semanas de embarazo, cuando se trata de embarazos viables.
• Hipotiroidismo no tratado: El hipotiroidismo no tratado puede elevar el riesgo de aborto, razón por la cual
resulta de suma utilidad solicitar un estudio de TSH en toda paciente con historia de aborto a repetición. Pese a
la mayor frecuencia reportada en algunos estudios de anticuerpos antitiroideos antimicrosomales y
antitiroglobulina en mujeres con aborto habitual, se recomienda tratar sólo a mujeres hipotiroideas, no existiendo
evidencia de beneficio para pacientes eutiroideas con anticuerpos positivos. Estas últimas, sin embargo, tienen
mayor riesgo de desarrollar hipotiroidismo durante el embarazo, por lo que es recomendable monitorizar con
TSH en cada trimestre de la gestación.
• Resistencia a la insulina o síndrome metabólico: principalmente en contexto de pacientes con síndrome de
ovario poliquístico donde hay una alta correlación con riesgo de aborto. Su manejo con metformina puede
disminuir el riesgo de aborto.
• Hiperprolactinemia: Alteración endocrina que provoca una alteración del eje H-H-O y, por ende, una
foliculogénesis defectuosa como una fase lútea insuficiente. La medición de prolactina debe hacerse en ayunas,
idealmente antes de las 10 AM y con media hora de reposo, al inicio del ciclo menstrual. En aquellas mujeres
con niveles elevados de prolactina y aborto a repetición, la prescripción de bromocriptina o cabergolina ha
demostrado un real beneficio.
• La Diabetes Mellitus constituye un factor de riesgo para aborto y malformaciones fetales sólo cuando existe un
mal control metabólico, por lo que no se justifica el tamizaje con hemoglobina glicosilada en pacientes
asintomáticas o con glicemias basales normales. A su vez, se recomienda lograr euglicemia en las afectadas,
antes de exponerse a embarazo
• Síndrome de ovario poliquístico: especialmente con insulino resistencia. También pueden ver aumentado su
riesgo de padecer aborto a repetición, atribuyéndosele un posible rol a los altos niveles de LH, que
característicamente se observan en esta condición. Por esta razón, el uso de insulino sensibilizadores, como la
metformina, asociado a dieta, ejercicio y mantención del peso corporal resultan de suma utilidad en pacientes
con esta condición

Causas anatómicas de aborto recurrente: suelen presentarse como abortos en > de 12 semanas
• Útero septado: la implantación en el tabique aumenta el riesgo de aborto; la corrección quirúrgica de este
tabique (resección) alivia el problema. A diferencia del útero septado, los úteros didelfo, bicorne o unicorne se
asocian a mayor prevalencia de parto prematuro. Como ya se señaló en el capítulo de malformaciones uterinas,
no olvidar que tanto el útero bicorne como el didelfo tienen riesgo de abortos tardíos de segundo trimestre por
incompetencia cervical.
• Sinequias uterinas: alteración anatómica que puede corregirse con su resección.
• Incompetencia cervical: alteración funcional del cuello uterino, el cual se dilata pasivamente, produciéndose el
aborto (o parto prematuro si ocurre más adelante en el embarazo). En mujeres con historia de incompetencia
cervical (historia de abortos o partos prematuros repetidos, sin actividad uterina significativa, durante el segundo
trimestre del embarazo), se hará un cerclaje (sutura circular en el cuello uterino) entre 12-14 semanas en su
siguiente embarazo.
• Miomas submucosos y pólipos endometriales (constituyen una causa de aborto discutible)

Causas autoinmunes de aborto recurrente

• Síndrome Anticuerpos antifosfolípidos (SAAF): aumenta el riesgo de aborto, preeclampsia y óbito fetal. Los
mecanismos por los cuales el SAAF se asocia a pérdidas embrionarias y fetales incluyen: disminución de la
fusión, diferenciación e invasión trofoblástica, así como también trombosis progresiva e infartos placentarios. El
tratamiento que ha evidenciado hasta ahora una mayor tasa de recién nacidos vivos en pacientes con aborto
recurrente y SAAF es la combinación de ácido acetilsalicílico 100 mg c/24 horas más heparina (dosis
profiláctica), con la que se reporta una disminución de 54% en la tasa de abortos. El uso de heparina de bajo
peso molecular ha demostrado ser equivalente, pero no superior, a la heparina no fraccionada. Se estima que
hasta un 90% de las gestaciones con síndrome antifosfolípidos no tratadas terminará en aborto, por lo que,
frente a este diagnóstico, el tratamiento con AAS (desde que se inicia la exposición a embarazo) y profilaxis con
heparina (desde la detección de LCF en la ecografía hasta el término del embarazo) está indicado. La AAS se
suspende a las 36 semanas, y la heparina, 24 h previo al parto.

Criterios Diagnósticos de Síndrome de Anticuerpos Antifosfolípidos: Requiere un criterio clínico y uno de

laboratorio. Criterios Clínicos
• Uno o más episodios clínicos de trombosis arterial, venosa o de pequeño vaso
• Uno o más abortos inexplicados de un feto morfológicamente normal de más de 10 semanas
• Uno o más partos prematuros de 34 o menos semanas secundario a preeclampsia o insuficiencia placentaria
severa
• Tres o más abortos recurrentes antes de las 10 semanas en que se ha excluido causas anatómicas,
hormonales y genéticas en ambos padres Criterios de Laboratorio
• Anticuerpos anticardiolipinas IgG y/o IgM en títulos moderados a altos (>40 GPL o MPL)
• Anticoagulante lúpico positivo según guías de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia
• Anti β2 glicoproteína 1 IgG y/o IgM en títulos > percentil 99 Los exámenes debes ser positivos en al menos dos
ocasiones con al menos 12 semanas y menos de 5 años de diferencia

Causas infecciosas de aborto recurrente

• Ureaplasma Urealyticum: se sabe que las pacientes que tiene estos gérmenes tienen mayor número de
complicaciones de otro tipo (no específicamente aborto), por lo que igual se justifica su tratamiento.
• Micoplasma Hominis: mismo planteamiento que con Ureaplasma.

Trombofilias hereditarias como causa de aborto recurrente

Deben ser sospechadas en mujeres con aborto recurrente o muerte embrionaria (feto aparentemente sano
mayor a 12 semanas) en que se ha descartado las causas más frecuentes (anatómicas, genéticas, hormonales
y el SAF). En la práctica estas condiciones genéticas son difíciles de manejar y habitualmente van a necesitar
manejo con anticoagulante durante el embarazo. En general se trata de pacientes de alto riesgo con historia
obstétrica muy mala. Estas pacientes siempre deben ser referidas a hospitales terciarios.

• Factor V Leiden • Factor II (protrombina) con mutación homo o heterocigota de G202I0A •

Hiperhomocisteinemia (mutación MTHR, C677T, AI298C) • Déficit de antitrombina III • Deficiencia de proteína C
• Deficiencia de proteína S • Otras no identificadas

Causas Iatrogénicas de aborto recurrente (causas ambientales) • Tabaco • Alcohol: con mayor asociación a
síndrome alcohólico fetal que a aborto. • Exposición a toxinas o químicos (plomo, xyleno, tolueno). • Exposición
a medicamentos (Metotrexato).

Aborto recurrente de causa no conocida (idiopáticos) Luego del estudio completo, en parejas con aborto
recurrente, se determina que prácticamente en el 30-40% de los casos no hay causa demostrable del problema.
Hay numerosos trabajos de investigación en curso que pretenden responder la incógnita de los abortos
recurrentes idiopáticos, con líneas tan interesantes como el déficit de expresión de moléculas necesarias para la
implantación a nivel endometrial y la disminución en la perfusión uterina peri y post implantación. El problema
principal que plantean los grupos estudiados es la dificultad en seleccionar pacientes que compartan similares
condiciones, así como la alta tasa de éxito espontáneo en las pacientes con aborto recurrente idiopático (50-
60%). Esto último dificulta las conclusiones de los trabajos, haciendo cuestionable el éxito atribuido a los
tratamientos propuestos como efectivos.

Estudio de laboratorio en mujeres con historia de aborto recurrente Las mujeres con diagnóstico de aborto
recurrente deben ser estudiadas cuidadosamente. Sin embargo, deben ser advertidas que solo en el 70% de los
casos el estudio completo permitirá encontrar la causa del aborto recurrente. A pesar de que cada vez son más
los que se inclinan a comenzar el estudio de aborto recurrente en parejas con 2 o más abortos en lugar de 3, la
Sociedad Americana de Medicina Reproductiva sigue recomendando el análisis exhaustivo sólo después de 3
abortos. A modo de guía, y a la luz de la evidencia actual, el estudio de la pareja abortadora habitual se
esquematiza de la siguiente manera:

Plan de estudio diagnóstico en parejas con aborto recurrente

a) Si es abortadora primaria, solicitar:
o Cariotipo de ambos miembros de la pareja
o Histerosalpingografía
o Estudio de ciclo con biopsia endometrial
o progesterona en fase lútea media
o Prolactina, TSH
o Anticuerpos anticardiolipinas y anticoagulante lúpico
o Homocisteina
o Espermiograma

b) Si es abortadora secundaria, solicitar:

o Histerosalpingografía sólo si ha existido parto prematuro previo
o traumatismos endometriales (legrados, cirugías)
o Cariotipo sólo si ha existido un niño malformado o portador de anomalías cromosómicas
o Los otros estudios de abortadora primaria aplican por igual c) En casos especiales, por su clínica, solicitar:
o Estudio de trombofilia (proteína)

C, factor V Leiden, Antitrombina III) o Anti ß2GP1 IgG e IgM

o Estudio de insulino resistencia en el contexto de ovario poliquístico

d) Idealmente, en cada aborto realizar estudio de cariotipo de los restos ovulares.

Apoyo Emocional

Es importante tener siempre presente el valor que puede tener para la pareja la pérdida de un hijo. Es necesario
ser empático y comprensivo, y explicar todos los riesgos y consecuencia de lo que está pasando. No hay que
asumir que los padres tienen conocimiento de toda la información necesaria para tomar decisiones y hay que
repetir las opciones de tratamiento las veces que sea necesario.

Resumen
• El aborto espontáneo se define como la pérdida del producto de la concepción antes de la viabilidad. Se ha
definido este límite como antes de las 22 semanas o con un peso menor a 500 g. posee una incidencia
aproximada de un 15%, siendo la causa más frecuente las anomalías genéticas.

• El principal síntoma es la metrorragia junto al dolor hipogástrico, pero hay que tener en cuenta el diagnóstico
diferencial con embarazo ectópico y embarazo molar. Las formas clínicas de presentación pueden ser mediante
síntomas de aborto, aborto retenido, aborto incompleto, aborto completo, aborto inevitable y aborto en evolución.
Es fundamental tener conocimiento de las distintas formas de presentación para así transmitir la información
adecuada a los padres y realizar el tratamiento correcto.

• El aborto recurrente se define como la presencia de tres o más abortos espontáneos consecutivos. Afecta al
1% de las parejas y solo entre el 0,4 y 1% de las mujeres embarazadas experimentan tres abortos consecutivos.
Es importante diferenciarlo de un aborto esporádico dado que ambos poseen pronósticos distintos y tienen
diferencias con relación a los estudios que se deben realizar. El factor de riesgo más importante es la edad
materna. Otras causas de aborto recurrente son las causas genéticas, endocrinológicas, anatómicas,
autoinmunes (principalmente SAF), infecciosas, trombofilias hereditarias y las causas iatrogénicas (tóxicos,
medicamentos, tabaco, alcohol). A pesar de realizar un estudio exhaustivo, un 30 a 40% de los abortos
recurrentes no tendrán causa conocida, constituyendo los abortos recurrentes idiopáticos.

• Se debe considerar la importancia del apoyo emocional y tener presente el valor que puede tener la pérdida
de un hijo para la pareja. El médico debe ser empático y compresivo, además de ser capaz de reconocer los
problemas psicológicos que pueden afectar a una paciente que haya sufrido un aborto espontáneo, realizando
un manejo adecuado de esta situación

Capítulo 54. ABORTO SÉPTICO

Se define como cualquier tipo de aborto (espontáneo o inducido) complicado por una infección del tracto genital
superior, generalmente corresponde a endometritis-parametritis. Su severidad es variable, pero es
potencialmente grave, por lo que requiere de un diagnóstico y manejo oportunos.

Clasificación

• Aborto séptico espontáneo

Cuadro clínico infrecuente, donde existe un aborto espontáneo asociado a una infección (ya sea como causante
del aborto o secundaria a éste). La infección suele ser ascendente y facilitada por la presencia de DIUs, aunque
también puede ser de origen hematógena; existen casos en que un cuadro séptico sistémico (diverticulitis,
colecistitis, apendicitis) produce colonización uterina, llevando un aborto séptico secundario.

• Aborto séptico inducido o provocado

Dentro de esta categoría se incluyen los abortos sépticos secundarios a maniobras destinadas a producir
deliberadamente el término del embarazo. La frecuencia con que se presenta esta complicación depende en
gran medida de las condiciones en que se realice la interrupción gestacional. En abortos quirúrgicos asépticos y
aquellos inducidos farmacológicamente no supera el 0,5%. En otras palabras, la gran mayoría de los abortos
sépticos provocados ocurren en situaciones de clandestinidad, con higiene inadecuada y/o desconocimiento de
la técnica correcta
Microbiología

Es polimicrobiana (conteniendo tanto aerobios como anaerobios), incluyendo flora vaginal e intestinal. Además,
se debe considerar la eventual presencia de gérmenes de transmisión sexual (Neisseria gonorrhoeae y
Chlamydia trachomatis). Maniobras abortivas con vegetales o con instrumentos no esterilizados, se asocian a la
infección uterina por el Clostridium perfringens, bacteria gram positiva y anaerobio estricto, trascendente por la
gravedad del cuadro y mal pronóstico, con alta letalidad asociada.

Complicaciones inmediatas del aborto séptico

● Infecciosas: o Localizadas o confinadas al útero: endometritis, endomiometritis, parametritis. o Propagadas:

existe compromiso de otros órganos pélvicos o intraperitoneales. La propagación puede ser linfática,
hematógena o traumática. o Generalizadas: complicación más grave, con potencial riesgo vital en casos de
shock séptico, particularmente frente a retraso en las maniobras de resucitación e inicio de la terapia antibiótica.
Asimismo, el diferir la desfocación quirúrgica cuando es requerida (ver más adelante), puede contribuir a
empeorar aún más el pronóstico.

● Hemorrágicas: secundario a restos ovulares. Dependiendo de su magnitud, puede provocar anemia aguda e
inestabilidad hemodinámica.

● Traumáticas: compromiso de genitales externos, internos u otros órganos intraabdominales como

consecuencia de perforaciones secundarias a las maniobras abortivas.

Complicaciones tardías del aborto séptico

● Infertilidad: se puede generar por diferentes mecanismos, pudiendo coexistir distintos mecanismos en una
misma paciente. a. Producto de traumatismo ejercido durante el aborto. b. Producto de las secuelas infecciosas,
que pueden ir desde alteraciones tisulares microscópicas (que afectan funciones vitales para el proceso
concepcional, como las del epitelio del endosalpinx) hasta hallazgos groseros como adherencias peritoneales,
sinequias uterinas, e incompetencia o estenosis cervical, entre otras. c. Por la necesidad de realizar cirugías
como parte del tratamiento de aborto séptico (ej.: histerectomía).

● Alteraciones menstruales: amenorrea o hipomenorrea por sinequias uterinas (Síndrome de Asherman).

● Alteraciones psicológicas: éstas pueden acompañar a las pacientes de por vida.

● Dolor pélvico crónico

Prevención de Aborto Séptico

• Prevención primaria

La prevención primaria del aborto séptico incluye la promoción de medidas adecuadas y accesibles de
anticoncepción y la promoción de la planificación del embarazo.

• Prevención secundaria

Consiste en la detección, diagnóstico y tratamiento oportuno y precoz del aborto séptico, con el fin de limitar la
severidad de la infección y disminuir sus complicaciones. Como se mencionó anteriormente, un importante factor
de mal pronóstico y mayor mortalidad es el retraso en la identificación de esta condición. Para un adecuado
cumplimiento de estos objetivos, es esencial un alto índice de sospecha. En palabras simples, el aborto séptico
debe plantearse siempre dentro del diagnóstico diferencial de mujeres en edad fértil, cursando una gestación
inicial, que consulten por sangrado vaginal y dolor en hemiabdomen inferior asociado a fiebre, es decir, un
cuadro que remeda un proceso inflamatorio pelviano (PIP). A la anamnesis dirigida, preguntar por embarazo no
deseado o no planificado, uso de maniobras abortivas y si es usuaria de DIU. Asimismo, es útil evaluar la
presencia de conductas evasivas: miedo, mirada esquiva, simular dormir durante la visita, evitar dar detalles de
cómo ocurrió o cómo se iniciaron los síntomas (dolor, fiebre o sangrado). En el examen abdomino-pélvico,
prestar especial atención a la presencia de flujo genital o líquido amniótico hemopurulento o francamente
purulento, dolor a la movilización cervical-anexial, masas anexiales y signos de irritación peritoneal; buscar
laceración o pinzamiento del cuello, o presencia de fármacos en vagina (ej.: misoprostol). Una vez esbozado el
diagnóstico, se deben solicitar el estudio adecuado. Este consiste en exámenes de laboratorio como
hemograma, proteína C reactiva y gonadotrofina coriónica en sangre u orina (en caso de no haber certificación
previa de embarazo). En casos de cuadros sépticos más severos, considerar gases en sangre venosa, lactato
sérico, función hépato-renal y hemocultivos, además de exámenes preoperatorios. En cuanto imágenes, realizar
una ecotomografía transvaginal o transabdominal pelviana, evaluando la presencia de gestación/restos ovulares,
tumores anexiales, y líquido libre, principalmente. El uso de tomografía computarizada y resonancia magnética
es excepcional, reservándose para casos especiales (ej.: sospecha de complicaciones extra ginecológicas,
como abscesos abdominales o perforación intestinal o frente a un diagnóstico diferencial incierto)

• Prevención terciaria

Se refiere a las intervenciones que buscan minimizar el daño producido por la enfermedad. Es importante
advertir sobre las consecuencias agudas graves de la infección, las que incluyen histerectomía,
sepsis y eventualmente muerte, así como sus secuelas potenciales a mediano y largo plazo (ver consecuencias
tardías del aborto séptico más arriba). La instauración de un tratamiento adecuado y precoz representa el puntal
para evitar estos desenlaces, sin embargo, no garantiza su éxito

Tratamiento del Aborto Séptico

El objetivo consiste en preservar la vida y la salud (incluyendo la fertilidad) de la madre. El primer paso es
determinar la severidad y repercusión sistémica de la infección. En líneas generales, pacientes
hemodinámicamente estables e inmunocompetentes, con síntomas leves y sin elementos sugerentes de
complicación, pueden ser manejadas en forma ambulatoria con antibioterapia oral, y reevaluación en 24 - 48
horas. Por otro lado, pacientes hemodinámicamente inestables o con cuadros sépticos más severos deben ser
hospitalizadas sin retraso para iniciar a la brevedad las maniobras de resucitación y soporte, así como
antibióticos parenterales.

Antibióticos

No existe evidencia de superioridad de un esquema antibiótico sobre otro. Sin embargo, para seleccionarlos,
siempre se debe tener en cuenta la naturaleza polimicrobiana del aborto séptico. Las sugerencias de la literatura
concuerdan con aquellas propuestas para el manejo del PIP. En pacientes ambulatorias, combinaciones que
contengan amoxicilina/ácido clavulánico o ampicilina/sulbactam ofrecen una buena alternativa. En escenarios de
alergia a penicilina, fluoroquinolonas del tipo levo o moxifloxacino pueden combinarse con metronidazol. La
adición de azitromicina queda supeditada a la sospecha de infecciones de transmisión sexual como clamidia.
Cuando se requieren antibióticos parenterales, clindamicina/gentamicina representa una efectiva y generalmente
siempre disponible opción, además a un costo inferior que otros esquemas que incluyen cefalosporinas de
tercera generación (ej.: ceftriaxona). Monoterapia con drogas tales como piperacilina/tazobactam o
carbapenémicos (ej.: imipenem) también son útiles, pero generalmente se reservan para situaciones de mayor
gravedad, o ante fracaso de las primeras líneas antes mencionadas.

Manejo del foco uterino

● Aborto séptico retenido/incompleto: cobertura antibiótica por 24 - 48 horas, y luego vaciamiento/legrado
uterino, siguiendo las mismas directrices técnicas del aborto no séptico, pero teniendo particular precaución con
la perforación uterina (que puede producirse con mayor facilidad en un útero infectado). El único escenario en
que la paciente debe ser evaluada en pabellón independiente de si tiene o no antibióticos, es cuando la
hemorragia es incoercible. En estos casos se deben considerar los riesgos propios de una intervención
quirúrgica séptica sin cobertura antibiótica.

Rol de la laparotomía/laparoscopía: Puede ser necesario abordar quirúrgicamente al abdomen y la pelvis de

una mujer con un aborto séptico, ya sea mediante laparoscopía o laparotomía (dependiendo de la estabilidad
hemodinámica de la paciente, el centro en que se encuentre y la experiencia del equipo a cargo), en las
siguientes circunstancias: sepsis refractaria con persistencia del foco uterino, metrorragia severa persistente y
abdomen agudo.

Indicaciones de exploración quirúrgica en mujeres con aborto séptico

• Sepsis refractaria, con persistencia del foco uterino
• Metrorragia severa persistente
• Abdomen agudo

En estos casos, la histerectomía con preservación ovárica es el desenlace más frecuente (salvo excepciones de
muy baja ocurrencia). La mayoría de las colecciones intra abdomino-pélvicas (abscesos, hematomas
contenidos) actualmente se manejan con punciones percutáneas guiadas por imágenes

Casos especiales
● Séptico-toxemia Causado por infecciones por Clostridium, particularmente perfringens y sordellii. Actualmente
son muy infrecuentes, sin embargo, es necesario conocerlo, ya que puede conducir a necrosis uterina
transmural, rápido deterioro clínico y muerte. Debe sospecharse en pacientes con compromiso hemodinámico
severo, leucocitosis extremas, hemólisis, hematuria, falla renal, y corta evolución a shock y síndrome de distrés
respiratorio del adulto.
● Aborto séptico con embrión vivo Ocurre por maniobras abortivas que no logran interrumpir el embarazo. El
manejo inicial consiste en iniciar antibióticos y observar la evolución durante las primeras 48 horas. Si
evoluciona con sepsis severa, shock séptico o miometritis, se procederá a la evacuación uterina o histerectomía
según el caso. Por el otro lado, si evoluciona estable, pero con muerte embrionaria/fetal, se planificará una
evacuación uterina menos invasiva y que preserve su fertilidad. Si evoluciona estable y con feto viable, se debe
continuar la terapia médica hasta completar 10 días. Luego realizar una ecografía antes del alta, y seguimiento
clínico-ecográfico. En general, estos desenlaces son poco frecuentes y la evolución clásica es a un aborto
espontáneo.

Resumen

• El aborto séptico se define como cualquier aborto en el que coexista una infección del tracto genital superior
(generalmente endometritis parametritis). Éste puede ser espontáneo (menos frecuente) o inducido
(principalmente secundarios a maniobras abortivas).
• La microbiología de esta infección es polimicrobiana, y contiene microorganismos aerobios y anaerobios
(debemos considerar flora vaginal e intestinal). Maniobras abortivas con instrumentos no esterilizados se
asocian a la presencia de Clostridium perfringens, microorganismo relevante por producir cuadros graves y el
mal pronóstico que otorga.
• El aborto séptico se asocia a diferentes complicaciones que debemos tener en cuenta, ya sea inmediatas
(infecciosas localizadas, propagadas o generalizadas, hemorrágicas y traumáticas) o tardías (infertilidad,
alteraciones menstruales, alteraciones psicológicas y dolor pélvico crónico).
• Es posible prevenir este cuadro en los distintos niveles, con prevención primaria se busca reducir la incidencia,
con la secundaria un diagnóstico y manejo precoz para limitar la severidad y mediante la prevención terciaria
disminuir sus complicaciones y minimizar el daño causado.
• El tratamiento tiene como principal objetivo preservar la vida y la salud de la madre (incluyendo su fertilidad),
para lo cual en primer lugar se debe establecer la severidad y repercusión de la infección. Básicamente el
manejo consiste en administrar antibióticos de amplio espectro (recordando naturaleza polimicrobiana), manejo
del foco uterino si fuese necesario, y finalmente evaluar la necesidad de un abordaje quirúrgico.