Casos Clínicos

Atención Primaria

CC
AP

JART 2019
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

“La salud no lo es todo pero sin ella, todo lo demás es nada”.

Arthur Schopenhauer

©Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFyC)

8 Noviembre 2019
Edita: Fundación Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria
(Fundación SAMFyC)
Maqueta: EFS
ISBN-e. 978-84-09-20481-6

Todos los derechos reservados, ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida o transmitida en cualquier forma por
medios electrónicos, mecánicos o fotocopias sin la autorización previa de los coordinadores de la obra y los propietarios del
copyright.
No obstante, la SAMFyC autoriza la utilización del material siempre que se cite su procedencia.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Coordinadores

Mª del Pilar Bohorquez Colombo

Médico de Familia. CS Esperanza Macarena. Sevilla

Leonor Marín Pérez

Médico de Familia. CS Bollullos Par del Condado. Huelva

Revisores

Flora Fernández García

MIR Medicina Familiar y Comunitaria. Granada

José Luís Hernández Galán

Médico de Familia. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Sevilla

Guillermo Jesús Largaespada Pallaviccini

Médico de Familia. CS Bollullos Par del Condado. Huelva

Ignacio Merino de Haro

Médico de Familia. CS Estepona. Málaga

Juan Manuel Morales Moreno

Médico de Familia. CS Motril Este. Granada

Tomás Remesal Barrachina

Médico de Familia. CS Isla Cristina. Huelva

Aurora Rodríguez Vázquez

MIR Medicina Familiar y Comunitaria. CS La Candelaria. Sevilla

Asumpta Ruiz Aranda

MIR Medicina Familiar y Comunitaria. CS Adoratrices. Huelva

Diego Luís Toledo García

MIR Medicina Familiar y Comunitaria. CS San Pablo. Sevilla

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Autores

"Todos los autores reconocen haber pedido consentimiento expreso a los pacientes y familiares para publicar los
datos clínicos de forma anónima. Cada autor se hace responsable del contenido de cada capítulo y no deben ser
tomadas como opiniones de SAMFyC. Se aconseja actualizar la información de cada caso con las nuevas
evidencias que puedan surgir en adelante.

Para la redacción de este libro de casos clínicos se ha tenido en cuenta lo dispuesto en en el Reglamento (UE)
2016/679 de 27 de abril de 2016 (RGPD) y la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre (LOPDGDD).

Los datos clínicos son publicados de forma anonimizada, lo que implica que no habría tratamiento de datos
personales. Cada autor se hace responsable del contenido de cada capítulo y no deben ser tomadas como
opiniones de SAMFyC. Se aconseja actualizar la información de cada caso con las nuevas evidencias que
puedan surgir en adelante."

Adrada Bautista, Alberto Jesús  Médico Residente de MFyC. CS Las Palmeritas. Sevilla
Alaminos Tenorio, Esperanza  Médico Residente de MFyC. CS Esperanza Macarena. Sevilla
Alba López, Maria Teresa  Médico Residente de MFyC. CS Lucena II. Córdoba
Alcalde Molina, María Dolores  Médico de Familia. Tutora. CS Federico Del Castillo. Jaén
Arcos Arcos, Rafaela  Médico de Familia. Tutora. CS Lucena II. Córdoba
Arostegui Plaza, Cristina  Médico Residente de MFyC. CS San José. Linares (Jaén)
Ávila Álvarez, Lucía  Médico Residente de MFyC. CS Esperanza Macarena. Sevilla
Ballesta Rodríguez, Mª Isabel  Médico de Familia. Tutora. CS Federico del Castillo. Jaén
Ballesteros Barrón, María  Médico de Familia. Bollullos Par del Condado (Huelva)
Blanca Moral, María  Médico Residente de MFyC. CS San José. Linares (Jaén)
Blázquez Puerta, Antonio  Médico de Familia. CS Las Albarizas. Málaga
Casquero Sánchez, Javier  Médico Residente de MFyC. CS San José. Linares (Jaén)
Castelló Losada, María José  Médico de Familia. Tutor. CS Gran Capitán. Granada
Castilla Castillejo, Juan Rafael  Médico Residente de MFyC. CS de Cabra (Córdoba)
Castillo Castillo, Rafael  Médico de Familia. Tutor. CS San José. Linares (Jaén)
Castiñeiras Pardo, Gema  Médico Residente de MFyC. CS Molino De La Vega. Huelva
Cervera Moreno, Inmaculada  Médico Residente de MFyC. CS Federico del Castillo. Jaén
Codina Lanaspa, Assumpta  Médico de Familia. Tutora. CS El Juncal. Sevilla
Cotrina Lino, Jose Luis  Médico Adjunto de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Móstoles. Madrid
Cózar García, María Inmaculada  Médico de Familia. CS Federico Del Castillo. Jaén
Dabán López, Beatriz  Médico Residente de MFyC. CS La Zubia (Granada)
Del Águila Román, Elena  Médico Residente de MFyC. CS La Zubia (Granada)
Dorado Fajardo, Jose Carlos  Médico Residente de MFyC. CS Esperanza Macarena. Sevilla
Dorador Atienza, Francisca  Médico de Familia. CS La Chana. Granada
Fernández López, María del Mar  Médico Residente de MFyC. CS de Arahal. Sevilla
Fernández Santiago, Eloisa  Médico de Familia. Tutora. CS Las Palmeritas. Sevilla
Filella Sierpes, Amalia  Médico de Familia. Tutora. CS Luis Taracido. Bollullos Par del Condado (Huelva)
Franzón González, Manuel  Médico Residente de MFyC. CS Federico Del Castillo. Jaén
Gajón Bazán, Esther  Médico de Familia. CS Esperanza Macarena. Sevilla
Gálvez García, Maria Magdalena  Médico de Familia. Tutora. CS La Candelaria. Sevilla
García Briones, Camino  Médico Residente de MFyC. CS Las Albarizas. Málaga
García García, Ramón  Médico Residente de MFyC. CS La Zubia (Granada)
García Ortega, Cristina  Médico Residente de MFyC. CS San Jose. Linares (Jaén)
García Prat, Marta  Médico Residente de MFyC. CS El Torrejón. Huelva
García Sáez, Marta  Médico Residente de MFyC. CS Virgen de La Capilla. Jaén
Gómez-Guillamón Revilla, María Luisa  Médico Residente de MFyC. CS Gran Capitán. Granada
González Lama, Jesús  Médico de Familia. Tutor. CS Matrona Antonia Mesa Fernández. Cabra (Córdoba)
González Rueda, Daniel  Médico Residente de MFyC. CS El Alquián (Almería)
Herrera Quiles, Gema  Médico Residente de MFyC. CS Federico Del Castillo. Jaén

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Hidalgo Escudero, José  Médico de Familia. Tutor. CS Nuestra Señora De La Oliva. Sevilla
Justicia Gómez, Laura  Médico Residente de MFyC. CS Palma Palmilla. Málaga
Largaespada Pallaviccini, Guillermo  Médico de Familia. CS Bollullos Par Condado (Huelva)
León Salas Bujalance, Lourdes  Médico Residente de MFyC. CS Montequinto. Sevilla
López Cascales, Adriana Maria  Médico de Familia. Tutor. CS San Jose. Linares (Jaén)
López Muñoz, María del Mar  Médico Residente MFyC. CS Palma Palmilla. Málaga
Lozano Prieto, Pedro Pablo  Médico de Familia. Tutor. CS Virgen de La Capilla. Jaén
Luna González, Daniela Alexandra  Médico Residente de MFyC. CS Federico del Castillo. Jaén
Macanas Benavides, Alejandra  Médico Residente de MFyC. CS Federico Del Castillo. Jaén
Maldonado Ruíz, Mª Angeles  Médico Residente de MFyC. CS Ciudad Jardín. Almería
Maravi Jaime, Zonia  Médico Residente de MFyC. CS Molino De La Vega. Huelva
Marques, Rita Clarisse  Unidade de Saúde Familiar Condestável. Batalha. Portugal
Martín Manzano, José Luis  Médico de Familia. Tutor. CS Salvador Caballero. Granada
Martín Martínez, María Dolores  Médico Residente de MFyC. CS Las Palmeritas. Sevilla
Martínez Díaz, José Vicente  Médico Residente de MFyC. CS La Candelaria. Sevilla
Martínez Fernández, María Elena  Médico Residente de MFyC. CS Virgen De La Capilla. Jaén
Martínez Granero, María Mercedes  Médico de Familia. Tutora. CS de Camas (Sevilla)
Martínez-Zaldívar Moreno, Margarita  Médico de Familia. Tutora. CS Salvador Caballero. Granada
Marujo, Alexandra  Unidade de Saúde Familiar Condestável. Batalha. Portugal
Matas Hernández, David  Médico Residente de MFyC. CS Federico del Castillo. Jaén
Mestre Reoyo, Gloria Inmaculada  Médico de MFyC. CS Esperanza Macarena. Sevilla
Miguel, Cristiana  Unidade de Saúde Familiar Condestável. Batalha. Portugal
Molina Manrique, Gloria  Médico Residente de MFyC. CS Federico del Castillo. Jaén
Molina Ruiz, Cristina  Médico de Familia. Complejo Hospitalario de Jaén
Mora Moreno, Francisco  Médico de Familia. CS Molino de La Vega. Huelva
Morales Viera, Alba  Médico Residente de MFyC. CS La Candelaria. Sevilla
Morán De Los Reyes, Victoria  Médico de Familia. CS San Pablo. Sevilla
Morán Rocha, María Teresa  Médico de Familia. Tutora. CS Luis Taracido. Bollullos Par del Condado (Huelva)
Morata Céspedes, Mª Carmen  Médico de Familia. CS Doctor Salvador Caballero. Granada
Morcillo Sillero, Inmaculada  Médico Residente de MFyC. CS Federico del Castillo. Jaén
Moreno Borrego, Roberto  Médico de Familia. Tutor. CS Utrera Norte-Príncipe de Asturias. Utrera (Sevilla)
Moreno Moreno, Rocío Emilia  Médico de Familia. Tutor. CS Palma Palmilla. Málaga
Moreno Torres, Francisco Manuel  Médico Familia. Tutor. CS Nuestra Señora De La Oliva. Alcalá de Guadaira (Sevilla)
Moreno Verdejo, Fidel  Médico Residente de MFyC. Hospital Universitario San Agustín. Linares (Jaén)
Morón Contreras, Asunción  Médico de Familia. Tutor. CS Adoratrices. Huelva
Navarro Hermoso, Ana  Médico Residente de MFyC. CS Salvador Caballero. Granada
Navarro Ortiz, Nieves  Médico Residente de MFyC. CS Salvador Caballero. Granada
Olivares Gallardo, Elizabeth del Carmen  Médico Residente de MFyC. CS San Pablo. Sevilla
Ortiz Méndez, María Teresa  Médico de Familia. CS de Linares (Jaén)
Pardo Álvarez, Jesús Enrique  Médico de Familia. Tutor. CS El Torrejón. Huelva
Pastor Paredes, Francisco Javier  Médico Residente de MFyC. CS Doctor Salvador Caballero. Granada
Pedrosa Arias, María  Médico de Familia. Tutora. CS La Zubia (Granada)
Perejón Fernández, Antonia María  Médico Residente de MFyC. CS Luis Taracido. Bollullos Par del Condado (Huelva)
Perera Martín, Gabriel  Médico Residente de MFyC. CS Las Albarizas. Málaga
Pérez Martínez, Belén  Médico Residente de MFyC. CS La Chana. Granada
Pérez Soto, Elena  Médico Residente de MFyC. CS Montequinto. Sevilla
Pineda Muñoz, Inmaculada  Médico Residente de MFyC. CS de Bollullos Par del Condado (Huelva)
Portero Prados, María Luisa  Médico Residente de MFyC. CS Nuestra Señora de La Oliva. Alcalá de Guadaira
(Sevilla)
Prieto Romero, Noelia  Médico Residente de MFyC. CS San Jose. Linares (Jaén)
Puerto Flores, María Isabel  Médico Residente de MFyC. CS Federico del Castillo. Jaén

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Quesada Díaz, María Teresa  Médico de MFyC. CS San Felipe. Jaén

Quirós Rivero, Pablo  Médico Residente de MFyC. CS Esperanza Macarena. Sevilla
Real Ojeda, Rocío Guadalupe  Médico Residente de MFyC. CS Nuestra Señora de La Oliva. Alcalá de Guadaira
(Sevilla)
Redondo Fernández, Carmen  Médico de Familia. CS La Candelaria. Sevilla
Rico Pereira, Antonia  Médico Residente de MFyC. CS Utrera Norte-Príncipe de Asturias. Utrera (Sevilla)
Rincón Galván, María Dolores  Médico Residente de MFyC. CS Gran Capitán. Granada
Rodríguez Bayón, Antonina  Médico de Familia. CS San José. Linares (Jaén)
Rodríguez García, Macarena  Médico de Familia. Tutor. CS de Arahal. Sevilla
Rodríguez Jiménez, Belén  Médico Residente de MFyC. CS Gran Capitán. Granada
Rodríguez Vázquez, Aurora  Médico Residente de MFyC. CS La Candelaria. Sevilla
Romero Barranca, Isabel  Médico Residente de MFyC. CS Luis Taracido. Bollullos Par del Condado (Huelva)
Romo Guajardo-Fajardo, Catalina  Médico Residente de MFyC. CS Luis Taracido. Bollullos Par del Condado (Huelva)
Ruiz Aranda, Asumpta  Médico Residente de MFyC. CS Adoratrices. Huelva
Salazar Rojas, Sebastián  Médico Residente de MFyC. CS La Candelaria. Sevilla
Sánchez Ramos, María del Sol  Médico Residente de MFyC. CS San Jose. Linares. Jaén
Soto Moreno, Isabel  Médico de Familia. Tutor. CS Esperanza Macarena. Sevilla
Sousa Montero, María Angustias  Médico Residente de MFyC. CS Valverde del Camino (Huelva)
Tijeras Úbeda, María José  Médico de Familia. CS El Alquián (Almería)
Toledo García, Diego Luis  Médico Residente de MFyC. CS San Pablo. Sevilla
Tomás Martínez, Ana  Médico Residente de MFyC. CS Gran Capitán. Granada
Toribio Onieva, Juan Ramón  Médico de Familia. CS San José. Linares (Jaén)
Tormo Molina, Juan  Médico de Familia. Tutor. CS Gran Capitán. Granada
Toro De Federico, Antonio  Médico de Familia. Tutor. CS Ciudad Jardín. Almería
Torres Maestre, Mª del Carmen  Médico Residente de MFyC. CS de Camas (Sevilla)
Trujillo Díaz, Noelia  Médico de Familia. Tutora. Hospital de Riotinto. Huelva
Valverde Morillas, Carmen  Médico de Familia. Tutora. CS La Zubia (Granada)
Velasco Soto, José Antonio  Médico de Familia. CS de Aracena (Huelva)
Zamora Sierra, Mariano  Médico de Familia. Tutor. CS Montequinto. Sevilla

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

“… Respetaré los logros científicos que con tanto esfuerzo han conseguido los médicos sobre
cuyos pasos camino, y compartiré gustoso ese conocimiento con aquellos que vengan detrás.”
Este párrafo extraído de la versión del Juramento Hipocrático redactado por el Doctor Louis
Lasagna en 1964, podría resumir el objetivo y contenido de este libro que surge como un
compendio de los casos clínicos presentados en las Jornadas de Residentes y Tutores de
SAMFyC de este año 2019.

Nuestra profesión y nuestra vocación se basa en la atención a nuestros pacientes, a su familia

y a la comunidad que formamos entre todos: Prevenimos en la salud, curamos en la
enfermedad y acompañamos en la vida y la muerte.

Es mucha la responsabilidad que la sociedad pone en nuestras manos y que nosotros

aceptamos cuando decidimos dedicarnos a ejercer la Medicina. Para ello nos preparamos
durante toda nuestra vida laboral en un continuo que nos lleva a aprender, investigar, publicar,
contrastar y aplicar todos los conocimientos que nos permiten avanzar en este Arte de la
Medicina, desde hace años basada cada vez más en la Evidencia Científica, pero sin descuidar
las experiencias personales.

Y de eso va este libro, de compartir conocimientos y casos vividos en primera persona entre
médicos-tutores y médicos-residentes de todas las provincias de Andalucía, de varias
generaciones de profesionales de la Medicina, con experiencias muy diversas, pero con una
misma línea de trabajo en beneficio de nuestros pacientes y sus familias.

Se recogen casos clínicos sobre pacientes valorados en todos sus aspectos bio-psico-sociales
y tratados siguiendo la mejor evidencia científica, mientras utilizamos los medios de los que
disponemos en cada situación. Se plasman en mayor o menor medida, según el caso, el
seguimiento longitudinal de los pacientes que nos permite nuestra Especialidad y los
problemas éticos que nos surgen en el quehacer de nuestro día a día. En definitiva, reflejan las
características propias de la Atención Primaria, cada vez más basada en investigaciones
propias y siempre lo más eficientes posibles.

Con vuestro permiso voy a terminar como empecé: citando el Juramento Hipocrático de
Lasagna, en uno de sus párrafos dice: “Recordaré que no trato una gráfica de fiebre o un
crecimiento canceroso, sino a un ser humano enfermo cuya enfermedad puede afectar a su
familia y a su estabilidad económica. Si voy a cuidar de manera adecuada a los enfermos, mi
responsabilidad incluye estos problemas relacionados.”

¿No os parece que está dedicado a nuestra Especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria?

Leonor Marín Pérez

8
 Índice
Pág.
TÍTULO

1  ¡Doctor, que no se me quita el dolor de espalda! 11

2  ¡Este exantema me tiene loca! 12
3  ¿Prescribo algún medicamento más o deprescribo? 15
4  ¿Y si no drenamos los abscesos? 18
5  “No hacer Daño”. ¡Excesos de tratamiento! 21
6  A propósito de un caso: episodio de Epigastralgia en un paciente Diabético 25
7  A razón de un caso: abordaje de un paciente con ginecomastia en atención primaria 27
8  Abordaje de un caso clínico integral. Mujer de 70 años con leucocitosis 31
9  Abordaje integral de paciente joven en riesgo de exclusión social con múltiples problemas
35
de salud
10  Abordaje multidisciplinar en paciente frágil. A propósito de un caso 38
11  Astenia, malestar y palpitaciones en una cirujana cuasi-residente 40
12  Bloqueo 43
13  Buen ojo clínico 45
14  Complicaciones secundarias de la Diabetes; ¿Retinografía bianual? 48
15  Desorientación en paciente con Alzheimer y fiebre 51
16  Deterioro cognitivo en ancianos 54
17  Diagnóstico diferencial de la hipertensión arterial secundaria 55
18  Diagnóstico diferencial de una cefalea: meningioma 57
19  Doctor, se me duermen las piernas 60
20  Doctor, tengo hormigueo en las piernas 62
21  Doctora ¿por qué tengo fiebre en el mes de julio si me encuentro bien? 64
22  Doctora, ¿qué me está pasando?, ¿me estoy volviendo loca? 66
23  Doctora, estoy cansada 69
24  Doctora, tengo debilidad en las piernas 71
25  Doctora, tengo dificultad para tragar alimentos 73
26  Doctora, me canso mucho 75
27  El mando de la videoconsola. Clave diagnóstica en adolescentes 77
28  Enfermedad de transmisión sexual en auge 80
29  Estudio de Glucosuria Aislada sin Hiperglucemia 82
30  Fiebre, adenopatías y síndrome constitucional en paciente joven 84
31  Fracturas óseas de mal pronóstico 86
32  Gonalgia y rigidez, sorpresas diagnósticas 88
33  Hemorragia cerebral por malformación vascular tras consumo de cachimba 91
34  Importancia de la exploración física: hipertensión arterial y claudicación de piernas 94
35  Isquemia mesentérica en paciente con fibrilación auricular 97
36  La historia de un "corazón partido" 101
37  La importancia del médico de familia en la detección de patología tiroidea 104
38  Linfoma Cerebral Primario en VIH controlado 106
39  Manejo integral en mujer de 78 años con disnea y parestesias 109
40  Mareos de vida o muerte 112
41  Me ahogo tanto que así no quiero seguir 115
42  Melanoma en varón de 18 años 117
43  Mi primera consulta con mi médico de familia: estoy embarazada 118
44  Mire usted, hoy se me va la vista con la tos y noto como una presión en el pecho 120
45  Mujer joven con dolor en Fosa Iliaca Derecha 123

9
46  No es lo que parece… 126
47  Nódulo mamario en paciente con mastopatía fibroquística 128
48  Prescripción y desahabituación de benzodiazepinas en atención primaria 132
49  Prevention - how the role of the Family Physician is sometimes as important as making the
138
diagnosis - a case report of Crohn's Disease
50  Priapismo idiopático en primaria. ¿Cómo lo manejamos? 140
51  Relación médico-paciente: una cuestión de confianza 142
52  Shock en consulta de atención primaria 144
53  Síndrome de Dress asociado a carbamazepina 147
54  Síndrome de hiperemesis cannabinoide: a propósito de un caso 149
55  Síndrome de Kikuchi-Fujimoto 150
56  Síndrome de Klippel-Trenaunay. Una enfermedad rara con riesgo de trombosis 152
57  Síndrome de neurotoxicidad inducida por opioides. Un diagnóstico a tener en cuenta 155
58  Tos de larga evolución 158
59  Tromboembolismo pulmonar 161
60  Un despertar atípico 165
61  Un tricobezoar en atención primaria 167
62  Una radiografía de Tórax alarmante con un diagnóstico sorprendente 170
63  Varón de 50 años con HTA 173
64  Verdadero síndrome de Meigs 176
65  Yo bebo lo normal, doctor... 178

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

1.
¡Doctor, que no se me quita el dolor de espalda!
Quirós Rivero, Pablo  Médico Residente de MFyC. CS Esperanza Macarena. Sevilla
Ávila Álvarez, Lucía  Médico Residente de MFyC. CS Esperanza Macarena. Sevilla
Mestre Reoyo, Gloria Inmaculada  Médico de MFyC. CS Esperanza Macarena. Sevilla

Ámbito del caso

Atención primaria.

Motivo de consulta
Lumbalgia crónica.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Varón, 64 años, no alergias medicamentosas conocidas. Hipertensión arterial. Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica. Tratamiento: Losartan 100 mg.
Lumbalgia crónica irradiada a ambos muslos de 5 años de evolución. En la exploración
Lassegue y Bragard negativos.

Radiografía columna lumbar: pinzamiento de L5-S1 y Resonancia Magnética (RMN) lumbar:

hipertrofia facetaria lumbar distal.

Estudiado por traumatología (COT) en 2014. Dado de alta en dicha consulta con tratamiento
conservador. Nueva visita en 2016 con mismo diagnóstico.

Acude a consulta de su médico de familia por persistencia de lumbalgia, que responde

parcialmente a AINES, irradiada a ambos miembros inferiores. Acompañado de
sintomatología afectiva precipitada por el dolor

Enfoque familiar y comunitario

Independiente para las actividades básicas vida diaria. Activo profesionalmente. Vive con su
esposa. Buena red social y alto apoyo emocional familiar.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)

Lumbalgia crónica mecánica. Espondiloartrosis. Síndrome facetario. Hernia discal lumbar.
Espondiloartropatía.

Plan de acción y evolución

Derivación a unidad de aparato locomotor (COT/Reumatología).
Exploración física: signo de Fabere positivo. Analítica: FR negativo, HLA27B negativo, PCR
20 mg/dl. Rx sacroiliaacas: esclerosis subcondral. RMN lumbar y lumbosacra: síndrome
facetario L4-L5. Articulación sacroiliaca: múltiples erosiones, edema óseo medular.
Todos los datos compatibles con sacroileitis, iniciando tratamiento con Sekukinumab con
mejoría total sintomatológica.

Conclusiones
La lumbalgia crónica es un problema muy frecuente en nuestras consultas, pero no todas las
lumbalgias crónicas son de origen mecánico. La demora en el diagnóstico de Sacroileitis ha
empeorado la calidad de vida del paciente.

Palabras clave
Chronic low back pain, Spondylitis, Spondylarthritis.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

2.
¡Este exantema me tiene loca!
Castiñeiras Pardo, Gema  Médico Residente de MFyC. CS Molino De La Vega. Huelva
Cotrina Lino, Jose Luis  Médico Adjunto de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Móstoles.
Madrid
Mora Moreno, Francisco  Médico de Familia. CS Molino de La Vega. Huelva

Resumen

Ámbito del caso

Atención primaria.

Motivo de consulta
Exantema cutáneo.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Paciente que acude por exantema maculopapuloso, eritematoso, simétrico, no descamativo
ni pruriginoso de 2 semanas de evolución. Que se extiende por cara anterior y posterior de
tronco y miembros superiores. Además presenta, mácula eritematosa dolorosa y pruriginosa
en glande.

Exploración y pruebas complementarias:

Hemodinámicamente estable. Afebril. Sin alteraciones neurologías ni lesiones en mucosa
orofaríngea. Exploración cardiopulmonar y abdominal normal. Destaca: exantema
maculopapuloso eritematoso, simétrico homogéneo no descamativo ni coalescente en cara
anterior y posterior de troco y MMSS; mácula eritematosa en glande sin adenopatías
locoregionales.

Hemograma leucocitos 27.300 con fórmula normal. Serología: VIH, VHC y VHB negativos.
Treponema pallidum: prueba reagínica 1/8, prueba treponémica positiva.

Enfoque familiar y comunitario

La pericia del médico de familia es fundamental para el diagnóstico de las grandes
simuladoras, ya que el diagnóstico de estas enfermedades precisa un seguimiento
prolongado del paciente y una gran capacidad de integración de los síntomas y signos que
aparecen a lo largo del tiempo.

Juicio Clínico
Sífilis latente precoz.

Plan de acción y evolución

Cribado de ETS y hepatitis virales.

Conclusiones
Las manifestaciones cutáneas de la sífilis secundaria y latente precoz son muy variables y
polimorfas por lo que debemos tenerla en cuenta en el diagnóstico diferencial de un
exantema.

Palabras clave
Sífilis cutánea. Sífilis latente. Diagnóstico diferencial.

12
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

CASO COMPLETO

Antecedentes personales
Varón, casado de 50 años de edad. Sin alergias conocidas ni hábitos tóxicos. Con
antecedentes de: dermatitis seborreica, hernia discal L5-S1, trocanteritis (año 2010), diarrea
por campylobacter (año 2013) y granuloma en cola de epidídimo adyacente a punto de
vasectomía. Antecedentes quirúrgicos: Hemorroidectomía, apendicetomía, descompresión
del nervio mediano bilateral.

Anamnesis
Paciente que acude a consulta de atención primaria por exantema maculopapuloso,
eritematoso, simétrico, no descamativo ni pruriginoso de 2 semanas de evolución. Que
afecta a cara anterior y posterior de tronco y miembros superiores. Además, presenta
mácula eritematosa sin solución de continuidad cutánea, en corona de glande. El paciente
identifica la lesión genital como pruriginosa y ocasionalmente dolorosa (siendo el dolor
coincidente con la erección). No afectación palmoplantar. No fiebre. No cambios en
productos de higiene corporal ni en hábitos alimenticios. No reconoce consumo de fármacos
que pudiesen ser el desencadenante. No contacto con animales. No viajes, comunitario ni
extracomunitario. No hábitos sexuales de riesgo. No utilización de métodos de barrera. No
aftas orales ni genitales. No artritis ni artralgias. No uretritis.

Exploración y pruebas complementarias

Buen estado general. Consciente, orientado y colaborador. Normohidratado y
normoperfundido. TA: 120/70, FC: 100, SatO2: 98%. Afebril.
Neurológica y otorrinolaringológica: sin alteraciones. Cardiopulmonar: rítmico, sin soplos, ni
roces, ni extratonos. Murmullo vesicular conservado. Abdomen: ruidos hidroaéreos
presentes, percusión normal, blando, depresible, no masas ni hernias ni megalias ni signos
de irritación peritoneal. Cadenas ganglionares: no adenopatías. Cutánea: exantema
maculopapuloso, eritematoso, homogéneo, simétrico, no descamativo que desaparece a la
vitropresión en cara anterior y posterior de miembros superiores y tronco. En corona de
glande: Mácula eritematosa, no úlcera ni chancro.
Hemograma Hb 15.5. Leucocitos 27.300 con fórmula normal. Coagulación y Bioquímica:
normal. Serología: VIH, VHC y VHB negativos. Treponema pallidum: prueba reagínica 1/8,
prueba treponémica positiva.

Enfoque familia y comunitario

La pericia del médico de familia es fundamental para el diagnóstico de las enfermedades
catalogadas como grandes simuladoras, como la sífilis y la tuberculosis. Debido a que éstas

13
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

patologías precisan un seguimiento prolongado del paciente y una gran capacidad de

integración de los síntomas y signos que aparecen a lo largo del tiempo.

Orientación diagnóstica
Sífilis latente precoz.

Plan de acción y evolución

El especialista en medicina de familia ante la sospecha de una sífilis latente precoz debe de
descartar las causas más frecuentes de exantemas infecciosos: dermatitis de contacto,
psoriasis guttata, artritis reactiva de Reiter, lupus, enfermedad de Still, exantema tóxico por
fármacos. Y las causas ―habituales‖ de exantemas no infecciosos como son: pitiriasis rosada
de Gilbert, exantema viral, rickettsiosis, tiña, liquen plano.
Por ello en el diagnóstico diferencial es fundamental la realización de una minuciosa historia
clínica y una buena exploración física.
No debemos de olvidar que ante la sospecha diagnóstica de lúes debe de realizarse
detección de VIH. En estos pacientes la evolución clínica de la sífilis es atípica, siendo más
frecuente los fracasos terapéuticos y la progresión a neurosifilis.
Finalmente, en el estudio de un paciente con una posible infección por treponema pallidum
es conveniente el cribado de otras enfermedades infecciosas como VHB VHC y VHA (este
último debe de tenerse presente en caso de varones homosexuales).

Evolución
Se diagnostica de dermatitis de contacto y micosis genital. Recibiendo tratamiento con
corticoides orales y antimicótico tópico. A los quince días acude a consulta para ver
evolución, comprobándose la desaparición de la lesión del glande y la ausencia de mejoría
clínica en el resto de las lesiones. Al reexplorar al paciente, en esta ocasión se detecta una
lesión cutánea en palma de mano y varias en plantas de los pies, que consisten en pápulas
eritematosas con un collarete escamoso periférico. Por ello, se reinterroga sobre exantemas
similares con afectación palmoplantar, detectando un episodio similar 8 meses antes, que
fue catalogado como tiña corporis.

Tratamiento
Se administra 2,4 millones de unidades de benzilpenicilina benzatina en una única dosis
intramuscular. Se estudia y se trata a todos los contactos sexuales del último año.
Posteriormente se objetiva la respuesta al tratamiento mediante el control cuantitativo del
VDRL a los 6 y a los 12 meses.

Conclusiones
La sífilis es una enfermedad de trasmisión sexual y de declaración obligatoria, caracterizada
por fases sintomáticas alternadas con fases de latencia, lo que dificulta su diagnóstico. Las
manifestaciones cutáneas de la lúes secundaria y latente precoz son muy polimorfas por lo
que debemos tenerla en cuenta en el diagnóstico diferencial de un exantema cutáneo.

Bibliografía
 Jameson JL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J. Editors.
Harrison‘s principles of internal medicine. Vol 1. 19th ed. New York: McGraw Hill;
2016.
 Bhat P, Dretler A, Gdowski M, Ramgopal R, Williams D. Editors. Manual Washington
terapéutica médica.35th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. Wolters
Kluwer Health. 2017.

14
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

3.
¿Prescribo algún medicamento más o deprescribo?
Maravi Jaime, Zonia  Médico Residente de MFyC. CS Molino De La Vega. Huelva
Castiñeiras Pardo, Gema  Médico Residente de MFyC. CS Molino De La Vega. Huelva
Mora Moreno, Francisco  Médico de Familia. CS Molino de La Vega. Huelva

Ámbito del caso

Presentamos un caso clínico acerca deterioro de estado general sin causa clara, de ámbito
multidisciplinar, donde participan especialistas de medicina de familia y comunitaria, servicio
de urgencias, medicina interna y cuidados paliativos.

Motivo de consulta
Aviso domiciliario a MAP por parte de hermano de varón de 76 años por deterioro de estado
general en las últimas tres semanas con mayor limitación de la movilidad, precisando mayor
ayuda para ABVD, junto con astenia y anorexia. Sin datos de infección ni cambios en su
vida diaria. Y sufrir caída accidental el día anterior al intentar coger un objeto, sin pérdida de
conocimiento, ni presíncope, presentando un vomito sin saber cómo describirlo, sin otra
sintomatología acompañante.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Varón de 76 años.
RAMc a Augmentine.
Ex bebedor desde hace 13 años. No fumador. DM tipo 2 insulinodependiente.
AF: Padre fallecido por cáncer de próstata, hermano fallecido por cáncer de lengua.
AP: Nefropatía diabética, cirrosis hepática, Hipertensión portal, hemorragia digestiva por
sangrado de varices esofágicas grado III en 2005 siendo esclerosadas. Encefalopatía
hepática grado I en 2005 que revirtió con laxantes. Estreñimiento crónico. Descompensación
hidrópica en 2013.
Historia Oncológica:

En 2016: se halla adenoma con displasia de alto grado en biopsia de lesión tras ingreso por
HDA secundaria a lesión excrecente subcardial, comentándose caso con comité de tumores,
decidiéndose esperar nuevas biopsias que confirmarán neoplasia gástrica por gran riesgo
existente y alta comorbilidad.

En 2017: HDA secundaria a neoplasia gástrica y variz esofágica subsidiaria de banda,

requiriendo transfusión plaquetaria y endoscopia oral visualizándose cordón esofágico en
pared lateral derecha y lesión subcardial en cara posterior gástrica mamelonada y ulcerada,
con gran sangrado. En biopsias objetivan adenoma gástrico con displasia de alto grado y
foco mínimo de adenocarcinoma, administrándole RT paliativa y derivándolo a Equipo de
Soporte de Cuidados Paliativos para seguimiento conjunto con equipo de atención primaria.

En 2018 ingresa en UCP por HDA que es tratada de manera conservadora y resolviéndose
exitosamente.
IQ: Colecistectomía por colecistitis aguda gangrenosa, cataratas bilateral, Amputación pie
izquierdo en relación con DM.
Tratamiento habitual: Alopurinol, AAS, Furosemida, Atenolol, Metoclopramida, Lactulosa,
Omeprazol, Espironolactona, Insulina Lantus, Novorapid, Paracetamol, Metamizol. Batidos
Glucerna.
EA: Hermano del paciente refiere deterioro de estado general en las últimas tres semanas
con mayor limitación de la movilidad a cama y escasamente en sillón, precisando mayor
ayuda para ABVD, junto con astenia y anorexia, no dolor, no clínica respiratoria ni cardiaca,

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

no fiebre ni sensación destemplanza, no cambios tránsito intestinal, ni productos patológicos

en heces. No síndrome miccional, buena diuresis. Sufrió caída accidental el día anterior al
intentar levantarse y querer coger un objeto, sin pérdida de conocimiento, ni presíncope,
presentando un vomito sin saber describirlo, no nauseas, ni otra sintomatología
acompañante.

Exploración
Regular estado general, consciente, orientado, poco colaborador. Responde a órdenes
sencillas. Muy postrado. Eupneico en reposo sin trabajo respiratorio, sequedad
mucocutanéa, con frialdad distal. No dolor. TA 105/68mmHg, FC 80lpm, Sat 96% a FiO2
21%, Afebril. Glucemia 187.
ACP: Rítmico a buena frecuencia, con extrasístoles aisladas, tonos apagados. Disminución
generalizada del murmullo vesicular, sin ruidos patológicos sobreañadidos.
Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, no masa ni megalias, no
peritonismo, RHA presentes.
MMII: frialdad, edemas distales sin fóvea, no signos de TVP, pulsos distales débiles y
simétricos. Fragilidad cutánea con varios hematomas en piernas y brazos. No soluciones de
continuidad.
ORL: Halitosis, cavidad oral sin restos sanguíneos frescos ni digeridos, no micosis oral.
Faringe y otoscopia normal.
Neurológico: Consciente, orientado, poco colaborador, PINLA y MOEC, pares craneales
normales, no se puede explorar marcha por imposibilidad de ponerse de pie. No colabora a
la exploración de sensibilidad y fuerza de cuatro miembros, no lesiones cutáneas, no rigidez
de nuca.

Enfoque familiar y comunitario

ºVarón de 78 años. Soltero, vive solo, visitado por hermanos y sobrinos diariamente. Recibe
ayuda de cuidadores de ley de dependencia durante 3 horas diarias. Dependiente para
mayoría ABVD, vida cama - sillón. No deterioro de funciones superiores. Usa pañales.
Disnea II-III de NYHA. Edemas distales habituales. En seguimiento conjunto por
ESCPaliativos y EAPrimaria.

Juicio Clínico
Deterioro estado general sin causa clara.
Diagnóstico diferencial: Enfermedad infecciosa, de origen
metabólico/orgánico/farmacológico, deshidratación y desnutrición, progresión enfermedad
neoplásica y basal.

Plan de acción y evolución

Plan de acción
Tras valoración y objetivar el regular estado general y postración del paciente es derivado a
servicio de urgencias hospitalaria para descartar patología urgente causante del deterioro
estado general repentino y progresivo.

Evolución
En SUH tras valoración del paciente, descartando patología urgente, con pruebas
complementarias (Analítica, Rx tórax, ECG, TAC craneal) anodinas, glucemia 178mg/dl,
proceden al ingreso del paciente en UCP para filiar causa y ver evolución tras instauración
sueroterapia, antibioterapia empírica, corticoterapía, laxantes, insulinoterapia, diuréticos.
Durante su ingreso se objetiva gran empeoramiento clínico progresivo, debilidad
generalizada, poco comunicativo, no ingesta oral, poco reactivo, glucemias 300mg/dl, por lo
que se procede a limitación diagnóstica/terapéutica acorde a situación clínica y tratamiento
sintomático por vía subcutánea, explicando a la familia mal pronóstico clínico y limitación
terapéutica que entienden y aceptan. A los cuatro días de LET se objetivó mejoría
progresiva de estado general, permaneciendo hemodinámicamente estable, afebril, con

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

buen control sintomático y adecuada ingesta oral, siendo dado de alta con tratamiento
habitual insulina Lantus 16UI, si precisa novorapid, paracetamol, lactulosa y seguimiento por
ESCP conjuntamente con EAP. No ha precisado nuevo ingreso hospitalario, manteniendo
medicación al alta añadiéndose furosemida por edemas miembros inferiores, con limitación
progresiva de su situación basal.

Conclusiones
La mayoría de personas mayores y/o pacientes pluripatológicos suelen ser polimedicados
cada vez más para controlar sus distintas y múltiples patologías así como efectos
secundarios de medicación prescrita.
Muchas veces no tenemos en cuenta el perjuicio que ocasiona la polimedicación, nos
olvidamos que al igual que podemos prescribir podemos deprescribir en distintas situaciones
para evitar efectos secundarios. También tenemos mucha dificultad considerar y plantear la
LET para dar confort al paciente y reducir perjuicio/sufrimiento de este.

Bibliografía
 Gallo C, Vilosio J. Actualización de los criterios STOPP-START, una herramienta
para la detección de medicación potencialmente inadecuada en ancianos. Evid Act
Pract Ambul 2015; 18(4):[Link]-Dic.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

4.
¿Y si no drenamos los abscesos?
Romero Barranca, Isabel  Médico Residente de MFyC. CS Luis Taracido. Bollullos Par del Condado
(Huelva)
Pineda Muñoz, Inmaculada  Médico Residente de MFyC. CS Luis Taracido. Bollullos Par del Condado
(Huelva)
Morán Rocha, María Teresa  Médico de Familia. Tutora. CS Luis Taracido. Bollullos Par del Condado
(Huelva)

Ámbito del caso

Atención primaria y de hospital.

Motivo de consulta
Dolor e inflamación codo izquierdo.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Varón de 79 años. Antecedentes personales: no alergias medicamentosas.
Factores de riesgo cardiovascular: Diabetes Mellitus tipo 2, Hipertensión arterial, Dislipemia.
Hiperuricemia y gota.
Cardiopatía isquémica revascularizada en 2 ocasiones en arteria descendente anterior en
2012 y 2017.
Fibrilación auricular no valvular con cierre de orejuela en febrero de 2019. No anticoagulado
por antecedente de hemorragia digestiva alta con clínica de melenas por Dabigatrán,
suspendiendo anticoagulación y manteniendo al paciente doblemente antiagregado.
Insuficiencia cardíaca con Fracción de eyección preservada.
Síndrome de Apnea obstructiva del sueño con CPAP nocturna.
Intervenciones quirúrgicas: Hernia inguinal y umbilical. Cierre orejuela izquierda.
Vida basal: independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Funciones
superiores conservadas. Clase funcional III de la NYHA. Vive con su esposa. Tiene 3 hijos.
Buen soporte familiar.
Tratamiento habitual: AAS 100 mg/24 h, Clopidogrel 75 mg/24 h, Bisoprolol 5 mg/24h,
Ramipril 5 mg/24h, Alopurinol 100 mg/24h, Furosemida 20 mg/24 h,
Metformina/Empaglifozina cada 24 h.
Enfermedad actual: Paciente que acude a la consulta de urgencias de Atención Primaria por
dolor e inflamación en codo izquierdo sin antecedente traumático acompañado de fiebre de
38ºC desde hace 48 horas. Hace 2 días acudió al centro de salud al inicio del dolor y se
diagnostica como probable ataque de gota tratando con Naproxeno como en otras
ocasiones. Progresivamente aparece aumento del edema y enrojecimiento del codo
izquierdo, acompañándose de malestar general, fiebre y decaimiento, motivo por el que
vuelve a consultar.

Exploración física
Aceptable estado general. Consciente, orientado y colaborador. Temperatura: 37-5ºC. TA:
135/75 FC 80 lpm. Sat O2 98% a/a.
Hiperemia y edema a nivel de codo izquierdo con fluctuación a nivel de bursa y aumento de
la temperatura. Movilidad conservada, aunque limitación a la flexoextensión de codo por el
dolor. No equimosis. No crepitación. Buen relleno ungueal. Pulso radial conservado. Buena
coloración de piel de antebrazo con edema con fóvea

Juicio Clínico
Bursitis infecciosa de codo.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Diagnóstico diferencial: trombosis venosa en miembro superior en paciente con FA no

anticoagulado. Ataque de gota.

Plan de acción y evolución

Se administra ceftriaxona 2 g iv y se deriva a Urgencias hospitalarias para valoración con
sospecha de bursitis infecciosa, sin poder descartar trombosis venosa en paciente con
antecedente de Fibrilación auricular.

En urgencias hospitalarias realizan Analítica: Hemograma normal con plaquetopenia

conocida, PCR 100, dímero D 900. Derivan a Consulta rápida de Infecciosas en 48 h e
inician tratamiento antibiótico vía oral en domicilio con Cefadroxilo 500 mg/12 h. A la espera
de la cita el paciente persiste con malestar y dolor sin realizar nueva consulta médica.
Al acudir a Consulta de Infecciosas realizan PAAF extrayendo contenido purulento. Se cursa
ingreso del paciente para drenaje de absceso y antibioterapia iv.
Cultivo líquido: Staphilococcus Aureus Meticilin Sensible. Bioquímica líquido articular:
células 170 600, Polimorfonucleares 95%.

Durante el ingreso se administra cefazolina iv con buena respuesta clínica. Actualmente el

paciente asintomático de alta en domicilio.
Comentario:

La bursitis olecraniana es un problema relativamente frecuente. El diagnóstico clínico puede

ser difícil. Debe sospecharse ante clínica aguda articular de dolor, con signos inflamatorios,
movilidad limitada e impotencia funcional. Ante la sospecha de absceso es fundamental el
drenaje para la resolución del cuadro. Los objetivos principales del drenaje del absceso son
la resolución del cuadro infeccioso y el diagnóstico etiológico de la bursitis. Además, la
aspiración resulta beneficiosa para la descompresión de la bursa y prevenir que se acumule
líquido de nuevo.

En el líquido articular sospecharemos bursistis infecciosa ante aislamiento de un

microorganismo en líquido sinovial; cultivo positivo en muestra distinta al Líquido articular
(por ejemplo, hemocultivo); líquido sinovial de aspecto purulento (o con pleocitosis
leucocitaria >50.000/ microlitro) con cultivo de negativo (por antibioterapia previa u otro
motivo) y exclusión de otras etiologías, incluída la artritis por microcristales.

Una vez realizada la artrocentesis se enviarán muestras para estudio del líquido para tinción
Gram urgente y cultivo de aerobios y anaerobios, además de bioquímica para recuento de
leucocitos y estudio de microcristales.

Se recomienda realización de hemocultivos, incluso sin fiebre y otros cultivos (urocultivo, de

absceso superficial… según contexto clínico).
Es preciso solicitar Radiografía para descartar afectación ósea, hemograma, bioquímica
sanguínea, VSG y PCR.

El manejo del paciente debe ser hospitalario, pues además del drenaje será necesario
antibioterapia intravenosa.
En cuanto al tratamiento antimicrobiano, debe iniciarse tras la toma de cultivos y siempre
debe cubrirse Staphilococcus Aureus a la espera de antibiograma.
En caso de que se trate de SA sensible a meticilina estaría indicado Cloxacilina: 2 g/6h iv o
Cefazolina: 2 g/8h iv durante 3 semanas si buena evolución, prolongándose el tratamiento
hasta a 6 semanas en caso de respuesta lenta.

Si se trata de S. aureus resistente a meticilina, elegir tratamiento según antibiograma. En

general, de elección vancomicina o linezolid prolongando el tratamiento hasta a 6 semanas.

19
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Si no existen contraindicaciones, pueden utilizarse antiinflamatorios. En el paciente de este

caso, debido al antecedente de hemorragia digestiva alta es más recomendable el uso de
corticoides que AINES.

Tras el drenaje es frecuente que recidive el acúmulo de líquido en la bursa, por lo que puede
ser recomendable el uso de una ortesis a nivel de codo fijada con velcro para aumentar la
presión articular sin limitar la movilidad articular.

La bursitis olecraniana persistente, frecuentemente asociada a cápsula articular gruesa, se

trata de forma quirúrgica, pudiendo realizarse por artroscopia. En caso de bursistis
infecciosa evolucionadas o con gran acúmulo de líquido en la bursa también puede ser
necesario el tratamiento quirúrgico. Las indicaciones específicas para realizar intervención
quirúrgica no están especificadas, aunque en muchos casos se recomienda en caso de alta
probabilidad de recidiva.

Conclusiones
La bursitis olecraniana es un problema relativamente frecuente cuyo diagnóstico clínico
puede ser difícil. Staphylococcus aureus es el responsable más frecuentemente. El
tratamiento se basa en antibioterapia y drenaje del líquido de la bursa.
Palabras claves: Bursitis olecraniana infecciosa

Bibliografía
 Ho G Jr, Tice AD, Kaplan SR. Septic bursitis in the prepatellar and olecranon bursae:
an analysis of 25 cases. Ann Intern Med. 1978; 89:21.
 Shell D, Perkins R, Cosgarea A. Septic olecranon bursitis: recognition and treatment.
J Am Board Fam Pract. 1995; 8:217.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

5.
“No hacer daño”. ¡Excesos de tratamiento!
Rincón Galván, María Dolores  Médico Residente de MFyC. CS Gran Capitán. Granada
Gómez-Guillamón Revilla, Mª Luisa  Médico Residente de MFyC. CS Gran Capitán. Granada
Castelló Losada, María José  Médico de Familia. Tutora. CS Gran Capitán. Granada

Ámbito del caso

Atención primaria y hospital.

Motivo de consulta
Dolor e inflamación pantorrilla derecha.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Antecedentes personales y tratamiento
- Mujer de 92 años muy dependiente
- Fibrilación Auricular (FA) crónica.
- Valvulopatía mitroaórtica ligera.
- Enfermedad de Parkinson/Demencia.
- Hemorragias previas dérmicas frecuentes con el uso de Sintrom y anticoagulantes de
acción directa, por lo que estaba en tratamiento con ácido acetil salicílico (AAS) y no con
estos últimos.
Tratamiento actual: Levodopa 100/Carbidopa 25mg, Bisoprolol 2,5mg, AAS 300 mg,
Omeprazol 20 mg.

Anamnesis y exploración
Acudimos al domicilio a valorar a la paciente por presentar, desde hace dos dias, dolor e
inflamación de la pierna derecha.
En los dias previos no había sufrido caídas o traumatismos recientes ni otro proceso
patológico intercurrente. No cambios o abandono de su tratamiento de base.
La paciente presentaba buen estado de salud, bien hidratada y nutrida, se encontraba
afebril, constantes vitales mantenidas (tensión arterial 130/70, pulso arrítmico a 68 latidos)
Pierna derecha, a nivel de la pantorrilla y mitad distal, aumentada de tamaño, roja, caliente,
empastada y edematosa. Presentaba dolor a la palpación en toda la zona afectada. No se
observaban heridas ni lesiones dérmicas y los pulsos estaban presentes (Imagen 1).

Imagen 1.

21
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Enfoque familiar y comunitario

Anciana muy limitada físicamente, vida cama-sillón con adecuado apoyo familiar y cuidados
personales. Vive una hija con ella, que es la cuidadora principal, y dos cuidadoras externas
que complementan el aseo y la movilización. Tiene una nuera médica, con buenos contactos
hospitalarios.

Juicio clínico (lista de problemas y diagnóstico diferencial)

El principal diagnóstico que nos planteamos ante el cuadro clínico que presentaba la
paciente fue la trombosis venosa profunda (TVP), por las características personales de la
paciente sus factores de riesgo y la forma de presentación de los síntomas. Otra opción que
tuvimos en cuenta fue la celulitis extensa de la pierna, pero la ausencia de fiebre, de
lesiones dérmicas como puerta de entrada y la forma de presentación, nos hizo optar por el
primer diagnostico.

Plan de acción y evolución

Con la sospecha de trombosis venosa profunda, optamos por el tratamiento domiciliario,
dada su edad, situación clínica basal y antecedentes. Indicamos vendaje compresivo,
analgésicos, pierna en alto y heparina subcutánea (dalteparina 5000 UI/24 h). Decidimos
comenzar con dosis infraterapéuticas de heparina debido a sus antecedentes de
hemorragias con anticoagulantes y a la localización distal de la TVP (la dosis teóricamente
indicada para el tratamiento de la TVP estaría entre 10.000-15.000 UI, 200UI/kg/dia)

Evolución
Programamos nueva visita domiciliaria a la semana para ver la evolución del problema:
La paciente había mejorado del dolor, apenas existían signos de inflamación, desapareció el
edema, tan solo persistía leve eritema en el dorso del pie. Dada la buena evolución de la
TVP indicamos continuar heparina siete dias más, movilización progresiva y revisión en una
semana.
Pocos dias después, la familia consulta con un cirujano vascular que, sin valorar a la
paciente, le incrementa la dosis de heparina a 10.000UI y le indica reiniciar AAS 300mg, por
considerar insuficiente el tratamiento. Tras este aumento, la paciente desarrolla una
hemorragia dérmica extensa en la pantorrilla de la pierna contralateral, con perdida de la
integridad de la piel y necrosis subcutánea que fue evolucionando desfavorablemente a lo
largo de los dias, aparecieron signos de infección local, a pesar de las curas y cuidados
locales. La paciente presentaba debilidad, mal estado general y palidez cutaneomucosa
(Imagen 2).

Imagen 2.

Ante esta complicación remitimos a urgencias donde se objetivó la aparición de una anemia
severa (hg 7,8 g), debida a la hemorragia progresiva de la pierna, que meses antes no tenía,

22
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

precisando transfusión de dos concentrados de hematíes. Desde urgencias, tras consultar

con el cirujano vascular, se instauró tratamiento con antibióticos y, ahora sí, disminuyeron la
dosis de heparina a 2.500UI (anulando la toma de AAS).
A pesar de estas medidas, la infección del hematoma y la necrosis aumentaron
rápidamente, produciendo sepsis secundaria que obligaron a un nuevo ingreso hospitalario.
La infección no se contuvo con tratamiento antibiótico amplio intravenoso, y se tuvo que
indicar una amputación supracondílea de la pierna derecha para contener la infección
(Imagen 3).

Imagen 3.

La paciente actualmente se encuentra bien, recuperada de la anemia, la infección y la

amputación, aunque ya no puede darse sus pequeños paseos desde la cama al sillón.

Conclusiones
La prevención cuaternaria es el conjunto de actividades que intentan evitar, reducir y paliar
el daño provocado por la intervención médica. Concierne por igual a la Atención Primaria y a
la hospitalaria, aunque el potencial de evitar daños es mayor en nuestro ámbito.
En la prevención cuaternaria se deben excluir las prácticas diagnósticas, terapéuticas, las
medidas preventivas y rehabilitadoras potencialmente dañinas.
Debemos preguntarnos si en el caso de esta paciente se realizó una adecuada prevención
cuaternaria:
Es correcto resaltar que en este caso no fue necesario, inicialmente, el diagnostico mediante
el uso de pruebas complementarias hospitalarias, evitando así los riesgos que conlleva a
veces la misma estancia en el hospital de un anciano frágil, siendo suficiente, gracias al
diagnóstico clínico de presunción, tratar en el domicilio.
El médico de Atención Primaria responsable decidió comenzar con un plan de tratamiento
menos agresivo, basado en las características de la paciente, intentando evitar de esta
forma la iatrogenia terapéutica.
La actitud más intervencionista hospitalaria, posiblemente basada en correctos protocolos
internacionales de actuación para esta patología, resultó contraproducente para nuestra
paciente.
Todo ello nos hace recapacitar que estamos obligados a minimizar el daño que podemos
infringir a nuestros pacientes, ajustando nuestras acciones de manera individual.
El sobretratamiento, en múltiples ocasiones, conlleva un mundo de excesos del que
debemos proteger a nuestros pacientes.

23
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

6.
A propósito de un caso: episodio de epigastralgia en un paciente
diabético
Luna González, Daniela Alexandra  Médico Residente de MFyC. CS Federico del Castillo. Jaén
Quesada Díaz, María Teresa  Médico de MFyC. CS San Felipe. Jaén
Herrera Quiles, Gema  Médico Residente de MFyC. CS Federico Del Castillo. Jaén

Ámbito del caso

Atención primaria y hospital.

Motivo de consulta
Epigastralgia.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Anamnesis
Hombre de 62 años con antecedente:
- No alergia a medicamentos conocidas
- Hipertensión Arterial
- Diabetes Mellitus.
- Dislipemia.
- Enfermedad por Reflujo Gastroesofagico: Hernia de Hiato.
- No hábitos tóxicos.

En tratamiento domiciliario: Valsartan 160mg/24h, Linagliptina 2.50mg, Metformina

850mg/12h, Empaglifozina 10mg/24h, Rosuvastatina 10mg/24h, Lormetazepam 1mg/24h.
Hombre 62 años que acude a la consulta de atención primaria por dolor de estomago que se
irradia a pecho de 6 horas de evolución, tipo opresivo, aparece en reposo después de la
comida, acompañado de sensación de ahogo al andar. Refiere que su mujer le ha dado un
omeprazol y que el dolor de estomago ha cedido pero el del pecho persiste aunque en
menor intensidad, el paciente refiere que relaciona el dolor a su patología digestiva

Pruebas complementarias
Consciente, Orientado y Colaborador. Eupneico en reposo.
ACR: Ruidos rítmicos, sin soplo. Murmullo vesicular normal, sin ruidos patológicos
sobreañadidos.
Abdomen blando y depresible no doloroso a la palpación, No palpo masas ni
organomegalias. Ausencia de signos de irritación peritoneal. Blumberg negativo, Murphy
negativo.
MMII: No signos de edemas, No signos de TVP. Pulsos distales presentes y simétricos.
ECG ritmo sinusal regular FC 100lpm BRDHH (no conocido).
TA 130/100 mmHg.

Enfoque familiar y comunitario

Independiente ABVD. Tipo de familia nuclear integra, Ciclo vital fase de contracción
completa. Nivel socio-económico medio.

Plan de acción y evolución

Por la clínica y el alto riesgo cardiovascular decidimos derivarlo a Urgencia Hospitalaria para
ampliar estudio y ver evolución.
Al llegar a Urgencia se le realiza ECG sin cambios en relación al previo. Analítica donde
presenta troponinas T 226ng/l resto normal, Radiografía de tórax sin hallazgos relevantes,
clínicamente permanece estable, se decide trasladar a Observación para ser valorado por la

24
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Unidad de cuidados intensivos que a su vez deciden ingreso por su parte, posteriormente se
consulta con Unidad de hemodinámica para realización de cateterismo e intervencionismo
coronario percutáneo. Durante el ingreso evoluciona correctamente, se le realizan el resto
de pruebas complementarias y procedimientos terapéuticos. Al alta el diagnostico de nuestro
paciente es Síndrome Coronario Agudo sin elevación del segmento ST: IAMSEST. KILLIP II.
Enfermedad de tres vasos con revascularización completa. Hipoquinesia ínfero-lateral y
posterior, FEVI ligeramente deprimida. Se pauta medicación, y se cita para Rehabilitación
cardiaca.

Conclusiones
Según la OMS Los adultos con diabetes tienen un riesgo 2 a 3 veces mayor de infarto de
miocardio y accidente cerebrovascular, es por eso que cualquier dolor torácico, por atípico
que parezca, se aconseja descartar una causa grave, como ha ocurrido en este caso.
Además hay que tener en cuenta que los diabéticos, los ancianos o personas con Infartos
agudos de miocardio extensos pueden dar descripciones atípicas (sudoración, molestias
abdominales, astenia, síndrome confusional agudo), así como la vivencia del dolor depende
de la cultura o del sexo (los hombres lo viven más intenso generalmente).
En este momento el paciente se encuentra estable, gracias al abordaje de manera integral y
la derivación inmediata, a pesar de no tener una clínica típica en el momento de la consulta,
pero si un alto riesgo cardiovascular que nos ha ayudado a la hora de tomar una decisión.
Esta a la espera de ser valorado por Rehabilitación, debemos destacar la importancia de la
misma ya que recientes estudios han demostrado que la inclusión al paciente a un programa
de rehabilitación cardiaca después de un Síndrome coronario agudo ayuda disminuir la
ansiedad y el estrés , mejora la adherencia al tratamiento farmacológico y modifica los
estilos de vida, con mayor probabilidad de mantener a largo plazo estos beneficios; además
genera un condicionamiento físico que contribuye a disminuir el riesgo de mortalidad y de
nuevos eventos cardiovasculares. También se encuentra en seguimiento y control de sus
factores de riesgo cardiovascular de forma estrecha por nuestra parte.

Bibliografía
 Lee TH. Dolor torácico. En: Longo DL, Kasper DL, Jameson J, et al., eds. Harrison.
Principios de Medicina Interna. 18ª ed. New York, NY: McGrawHill.2012.
 (2018, 10) Diabetes. Organización Mundial de la Salud. Obtenido 08, 2019, de
[Link]

25
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

7.
A razón de un caso: abordaje de un paciente con ginecomastia en
atención primaria
García Briones, Camino  Médico Residente de MFyC. CS Las Albarizas. Málaga
Perera Martín, Gabriel  Médico Residente de MFyC. CS Las Albarizas. Málaga
Blázquez Puerta, Antonio  Médico de Familia. Tutor. CS Las Albarizas. Málaga

Resumen

Ámbito del caso

Atención primaria.

Motivo de consulta
Ginecomastia bilateral.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Varón de 22 sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés, que acude por notar aumento
de mamas sin telorrea ni otra sintomatología. Se realizó análisis hormonal y ecografía
mamaria objetivándose un hipogonadismo hipergonadotrófico y la presencia de aumento de
tejido mamario bilateral.

Plan de acción y evolución

Derivación a endocrinología para completar el estudio con cariotipo y seminograma. Se
obtiene un cariotipo 47XXY y azoospermia en el seminograma. Se pauta tratamiento
hormonal sustitutivo con testosterona.

Juicio Clínico
Diagnóstico: síndrome de Klinefelter.
Realizar diagnóstico diferencial con otras causas de ginecomastia.
Informar al paciente del diagnóstico estableciendo una buena relación médico-paciente para
poder resolver las dudas e incertidumbres que plantea el diagnóstico.

Conclusiones
La atención primaria como primer escalón diagnóstico.
Importancia de una buena comunicación médico-paciente.
Atención bio-psico-social de los pacientes.

Palabras clave
Klinefelter, Ginecomastia, Atención Primaria.

CASO COMPLETO

Motivo de consulta
Ginecomastia bilateral.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Paciente varón de 22 años, sin alergias medicamentosas conocidas. No presenta
antecedentes médico-quirúrgicos de interés. Sin hábitos tóxicos. Sin antecedentes familiares
de interés.
Enfermedad actual: Paciente que acude por presentar ginecomastia bilateral de años de
evolución. Refiere sensación de nódulos en mama izquierda que se resuelven

26
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

espontáneamente. No presenta telorrea. No refiere dolor testicular ni aumento de su

volumen o consistencia. Refiere tener problemas en la eyaculación. Comenta encontrase
más asténico, pero sin alteración del estado de ánimo. No comenta antecedentes de
parotiditis ni traumatismo cráneo-encefálico previos. Ha utilizado un ―fat burner‖ (quemador
de grasa) y proteína suero, pero niega uso de esteroides androgénicos anabolizantes ni
otros fármacos que aumentan la prolactina.

Se objetiva a la exploración que el paciente se encuentra consciente y orientado en el

tiempo y el espacio, con buen estado general, eupneico y bien hidratado. Peso 100kg, talla
183cm. Presenta un aumento de tamaño de la mama izquierda, con palpación negativa de
nódulos. No presenta telorrea ni adenopatías axilares ni supraclaviculares.

Se continúa el estudio según protocolo (figura 1), con una solicitud analítica de TSH, LH,
FSH, testosterona, estrógenos y PRL; además de una ecografía mamaria. Cuyos resultados
fueron:
Analítica: TSH 1.3 mU/L; PRL 14.9 ng/ml; LH 16 U/L; 22.1 U/L; testosterona 1.94 ng/dl;
estrógenos 34 ng/dl; BHCG <1 mU/mL; glucosa 87; ácido úrico 6.5 mg/dl; filtrado glomerular
107 ml/min; GOT 31 mg/dl; GGT 42 mg/dl; fosfatasa alcalina 122 mg/dl; colesterol total 173
mg/dl; triglicéridos 81 mg/dl; hemograma sin alteraciones.
Ecografía mamaria: Se observa una pequeña cantidad de tejido glandular retroareolar
bilateral, mayor en mama izquierda (aproximadamente 8x5 mm). No se evidencian nódulos.

Plan de acción y evolución

Los resultados analíticos muestran un hipogonadismo hipergonadotrófico, por lo que se
decide derivación a endocrinología para estudio completo de la causa. Quienes realiza un
cariotipo y un estudio seminal.
Siendo el resultado del cariotipo de 47XXY, correspondiendo este resultado con el
diagnóstico de Síndrome de Klinefelter. Y el estudio seminal arroja un resultado de
azoospermia. Siendo informado de los resultados y sus consecuencias, acude a la consulta
con una serie de dudas y preocupaciones surgidas tras la reflexión de la información
recibida.
El paciente comenta sus preocupaciones acerca de la infertilidad, por lo que se explica la
existencia de las nuevas técnicas reproductivas. Pautamos tratamiento con testosterona y
se cita para revisiones con analítica y densitometría ósea (DEXA).

Juicio Clínico
Juicio clínico: Síndrome de Klinefelter.
En este caso se debe tener en cuenta que existen distintas condiciones a descartar que se
asocian con la presencia de ginecomastia, como ejemplos podemos señalar: la causa
idiopática, pubertad, drogas, cirrosis o malnutrición, hipogonadismo primario, tumores
testiculares, hipogonadismo secundario, hipotiroidismo, enfermedades renales.
El síndrome de Klinefelter es la causa más frecuente de hipogonadismo primario en el
varón, con una prevalencia de 1/660. Sin embargo, por su baja expresión fenotípica, la
mayoría no son diagnosticados (75%) o se diagnostican en la adultez. Se trata de una
afectación genética que se produce cuando hay una copia adicional del cromosoma X. Las
manifestaciones más frecuentes son microgenitosomía, lo cual ocasiona un hipogonadismo
por déficit de testosterona; talla alta, obesidad o ginecomastia, motivo de consulta en este
caso.

La mayoría de los hombres producen poco o nada de esperma, lo que ocasiona infertilidad.
Afrontar esta situación puede ser difícil para los hombres que padecen este síndrome, pero,
actualmente, los procedimientos de reproducción asistida permiten que puedan tener hijos.
Ante un caso de ginecomastia, la atención primaria es el primer escalón del estudio. Es el
médico de familia quien realiza un primer estudio mediante la petición de pruebas
radiológicas y análisis hormonal básico. Todo ello para descartar causas tratables desde la

27
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

atención primaria (pubertad, drogas, malnutrición…). En caso de encontrarse alteraciones

analíticas o radiológicas seguimos un circuito establecido por la unidad funcional de
patología mamaria en el que es el endocrinólogo quien termina de completar los estudios y
analizar la causa que la provoca, en este caso con un cariotipo y un estudio seminal.
Siguiendo el protocolo establecido, se pudo llegar al diagnóstico definitivo en tiempo y
forma.

Tener el síndrome de Klinefelter puede ser desafiante, especialmente durante la pubertad y

adultez temprana. Una vez llegados al diagnóstico, es importante informar y explicar
detenidamente el significado de la patología existente, intentando reducir la repercusión
emocional. Para ello, establecer una buena relación médico-paciente es imprescindible, de
tal manera que el paciente pueda abrirse y expresar sus inseguridades, para poder buscar
solución y afrontarlas adecuadamente.

Figura 1

Conclusiones

28
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

La atención primaria es fundamental para un primer estudio de esta patología, pudiendo

descartarse y tratarse múltiples causas, sin necesidad de derivar directamente a un centro
hospitalario.

Es importante una buena relación médico-paciente, pues en ocasiones al paciente le cuesta

afrontar las consecuencias del diagnóstico, y es el médico de familia quien debe animar a
enfrentar la situación de la mejor manera posible.

No sólo debemos atender la enfermedad del paciente sino también hacer un abordaje social,
para conocer las preocupaciones del paciente acerca de su enfermedad y poder apoyarlo y
orientarlo sobre las distintas soluciones que pueda haber.

Bibliografía
 López-Siguero JP. Klinefelter Syndrome. Rev Esp Endocrinol Pediatr. 2014; 5(1): 85-
90.
 Ruiz Alonso ME. Un paciente con ginecomastia. Elvesier. 2000; 35 (9): 398-404.

29
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

8.
Abordaje de un caso clínico integral. Mujer de 70 años con
leucocitosis
Herrera Quiles, Gema  Médico Residente de MFyC. CS Federico Del Castillo. Jaén
Cózar García, María Inmaculada  Médico de Familia. Tutora. CS Federico Del Castillo. Jaén
Luna González, Daniela Alexandra  Médico Residente de MFyC. CS Federico del Castillo. Jaén

Resumen

Ámbito del caso

Atención primaria.

Motivo de consulta
Control analítico anual.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Mujer de 70 años con HTA y dislipemia que acude a consulta de Atención Primaria para
analítica de control anual.
En los resultados se aprecia hiperuricemia leve de 7.5mg/dL y una leucocitosis de 13200/µL
con linfocitosis de 7420/µL. Resto normal. En Noviembre de 2018, leucocitosis de 12600/µL
por posible problema infeccioso.
Tras valorar los resultados analíticos e informar a la paciente de éstos, damos
recomendaciones dietéticas para control de ácido úrico y decidimos solicitar un frotis de
sangre periférica para filiar la posible causa de esa linfocitosis. Pasados unos días, nos
llaman del laboratorio informándonos del resultado del frotis: linfocitosis leve con linfocitos
de aspecto activado sin sombras de Gumprecht.

Enfoque familiar y comunitario

Independiente ABVD. Vive sola, sin hijos, nivel socioeconómico medio. Realiza seguimiento
regular de su patología crónica en su centro de salud.

Juicio Clínico
Linfoma B de bajo grado.

Plan de acción y evolución

Tras el resultado del frotis, desde Atención Primaria intentamos contactar telefónicamente
con la paciente para citarla en consulta y enviarla a Hematología de forma preferente, pero
no lo conseguimos. Decidimos hablar con la trabajadora social del centro para que acudiera
a su domicilio. Lo hace en 2 ocasiones, sin éxito. Finalmente, a través de una vecina,
consigue el número de teléfono actual y logramos verla en consulta.
Es valorada por Hematología donde amplían el estudio con resultado de Síndrome
Linfoproliferativo crónico confirmando finalmente en la biopsia de médula ósea un Linfoma B
de bajo grado. En TAC, se aprecia paniculitis mesentérica sin adenopatías ni megalias.
Dada la asintomatología, la ausencia de síntomas B y de adenopatías, se decide abstención
terapéutica con control y seguimiento periódico.

Conclusiones
Dentro de las posibles causas de linfocitosis, los grupos diagnósticos más relevantes son los
Síndromes Mononucleósicos y los Síndromes Linfoproliferativos crónicos con expresión
leucémica.
En consecuencia, debemos tener en cuenta que, si en nuestra consulta de Atención
Primaria al realizar los controles analíticos de nuestros pacientes tenemos leucocitosis con

30
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

linfocitosis de manera persistente, sería recomendable estudio básico de linfocitosis con

anamnesis, exploración, serologías y frotis de sangre periférica.

Palabras clave
Leucocitosis, Linfocitosis, Linfoma.

CASO COMPLETO

Ámbito del caso

Presentamos un caso clínico de ámbito multidisciplinar acerca de la aparición de una
leucocitosis en unos resultados analíticos donde intervienen tanto profesionales de Medicina
Familiar y Comunitaria, así como la trabajadora social de la zona, personal de laboratorio y
servicio de Hematología.

Motivo de consulta
Control analítico anual.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Anamnesis
Mujer de 70 años con los siguientes antecedentes personales:
-No alergias medicamentosas conocidas.
-No hábitos tóxicos.
-Hipertensión arterial en tratamiento con Losartán 100mg/Hidroclorotiazida 25mg cada 24h y
Amlodipino 5mg cada 12h.
-Dislipemia con buen control dietético.
La paciente acude anualmente a consulta de Atención Primaria para control analítico y
seguimiento de su patología crónica, sin hallazgos relevantes en los últimos años, salvo una
leucocitosis en noviembre de 2018 posiblemente en relación con un problema infeccioso.

Exploración física
Buen estado general, consciente, orientada y colaboradora. Eupneica en reposo.
Normohidratada, normocoloreada y normoperfundida. Sin signos de focalidad neurológica.
-ACR: tonos rítmicos y puros, sin soplos. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos
patológicos sobreañadidos.
-No edemas ni signos de trombosis venosa profunda en miembros inferiores.
Pruebas Complementarias
-Analítica: Hemograma (Hemoglobina y Plaquetas normales, Leucocitos 13200/µL con 7420
linfocitos/µL), Bioquímica (Ácido úrico 7.5mg/dL, Creatinina 0.80mg/dL, Colesterol
201mg/dL, HDL 64mg/dL, LDL 117mg/dL). Resto sin hallazgos relevantes.

Enfoque familiar y comunitario

Independiente actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Vive sola y no tiene
hijos. Posee un nivel socioeconómico medio. Realiza seguimiento regular de su patología
crónica en el centro de Salud de su zona.

Juicio Clínico
Linfoma B de bajo grado.

Plan de acción y evolución

Al entregarle en consulta de Atención Primaria a la paciente los resultados de la analítica, le
damos recomendaciones dietéticas para control de ácido úrico y aconsejamos continuar con
tratamiento habitual debido al buen control. Además, decidimos en ese mismo momento,
solicitar un frotis de sangre periférica para filiar la posible causa de esa linfocitosis ya
repetida en 2 ocasiones.

31
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Pasados unos días, recibimos una llamada telefónica del laboratorio del hospital
informándonos que el resultado es de linfocitosis leve a expensas de linfocitos de aspecto
activado sin sombras de Gumprecht.

Una vez recibidos los resultados del frotis, procedemos desde la consulta de Atención
Primaria a localizar a la paciente para enviarla a consulta de Hematología de forma
preferente para estudio y valoración.

Se intenta contactar telefónicamente para citarla en consulta y explicarle los hallazgos y el

procedimiento a seguir, pero no conseguimos localizarla. Debido a esto, decidimos hablar
con la trabajadora social del Centro de Salud para que acudiera a su domicilio. Lo hizo en 2
ocasiones, sin éxito. Finalmente, y a través de una vecina, la trabajadora social consigue el
número de teléfono actual y logramos verla en consulta donde le explicamos su situación y
procedemos a derivarla a Hematología.

La paciente es valorada en Hematología desde donde amplían el estudio de su patología:

-Analítica: Hemograma (Hemoglobina y Plaquetas normales, Leucocitos 13337/µL con 7290
linfocitos/µL), Bioquímica (Ácido úrico 8.0mg/dL, Creatinina 1.04mg/dL, LDH 149U/L,
β2Microglobulina 3.16mg/L). Inmunoglobulinas A, G, M normales. Ac VHB core positivo.
Resto sin hallazgos relevantes.
-Citometría de flujo con resultado de Síndrome Linfoproliferativo crónico con un
inmunofenotipo compatible con Neoplasia de Células B maduras sugestivo de Linfoma no
Hodgkin (LNH) Folicular sin poder descartarse LNH Burkitt o LNH Difuso de células grandes
B.
-TAC body donde se aprecia una paniculitis mesentérica, sin adenopatías ni megalias.
-Biopsia de médula ósea con resultado final de Linfoma B de bajo grado.
Una vez obtenidos los resultados de las pruebas realizadas y dado que la paciente se
encuentra asintomática, sin síntomas B (fiebre, sudor nocturno y pérdida de peso) y sin
adenopatías palpables, se decide abstención terapéutica con control y seguimiento
periódico.
Los Linfomas no Hodgkin (LNH) son neoplasias hematológicas. Se pueden dividir en dos
grupos: indolentes (bajo grado) y agresivos (alto grado). Los LNH indolentes suelen tener un
crecimiento lento y baja proliferación, dando síntomas en estadios avanzados.
Paradójicamente, los LNH agresivos suelen responder mejor al tratamiento con
quimioterapia que los indolentes, motivo por el cual, si un LNH indolente es asintomático el
tratamiento inicial es expectante.

Conclusiones
Dentro de las posibles causas de linfocitosis, los grupos diagnósticos más relevantes son
por un lado los Síndromes mononucleósicos, y por otro, los Síndromes Linfoproliferativos
crónicos con expresión leucémica. Aunque hay otras causas como infecciones bacterianas
(brucelosis, tuberculosis…), fármacos (penicilinas, hidantoínas), tabaco, enfermedades
autoinmunes…

De este modo, hay que tener en cuenta que, si en nuestra consulta de Atención Primaria
nos llega algún paciente por clínica compatible con estos síndromes, o en los controles
analíticos obtenemos una leucocitosis a expensas de linfocitosis de manera persistente y
repetida, sería recomendable realizar un estudio básico inicial de linfocitosis con una buena
anamnesis y exploración física, así como solicitar serologías y frotis de sangre periférica
para clarificar la procedencia de esos resultados.

32
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Figura 1. Algoritmo diagnóstico de una linfocitosis.

La consulta de medicina de Atención Primaria es el nivel de entrada de los pacientes en el

Sistema Sanitario español. De las muchas funciones que cumple el médico de familia, no
sólo es destacable su labor médica, sino también llevar a cabo la integración del abordaje
biopsicosocial de la persona y ser el nexo de unión con otras especialidades. La implicación
de todos y cada uno de los profesionales y un buen trabajo en equipo permitirá tratar de
resolver cuanto antes los problemas de salud de nuestros pacientes.

Bibliografía
 Manual Práctico de Hematología Clínica. Sanz Alonso, Miguel A, Carreras i Pons,
Enric; 5ª edición.
 Swerdlow SH, Campo E, Pileri SA, Harris NL, Stein H, Siebert R, et al. The 2016
revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms.
Blood. 2016; 127(20):2375-90.

33
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

9.
Abordaje integral de paciente joven en riesgo de exclusión social
con múltiples problemas de salud
Puerto Flores, María Isabel  Médico Residente de MFyC. CS Federico del Castillo. Jaén
Morcillo Sillero, Inmaculada  Médico Residente de MFyC. CS Federico del Castillo. Jaén
Ballesta Rodríguez, Mª Isabel  Médico de Familia. Tutora. CS Federico del Castillo. Jaén

Resumen

Ámbito del caso

Atención primaria y salud mental.

Motivo de consulta
Mujer de 37 años consulta por nerviosismo, labilidad emocional e insomnio.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Paciente con gran comorbilidad psicosocial por trastorno psiquiátrico de personalidad límite,
adicción a drogas (alcohol), intentos autolíticos, aislamiento y desestructuración familiar con
vivencias de calle. Tras ingreso hospitalario por enfermedad neurológica intercurrente grave
(Sd Guillain Barré) se logra reconducir y normalizar su atención a través de servicios
sociales y ONG logrando una vivienda en casa de acogida.

Enfoque familiar y comunitario

Paciente con gran comorbilidad psicosocial por trastorno psiquiátrico de personalidad límite,
adicción a drogas (alcohol), intentos autolíticos, aislamiento y desestructuración familiar con
vivencias de calle. Tras ingreso hospitalario por enfermedad neurológica intercurrente grave
(Sd Guillain Barré) se logra reconducir y normalizar su atención a través de servicios
sociales y ONG logrando una vivienda en casa de acogida.

Juicio Clínico
Patología psiquiátrica, consumo de tóxicos, déficit nutricional secundario a trastorno de la
conducta alimentaria y/o enolismo, patología neurológica residual síndrome Guillain Barré,…

Plan de acción y evolución

Persigue mantener la coordinación de atención multidisciplinar con servicios sociales y
atención primaria, reforzando la adherencia al centro de salud y el médico de familia que
favorece su accesibilidad y control de problemas de salud tanto en lo biológico (control
clínica neurológica, función hepática, ajuste y revisión medicación psiquiátrica,…) como en
lo psicosocial.

Conclusiones
El abordaje biopsicosocial y una buena adherencia terapéutica a través de la estrecha
relación médico paciente con gran empatía es clave en el seguimiento de esta paciente.

Palabras clave
Comorbilidad, abordaje biopsicosocial, adherencia terapéutica.

CASO COMPLETO

Motivo de consulta
Nerviosismo, labilidad emocional e insomnio.

34
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Anamnesis
Mujer de 37 años con los siguientes antecedentes: trastorno límite de la personalidad.
Trastorno de conducta alimentaria. Sd ansiosodepresivo. Dependencia a alcohol.
Policontusiones recidivantes por intoxicación etílica.
TCE tras ingesta de fármacos como intento autolítico (septiembre 2018).
Sd Guillain Barre (diciembre 2018).
Fractura Maisonneuve intervenida (agosto 2019)
Tratamiento actual: Fluoxetina 20 mg/12h, topiramato 250 mg/24h, pregabalina 50 mg/12h,
trazodona 100mg/24h, diazepam 10 mg/12h, acido fólico 5 mg/24h, hierro 256.30 mg/24h,
dexketoprofeno 25 mg/8h, omeprazol 20 mg/24h, enoxaparina 40 mg/24h.

La paciente acude a consulta de su centro de salud siempre acompañada por un miembro

de la casa de acogida en la que reside actualmente, refiriendo aumento de su estado de
ansiedad, en forma de nerviosismo, labilidad emocional, llanto continuo, insomnio con
despertares frecuentes y preocupación ante su estado de salud desde que fuera
diagnosticada el pasado septiembre de un síndrome de Guillain Barré con déficit motor
residual y parestesias en miembros inferiores en tratamiento rehabilitador que preciso el uso
de andador hasta mayo con recuperación lenta aunque progresiva, así como la problemática
biopsicosocial que arrastra desde la adolescencia y que la ha llevado a vivir durante años en
la calle hasta encontrar ayuda en caritas, servicios sociales y centro de salud.

Los últimos dos meses había acudido con frecuencia a consulta con aparente estabilidad de
la marcha y sin déficit motor refiriendo gonalgia y sensación de parestesias en miembros
inferiores así como caídas frecuentes, que define como accidentales, asistiendo a urgencias
en dos ocasiones descartándose lesión ósea aguda.
Sin embargo en su última consulta acude en silla de ruedas, tras fractura de peroné que
preciso tratamiento quirúrgico.

Exploración: verborreica, lenguaje coherente, en la esfera psicoafectiva manifiesta encontrar

apoyo emocional en alguna compañera aunque no termina de adaptarse a la casa de
acogida en la que lleva viviendo varios meses. Se le pregunta por habito enólico, que no
relaciona con las caídas. Niega abstinencia completa, admitiendo tomar ‗‘algo‘‘ cuando sale
del centro… No manifiesta clínica neurológica… Dolor controlado.

Pruebas complementarias: Rx miembro inferior izquierdo: fx peroné con clavo

supresindesmal inmovilizado con férula posterior.

Enfoque familiar y comunitario

Situación de aislamiento familiar tras abandono de núcleo familiar desde la adolescencia,
marcada por una vida precaria, de supervivencia, con largos periodos en la calle,

35
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

absentismo escolar, violencia de género sufrida por distintas parejas, madre adolescente de
una hija al cuidado de familiares y con la que no mantiene ningún contacto por imposición
familiar desde hace años, adicción a sustancias,…
Tras el ingreso hospitalario por enfermedad neurológica grave en octubre 2018 permanece
en circuitos ―normalizados‖‘ de atención social y ONG (casa de acogida) con dificultad para
la adaptación e integración social.

Juicio clínico (lista de problemas, dg diferencial)

Patología psiquiátrica, consumo de tóxicos, déficit nutricional secundario a trastorno de la
conducta alimentaria y/o enolismo, patología neurológica residual Guillain Barré,…

Plan de acción y evolución

Trabajo en equipo multidisciplinar ( CPD, Salud mental), manteniendo una adecuada
coordinación con los servicios sociales y ONG que la atienden y especialmente el vínculo y
relación terapéutica con su centro de salud a través del equipo médico de familia-enfermera
que hasta el momento estamos logrando, optimizando así la continuidad asistencial de la
paciente.

Conclusiones
-Importancia de mantener una adecuada relación médico-paciente mediante el empleo de
técnicas de comunicación partiendo de una escucha activa y capacidad de negociación 3
(Entrevista Motivacional): Se trata de una mujer reservada y desconfiada con muchos
factores de riesgo de exclusión social, siendo de vital importancia para su captación y
abordaje de la enfermedad en todo su contexto.
-Identificar el principal motivo de consulta a través de una buena entrevista clínica
manteniendo el enfoque biopsicosocial y familiar y elegir la mejor estrategia diagnóstica en
cada caso optando por un plan de actuación adecuado al problema presentado y las
características del paciente: En ocasiones los motivos de consulta son múltiples y puede
resultar tedioso llegar a la toma de decisiones de forma concisa y objetiva.
- Seguimiento y atención holística de la paciente (Centro de salud, CPD, salud mental), con
el fin de conseguir una adecuada adherencia al plan de actuación acordado.

Bibliografía
 Martín Zurro A y Pérez JF. Manual de atención primaria. Ed. 3ª Elsevier. Barcelona;
1994. p 1158.
 Gómez Gascón T y Ceitlin J. Medicina de familia: La clave de un modelo nuevo.
SemFYC; 1997. Barcelona. p 440.
 Neighbour R. La consulta interior. p 362.

36
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

10.
Abordaje multidisciplinar en paciente frágil. A propósito de un caso
Alcalde Molina, María Dolores  Médico de Familia. Tutora. CS Federico Del Castillo. Jaén
Macanas Benavides, Alejandra  Médico Residente de MFyC. CS Federico Del Castillo. Jaén
Franzón González, Manuel  Médico Residente de MFyC. CS Federico Del Castillo. Jaén

Ámbito del caso

Ámbito de primaria como hospitalario.

Motivo de consulta
Deterioro cognitivo en paciente frágil.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Mujer 85 años con antecendentes de hipertensión arterial, hepatopatía crónica por virus C,
fístula recto-uterina.

Acude la hija a consulta de atención primaria por deterioro cognitivo tras ingreso prolongado
por intervención prótesis de cadera (caída accidental en su domicilio) con diversas
complicaciones. Refiere insomnio de conciliación, agitación y desorientación temporo-
espacial.
Se programa visita domiciliaria con enfermería de familia para valorar a la paciente

Exploración: palidez cutáneo mucosa. TA 110/60.

Ascultación cardiorrespiratoria, exploración neurológica normal.

Pruebas complementarias
-Analítica con perfil demencias: Hemoglobina 9.5 g/dl, hematocrito 27.9%, hierro bajo.
-Tac craneal: atrofia cortico subcortical
-Escalas:
Pfeiffer (estado mental): 9/9--------- deterioro mental severo.
Norton (valoración riesgo úlceras por decúbito) 15/20----- riesgo bajo.
Barthel (actividad básica vida diaria) 50/100------ dependiente severo.
Mini nutricial (estado nutricial) 17.5 / 30--------------- riesgo de malnutrición.

Enfoque familiar y comunitario

Genograma: familia de dos generaciones, vive con su hija (60 años y parálisis cerebral) y
tres cuidadoras externas.
Cuidadora principal: Hija (58 años) que vive con su familia.

Juicio Clínico
Deterioro cognitivo tipo Alzheimer.

Plan de acción y evolución

Se pauta tratamiento con benzodiacepinas y antipsicóticos, controlando síntomas.
A los 3 meses acude de nuevo, por no control de síntomas (agitación, alucinaciones
auditivas y visuales). Se programa visita domicilio con Enfermera Gestora de Casos,
analizando barreras arquitectónicas, patrón sueño, riesgo de caídas, manejo cambio
posturales (la enferma ya realiza vida cama-sillón), tolerancia oral y adherencia terapeútica.
Se tramita cama articulada y se ajusta tratamiento aumentando dosis de antipsicótico.

Ante el no control de síntomas nocturnos, se programa caso para la reunión mensual con
Internista de referencia en el centro de salud con nueva analítica (continúa anemia). Se

37
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

acuerda realizar ingreso programado en hospital de día para tratamiento con hierro
intravenoso y se ajusta de nuevo dosis de antipsicótico.

Semanalmente contacto telefónicamente con cuidadoras para ver evolución, quienes

confirman en la actualidad control de síntomas.

Conclusiones
Este caso muestra la importancia del trabajo en equipo ( en el que intervienen distintos
profesionales tanto de ámbito de primaria como hospitalario) para evitar desplazamiento
innecesarios al paciente frágil al hospital y para control de síntomas.

Palabras clave
Alzheimer, Deterioro cognitivo, Demencia.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

11.
Astenia, malestar y palpitaciones en una cirujana cuasi-residente
Ruiz Aranda, Asumpta  Médico Residente de MFyC. CS Adoratrices. Huelva

Ámbito del caso

Atención primaria.

Motivo de consulta
Astenia, palpitaciones y malestar

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Anamnesis
Mujer de 30 años, sin alergias medicamentosas conocidas, exfumadora desde hace un año,
no otros hábitos tóxicos, no otros antecedentes personales de interés, no realiza tratamiento
habitual. Acude a consulta porque en los últimos dos meses refiere sentirse muy cansada y
débil, situación que se ha ido agravando hasta impedirle realizar su vida con normalidad.
Además, en los últimos 15 días, la paciente cuenta episodios que comienzan con mareos,
que describe cómo inestabilidad, sin giro de objetos, seguido de palpitaciones y sensación
de muerte inminente. Durante estos episodios, refiere cifras elevadas de tensión arterial.

Exploración
Buen estado general, consciente orientada y colaboradora, bien hidratada y perfundida,
normocoloreada, eupneica en reposo. Hemodinámicamente estable. Tensión arterial:
125/85mmHg SatO2: 99% respirando aire ambiente, frecuencia cardíaca: 80lpm.

Auscultación cardíaca: rítmica sin soplos ni extratonos a buena frecuencia.

Auscultación pulmonar: buen murmullo vesicular bilateral sin ruidos sobreañadidos.

Exploración neurológica: pupilas isocóricas, normorreactivas a la luz, movimientos oculares

externos conservados, pares craneales normales, no dismetrías ni disdiacocinesias, fuerza,
sensibilidad y reflejos osteotendinosos conservados y simétricos. Marcha sin alteraciones.
Romberg y Mingazzini negativos, no signos cerebelosos. No nistagmos.

En la otoscopia se visualizan ambos tímpanos, íntegros, sin otros hallazgos de interés,

orofaringe sin hipertrofias ni exudados, no hay lesiones en cavidad oral.

Pruebas complementarias
Solicitamos un Electrocardiograma, radiografía de tórax y una analítica con hemograma,
bioquímica y estudio de hormonas tiroideas.

Electrocardiogarma: ritmo sinusal, 85lpm, no trastornos de conducción ni repolarización.

Radiografía de tórax: silueta cardiomediastínica dentro de los límites de la normalidad, no
imágenes de derrame pleural, ni condensación.

Analítica: hemograma con tres series en rango, bioquímica con glucosa, función renal,
hepática e iones normales, valores de hormonas tiroideas dentro de la normalidad.

Enfoque familiar y comunitario, juicio clínico (lista de problemas y diagnóstico

diferencial)
La paciente actualmente vive con su pareja, trabaja como Cirujana General, especialidad
que terminó hace un año. Durante este último año ha encadenado contratos mensuales, sin

39
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

garantías de renovación al mes siguiente previa a la firma de dicho contrato. Además, en los
últimos tres meses ha realizado una media de 8 guardias mensuales. Tiene buen apoyo
sociofamiliar, aunque sus padres y su hermana residen en otra ciudad diferente a la suya.

Juicio Clínico
Crisis de ansiedad.

Diagnóstico diferencial: taquiarritmia con patrón paroxístico, pudiéndose tratar de una

fribilación auricular, flutter, taquicardia por reentrada intranodal, síndrome de wolff parkinson
white o síndrome de bradi-taqui. Hipertiroidismo, vértigo posicional paroxístico benigno,
vértigo de origen central, hiperfunción de glándulas suprarrenales (Cushing,
hiperaldosteronismo primario, tumor androgénico), hipertensión arterial primaria, crisis de
ansiedad, trastorno de pánico.

Plan de acción y evolución

La normalidad de la exploración y el hecho de que las crisis se desencadenen de manera
independiente al movimiento de la paciente, además de la ausencia de giro de objetos, hace
pensar que el síndrome vertiginoso es poco probable como causante de este cuadro.

La ausencia de alteración de hormonas tiroideas, descartan, a priori, un hipertiroidismo.

Por otro lado, la normalidad del electrocardiograma no descarta la posibilidad de que exista
una patología cardíaca de base. Tampoco es posible descartar en este momento las
alteraciones suprarrenales o la hipertensión arterial primaria.

En este contexto, aunque la anamnesis de la paciente orienta a que pudieran tratarse de

episodios de crisis de ansiedad, no creemos conveniente dar por sentado este diagnóstico,
sin descartar otras causas que, siendo menos probable, su falta de tratamiento podría poner
en riesgo la vida de nuestra paciente.

Siguiendo este razonamiento, consensuamos con la paciente la solicitud de un Holter, la

realización de un mapeo domiciliario de tensión arterial y solicitamos analítica con estudio de
suprarrenales. Además, recetamos alprazolam 0,25mg para tomar en caso de crisis. Siendo
conscientes del alto porcentaje de dependencia derivado del uso de benzodiacepinas de
vida corta, decidimos esta opción por las características de la paciente. Es una médica que
conoce perfectamente los riesgos existentes de ese tratamiento y suponemos que no va a
abusar del mismo.

Además, recomendamos acudir a un profesional de la psicología, puesto que, si el resto de

pruebas pendientes tienen resultado negativo, ya habrá comenzado a recibir ayuda para la
ansiedad.

Citamos a la paciente una semana después, conociendo el resultado del resto de pruebas.
Tanto el Holter, como el mapeo de tensión arterial, como el estudio de suprarrenales aportan
resultados dentro de la normalidad. Además, la paciente refiere que tras el alprazolam le
disminuye la intensidad de los síntomas, aunque continua con crisis.

Finalmente, damos como diagnóstico las crisis de ansiedad vs trastorno de pánico.

Recetamos lorazepam 1mg antes de dormir e indicamos suspenda alprazolam por el
momento, invitándola a anotar en un cuaderno si vuelve a tener alguna crisis más y las
características de las mismas.

Actualmente continua en tratamiento de manera conjunta con su psicóloga y su médica de

familia.

Conclusiones

40
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

En primer lugar, consideramos que hay que ser cautos con los diagnósticos de ansiedad,
sobre todo en mujeres jóvenes o de mediana edad. Hay muchas patologías que cursan con
síntomas que pudieran asemejarse a una crisis de ansiedad, pero que, si no pensamos,
diagnosticamos y tratamos, pueden poner en serio peligro la vida de nuestro paciente.

Por otro lado, este caso no es más que un reflejo de lo que vemos día a día en nuestras
consultas, pero no en el lado del paciente, sino en el lado de los facultativos. Quizás no
somos conscientes o no queremos serlo de cómo la presión asistencial nos afecta, pero
cada vez hay más burn-out, ansiedad y desmotivación. Cómo médicos y médicos de familia
y comunitaria debemos intentar incidir en esto y cuidarnos a nosotros y a nuestros
compañeros, siendo conscientes que si queremos que nuestra situación cambie, nosotros
debemos ser el motor de dicho cambio.

41
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

12.
Bloqueo
Rico Pereira, Antonia  Médico Residente de MFyC. CS Utrera Norte-Príncipe de Asturias. Utrera
(Sevilla)
Moreno Borrego, Roberto  Médico de Familia. Tutor. CS Utrera Norte-Príncipe de Asturias. Utrera (Sevilla)
Real Ojeda, Rocío Guadalupe  Médico Residente de MFyC. CS Nuestra Señora de La Oliva. Alcalá de
Guadaira (Sevilla)

Ámbito del caso

Atención primaria.

Motivo de consulta
Mujer de 84 años que acude a su centro de salud por aumentos de su disnea basal durante
el día anterior.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

En la entrevista resalta aumento de su disnea habitual que se ha hecho de reposo. No
refiere haber tenido dolor torácico, palpitaciones, síncopes, aumento de edemas ni
disminución de diuresis.

En la exploración física destaca bradicardia a 44 lpm, Tensión Arterial 180/95, aceptable

estado general, eupneica en reposo saturando al 97% basal, orientada y colaboradora. A la
auscultación cardiaca bradicardia, con soplo sistólico en foco aórtico.

Se le realiza un primer Electrocardiograma evidenciándose un bloqueo auriculo-ventricular

completo y bradicardia a 44 lpm añadida. En Radiografía de tórax se evidencia
cardiomegalia, sin infiltrados pulmonares ni pinzamiento de senos costofrénicos. En
Analítica se observa anemia de perfil ferropénico antes diagnosticada sin más alteraciones
relevantes.

Enfoque familiar y comunitario

Entre sus antecedentes personales destacaba Hipertensión Arterial, Diabetes mellitus tipo 2,
Síndrome de apnea obstructiva del sueño, Estenosis Aórtica moderada e ingresos previos
por descompensación de Insuficiencia Cardiaca. Ante la clínica de aumento de disnea en
paciente con los antecedentes reseñados se decidió realizar las pruebas complementarias
(ECG y radiografía de tórax) en su Centro de Salud con los hallazgos reseñados.

Juicio clínico (lista de problemas, diagnóstico diferencial)

El diagnóstico definitivo fue Bloqueo Atrioventricular de tercer grado subsidiario de
Marcapaso.

El diagnóstico diferencial incluye origen pulmonar (Broncoespasmo, Bronquitis, Derrame

Pleural, Neumotórax), origen cardiaco (Insuficiencia cardiaca secundaria a valvulopatía,
cardiopatía hipertensiva, otras arritmias), Tromboembolismo Pulmonar, alteraciones
metabólicas, anemia, Ansiedad, etc.

Plan de acción y evolución

Se deriva a Servicio de Urgencias Hospitalario de referencia donde se administra
Isoprenalina revirtiendo a ritmo sinusal. La paciente fue ingresada en Cardiología para
valoración de colocación de Marcapasos. Tras la colocación de este, la paciente realiza
revisiones, estando asintomática.

Conclusiones

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Es importante el apoyo de pruebas complementarias en pacientes pluripatológicos que

presenten síntomas como la disnea, que puede tener origen diverso. Algo tan básico como
un ECG y una radiografía de tórax nos permite dirigir el diagnóstico.

Palabras clave
Disnea, Bloqueo Atrioventricular, Marcapaso Artificial.

43
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

13.
Buen ojo clínico
Real Ojeda, Rocío Guadalupe  Médico Residente de MFyC. CS Nuestra Señora de La Oliva. Alcalá de
Guadaira (Sevilla)
Moreno Torres, Francisco Manuel  Médico Familia. Tutor. CS Nuestra Señora De La Oliva. Alcalá de Guadaira
(Sevilla)
Rico Pereira, Antonia  Médico Residente de MFyC. CS Utrera Norte-Príncipe de Asturias. Utrera
(Sevilla)

Ámbito del caso

Atención primaria y hospitalaria.

Motivo de consulta
Dolor en mesogastrio y febrícula intermitente de dos meses de evolución.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Paciente de 62 años, hipertenso y dislipémico, en tratamiento con un IECA en combinación
con un diurético del asa y un hipolipemiante, con buenos controles hasta la fecha. Niega
hábitos tóxicos y realiza una vida activa con buen soporte familiar. Sin antecedentes
personales ni quirúrgicos de interés.

Acude para consultar a su Médico de Familia por mesogastralgia irradiada a espalda con
febrícula intermitente, sensación de plenitud postpandrial y tendencia al estreñimiento de al
menos dos meses de evolución.

En exploración del abdomen, se palpa induración en flanco y en fosa iliaca izquierda con
tacto rectal con heces duras, que es compatible con fecaloma.

Tras reajuste de medicación analgésica y laxantes, se realizan diversas pruebas analíticas,

radiográficas (patrón en migas de pan compatible con fecaloma en marco colónico) y
ecográficas que se encuentran dentro de la normalidad.

Se deriva a una consulta rápida de Medicina Interna tras deterioro progresivo e importante
del estado general, fiebre intermitente de hasta 39ºC y bultoma doloroso y palpable a nivel
de flanco izquierdo. Se detecta importante leucocitosis a expensas de Neutrófilos y
Linfocitos con una Proteína C Reactiva>350 y se realiza finalmente una Tomografía
Computerizada abdominal: ―Masa intraperitoneal de partes blandas con paredes engrosadas
y numerosas adenopatías mesentérica y retroperitoneales de características claramente
patológicas‖.

Se realiza análisis de una muestra: ―Linfoma folicular de bajo grado‖.

44
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Imagen 1. Corte transversal a nivel abdominal.

Imagen 2. Corte Sagital, se aprecia el diámetro longitudinal de la masa a nivel

retroperitoneal.

Enfoque familiar y comunitario

La importancia de la persistencia de los síntomas y la exploración física por parte de su
médico de familia, a pesar de que las pruebas complementarias iniciales estaban dentro de
la normalidad, que realizó un estudio rápido y eficiente sobre el cuadro que presentaba el
paciente.

Juicio Clínico
Síndrome linfoproliferativo, tumor de Gist, enfermedad infecciosa, enfermedad inflamatoria,
diverticulitis…

45
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Plan de acción y evolución

El paciente se encuentra en seguimiento conjunto entre su médico de atención primaria y
hematología, con consultas puntuales a través de la intranet propia del hospital con
medicina interna. Actualmente presenta buena respuesta a los ciclos de Quimioterapia con
reducción del tamaño tumoral y adenopático.

Conclusiones
Es fundamental el estudio sistemático del dolor abdominal y el trabajo en equipo de varias
especialidades, como en este caso, para el diagnóstico precoz y la instauración de un
tratamiento eficaz en el menor tiempo posible.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

14.
Complicaciones secundarias de la diabetes; ¿retinografía bianual?
Matas Hernández, David  Médico Residente de MFyC. CS Federico del Castillo. Jaén
Cózar García, María Inmaculada  Médico de Familia. Tutora. CS Federico Del Castillo. Jaén
Luna González, Daniela Alexandra  Médico Residente de MFyC. CS Federico del Castillo. Jaén

Ámbito del caso

Atención primaria y consulta de hospital.

Motivo de consulta
Varón de 54 años con antecedentes personales de DM2 desde el año 2010 en tratamiento
con antidiabéticos orales que acude con regularidad a sus revisiones semestrales con
alteraciones en glucemias y Hemoglobinas Glicosiladas. No presenta otros antecedentes
personales ni toma otros fármacos excepto analgesia ocasional.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Antecedentes familiares: no refiere

Antecedentes personales: DM2 en seguimiento diagnosticada en 2010

Enfermedad actual: En 2014 se realizó un control analítico en el que se evaluó una

Hemoglobina glicosilada de 8.5%, decidiendo aumentar la dosis de su tratamiento a
Metformina 850mg/8 horas y realizando un especial hincapié en las medidas higiénico-
dietéticas que debía realizar. El paciente no acudió a los controles sucesivos hasta Abril de
2017, en cuya revisión se realizó una Analítica en la que la Hemoglobina glicosilada había
aumentado a 9.2%, una retinografía informada como normal y no había alteraciones en su
ECG y ni en la revisión de arteriopatía periférica. Se decide un cambio de tratamiento a
Linagliptina 2.5mg/ Metformina 1g cada 12 horas, reduciendo la Hemoglobina glicosilada en
su siguiente control en Octubre de 2017 a 6.7%.

El paciente pospone su siguiente revisión a Enero de 2018 en la que refiere que no había
realizado bien la dieta y presenta en la analítica una Hemoglobina glicosilada de 9.4%, se
decide sustituir la Linagliptina a Empagliflozina 10mg cada 24 horas, siendo posteriormente
cambiada por intolerancia a Metformina 850mg/8 horas y Gliclazida 60mg cada 12 horas. El
paciente sigue con revisiones normales de arteriopatía periférica. Acude en Noviembre de
2018 a revisión refiriendo mucho más control de su dieta, evidenciando disminución de
Hemoglobina glicosilada a 7.6% por lo que se mantuvo el tratamiento, se realizó un nuevo
control analítico en Marzo de 2019 reduciéndose la Hemoglobina glicosilada a 6.3%.

Al realizarse su Retinografía de control a los 2 años ante la normalidad de la previa,

siguiendo el plan Integral de Diabetes, se evidencian exudados duros y algodonosos,
microaneurismas y hemorragias en los 4 cuadrantes en ambos fondos de ojo. Gracias al
programa se envían las imágenes al servicio de Oftalmología que con la revisión de las
mismas confirma la sospecha de Retinopatía Diabética no proliferativa de grado Moderado y
citan al paciente en sus consultas.

47
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Figura 1 - Retinografía de Ojo derecho. Diferencias significativas entre la retinografía entre el 2017 a
la del 2019: microaneurismas, exudados duros y algodonosos

Figura 2- Retinografía de Ojo Izquierdo. Diferencias significativas entre la retinografía entre el 2017 a
la del 2019: microaneurismas, exudados duros y algodonosos

Figura 3 – Angiografía ambos Ojos, confirma Retinopatía Diabética

Enfoque familiar y comunitario

La paciente pertenece a un tipo de familia nuclear íntegra, en fase de contracción completa.
El nivel socioeconómico de la misma es medio-bajo. Desde los últimos 2 años los familiares
se implican más en el control de la dieta y la adherencia al tratamiento.

48
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Juicio Clínico
El cuadro clínico es compatible con Retinopatía Diabética no Proliferativa de grado
Moderado de reciente diagnóstico, si bien el paciente estaba clínicamente asintomático en
todo momento y no tenía factores de riesgo que pudieran desencadenar una retinopatía
diabética (DM2<10 años, no Insuficiencia Renal). Se decide tratamiento con realización de
varias sesiones de fotocoagulación láser y se realiza además angiografía de ambos ojos que
confirman el proceso clínico descartando edema macular.

Plan de acción y evolución

El paciente, a día de hoy, ha recibido dos sesiones de Fococoagulación con láser de Argón,
no presenta edema macular y mantiene buen control de glucemias. Se mantiene
asintomático y acude con regularidad a sus controles, con mayor adherencia a dieta y a
tratamiento.

Conclusiones
La Diabetes Mellitus es una de las enfermedades más prevalentes del mundo occidental. Es
una de las enfermedades en las que su control y tratamiento más se ha innovado en los
últimos años apareciendo tratamientos nuevos como los Inhibidores de la SGLT-2 que han
mejorado el control de glucemias sin dar el paso a insulinoterapia. En estos pacientes es
necesario hacer un especial hincapié en las complicaciones secundarias a la diabetes como
son la ERC, Pie diabético, Enfermedad cardiovascular y la Retinopatía Diabética. En esta
última, según las guías y protocolos asistenciales se recomienda Retinografía para valorar
fondo de ojo cada 2-3 años en pacientes diabéticos de menos de 10 años de evolución y
cada año en los que presenten más de 10 años de evolución. En pacientes con alteraciones
de glucemias y mal control esta periodicidad es más difusa, de hecho, se recomienda
individualizar según cada paciente. En nuestro caso el paciente realizaba las revisiones
periódicamente, aunque no presentaba un correcto control de sus glucemias debido a
transgresiones dietéticas y mala adherencia terapéutica, pese a ello el paciente siempre se
había encontrado asintomático y sin alteraciones en el resto de órganos a nivel
microvascular. En estos casos sería recomendable llegar a un consenso acerca de la
periodicidad con la que repetir el cribado de las complicaciones de la diabetes.

Palabras clave
Diabetes Mellitus. Diabetic Retinopathy. Prevention and Control.

Bibliografía
 Martínez Brocca M. Diabetes Mellitus Proceso asistencial Integrado. 3rd ed. Sevilla:
Consejería de Salud; 2018.
 Muñoz de Escalona-Rojas J, Quereda-Castañeda A, García-García O. Actualización
de la retinopatía diabética para médicos de atención primaria: hacia una mejora de la
medicina telemática. SEMERGEN - Medicina de Familia. 2016; 42(3):172-176.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

15.
Desorientación en paciente con Alzheimer y fiebre
Navarro Hermoso, Ana  Médico Residente de MFyC. CS Salvador Caballero. Granada
Martín Manzano, José Luis  Médico de Familia. Tutor. CS Salvador Caballero. Granada

Ámbito del caso

Atenicion primaria, domiciliaria y hospital.

Motivo de consulta
Paciente varón de 83 años que acude por fiebre de un día de evolución sin foco aparente.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Antecedentes personales de: hipertensión arterial. Diabetes mellitus tipo II. Síndrome de
apnea obstructiva del sueño (SAOS). Hipertrofia benigna de próstata. Poliquistosis renal.
Artritis gotosa. Enfermedad de Alzheimer.
El paciente vive en domicilio con su mujer y una hija. Es dependiente para algunas
actividades de vida diaria aunque lleva una vida activa, acude siempre él al centro de salud
acompañado de alguna de sus hijas.

El paciente viene a consulta con su hija por presentar fiebre de un día de evolución de 38-
39º. Refieren tos con expectoración blanquecina ocasional. No hay otra focalidad aparente
en la anamnesis. Lo único que nos comenta la hija, cuidadora principal, es que lo encuentra
con más olvidos y desorientación ocasional (por ejemplo, olvida que ha cenado)
especialmente por la noche y coincidiendo con la fiebre. A la exploración no hay nada
llamativo y el paciente presenta buen estado general, aunque lo encontramos decaído. Al
considerarlo un paciente frágil, iniciamos amoxicilina 750mg de forma profiláctica.

Al día siguiente realizamos aviso domiciliario, demandado por la familia porque el paciente
permanece con fiebre. De nuevo no encontramos focalidad. El paciente sigue con buen
estado general, estable hemodinámicamente y con una exploración anodina. Tranquilizamos
a la familia y explicamos que el proceso durará varios días con fiebre mantenida, pero que
deben estar atentos a nuevos síntomas que puedan aparecer y orientar al diagnóstico. El
paciente nos acompaña hasta la salida de su domicilio para despedirnos.

Recibimos nueva demanda a domicilio un día después ya que el paciente presenta un gran
empeoramiento. La familia nos cuenta que el paciente se había despertado bien, pero que
estaba decaído y fue a descansar a su cuarto, encontrándoselo posteriormente desorientado
y con rigidez generalizada.

A la exploración el paciente se encuentra desorientado en tiempo y espacio, con tendencia

al sueño y responde de forma incongruente a nuestras preguntas.

Exploración (difícil por falta de colaboración):

Constantes: TA 129/73, FC 117lpm, SatO2 90%, T 38.6º, glucemia 137.
Auscultación cardiopulmonar: Sin soplos, rítmico. MVC sin ruidos añadidos.
Abdomen globuloso, no masas, no doloroso, no peritonismo.
Miembros inferiores: sin edemas ni signos de trombosis.
Neurológico: Miosis bilateral reactiva. Aparentemente movimientos oculomotores
conservados. Borramiento surco nasogeniano izquierdo. Resto de pares craneales no
valorables. Gran inestabilidad en la marcha. No pérdida de sensibilidad llamativa. Pérdida de
fuerza generalizada. Kernig y Burdzinsky no valorables por defensa voluntaria, aunque hay
aparente rigidez.

50
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Se decide enviar al paciente a Urgencias hospitalarias para realizar pruebas

complementarias.
A su llegada, entre las pruebas realizadas destaca:
Analítica: PCR 0.9mg/dL, leucocitos 10330/µL con 67% neutrófilos y 17.9% de linfocitos.
Plaquetas 186000/µL. Sistemático de orina con proteinuria.

Radiografía tórax: mala técnica. Índice cardiotorácico dentro de los límites de la normalidad.
Parénquima libre sin congestión ni condensaciones.

TAC cráneo: prominencia de surcos, cisuras y cisternas con moderada dilatación del
sistema ventricular en relación con atrofia corticosubcortical y/o involución senil. Adecuada
diferenciación de sustancia gris-blanca. Fosa posterior sin hallazgos. No signos de
hemorragia intracraneal. No efecto masa. Resto de estudio sin hallazgos.

Durante su estancia en Urgencias el paciente presenta deterioro neurológico, mostrándose

progresivamente somnoliento, despertando solo con estímulos dolorosos. Se decide realizar
por lo tanto una punción lumbar, obteniendo un líquido ligeramente turbio y cuya bioquímica
es: leucocitos 12/µL (100% mononucleares), glucosa 77mg/dL, proteínas 70.9mg/dL.
La tinción de Gram es negativa.
El estudio de PCRs detecta PCR positiva para virus de herpes simple tipo-1 (VHS-1).

Enfoque familiar y comunitario

Estructura familiar nuclear. El paciente convive con su mujer y una de sus dos hijas.
Su ciclo vital familiar, considerando el modelo de la OMS modificado por De la Revilla, se
encuadra en la etapa IV o ―contracción‖ (desde que el primer hijo abandona el hogar hasta
que lo hace el último).
La hija menor vive con sus padres, siendo la cuidadora principal de ambos, especialmente
del padre, que precisa más atención al ser más frágil que su mujer.

Juicio Clínico
Meningoencefalitis por VHS-1. El diagnóstico diferencial que nos planteamos al comienzo
del proceso fue un síndrome confusional agudo. Posteriormente hay que tener en cuenta
principalmente otras infecciones del sistema nervioso central y, con los valores bioquímicos
del LCR, hay que pensar en otras infecciones virales, bacterianas muy precoces, abortadas
o meningoencefalitis tuberculosa. Otros diagnósticos serían encefalitis autoinmunes,
metabólicas, tóxicas o isquémicas.

Plan de acción y evolución

El paciente ingresa a cargo de Enfermedades Infecciosas y comienza tratamiento con
Aciclovir iv (10mg/kg cada 8 horas).

Evolución
El paciente permanece a lo largo del ingreso desorientado, con respuestas incoherentes a
las preguntas realizadas, pero al principio comienza a comer alimentos triturados y está
estable hemodinámicamente, sin fiebre.

Al sexto día el paciente presenta importante deterioro, no abriendo los ojos y sólo
localizando estímulos dolorosos. Oliguria con diuresis de 100cc en 12 horas a pesar de
fluidoterapia intensiva. Se realiza analítica urgente donde se observa creatinina de
5.6mg/dL. Se debe posiblemente a una necrosis tubular aguda por Aciclovir, por lo que se
reajusta tratamiento disminuyéndolo a una dosis diaria.

Se añade amoxicilina 875mg/clavulánico 125mg al no poder descartar aspiración, ya que

comienza de nuevo con febrícula, tos y aumento de secreciones.

51
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Deterioro progresivo que requiere finalmente la sedación del paciente que fallece al onceavo
día del ingreso.

Conclusiones
Es frecuente que un paciente con deterioro cognitivo y un proceso infeccioso activo presente
un cuadro confusional agudo. Es importante reevaluar a estos pacientes, especialmente
cuando no encontramos un foco claro y tener en cuenta las infecciones del sistema nervioso
central que, aunque no son tan frecuentes, tienen una alta morbimortalidad.

Además debemos tener siempre presente los posibles efectos adversos que pueden tener
los tratamientos que instauramos en los pacientes, especialmente los frágiles.

52
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

16.
Deterioro cognitivo en ancianos
Torres Maestre, Mª del Carmen  Médico Residente de MFyC. CS de Camas (Sevilla)
Martínez Granero, María Mercedes  Médico de Familia. Tutora. CS de Camas (Sevilla)

Ámbito del caso

Atención Primaria.

Motivo de consulta
Deterioro cognoscitivo.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Antecedentes personales: no reacción alérgica medicamentosa. Hipertensa e hipotiroidea.

Anamnesis: mujer de 74 años, original de Perú, acude a la consulta por primera vez traída
por su hijo para una revisión.

Exploración: buen estado general, consciente, no orientada y poco colaboradora, tendente al

sueño en la consulta. Bien hidratada y perfundida. Afebril. Labilidad emocional con
tendencia al llanto. Eupneica en reposo, saturando al 96% sin aporte suplementario.
Auscultación cardiopulmonar: corazón rítmico sin soplos ni ruidos sobreañadidos, a buena
frecuencia. Murmullo vesicular conservado. Sialorrea. No adenopatías laterocervicales ni
anteriores patológicas. Miniexamen cognitivo (MEC, de Lobo) de 14, la paciente presenta
deterioro cognoscitivo. Índice de Barthel 25, la paciente es dependiente severa. Escala de
Lawton y Brody para la actividad instrumental de 1, dependiente.

Pruebas complementarias: hemograma y coagulación sin alteraciones significativas.

Bioquímica con B12 100 pg/ml, Hb 9.9 g/dl y ferritina 199 ng/dl; resto sin hallazgos.

Enfoque familiar y comunitario

Nivel sociocultural medio con buen apoyo social por parte de familiares.

Juicio Clínico
Déficit de vitamina B12 con anemia y alteraciones neuropsiquiátricas.
Diagnóstico diferencial: hipotiroidismo, infección del tracto urinario…
Tratamiento: se inicia tratamiento con vitamina B12 1000 mcg im, tres inyecciones
semanales.

Plan de acción y evolución

Se reevalúa a la paciente pasado un mes. Buen estado general, consciente, orientada y
colaboradora. Discurso lineal coherente y adecuado al contexto. No alteraciones del
pensamiento. Exploración neurológica rigurosamente normal. Cuestionario portátil del
estado mental del Pfeiffer de 1, compatible con la normalidad.

Conclusiones
Con este caso queremos resaltar la importancia del diagnóstico diferencial del deterioro
cognitivo en ancianos.

Palabras clave
Anemia, vitamin B12 deficiency, dementia.

53
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

17.
Diagnóstico diferencial de la hipertensión arterial secundaria
Del Águila Román, Elena  Médico Residente de MFyC. CS La Zubia (Granada)
Valverde Morillas, Carmen  Médico de Familia. Tutora. CS La Zubia (Granada)
García García, Ramón  Médico Residente de MFyC. CS La Zubia (Granada)

Ámbito del caso

Atención primaria y hospitalaria.

Motivo de consulta
Paciente de 61 años que acude a consulta de primaria por malestar, el paciente ha perdido
mucho peso y refiere no encontrarse bien, ha dejado de ponerse insulina ya que estaba
―harto‖ de pincharse, si continuaba tomando los antidiabéticos orales. En ella se detecta
TAS˃160 y TAD˃100, se le recomienda realizar AMPA y analítica.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Anamnesis: paciente de 61 años, con AP de HTA, DM2, Psoriasis, AIT, IAM inferior 2014,
exfumador de 2 paquetes/diario y apendicectomizado, que acude por encontrarse mal desde
hace dos semanas con un cansancio extremo, ha dejado de ponerse la insulina y ha vuelto
a fumar.

Exploración: Se detecta HTA con cifras superiores a 160/100 y glucemia capilar 320, la
auscultación cardiopulmonar es anodina, existen signos de deshidratación, alteraciones
tróficas en la piel. Se le recomienda realizar AMPA y analítica y volver al tratamiento previo.

Seguimiento: Tras AMPA, se observan valores superiores a 160/100, una hemoglobina

glicosilada de 15%, una hipopotasemia 2,6 y una creatinina en 2, por lo que se le pide
analítica un poco más específica con aldosterona y renina plasmática y TAC abdominal.
Índice tobillo brazo.

Pruebas complementarias:
Analíticas: Hb glicosilada 15%, K bajo (2,3). Creatinina 2.
Aldosterona 333, Renina ˂0,3.
Cociente aldosterona/actividad renina plasmática elevado.
TAC abdomen: Hiperplasia nodular adrenal bilateral. Ambos riñones con múltiples quistes
intraparenquimatoso y corticales, imágenes hipercaptantes en médula renal bilateral en
relación con nefrocalcinosis medular, litiasis renal bilateral sin dilatación de vía excretora.
TA brazo derecho 180/80, pie 180 índice tobillo brazo 1. TA brazo izdo. 160/80, pie 140,
Índice T/B 0,8.

Enfoque familiar y comunitario

Es una familia nuclear sin parientes cercanos ya que se trasladaron a Andalucía, se han
quedado recientemente en nido vacío ya que su hijo se ha ido a vivir solo, aunque éste está
pendiente de sus padres. Es una persona muy trabajadora y cumplidora que no quiere faltar
al trabajo para acudir al médico, ni siquiera cuando tuvo el infarto de miocardio y el ictus.
Facilitar desde las empresas y desde la consulta con flexibilidad el control de estos
enfermos.

Juicio Clínico
Lista de Problemas: HTA secundaria a filiar causa, Hipopotasemia, DM 2.

54
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Diagnóstico Diferencial
Causas más frecuentes de origen renal: enfermedad renal parenquimatosa, HTA
renovascular.
Causas más frecuentes de origen endocrinológico: hiperaldosteronismo primario,
hipercortisolismo, feocromocitoma, hipertiroidismo, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo,
acromegalia.
Otras causas: síndrome de apnea-hipopnea del sueño, Coartación de aorta, HTA inducida
por fármacos.

Plan de acción y evolución

Añadir al estudio y control en nuestra consulta el estudio hospitalario, con la realización de
pruebas específicas por la posibilidad de una hipertensión secundaria en particular de un
hiperaldosteronismo primario idiopático y de una insuficiencia renal grado 3. Se ingresa en
hospital para dicho estudio.
Cateterismo adrenal bilateral para determinar aldosterona con estímulo mediante perfusión
continua de ACTH:
Vena cava inferior: Cortisol 38,1; Aldosterona 70000.
Suprarrenal Derecha: Cortisol 41.7; Aldosterona 1480.
Suprarrenal Izquierda: Cortisol 1375,4; Aldosterona ˃500000.
La suprarrenal derecha no se ha podido canalizar bien.
Gammagrafía renal con Iodocolesterol a las 72h y a las 96h hay un acúmulo focal de
moderada intensidad en ambas glándulas suprarrenales, levemente más intensa en derecha
compatible con hiperplasia suprarrenal bilateral de la zona glomerular causante del
hiperaldosteronismo.

Evolución
Favorable al volver a su tratamiento habitual con insulinas lenta de base e insulina rápida en
la comida, se mantiene el tratamiento con AAS 100 1/24h, Atenolol de 50 cada 12h,
Olmesartan 40/Amlodipino 5, Doxazosina 4/24h y se sustituye los antidiabéticos orales por
Trulicity semanal, se sustituye la Hidroclorotiazida 25/24h por Espironolactona 25 y se
reducen los suplementos de K de 2/24h a 1/24h. Con estos cambios su hemoglobina
glicosilada ha vuelto a ser 6,2% y ha mejorado la función renal con una creatinina de 1,8 y
un K 3,2. La tensión arterial se mantiene en 150/90 por lo que habrá que intensificar el
tratamiento según evolucione con la pauta nueva de espironolactona.

Conclusiones
- Importancia de pensar en causas de hipertensión secundaria ante cifras de tensión muy
alta, cuando tenemos una hipertensión de difícil control en la que necesitamos varios
fármacos, o en la que se producen otros eventos vasculares como infarto agudo de
miocardio o ictus. Ya que estas hipertensiones secundarias pueden tener un tratamiento
específico.
- Intentar que nuestros pacientes activos no abandonen los controles de sus enfermedades
y los tratamientos.

Palabras clave
Hypertension. Hyperaldosteronism. Hypokalemia.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

18.
Diagnóstico diferencial de una cefalea: meningioma
García García, Ramón  Médico Residente de MFyC. CS La Zubia (Granada)
Valverde Morillas, Carmen  Médico de Familia. Tutora. CS La Zubia (Granada)
Del Águila Román, Elena  Médico Residente de MFyC. CS La Zubia (Granada)

Ámbito del caso

Atención primaria y hospital.

Motivo de consulta
Paciente de 43 años que acude a consulta de primaria por cefaleas holocraneales
intermitentes y cansancio de 2-3 semanas de evolución.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Anamnesis: paciente de 43 años con antecedentes personales de hipertiroidismo y miomas
uterinos en tratamiento en el momento actual con tiamazol, que acude por cefaleas
intermitentes de varios días de evolución, que describe como opresión holocraneal que
ceden parcialmente con analgesia habitual acompañado de cansancio de varias semanas
de evolución.
No fiebre, no clínica infectiva por aparatos y sistemas.

Exploración: buen estado general, bien hidratada, perfundida y coloreada.

NRL: PINLA, MOEC, campimetría normal. No alteraciones de pares craneales, no
dismetrías, no alteraciones de la fuerza ni de la sensibilidad, no adiadococinesias ni
disdiadococinesia. Reflejos normales. No alteraciones de la marcha.
ACR: Rítmica, no soplos. Murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos.
Abdomen: blando y depresible, no doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal.
MMII: No edemas ni signos de TVP. No pérdida de fuerza, no alteraciones de la sensibilidad

Seguimiento: tras dos meses la paciente vuelve a acudir a consulta por continuar con
cefaleas de mayor intensidad y cada vez más resistentes a analgesia habitual, además de
acompañarse de sensación de mareo rotatorio ocasional. La exploración sigue siendo
normal por lo que se solicita analítica completa, TAC craneal y se deriva a neurología.

Pruebas Complementarias
Analítica: Bioquímica, hemograma y hormonas tiroideas normales.
TAC Cráneo: Gran masa de aparente localización extra-axial a nivel de convexidad frontal
derecha sugerente de probable meningioma atípico o maligno que desplaza parénquima y
condiciona efecto masa.
RM de cráneo: Gran masa de aproximadamente 58x52x57 mm, de aparente localización
extra-axial a nivel de convexidad frontal derecha, que desplaza medialmente los vasos
corticales y asocia hiperostosis en calota adyacente (cambios óseos reactivos). Se trata de
una masa sólida con áreas quísticas de gran tamaño en su interior y con realce heterogéneo
tras la administración de CIV. Condiciona importante efecto de masa sobre el parénquima
cerebral adyacente con herniación subfalcial de 17 mm hacia la izquierda. No evidencia de
edema perilesional. Los hallazgos descritos son sugerentes de probable meningioma atípico
y/o maligno como primera posibilidad, sin poder descartar otras entidades menos probables
(metástasis, hemangioblastomas, neuroblastomas y tumores gliales con componente
quístico).

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Enfoque familiar y comunitario

Es una familia nuclear, la pareja y sus dos hijos. Ella procede de otra provincia, pero la
familia de su esposo vive en la misma localidad por lo que tienen parientes cercanos. Sus
padres están enfermos y viven en otra ciudad a unas 4h de su domicilio y eso le ocasiona
muchos viajes los fines de semana para poder atenderlos.

Juicio Clínico
Lista de problemas: hipertiroidismo.

Diagnóstico diferencial:
Causas neurológicas: Migraña sin aura o con aura, cefalea tensional.
Causas no neurológicas: Afecciones otorrinolaringológicas (sinusitis, mastoiditis…),
afecciones oftálmicas (glaucoma, astigmatismo…), neuralgias (trigeminal, glosofaríngea…),
arteritis, hipertiroidismo, hipotiroidismo.
Causas asociadas a enfermedades generales: HTA, procesos infecciosos, enfermedades
neumológicas.
Cefalalgias psicógenas.

Plan de acción y evolución

Ante la mala evolución de la cefalea y dada la aparición de nueva sintomatología realizamos
otra exploración neurológica:
NRL: PINLA, campimetría normal. No alteraciones de pares craneales, no dismetrías, no
alteraciones de la fuerza ni de la sensibilidad, no adiadococinesias ni disdiadococinesia.
Reflejos normales. No alteraciones de la marcha.

La única diferencia con la exploración anterior, es que la cefalea se ha hecho de mayor

intensidad, se presenta también de noche y no cede con la analgesia habitual.
Se piden diferentes pruebas complementarias (analítica + solicitud de TAC craneal) y damos
cita para neurología.

Evolución
Tras leer en consulta el informe del TAC, derivamos a la paciente a nuestro hospital de
referencia para valoración urgente por parte de neurología/neurocirugía donde se decide
ingreso para tratamiento urgente.

Se realiza craneotomía y craniectomía con extirpación de LOE sin complicaciones. Al día

siguiente, la paciente comienza a presentar una actitud desinhibida y eufórica, que se
resuelve a los 2-3 días durante el ingreso.

57
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Conclusiones
- Realización de una buena anamnesis ya que gracias a ellas podremos realizar un correcto
diagnóstico diferencial.
- Reevaluar un diagnóstico realizado, en nuestro caso cefalea tensional, al ver una mala
evolución de la paciente.
- Realización de una buena exploración neurológica y utilizarla durante el seguimiento de
una cefalea porque nos permite comparar.
- Explicar muy bien los síntomas de alarma a los pacientes para que ellos mismos vuelvan a
acudir a nuestra consulta si aparecen, para un diagnóstico correcto.
- Intentar que nuestros pacientes activos no abandonen los controles de sus enfermedades
y los tratamientos pautados para ellas.

Palabras clave
Headache. Migraine. Meningioma.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

19.
Doctor, se me duermen las piernas
Martínez Fernández, María Elena  Médico Residente de MFyC. CS Virgen De La Capilla. Jaén
Lozano Prieto, Pedro Pablo  Médico de Familia. Tutor. CS Virgen de La Capilla. Jaén
García Sáez, Marta  Médico Residente de MFyC. CS Virgen de La Capilla. Jaén

Ámbito del caso

Atención primaria y hospital.

Motivo de consulta
Parestesias distales en ambos miembros inferiores

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Paciente varón de 55 años que acude a su centro de salud por comenzar con cuadro febril
de hasta 38ºC de 5 días de evolución, sin otra sintomatología asociada. A la exploración
destaca faringe hiperemica sin otros hallazgos de interés. Es diagnosticado de faringitis
aguda y tratado con azitromicina, acetilcisteina y paracetamol.

Tras 10 días de evolución del cuadro febril y una vez resuelto, vuelve a consultar por
presentar parestesias distales en ambos miembros inferiores y en 3º-4º dedo de mano
derecha asociado a debilidad de cuádriceps y sensación mareosa, manteniendo la
capacidad para caminar. Niega dificultad deglutoria, fonatoria y respiratoria. No clínica
gastrointestinal previa. A la exploración destaca agotamiento y falta de fuerza con la marcha
en puntillas y talones y reflejos osteotendinosos hipoactivos. Ante los hallazgos, su médico
decide derivarlo a urgencias del hospital para valoración de pruebas complementarias y
descartar posible Síndrome de Guillain-Barré. En Urgencias se realiza TAC craneal con
resultado de lesión hiperdensa inespecífica en sustancia blanca subcortical frontal izquierda
de 9x7mm, sin efecto masa ni edema perilesional asociado que no presenta realce con
administración de contraste intravenoso.

Se decide ingreso y durante su estancia en el hospital se realiza:

Analítica general incluyendo: hemograma; bioquímica con función renal, hepática e iones;
tirotropina; serologías de virus de hepatitis A, B y C, parvovirus B19, Campylobacter jejuni,
Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi, Citomegalovirus, Herpes simple, VIH, rubeola y
varicela-zóster; ANA; anticuerpos antiMOG anticuerpos antigangliósidos: todo ello normal o
negativo.
Punción lumbar: proteínas 87,9, leucocitos 2, PCR de virus neurotropos negativa. Cultivo del
líquido negativo.
RMN craneal para ampliar estudio de la lesión detectada en TAC: se confirma lesión
ocupante de espacio intraparenquimatosa frontal izquierda, de intensidad heterogénea, con
centro hiperintenso y halo hipointenso. Hallazgos en relación con cavernoma.

Estudio electroneurofisiológico: normal. No se observan alteraciones significativas en la

conducción sensitivo-motora ni en la respuesta refleja F de los nervios explorados de las
cuatro extremidades (N. mediano, cubital, peroneal, tibial posterior, sural y peroneal
superficial).

Enfoque familiar y comunitario

Trabaja como conserje de dos edificios. Su mujer no trabaja. Tiene una hija con Síndrome
de Down. Cuenta con el apoyo completo y total de su familia durante su estancia en el
hospital.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Juicio clínico (diagnóstico diferencial)

Juicio clínico: síndrome de Guillain-Barré. Cavernoma frontal izquierdo como hallazgo
incidental.
Como diagnósticos diferenciales que han sido descartados con las pruebas
complementarias se encuentran: Miastenia Gravis, Esclerosis lateral amiotrófica,
Poliomielitis viral aguda, Botulismo, Borreliosis (enfermedad de Lyme) y parálisis
hipocalemica aguda.

Plan de acción y evolución

Durante su ingreso se le administran Inmunoglobulinas intravenosas con buena y rápida
respuesta clínica de la debilidad crural proximal.

No precisa tratamiento al alta. Es revisado en la consulta de Neurología a los dos meses, el

paciente tras una mejoría progresiva durante su ingreso y en los días posteriores, quedó
asintomático. Tiene una próxima revisión prevista en Neurología en un año.

Conclusiones
El Síndrome de Guillain-Barré conlleva una rápida progresión de la debilidad de forma
ascendente desde los miembros inferiores, que puede acabar en incapacidad para respirar,
deglutir o hablar. La identificación de los primeros síntomas de él junto con un tratamiento
precoz ha evitado mayores complicaciones que podrían haber puesto en peligro su vida, ya
que hasta un 30% de los pacientes que presentan este síndrome acaban precisando
necesidad de intubación, teniendo un 5% de mortalidad asociada.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

20.
Doctor, tengo hormigueo en las piernas
Alba López, Maria Teresa  Médico Residente de MFyC. CS Lucena II. Córdoba
Arcos Arcos, Rafaela  Médico de Familia. Tutora. CS Lucena II. Córdoba
Castilla Castillejo, Juan Rafael  Médico Residente de MFyC. CS de Cabra (Córdoba)

Ámbito del caso

Consulta de atención primaria.

Motivo de consulta
Paciente que acude a consulta de atención primaria por presentar desde hace
aproximadamente un mes cuadro caracterizado por parestesias, disestesias y espasmo
muscular desde rodillas hasta nivel distal de miembros inferiores, sobre todo en gemelos.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Varón de 51 años con antecedentes personales de lumbalgia crónica, insuficiencia venosa
en miembros inferiores, fumador de 1 paquete/día, bebedor de 1 – 2 copas de vino/día, sin
factores de riesgo cardiovascular, síndrome ansioso – depresivo y trabajador en una
imprenta con tintas y disolventes. Como tratamiento habitual toma Sertralina 100mg/24h y
Omeprazol 20mg/24h.
Consulta por presentar cuadro de parestesias, disestesias y calambres musculares en
miembros inferiores, predominante en gemelos, de un mes de evolución. En consultas
sucesivas desde atención primaria los síntomas han ido progresando y se han extendido al
territorio del nervio mediano de la mano izquierda a pesar de tratamiento analgésico y
coadyuvante.

Exploración sistemática
Buen estado general, eupneico en reposo, normohidratado y normocoloreado, consciente,
orientado y colaborador.
Auscultación cardiorrespiratoria: tonos rítmicos sin soplos, roces ni extratonos. Murmullo
vesicular conservado sin ruidos patológicos.
Abdomen: blando y depresible sin palpación de masas ni megalias. No doloroso a la
palpación. Sin defensa peritoneal.
Ex neurológica: pupilas isocóricas normoreactivas, no alteración de pares craneales, no
pérdida de fuerza ni tono, parestesias y aumento de sensibilidad dolorosa en ambos
miembros inferiores. No dismetrías. Romberg negativo. Marcha normal.
Miembros: Lassegue negativo y discreto livedo reticularis con atrofia cutánea a nivel de
miembros inferiores, como datos de insuficiencia venosa. Pulsos conservados. ROT
aquíleos abolidos y estiloradial izquierdo exaltado, resto normales.

Pruebas complementarias
Desde atención primaria se realizó analítica con:
Hemograma normal.
Bioquímica con leve alteración de GGT (88 U/L) y CPK (281 mcg/L). Iones dentro de la
normalidad.
Serología para sífilis negativa.
B12 y ácido fólico dentro de la normalidad.
Hormonas tiroideas normales.
También se realizó, una radiografía a nivel lumbar donde no se observan imágenes
patológicas.

61
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Ante la persistencia de los síntomas y la escasa respuesta a medidas higiénico-dietéticas,

analgesia y coadyuvantes se decide derivar el caso al especialista para ampliación analítica
y pruebas complementarias.
En dicha analítica encontramos:
Hemograma normal.
Bioquímica: Plomo 3.5 mcg/dl (N < 40mcg/dL), Cobre 135mg/L (N 70 – 140),Creatinina y
urea dentro de la normalidad, iones normales, aumento discreto de GOT, GLP y GGT, LDH
182 U/L (135 – 225U/L), ECA 50 U/L (8 – 52 U/L), Proteína 6.8 g/dL (6.6 – 8.7 g/dL),
albumina 4.6 g/dL (3.4 – 4.8 g/dL), PCR 0.2 mg/dL (0 – 0.5 mg/dL), antiestreptolisina O 78
U/mL (0 -200U/mL), FR 67.8 U/ml (0 – 14 U/mL), C4 y C3c normales.
Orina de 24H: Creatinina, Calcio, fosfato y urato dentro de la normalidad. Porfirinas
normales.
Inmunología:
Inmunofijación: componente monoclonal en suero normal.
Autoinmunidad: IgA, IgM, IgG, ANA, antiMPO, antiPR3, anti membrana basal glomerular
negativa. Carga viral RNA VHC 2450000 (Positivo 1b).
Serología: (Anti - HBc) core HB negativo, Ac frente VHC positivo, Ac frente a VIH 1/2
negativo.
Proteinograma: proteínas totales, albúmina, globulinas dentro de la normalidad.
También se realizó un ENG – EMG de miembros, donde se evidencia una polineuropatía
sensitivo-motora axonal moderada de predominio sensitivo en miembros inferiores, y una
RNM de cráneo y de columna lumbar que no muestran hallazgos patológicos.

Ante el diagnóstico de hepatopatía por VHC se comienza tratamiento con Interferón y

Ribavirina. A pesar del tratamiento correcto y tras su finalización, el paciente sigue
presentando la misma clínica, incluso un empeoramiento de los síntomas. Ante la mala
evolución, se piensa en otros diagnósticos diferencias y es entonces cuando nos damos
cuenta de que nuestro paciente porta empastes de amalgama desde hace muchos años, por
lo que se vuelve a ampliar estudio analítico con otro metal pesado no contemplado
anteriormente, el mercurio. Se evidenció un Mercurio total en sangre de 22 mcg/L (N < 10
mcg/L), y Mercurio total en orina de 2 mcg/g creatinina (N < 30mcg/L).

Ante estos nuevos hallazgos, se inicia tratamiento con D – penicilamina 250mg/6h y retirada
de prótesis dentales de amalgama. En los sucesivos controles analíticos el nivel de Mercurio
en sangre va descendiendo y hallamos una mejoría clínica significativa.

Enfoque familiar y comunitario

Independiente para ABVD. Casado, sin hijos y nivel socioeconómico medio. Posee puesto
de trabajo en una imprenta.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)

Diagnóstico: Intoxicación crónica por mercurio y Hepatopatía por VHC.

Diagnóstico diferencial: insuficiencia venosa, anemia, causa enólica u otros tóxicos

(ocupacional, empastes de amalgama…), alteraciones iónicas, diagnósticos diferenciales de
polineuropatía (DM, porfirias…), Esclerosis múltiple u otras alteraciones cerebrales, sífilis,
radiculopatía o neuropatía por atrapamiento, alteraciones tiroideas.

Plan de acción y evolución

Debido al tratamiento con D – Penicilamina el paciente fue presentando mejoría progresiva,
con menos calambres, mejoría de la sensibilidad de la yema de los dedos y de los pies, se
ha normalizado la alternancia entre hiperalgesia – hipoalgesia previa, solo persiste un ligero
entumecimiento. Posteriormente en revisiones en consulta, ha padecido a modo de brotes
aumento de la sintomatología, y en analíticas de control se ha podido observar nuevo
aumento del nivel de mercurio, por lo que se ha tenido que volver al tratamiento con D –

62
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Penicilinamina en varias ocasiones. Además, tras el tratamiento con Interferon y Ribavirina

la carga viral se ha confirmado como negativa.

Conclusiones
La intoxicación por mercurio no es una patología muy frecuente, por lo que en este caso los
antecedentes personales del paciente fueron claves para orientar el caso e incluir dicho
diagnóstico dentro de los diagnósticos diferenciales. Esto debe hacer que nos demos cuenta
de que la visión global del paciente es muy importante. Además, es fundamental un
seguimiento metódico para observar la evolución del paciente y las intervenciones médicas
necesarias.

Palabras clave
Cloruro de mercurio, parestesia, amalgama dental.

Bibliografía
 [Link]
 [Link]
 [Link]
 Fichas de análisis L‘Hospitalet de Llobregat (Barcelona)

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

21.
Doctora ¿por qué tengo fiebre en el mes de julio si me encuentro
bien?
García Ortega, Cristina  Médico Residente de MFyC. CS San José. Linares (Jaén)
Sánchez Ramos, María del Sol  Médico Residente de MFyC. CS San José. Linares. Jaén
López Cascales, Adriana Maria  Médico de Familia. Tutor. CS San José. Linares (Jaén)

Ámbito del caso

Atención primaria y urgencias de hospital.

Motivo de consulta
Fiebre.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Mujer de 18 años que acude a consulta por cuadro de fiebre termometrada a lo largo del día
de hasta 38. 7º de 7 días de evolución.

En la anamnesis, la paciente niega clínica gastrointestinal, miccional o respiratoria, así como

también niega contactos sexuales de riesgo ni viajes recientes al extranjero. Se interroga
sobre ingesta de alimentos en mal estado o no regulados y por sintomatología infecciosa en
personas convivientes en domicilio que también se niega.

A la exploración presentaba buen estado general, buena coloración de piel y mucosas y

buen estado de consciencia. No se observaron lesiones dérmicas ni picaduras de insecto en
cara ni cuero cabelludo. Cavidad bucal dentro de la normalidad sin lesiones, con amígdalas
normales sin exudados. En el cuello no se evidenciaron adenopatías. No presentaba rigidez
nucal y los signos meníngeos eran negativos. Auscultación cardiorrespiratoria normal (sin
soplos ni roces, buen murmullo vesicular, sin ruidos sobreañadidos), abdomen blando no
doloroso a la palpación superficial y profunda, sin masas ni megalias, ruidos hidroaéreos
conservados sin signos de lucha. Genitales dentro de la normalidad. Se examinaron de
forma exhaustiva miembros superiores e inferiores sin hallazgos relevantes.

Enfoque familiar y comunitario

Se trata de una paciente de 18 años, estudiante, que convive en el domicilio familiar con su
padre, madre y hermano pequeño. Se trata de una familia de nivel socio- cultural medio-alto
y con buena relación entre ellos. En consulta acudió en todas las ocasiones con su madre y
en una ocasión también con su abuela materna con la que mantiene una excelente relación.

Juicio clínico
Fiebre de duración intermedia.

Plan de acción y evolución

Dado el buen estado general de la paciente en ese momento, se procede de forma
ambulatoria y se solicita analítica sanguínea, sedimento de orina, serologías y RX de tórax.
Se indica tratamiento con antitérmicos orales y control de temperatura. Se citó de nuevo en
48 horas para reevaluación clínica.

Evolucion
A las 48 horas, persistía el cuadro febril continuo a lo largo del día (38º- 38,5º) que cedía
bien con antitérmicos. En la analítica se apreció un hemograma con leucocitosis (12.970) y
68% de neutrófilos, PCR 2,1 mg/l, resto de analítica sin alteraciones, sistemático de orina

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

normal. Radiografía de tórax con senos cardio y costo frénicos libres sin condensaciones.
Serologías aún pendientes en ese momento.
Dado que nos encontrábamos ante el 9º día de fiebre sin un foco claro y la normalidad de
las pruebas complementarias, se decidió tratamiento empírico con doxiciclina en dosis de
100mg cada 12 horas así como antitérmicos, control de temperatura diario cada 8h y nueva
evaluación a las 72h del inicio del tratamiento.

Tras 12 días de fiebre y ya iniciado el tratamiento empírico, se vuelve a reevaluar a la

paciente, que refiere disminución de la fiebre a lo largo del día (37.8º como máximo y de
forma más espaciada en el tiempo). Los resultados de las serologías fueron negativos.

Además, en esta ocasión comentó, que en los últimos 2 días presentaba una tos seca e
irritativa que no había presentado previamente. Dada la aparición de éste nuevo síntoma, se
solicitó nueva RX de tórax y se citó a la paciente tras el fin de semana. Durante el mismo, la
paciente acude al servicio de Urgencias de nuestro hospital de referencia, donde presentó
una exploración rigurosamente normal y se encontraba afebril desde hacía 48h. Se le realizó
la RX que tenía pendiente apreciándose una pequeña infiltración en LID que no presentaba
en RX previa, una analítica con leve leucocitosis 13.545 y 75% de neutrófilos, PCR de 18
mg/l y resto de analítica sin alteraciones.

La paciente fue diagnosticada de neumonía atípica y se le pautó tratamiento antibiótico con

Amoxicilina 1g /8 horas durante 7 días + Azitromicina 500mg/24 horas durante 5 días. Dado
su buen estado general, se derivó de alta con seguimiento posterior en atención primaria.

Tras el inicio del tratamiento antibiótico dirigido al foco encontrado, la paciente mejoró y no
volvió a presentar fiebre, con resolución total de la clínica.

Conclusiones
El síndrome febril constituye un motivo de consulta frecuente en atención primaria y en los
servicios de urgencias. Normalmente, estos cuadros son de corta duración y suelen ir
acompañados de clínica con la que podemos hacer un diagnóstico de presunción. Sin
embargo, hay ocasiones como el caso que nos ocupa, en el que nos encontramos cuadros
febriles algo más prolongados y sin foco aparente. En estos casos lo más importante es
realizar una buena anamnesis y una exploración detallada y estructurada del paciente. Si el
paciente tiene un buen estado general y no vemos criterios de urgencia, deberemos tener
claras las pruebas complementarias a realizar de forma ambulatoria, así como un
seguimiento estrecho, reevaluando frecuentemente al paciente y realizando exploraciones
completas en cada visita. En caso de no tener un foco aparente, iniciaremos tratamiento
empírico (antitérmicos y doxiciclina), insistiendo en el control de temperatura en domicilio.
En nuestro caso, tras 14 días de seguimiento, se encontró el foco y se trató
específicamente.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

22.
Doctora, ¿qué me está pasando?, ¿me estoy volviendo loca?
Blanca Moral, María  Médico Residente de MFyC. CS San José. Linares (Jaén)
Prieto Romero, Noelia  Médico Residente de MFyC. CS San Jose. Linares (Jaén)
Rodríguez Bayón, Antonina  Médico de Familia. CS San José. Linares (Jaén)

Ámbito del caso

Atención primaria.

Motivo de consulta
Alucinaciones.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Paciente de 81 años de edad con antecedentes personales de FA, DM-II, HTA, DLPM,
hipotiroidismo. En tratamiento con sintrom 4 mg, enalapril 20 mg/hidroclorotiazida 12.5
mg/12h, simvastatina 20 mg, Eutirox 100 mcg, omeprazol 20 mg, carvedilol 6.25 mg/12h,
gliclazida 30 mg 2/24h, Lorazepam 1 mg/24h. Colecistectomizada.

Acude a la consulta de atención primaria acompañada por su hijo, nerviosa y angustiada,

refiriendo que desde hace una semana presenta alucinaciones visuales nocturnas: ―veo
gusanos que salen del cabecero de la cama‖. La paciente acude normalmente a consulta
para control de sintrom y del resto de sus patologías de base y siempre viene sola.
Por otro lado, refiere desde hace semanas presenta el sueño fraccionado durante la noche
asociado a disuria, poliuria y tenesmo vesical, así como sensación distérmica sin haberse
puesto el termómetro. No otra clínica acompañante.

En la exploración física:
Adecuado estado general, consciente, orientada, colaboradora.
Tensión arterial 130/70. Temperatura 36 ºC.
Glasgow 15. Pupilas isocóricas normorreactivas. No disartria. No desviación de comisura
bucal. Fuerza, sensibilidad y movilidad conservada en las 4 extremidades. Marcha
conservada. Romberg sin alteraciones.
Cuando se profundiza en las alucinaciones refiere solo le ocurren al despertarse durante la
noche y desaparecen al encender la luz. Reconoce que eso no es real. Se ha cambiado de
habitación para dormir como mecanismo evitativo.
Eupneica en reposo, bien hidratada y perfundida.
Auscultación cardíaca: tonos arrítmicos a 80 lpm.
Auscultación respiratoria: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Sat O2
97%.
Abdomen globuloso, distendido. No doloroso, sin defensa abdominal. RHA presentes. PPR
bilateral normal.
Miembros inferiores: no edemas, signos de IVC.
Se realiza combur test en el que se obtienen leucocitos y nitritos positivos.
Se solicita analítica con hemograma, bioquímica (incluidos iones, función hepática y renal),
PCR, sistemático de orina y cultivo, hormonas tiroideas, vitamina B12, ácido fólico,
treponema pallidum, hb glicosilada.

Enfoque familiar y comunitario

Paciente viuda desde hace unos 10 años que vive sola. Independiente para ABVD. Tiene un
hijo que vive en la misma ciudad, en el bloque de al lado suyo y que convive con su esposa
y sus 2 hijos de 9 y 13 años. Tienen muy buena relación entre ellos y se ven a diario.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)

Infección no complicada del tracto urinario.

Diagnóstico diferencial: inicio de una demencia, trastorno psiquiátrico, LOE cerebral, efecto
secundario medicación, fiebre, epilepsia, insuficiencia renal…

Plan de acción y evolución

Se solicitó analítica como se ha indicado con anterioridad. Se pautó tratamiento con
amoxicilina 875 mg/ácido clavulánico 125 mg/8h durante 7 días y se modificó tratamiento
hipnótico: disminuir durante 4-5 días a ½ comp Lorazepam y comenzar con ½ comp
lormetazepam para posteriormente suspender Lorazepam y continuar con 1 comp
lormetazepam por las noches. Vigilar si fiebre o si aparecen nuevos síntomas.

Evolución
Se citó a la paciente a la semana de iniciar el tratamiento antibiótico y de modificar el
tratamiento hipnótico para igualmente tener el resultado de la analítica solicitada.

La analítica salió normal salvo en el sistemático de orina que indicaba la infección del tracto
urinario ya conocida con cultivo positivo para [Link] sensible a amoxicilina/clavulánico.

La paciente acudió esta vez sola a consulta y refería mejoría clínica de la disuria así como
desaparición al segundo día de comenzar el tratamiento de la clínica de alucinaciones
visuales por las que había consultado. Había vuelto a dormir en su habitación habitual.

Conclusiones
Las infecciones del tracto urinario son un problema clínico muy habitual en ancianos, su
prevalencia aumenta con la edad y, en los mismos, presenta una amplia cantidad de signos
y síntomas distintos que nos lleva a un amplio diagnóstico diferencial y nos puede complicar
a la hora de sospechar el juicio clínico. Por otro lado, en ocasiones aparecen bacteriurias
asintomáticas que dificultan aún más el acertar el diagnóstico inicialmente, siendo más
frecuentes en mujeres que en hombres.

El sistema inmunitario de los ancianos es más débil y pueden presentar otras enfermedades
concomitantes que los hacen más propensos a las ITU. Además, la propia infección puede
descompensar las patologías previas como la diabetes, HTA, insuficiencia renal…

Las ITUs son algo que siempre hay que descartar y poner el tratamiento profiláctico en el
caso de positividad pero, dado el incremento de resistencias a antibióticos que se está
viendo, es preciso realizar cultivo de orina antes de comenzar el tratamiento antibiótico o
una semana después de haberlo finalizado para así de esta manera comprobar que el
tratamiento ha sido el adecuado, comprobando igualmente la efectividad con la desaparición
de los síntomas presentados.

En nuestro caso clínico, ante los síntomas que nos contaba la paciente, la primera sospecha
diagnóstica fue la de una ITU, no complicada dado que presentaba adecuadas constantes
vitales, con la sospecha de que por la noche le estaban dando picos febriles, siendo los
responsables del cuadro de alucinaciones visuales referidas. Comprobando la presencia de
la misma mediante el combur test, decidimos pautar tratamiento antibiótico así como solicitar
analítica más completa para de esta forma poder realizar un diagnóstico diferencial más
amplio si una vez completado el tratamiento persistían los síntomas, no siendo necesario
dado que pasados los 7 días la paciente volvía a su situación habitual y el resultado del
control analítico fue normal con todos los parámetros anteriormente indicados.

Por otro lado, es importante hacer un adecuado seguimiento de nuestros pacientes con
patologías crónicas y vigilar signos de alarma en ellos, viendo qué cosas son las que

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

realmente les angustian dado que, por ejemplo, nuestra paciente siempre acudía sola a la
consulta y esta vez algo más importante para ella o que más fobia le generaba había
pasado, dado que precisaba venir acompañada por su familiar para contárnoslo. Nosotros
como médicos de familia somos los que realizados el seguimiento continuo y periódico de
los pacientes y los que podemos darnos cuenta de esos detalles, importantes tanto para
nuestros pacientes, como para nosotros a la hora de llegar a un adecuado juicio clínico.

Palabras clave
ITU, alucinación, disuria.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

23.
Doctora, estoy cansada
Perejón Fernández, Antonia María  Médico Residente de MFyC. CS Luis Taracido. Bollullos Par del Condado
(Huelva)
Filella Sierpes, Amalia  Médico de Familia. Tutora. CS Luis Taracido. Bollullos Par del Condado
(Huelva)
Romero Barranca, Isabel  Médico Residente de MFyC. CS Luis Taracido. Bollullos Par del Condado
(Huelva)

Ambito del caso

El caso se desarrolla en un ámbito mixto entre Atención Primaria y Atención Hospitalaria,
(Atención en Urgencias, Medicina Interna y Nefrotología).

Motivo de consulta
Cansancio.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Anamnesis: se trata de una paciente de 62 años de edad que acude a consultas de
urgencias de nuestro hospital por referir astenia de cuatro días de evolución, asociada a
vómitos y diarreas. No refiere cefalea, molestias abdominales, así como molestias al orinar
ni cambios en color de las heces y de la orina. Manifiesta además sensación de mareos e
inestabilidad. Refiere que tuvo fiebre autolimitada hace una semana cuando los síntomas
comenzaron.

Exploración: la paciente acude andando a nuestra consulta. A su llegada, la paciente se

encuentra con buen estado general, consciente, orientada y colaboradora. Así mismo, bien
hidratada y perfundida.
En la auscultación cardiorrespiratoria se auscultan tonos cardiacos rítmicos a buena
frecuencia asi como ausencia de soplos patológicos audibles. Además de ello existía un
buen murmullo vesicular sin roncus ni sibilancias.
El abdomen era blando y depresible, no doloroso a la palpación. No megalias palpables ni
signos de irritación peritoneal. Miembros inferiores sin edemas ni signos de TVP.
Se solicita analítica con:
Hemograma: normal en las tres series.
Bioquimica sin alteraciones analíticas reseñables, incluidas tiroxina y creatinina
Sistemático de orina: se objetivaron resultados compatibles con hematuria intensa con
resultados de más de 100 hematíes con campo.
Se realizó además de ello una radiografía postero-anterior y lateral de Tórax, las cuales
resultaron anodinas.

Enfoque familiar y comunitario

Se trata de una paciente de 62 años con buen apoyo social y familiar. Actualmente vive con
su nieto. Es una paciente independiente para todas las actividades instrumentales y de la
vida diaria. Su nivel socio-cultural es bajo.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)

GEA. Infección vesical. Pielonefritis. Hipotiroidismo.

Plan de acción y evolución

Dados los hallazgos en el análisis sistemático de orina compatible con hematuria intensa, se
solicita ecografía abdominal, donde se objetiva gran nefromegalia izquierda de 17 cms, con
pérdida de diferenciación corticomedular. Se observó, además de ello una pelvis renal

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

dilatada con contenido heterogéneo a nivel interno, (a descartar pielonefrosis, tumor o

contenido hemático) y calcificaciones en tercio medio.

Dedos estos resultados en la ecografía, se procedió a realizar tac abdominal sin contraste
donde se objetivó componente infeccioso pielonefritico izquierdo, de causa primaria o bien
secundaria a probable proceso tumoral urotelial alto. Además de ello, se objetivó uropatía
obsructiva próximal izda con ocupación de pelvis renal y posiblemente cálices renales, por
material compatible con pionefrosis y contenido tumoral.

Evolución
La paciente ingresó en la planta de servicio de Medicina Interna, donde evolucionó
favorablemente con descenso significativo de las cifras de creatinina, (de 4 a 2.40).
Seguidamente se propuso el caso a los servicios de Urología del hospital de referencia
quienes consideraron a la paciente como candidata a realización de biopsia renal y posterior
cirugía con nefrectomía izquierda.

Conclusiones
El tumor renal representa una entidad relativamente poco frecuente, debido a que supone
tan solo del 2 al 3% del total de los tumores malignos que se dan en el adulto.
Desde atención primaria, su enfoque queda determinado en base a una detallada
exploración e historia clínica. Por otro lado, con determinadas pruebas complementarias
tales como analítica con bioquímica básica y hemograma, análisis de orina, así como con
una ecografía, podemos orientar nuestra sospecha diagnostica en base a la detección de
hematuria, anemia y masa a nivel renal.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

24.
Doctora, tengo debilidad en las piernas
Romero Barranca, Isabel  Médico Residente de MFyC. CS Luis Taracido. Bollullos Par del Condado
(Huelva)
Romo Guajardo-Fajardo, Catalina  Médico Residente de MFyC. CS Luis Taracido. Bollullos Par del Condado
(Huelva)
Filella Sierpes, Amalia  Médico de Familia. Tutora. CS Luis Taracido. Bollullos Par del Condado
(Huelva)

Ámbito del caso

Urgencias de atención primaria y hospitalaria.

Motivo de consulta
Debilidad en miembros inferiores.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Varón de 27 años. Enfermedad renal crónica e HTA maligna. Trasplante renal de donante
vivo.
Anamnesis: paciente que acude a urgencias de atención primaria por disminución de fuerza
progresiva de musculatura de miembros inferiores, sobre todo a la bipedestación
acompañado de mialgias intermitentes. Al comienzo de esta clínica el paciente lo relaciona
con agujetas por ejercicio físico. Progresivamente la debilidad avanza hacia zona proximal
produciendo debilidad en manos. Actualmente con debilidad a la deambulación, no puede
mantenerse de forma autónoma. Hace 3 semanas tuvo una gastroenteritis con diarrea y
fiebre de 38ºC de dos días que se autolimitó. No antecedente traumático. No pérdida de
sensibilidad. Afebril.

Exploración física: Glasgow 15/15. PINLA. No alteraciones campimétricas por confrontación.

MOEs presentes, resto de pares craneales conservados. No alteraciones sensibilidad. No es
capaz de levantarse de la silla, ni siquiera con apoyo, requiere ayuda. Marcha posible con
ayuda, aunque dificultada por estepaje bilateral. No se pone de talones ni puntillas. Balance
muscular (D/I): deltoides 4/4, bíceps +4/+4, tríceps 4/4, extensores carpo 4+/4+, flexores
carpo 4/4, interóseos 3/3. En miembros inferiores (D/I): Psoas 4+/4+, bíceps femoral 3+/3+,
cuadriceps no llega a completar arco de movimiento (2/2), tibial anterior 2/1, flexión plantar
2/2, extensor largo primer dedo 2/2. No hoffman ni clonus. RCP flexor bilateral. Bicipitales
presentes de manera normal. Radiales hipoactivos. Rotulianos normales. No obtengo
aquíleos.

Enfoque familiar y comunitario

Independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Maestro estudiando
oposiciones y realizando máster de idiomas. Vive con sus padres. Nivel sociocultural medio-
alto.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)

Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (Síndrome Guillain Barré).

Plan de acción y evolución

Ante el antecedente de Gastroenteritis aguda y la clínica neurológica actual se sospecha
Síndrome de Guillain Barré, por lo que se deriva a urgencias hospitalarias. Realizan Tc
cráneo que resulta normal. LCR: Bioquímica células 1, proteínas 47, micro LCR: normal.
Analítica: Cr 1.1, urea 60, K 3.4, serología sífilis negativo, AntiHBs, Anti VHS 1 y CMV
positivo Ig G, tiroides normal. Hiero, b12 y fólico normal. ENG: polineuropatía de predominio
motor y desmielinizante. El paciente hizo ciclo con gammaglobulinas con mejoría. En la

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

actualidad continúa realizando Rehabilitación y persiste limitación funcional con alteraciones

en la marcha y limitación en ambas manos.

Conclusiones
El Síndrome de Guillain-Barré deberá sospecharse ante debilidad progresiva y arreflexia en
paciente con antecedente reciente de infección gastrointestinal o respiratoria.
Se trata de una polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria aguda que se
caracteriza por presentar el paciente debilidad ascendente y simétrica con arreflexia, siendo
la clínica de predominio motor.

La clínica es de aparición progresiva en días o en una semana con debilidad muscular

simétrica, acompañada de disminución o abolición de reflejos osteotendinosos. La debilidad
puede variar desde dificultad a la deambulación a parálisis completa de una extremidad,
parálisis facial, o de musculatura respiratoria o bulbar.
La debilidad es generalmente ascendente, con comienzo de los síntomas en miembros
inferiores, aunque en un 10% de los pacientes se inician los síntomas en manos o
musculatura facial.

A nivel sensitivo puede haber parestesias, pero no existe un déficit de sensibilidad marcado.
Puede aparecer disautonomía.

En cuanto al diagnóstico es eminentemente clínico, debiendo sospecharlo ante la presencia

de la sintomatología mencionada en paciente con antecedente de infección
respiratoria/gastrointestinal. Para la confirmación diagnóstica es preciso el estudio de líquido
cefalorraquídeo, en el que se objetiva disociación albumino-citológica, con aumento de
proteínas y células normales. Los hallazgos electrofisiológicos que tienen lugar en el
Síndrome de Guillain-Barré son mínimos en las fases iniciales, apareciendo
progresivamente velocidad de conducción lenta y aumento de las latencias distales con
bloqueo de conducción motora por la desmielinización.
Los anticuerpos antigangliósidos pueden estar presentes en algunas formas de síndrome de
Guillain-Barré.

Hay que tener en cuenta en el diagnóstico diferencial enfermedades neurológicas como

bolutismo, mielitis aguda, polineuropatía inflamatoria desmielinizante crónica o enfermedad
de Lyme. Se debe dudar del diagnóstico en caso de presentar fiebre elevada, déficit motor
asimétrico de larga evolución, déficit sensitivo claro o Líquido cefalorraquídeo con
celularidad alta.

El manejo del paciente debe ser hospitalario, requiriendo ingreso y tratamiento con
inmunoglobulinas intravenosas o plasmaféresis. Los corticoides orales o intravenosos no
han demostrado beneficio. Será preciso medidas de soporte según la situación del paciente,
siendo necesario ventilación mecánica asistida si así se requiere.

Palabras clave
Síndrome Guillain Barré Gastroenteritis.

Bibliografía
 Yuki N, Hartung HP. Guillain-Barré syndrome. N Engl J Med. 2012; 366:2294.
 Sejvar JJ, Baughman AL, Wise M, Morgan OW. Population incidence of Guillain-
Barré syndrome: a systematic review and meta-analysis. Neuroepidemiology. 2011;
36:123.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

25.
Doctora, tengo dificultad para tragar alimentos
Perejón Fernández, Antonia María  Médico Residente de MFyC. CS Luis Taracido. Bollullos Par del Condado
(Huelva)
Filella Sierpes, Amalia  Médico de Familia. Tutora. CS Luis Taracido. Bollullos Par del Condado
(Huelva)
Romero Barranca, Isabel  Médico Residente de MFyC. CS Luis Taracido. Bollullos Par del Condado
(Huelva)

Ámbito del caso

Presentamos un caso clínico de disfagia dolorosa, de ámbito multidisciplinar, donde
participan especialistas de Medicina Familiar y Comunitaria, servicio de Urgencias y
Neumología.

Motivo de consulta
Dificultad para tragar.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Anamnesis: el paciente que ocupa nuestro caso es un varón de 61 años con antecedente
personal de ser exfumador de un paquete de cigarrillos al año. Acude a nuestro servicio de
urgencias por referir sensación de ahogo y opresión a nivel de garganta que no empeora
con los esfuerzos, así como dificultad para tragar sólidos. Según nos refirió nuestro
paciente, la sensación opresiva era de una duración no mayor de dos horas y ésta se
autolimitaba espontáneamente.

Exploración física: a la llegada al servicio de urgencias, el paciente presentaba una tensión

arterial sistólica de 114 mmHg y una tensión arterial diastólica de 86 mmHg. Así mismo la
frecuencia cardiaca era de 75 latidos por minuto y la SaO2 del 96%. Nuestro paciente se
encontraba consciente, orientado y colaborador, bien hidratado y hemodinámicamente
estable.
La auscultación Cardiorrespiratoria era rítmica y sin soplos con buena ventilación sin
alteraciones en el murmullo vesicular.
El abdomen era blando y depresible no doloroso a la palpación, no existiendo masas ni
megalias así como signos de peritonismo.
Los miembros inferiores no mostraban edemas ni signos de trombosis venosas profundas.

Pruebas complementarias
Como pruebas complementarias se decide realizar:
Electrocardiograma: con ritmo sinusal a 68 lpm, intervalo PR normal, QRS estrecho, sin
alteraciones agudas de la repolarización.
Analítica con hemograma, bioquímica y coagulación, que resultan anodinas, salvo LDH de
897.
Radiografía PA y L de Tórax: se objetiva imagen perihiliar en lóbulo pulmonar superior
derecho.

Enfoque familiar y comunitario

Se trata de un paciente varón de 61 años de edad, independiente para las actividades
básicas e instrumentales de la vida diaria. Es soltero y vive con su padre. Buen soporte
familiar. Nivel socio-cultural bajo. Realiza seguimiento habitual de patología digestiva a filiar
en su centro de salud.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)

Granuloma infeccioso.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Neoplasia pulmonar benigna: hamartoma, lipoma o fibroma.

Neoplasia pulmonar maligna: primaria o metastásica.
Nódulo reumatoideo.
Granolomatosis de Wegener.

Plan de acción y evolución

Se comentan los hallazgos con el servicio de neumología y se decide conjuntamente el
ingreso del paciente para estudio.

Una vez ingresado en planta se realiza:

-Tac de Tórax: masa hiliar derecha con múltiples adenopatías mediastínicas y 2 metástasis
a nivel del hilio hepático, así como metástasis óseas a nivel costa izquierda y sacra. Según
esto correspondería con un estadio IV, (T4N3M1c). La masa pulmonar ejerce efecto masa
con compresión parcial de la Vena Cava Superior.
-Fibrobroncoscopia: Se objetiva obstrucción completa a nivel del Lóbulo Superior derecho
con coagulo en su entrada el cual no se retira. Se realizan cepillados y biopsias de las
infiltraciones y de la carina del lóbulo superior derecho.

Evolución
Con resultado anatomopatológico de Carcinoma Microcítico Hiliar derecho de 68x80x60 mm
extendido a mediastino, hígado y a nivel óseo se decide alta tras la estabilidad clínica y
analítica del paciente, siendo citado nuevamente tras conocer decisión por parte de Comité
de Tumores del Hospital Infanta Elena.

Conclusiones
La disfagia es la sensación de detención del bolo alimenticio durante la deglución, se
clasifica en orofaringea y esofágica. Como médico de atención primaria basamos su
diagnóstico en una detallada historia clínica y un correcto examen clínico, siendo muchas
veces suficientes para determinar el origen hasta en un 80% de los casos.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

26.
Doctora, me canso mucho
Morán Rocha, María Teresa  Médico de Familia. Tutora. CS Luis Taracido. Bollullos Par del Condado
(Huelva)
Pineda Muñoz, Inmaculada  Médico Residente de MFyC. CS Luis Taracido. Bollullos Par del Condado
(Huelva)
Ballesteros Barrón, María  Médico de Familia. Bollullos Par del Condado (Huelva)

Ámbito del caso

Atención primaria y hospital.

Motivo de consulta
Cansancio.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Antecedentes personales: paciente de 43 años. Fumadora en fase de acción desde marzo
2019, consumo acumulado de 6,3 paq/año.
Factores de riesgo cardiovasculares: HTA con buen control y sobrepeso.

Acude a consulta en junio por clínica de cansancio, disnea a moderados esfuerzos y

―autoescucha‖ de ruidos respiratorios junto con tos nocturna. En su historia de salud constan
bronquitis previas.
Niega dolor torácico ni palpitaciones.

A la exploración presenta auscultación cardiopulmonar rítmica sin soplos ni extratonos, buen

murmullo vesicular en todos los campos.

Exploración física: saturación de O2 del 98% con frecuencia cardiaca de 87lpm. No presenta
palidez mucocutánea. Ni ingurgitación yugular ni tampoco edemas en mmii.
Ante la sospecha de cuadro de sibilancias de perfil asmático, se pauta bromuro de ipratropio
y se revisa en una semana.

En revisión la paciente refiere no haber mejorado de la clínica y aumento de la disnea que

empeora al subir escaleras, pero que también aparecen al andar en llano. No dolor torácico.
Se vuelve a explorar y presenta: taquicardia a 100lpm con soplo sistólico en foco mitral ii/vi,
disminución del murmullo vesicular en base izquierda.

Se solicita EKG que presenta ritmo sinusal a 100lpm, PR normal QRS estrecho con eje
normal y ondas T negativas en cara inferior, así como infradesnivelación de ST en
precordiales de v4-v6. Radiografía de tórax: ICT aumentado.

En su historia de salud no constan antecedentes familiares de interés en la anamnesis

dirigida, la paciente refiere fallecimiento de su madre a los 49 años por ―problemas
cardiacos‖ que no sabe describir.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)

Diagnóstico diferencial: Tromboembolismo pulmonar. Insuficiencia cardiaca tras IAM.
Miocardiopatia dilatada idiopatica con insuficiencia cardiaca secundaria.

En hospital se descarta tromboembolismo pulmonar y se detecta derrame pleural mínimo

izquierdo en TAC de tórax.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

En ecocardiografía: ventrículo izquierdo severamente dilatado con función sistólica global

severamente deprimida (FEV 27%). Coronariografía: sin lesiones angiográficas.

Juicio clínico: Miocardiopatía dilatada no isquémica con insuficiencia cardiaca secundaria.

Plan de acción y evolución

Se instaura tratamiento deplectivo con mala tolerancia por hipotensión. Tras estabilización
mejoría de la clínica con diuréticos, bisoprolol, ivabradina, eplerenona, sacubitrilo/valsartan.

Conclusiones
La aplicación del caso en Atención Primaria radica en la importancia de la recogida de datos
de antecedentes familiares en las historias clínicas a la hora de realizar actividades
preventivas y en las sospechas clínicas cuando aparecen síntomas.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

27.
El mando de la videoconsola. Clave diagnóstica en adolescentes
García Prat, Marta  Médico Residente de MFyC. CS El Torrejón. Huelva
Pardo Álvarez, Jesús Enrique  Médico de Familia. Tutor. CS El Torrejón. Huelva

Ámbito del caso

Presentamos un caso clínico de ámbito multidisciplinar, en el que participan especialistas de
Medicina Familiar y Comunitaria, servicio de Urgencias, Neurología, Neurocirugía,
Rehabilitación, Pediatría y UCI.

Motivo de consulta
Pérdida de sensibilidad termoalgésica en miembro superior derecho (MSD) y pérdida de
fuerza en miembro superior izquierdo (MSI) que apareció jugando a la videoconsola.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Anamnesis: varón de 14 años, sin antecedentes personales de interés ni tratamiento actual,
que acude a su médico de Atención Primaria por presentar desde hace un mes pérdida de la
sensibilidad termoalgésica en miembro superior derecho que ha ido progresando y que en
las últimas dos semanas se acompaña de pérdida de fuerza en miembro superior izquierdo
de predominio en musculatura flexora que nota en la realización de movimientos finos y que
apareció jugando a la videoconsola. No fiebre. No dolor. No vómitos ni cambios en el hábito
intestinal. No dificultad respiratoria ni para la deambulación.
El mes previo, presentó un síndrome diarreico acompañado de fiebre y con un coprocultivo
positivo para Camphylobacter jeyuni.

Exploración física: buen estado general, bien hidratado y perfundido, consciente, orientado y
colaborador. Eupneico en reposo. Afebril. No exantemas ni petequias.
TA 110/76 mmHg; Sat O2 98%; FC 81lpm; Tº 36.2
ACR: Tonos cardiacos rítmicos a buena frecuencia, sin soplos, roces ni extratonos audibles.
Buen murmullo vesicular sin ruidos sobreañadidos.
Abdomen blando depresible no doloroso a la palpación sin masas ni megalias ni signos de
irritación peritoneal. Blumber y Murphy negativos. Ruidos hidroaéreos presentes.
Miembros inferiores: sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Pulsos presentes.
Neurológico: PINLA, MOEC, pares craneales normales. No nistagmo. Mingazzini y Romber
negativos. No dismetrías ni disdiacocinesias. Marcha sin alteraciones. Balance motor en MSI
4/5 con leve claudicación, leve pérdida de fuerza a la flexión y rigidez; en MSD 5/5, MID y
MII 5/5. Reflejos hiperexaltados generalizados I>D. Clonus +++ en extremidades izquierdas.
Sensibilidad en hemicuerpo izquierdo conservada y disminución de termoalgesia en MSD.
Nivel sensitivo C3-D5 en hemitórax derecho.
Dado los hallazgos en la exploración física y anamnesis se deriva Urgencias Hospitalarias
para continuar el estudio.

Pruebas complementarias
Analítica:
Hemograma: Hb 16.2 g/dl, hematocrito 48.4 %, VCM 54.2 fL, leucocitos 10720/mmc,
neutrófilos 69.5%, plaquetas 234000/mmc;
Coagulación en rango.
Bioquímica: glucosa 108 mg/dL, urea 16.9 mg/dL, BUN 7.89, creatinina 0.76 mg/dL,
bilirrubina 1.94 mg/dL (D 0.6, I 1.34), AST 14.6 U/L, ALT 8.9 U/L, CPK 80, Tiroxina 1.5,
lipasa 16.5 U/L, amilasa 70 U/L, Na 141 mEq/L, K 3.62 mEq/L, Cl 99 mEq/L, Ca 9.97 mEq/L,
PCR 1.65 mg/L.
Gasometría venosa: pH 7.37, ppCO2 48.3 mmHg, HCO3 28 mmol/L, ppO2 41 mmHg.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Radiografía de tórax: índice cardiotorácico normal, no se observan imágenes de

condensaciones, hilios pulmonares normales y senos costofrénicos libres.
Ingresa en planta de Neurología para continuar estudio.
Resonancia Magnética Nuclear de cráneo y columna cervical: LOE en unión bulbomedular
inicialmente sugestiva de glioma de bajo grado (astrocitoma vs ependimoma).

Enfoque familiar y comunitario

Independiente para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Vive con sus
padres y hermana con buena relación y soporte familiar. Nivel socio-cultural medio. Buen
estudiante.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)

Juicio clíncico: LOE a nivel bulbomedular probable astrocitoma vs ependimoma.

Diagnóstico diferencial: El diagnóstico diferencial debemos hacerlo con patologías como:

siringomielia, neurinoma, neurofibroma, meningioma, mielitis, angiomas, angioblastomas
intramedulares, metástasis.

Plan de acción y evolución

Dado los hallazgos en la RMN, se contacta con la unidad de neurocirugía pediátrica de
hospital de referencia para valoración quirúrgica y se realiza traslado a su centro.
Tras valoración por la unidad de Neurocirugía se acuerda en sesión clínica y familiares
realizar intervención quirúrgica para exéresis de la lesión.

Se realiza una Tractografía con distensión de fibras y adelgazamiento sin demasiada

interrupción de los haces compatible con descompresión quirúrgica guiada.
Se realiza descompresión intramedular de parte de la lesión infiltrante, con biopsias
intraoperatorias compatibles con lesión glial de alto grado. La extensión de la lesión a la
porción superior induce bradicardias severas por lo que se decide concluir la exéresis
tumoral a nivel bulbar alto.
Ingresa en UCI para el postoperatorio.

Evolución: durante su ingreso en UCI el paciente evoluciona favorablemente de forma

progresiva, en tratamiento con cefazolina en dosis única, analgesia, dexametasona y

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

levetiracetam como profilaxis anticonvulsivante. Con controles analíticos y de imagen

adecuados.
Respondiendo a órdenes, en respiración espontánea por traqueostomía y buenas diuresis.
Ya en planta, tolerando dieta triturada y en sedestación. Mantiene paresia en MSI en
tratamiento por Rehabilitación.

Se mantiene un contacto estrecho con el paciente y sus familiares desde atención primaria,
visitándolos en el Hospital, manteniendo contacto telefónico, apoyando e intentando
solucionar dudas o problemas surgidos durante todo el proceso.

Conclusiones
El primer nivel de atención es la consulta del Médico de Familia. La identificación, por su
Médico de Familia, de los primeros síntomas muy inespecíficos, y una adecuada exploración
neurológica han contribuido a un diagnóstico precoz haciendo posible una intervención más
rápida. Gracias a la anamnesis completa y a la exploración física adecuada se pudo tener
una sospecha clínica inicial que requería derivación hospitalaria para realización de pruebas
complementarias correspondientes para llegar al diagnóstico definitivo.

Un papel esencial en el Médico de Familia es interesarse por nuestros pacientes tanto en el

ámbito personal, como familiar y comunitario. Debemos creer lo que los pacientes nos
cuenten en la entrevista y corroborarlo con la exploración física por muy banal que nos
parezca. En este caso, se trata de una familia poco frecuentadora y aunque consultaban por
una leve pérdida de sensibilidad y dificultad para jugar a la videoconsola, llamó la atención
de su médico y lo hizo sospechar del posible diagnóstico que luego corroboró con la ayuda
de la exploración neurológica.

Como Médicos de Familia debemos mantener un contacto continuado con nuestros

pacientes, aun cuando derivemos a otras especialidades, apoyando e intentando solucionar
dudas o problemas que puedan surgir.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

28.
Enfermedad de transmisión sexual en auge
Sousa Montero, María Angustias  Médico Residente de MFyC. CS Valverde del Camino (Huelva)
Trujillo Díaz, Noelia  Médico de Familia. Tutora. Hospital de Riotinto. Huelva
Velasco Soto, José Antonio  Médico de Familia. CS de Aracena (Huelva)

Ámbito del caso

Atención primaria y derivación a medicina interna.

Motivo de consulta
Heridas ulcerosas en el pene.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Varón de 21 años.
Niega alergias medicamentosas.
No presenta antecedentes medicoquirúrgicos.
No precisa tratamiento habitual.

Enfermedad actual: acude por lesiones ulcerosas en glande pruriginosas y no dolorosas,

afebril. Refiere que hace 2 meses mantuvo relación sexual sin barrera de protección.
El paciente presenta buen estado general, consciente, orientado, colaborador, bien
hidratado y perfundido, normocoloreado, eupneico en reposo.

Exploración genital: Adenopatía única de 1.5 cm de diámetro inguinal derecha.

Varias lesiones milimétricas en la base del glande, tipo granulomatosas, ulceradas en el
centro de 3-4 mm de diámetro no dolorosa a la manipulación.

Pruebas complementarias:
Analítica: normalidad de las 3 líneas celulares y de la bioquímica incluyendo función renal y
proteína C reactiva.
Serología: positivo para sífilis y gonorrea, y posible infección hepatitis B (aticuerpos
positivos, antígenos pendiente de recibir), y primera serología para VIH negativa (pendiente
de realizar la segunda serología), hepatitis C negativa.

Enfoque familiar y comunitario

Varón soltero, homosexual, sin pareja sexual estable, universitario.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)

Sífilis y gonorrea.
Posible hepatitis B (Ac VHB negativos, a la espera de resultados de Ag VHB).
Primera serología para infección por VIH negativa, a la espera de realización de una
segunda serología dentro de 6 meses para comprobar si presenta seroconversión o no.

Diagnostico diferencial:
ETS: chancro blando, granuloma inguinal, linfogranuloma venéreo, herpes genital, papiloma
humano, moluscos contagiosos.
Lesiones inflamatorias: síndrome (Sd) de Behcet, Sd Reiter, psoriasis.
Neoplasias: eritroplasia de Queyrat, basotelioma, carcinoma espinocelular, melanoma
maligno.

Plan de acción y evolución

Se administra 2.4 millones UI dosis única intramuscular.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Se deriva a Consulta Externa de Medicina Interna para continuar con estudio y tratamiento si
fuera necesario.
Se comunica a la unidad de preventiva dado que se trata de Enfermedades de Declaración
Obligatoria para el estudio y si fuera necesario el tratamiento de las parejas sexuales del
paciente.

Datos y cifras según la OMS en 2016 (1):

• Cada día, más de 1 millón de personas contraen una infección de transmisión sexual (ITS).
• Anualmente, unos 376 millones (340 mill. en 1999) de personas contraen alguna de estas
cuatro ITS: clamidiasis, gonorrea, sífilis y tricomoniasis.
• Unos 500 millones de personas son portadoras del virus herpes simple.
• Más de 290 millones de mujeres están infectadas por virus del papiloma humano.
• Algunas ITS, como el herpes genital (VHS de tipo 2) y la sífilis, pueden aumentar el riesgo
de infectarse por el VIH.
• En 2016, más de 988000 mujeres embarazadas contrajeron la sífilis, lo cual dio lugar a
más de 200000 muertes del feto o el recién nacido.
•En algunos casos, como la gonorrea y la clamidiasis, tienen consecuencias graves para la
salud reproductiva (infertilidad o transmisión maternoinfantil).
•En el Programa de vigilancia de la resistencia de los gonococos a los antimicrobianos se
han observado unos índices elevados de resistencia a las quinolonas, un aumento de la
resistencia a la azitromicina y la aparición de resistencias a las cefalosporinas. La
farmacorresistencia, sobre todo en el caso de la gonorrea, es un problema grave que podría
impedir que se redujeran las ITS en el mundo.

Conclusiones
Es importante concienciar a la población de la importancia del uso de barreras físicas de
protección debido al auge de ETS, a las consecuencias graves de éstas y a la resistencia
que están tomando a antibióticos.
Recordar que la prevención y el control de las ITS se basan en la educación sanitaria, el
diagnóstico y tratamiento precoz, la detección de las infecciones asintomáticas, el estudio de
los contactos y la inmunización cuando se dispone de vacuna.

Palabras clave
Enfermedad de transmisión sexual. Chancro.

Bibliografía
 OMS; Infecciones de transmisión sexual; 14 de Junio 2019. Disponible en:
[Link]
(stis).

81
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

29.
Estudio de glucosuria aislada sin hiperglucemia
Real Ojeda, Rocío Guadalupe  Médico Residente de MFyC. CS Nuestra Señora de La Oliva. Alcalá de
Guadaira (Sevilla)
Moreno Torres, Francisco Manuel  Médico Familia. Tutor. CS Nuestra Señora De La Oliva. Alcalá de Guadaira
(Sevilla)
Rico Pereira, Antonia  Médico Residente de MFyC. CS Utrera Norte-Príncipe de Asturias. Utrera
(Sevilla)

Ámbito del caso

Atención primaria y medicina interna.

Motivo de consulta
Cansancio.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Mujer de 54 años, postmenopáusica, sin factores de riesgo cardiovascular y con
osteoporosis en tratamiento con denosumab, con buenos niveles de depósitos de vitamina
D, que consulta por por astenia intensa, poliuria y polidipsia desde que ha comenzado una
dieta basada en ayuno intermitente.

Ex :
Sedimento de orina con glucosuria 500mg/dl, con glucemia basal de 96mg/dl y urocultivo
negativo. Contral analítico dentro de la normalidad, con buenos niveles de calcio y fosfato en
sangre y con depósitos de vitamina D completos. Hemoglobina glicosilada A1c 5.0%
Se realizó un test de sobrecarga oral de glucosa, que fue normal.
Se cursó una consulta rápida con la Unidad de Día de medicina interna que facilitó la
recogida de una muestra de orina de 24h, cuyo resultado confirmó la glucosuria real en
orina, siendo de 25g a las 24h.
Además se solicito una ecografía renal y de las vías urinarias, que se informó sin hallazgos
de interés.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)

: Glucosuria Renal

: Diabetes Miellitus, otras meliturias (pentosuria, galactosuria,

fructosuria, lactorusia, sucrosuria…), embarazo, Síndrome de Fanconi.

Conclusiones
La glucosuria renal es un trastorno hereditario benigno, donde la mayoría de los pacientes
se encuentran asintomáticos y cuyo diagnóstico se realiza de forma incidental, tras varios
sedimentos de orina rutinarios alterados. La mayoría presenta una herencia autosómica
dominante con penetrancia incompleta, con mutaciones en el gen codificador (SLC5A4) del
cotransportador SGLT2, de baja/alta capacidad, que cotrasporta una molécula de sodio y
una molécula de glucosa en el lado epitelio de la célula tubular proximal. La glucosuria suele
mantenerse de forma constante, independientemente de la cantidad de hidratos de carbono
ingerida. Es importante descartar otras patologías que expliquen estos síntomas y sugnos,
sobre todo la diabetes mielitus, para evitar peligrosos errores terapéuticos.

Palabras clave
Glucosuria renal, túbulo proximal

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Bibliograf a
 Vélez Escalante A, Vives Toledo R. Glucosuria renal familiar y diabetes: un
mecanismo excepcional de autorregulación glucémica. Medicina General y de
Familia (edición digital) - Elsevier. 2015. Vol 4, Num 2; páginas 59-6. (Acceso 20 July
2019) Disponible en: [Link]
edicion-digital--231-articulo-glucosuria-renal-familiar-diabetes-un-
S1889543315000134
 Farreras Valenti P, Domarus A, Rozman C, Cardellach F. Medicina interna. 17th ed.
Barcelona: Elsevier; 2016. Vol 1; página 886.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

30.
Fiebre, adenopatías y síndrome constitucional en paciente joven
Pineda Muñoz, Inmaculada  Médico Residente de MFyC. CS Luis Taracido. Bollullos Par del Condado
(Huelva)
Romo Guajardo-Fajardo, Catalina  Médico Residente de MFyC. CS Luis Taracido. Bollullos Par del Condado
(Huelva)
Morán Rocha, María Teresa  Médico de Familia. Tutora. CS Luis Taracido. Bollullos Par del Condado
(Huelva)

Ámbito del caso

Atención primaria y medicina interna.

Motivo de consulta
Síndrome febril y adenopatías cervicales.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Se trata de un varón de 26 años, sin reacciones alérgicas a medicamentos. Fumador de
10cigarrillos/día. Consumidor ocasional de Cannabis, aunque niega ser UDVP. Portador de
tatuajes y piercings realizados en entorno controlado. En la entrevista nos manifiesta una
conducta sexual de riesgo (HSH). Como antecedentes personales solo podemos reseñar
asma y rinoconjuntivitis.
Acude a consulta por fiebre 38,5ºC sin predominio horario de un mes de evolución, refiere
sudoración nocturna, y al insistir nos comenta una pérdida de unos 20 Kg de peso en el
último año, acompañado de astenia y anorexia.
En la exploración física no nos destaca ningún dato en especial, siendo la auscultación
cardiorespiratoria normal, rítmico y sin soplos, con buen murmullo vesicular. Si nos llama la
atención una adenopatía submandibular izquierda, dolorosa, blanda y no adherida, sin
adenopatías supraclaviculares, axilares, ni inguinales. Resto de exploración sin hallazgos.

En cuanto a las pruebas complementarias realizadas, desde consulta, se solicitó analítica

urgente, lo único a destacar fue el hemograma: leucocitos 3.740, plaquetas 117.000, Hb
11,7. PCR 11,4. Resto normal. También se realizó radiografía tórax urgente con índice
cardiotorácico normal, senos costofrénicos libres, hilios normales, aumento de densidad en
lóbulo inferior izquierdo.

Enfoque familiar y comunitario

El paciente es un joven de 26 años, soltero, con nivel económico y sociocultural medio,
auxiliar de enfermería, que vive con sus padres.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)

Pancitopenia leve. Neumonía por Pneumocystis Jirovecii. VIH Categoría 3.

Plan de acción y evolución

Se decide ingreso en medicina interna con diagnóstico de pancitopenia e infección
respiratoria. Durante el ingreso se realiza serología cuyo resultado fue VIH positivo, con
recuento de CD4: 21 y Carga viral: 1.199.615 copias, resto negativo.

Se solicitó también Mantoux que fué negativo. Broncoaspirado (BAS): Positivo para
Pneumocystis Jirovenci en Giemsa. BAAR y Gram: negativo. Cultivo de bacterias y
micobacterias: negativo. Se realizó tratamiento antibiótico con Sulfametoxazol/Trimetoprima.
Tras valoración por la unidad de nutrición se añadieron suplementos a la dieta. Y se inició la
triple terapia antirretroviral con Emtricitabina/Tenofovir/Bictegravir. Al alta el paciente se
encontraba asintomático en su domicilio.

Conclusiones
Pneumocystis Jirovecii es una causa común de neumonía en pacientes inmunodeprimidos,
sobre todo en personas afectadas por VIH, generalmente con un recuento de CD4 menor de
200 cel/mm3. Los síntomas incluyen fiebre, disnea y tos seca. El diagnóstico requiere la
demostración del microorganismo en una muestra de esputo inducido o muestra por
broncoscopia. El tratamiento se realiza con antibióticos, en general
trimetoprim/sulfametoxazol o dapsona/ trimetoprim, clidamicina/primaquina, atovacuona o
pentamidina. Los pacientes con PaO2<70 mmHg deben recibir corticoides sistémicos. En
general con el tratamiento indicado la evolución y el pronóstico es bueno.

Palabras clave
Pneumocystis Jirovecii. VIH.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

31.
Fracturas óseas de mal pronóstico
Romo Guajardo-Fajardo, Catalina  Médico Residente de MFyC. CS Luis Taracido. Bollullos Par del Condado
(Huelva)
Pineda Muñoz, Inmaculada  Médico Residente de MFyC. CS Luis Taracido. Bollullos Par del Condado
(Huelva)
Largaespada Pallaviccini, Guillermo  Médico de Familia. CS Bollullos Par Condado (Huelva)

Ámbito del caso

Urgencias y hospital.

Motivo de consulta
Dolor en codo derecho

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Varón de 64 años con AP de discartrosis, artritis reumatoide y acalasia con miotomía de
Heller en 2005, que acude a urgencias por dolor en codo derecho y chasquido mientras
trasladaba peso en casa. A la exploración, buen estado general, estable
hemodinámicamente, presión arterial 130/85 mmHg, dolor a la palpación en codo derecho y
limitación a la movilización en todas las direcciones, sin otra sintomatología acompañante.
Se solicita radiografía de codo derecho donde se observa lesión lítica en húmero distal y se
contacta con traumatólogo de guardia.

Ante la sospecha de origen neoplásico se cursa ingreso, con analítica completa donde
destacan hemoglobina 10,5 g/dL y calcio corregido 12 mg/dL, con resto dentro de la
normalidad y biopsia de tejido, donde se observan células plasmáticas. Durante el ingreso,
se realiza interconsulta con hematología. Se completa estudio con marcadores tumorales
negativos, proteinograma, en el que se aprecia pico monoclonal gamma, punción de médula
ósea hipocelular y biopsia de tejido, confirmando mieloma múltiple IgG-kappa. Se realiza
posteriormente estudio de extensión por medio de PET-TAC, donde se observan lesiones
líticas en esqueleto axial, húmero derecho y esternón, sugestivas de malignidad, con
afectación de ganglios hiliares pulmonares bilaterales de predominio derecho y ganglios
axilares izquierdos. Tras el alta, se cita al paciente para informar de resultados en consulta y
se comienza tratamiento con bortezomib y talidomida, así como analgésicos habituales y
dexametasona, quedando pendiente de realización de tratamiento con radioterapia y
bisfosfonatos.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Tras el inicio del tratamiento, el paciente presenta infecciones respiratorias de repetición,

que requieren ingreso hospitalario, mala evolución de su enfermedad así como un trastorno
adaptativo ante dicha situación.

Enfoque familiar y comunitario

Paciente de 64 años, recién jubilado, con nivel económico y socio-cultural medio-alto,
administrativo de profesión, independiente para las actividades de la vida diaria, casado,
vive con su mujer, padre de dos hijos y abuelo de tres nietos.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)

Mieloma Múltiple IgG-kappa

Plan de acción y evolución

Tras el inicio del tratamiento, el paciente presenta infecciones respiratorias de repetición,
que requieren ingreso hospitalario, mala evolución de su enfermedad y trastorno adaptativo.

Conclusiones
El Mieloma Múltiple es una enfermedad hematológica maligna, caracterizada por una
proliferación de células plasmáticas en médula ósea, que suele cursar con fracturas óseas y
que presenta en su progresión múltiples infecciones respiratorias que suelen ser la causa de
la muerte.

Desde atención primaria, debemos plantearnos ante estos pacientes complejos con
enfermedades de evolución tórpida, un control cercano tanto a nivel personal, como de
control de síntomas, siendo apoyo fundamental para el paciente y para la familia.

Palabras clave
Mieloma Múltiple. Fractura.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

32.
Gonalgia y rigidez, sorpresas diagnósticas
Morales Viera, Alba  Médico Residente de MFyC. CS La Candelaria. Sevilla
Redondo Fernández, Carmen  Médico de Familia. CS La Candelaria. Sevilla

Ámbito del caso

Atención primaria y hospitalaria.

Motivo de consulta
Gonalgia bilateral y rigidez de piernas.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Anamnesis: contraindicados AINES por úlcera gástrica. No fumador. No bebedor.
Hernia discal L4-L5.
IQ: apendicectomía, cornetes, prótesis de rodilla izquierda en noviembre de 2012.

Paciente varón de 76 años que acude a su médico de atención primaria por ánimo decaído y
cuadro de dolor y dificultad al flexionar la rodilla derecha de meses de evolución. En 2012 es
operado de la rodilla izquierda por gonartrosis y comienza la rehabilitación forzando el peso
en la rodilla derecha. Cuenta que un día siente malestar general descrito como ―latigazo en
todo el cuerpo‖, momento desde el cual comienza con una contractura en ambas rodillas
presentándolas flexionadas y con marcha abigarrada desde entonces. Poco a poco va
perdiendo la fuerza hasta el punto que el paciente comienza a utilizar una silla de ruedas. El
dolor es intenso e impide el descanso nocturno.
No pérdida sensitiva, no pérdida motora, no alteración de esfínteres.
Según refiere la familia el cuadro depresivo del enfermo es importante con llanto
espontáneo, ideaciones suicidas y abulia. En este momento se decide interconsulta con
salud mental puesto que el paciente no había padecido trastornos anímicos previamente.

Exploración
BEG, afebril. Funciones superiores conservadas. Lenguaje y campimetría normales. PINLA.
MOEC Pares craneales normales. Balance motor en MMSS conservado y simétrico. ROTs
rotulianos y aquíleos presentes ++/++++. No pérdida de masa muscular. No clara
espasticidad. Cambia el tono muscular con maniobras de distracción. Hiperalgesia de muslo
derecho. Se aprecia flexo de la rodilla derecha de 45º con enorme dificultad para la
extensión. Flexo de 20º en la rodilla izquierda.

Pruebas complementarias
Analítica normal.
TC cráneo sin alteraciones significativas.
Estudio de conducción neurofisiológica muestran valores en los límites de normalidad. No se
encuentra actividad denervativa en los músculos explorados (fasciculaciones aislados en
gemelo).
Gammagrafía ósea: aumento patológico de la actividad osteoblástica en rótulas compatibles
con posible condropatía. Cambios degenerativos. Aplastamiento L1.
RMN columna (no se pudo realizar cráneo): mielopatía cervical. Signos degenerativos con
numerosas protusiones.
RMN de rodilla: gonartrosis severa derecha y en menor grado compartimento interno
femorotibial con meniscopatía interna sin rotura del menisco.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Enfoque familiar y comunitario

El paciente es padre de dos hijos sanos y vive actualmente con su mujer. Empresario
jubilado. Convive con un perro.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)

Cuadro de flexo de ambas rodillas y alteración de la marcha de origen psicógeno.
Mielopatía cervical intervenida.
Enfermedad de Parkinson idiopática.

Plan de acción y evolución

Durante el transcurso de 5 años, el paciente es valorado por traumatología, rehabilitación,
unidad del dolor, neurocirugía y neurología por empeoramiento del cuadro sin llegar a un
diagnóstico etiológico. Se llevan a cabo infiltraciones con toxina botulínica, corticoides y
anestésicos consiguiendo alivio momentáneo pero mantiene la rigidez articular a pesar de
los tratamientos pautados. Traumatología decide reducción con anestesia general pero en la
intervención no cede el flexo de la rodilla (45º) y en rodilla izquierda (operada) tiene un flexo
de 30º. En la RMN de columna se objetivo una mielopatía cervical sin sintomatología en
MMSS en seguimiento por neurocirugía que tras años se decide su intervención. Cursa sin
incidencias.

En una de las consultas de neurología se aprecia un temblor de reposo bilateral en MMSS

con leve rigidez asociada y se solicita un SPECT-FP para descartar Parkinson. El estudio
resulta patológico con disminución de la densidad de transportadores de dopamina,
indicativo de existencia de degeneración nigroestriatal.

Conclusiones
La enfermedad de Parkinson comienza llamándose «parálisis agitante» en alusión a dos de
sus manifestaciones: la lentitud de los movimientos y el temblor. Sin embargo, esta
enfermedad del sistema nervioso central abarca más síntomas que son progresivos e
invalidantes, y el médico de familia y resto de facultativos deben estar atentos a sus posibles
manifestaciones.

Es la segunda patología neurodegenerativa más frecuente, después del Alzheimer, y el

segundo diagnóstico neurológico más común entre los mayores de 65 años, también
después del Alzheimer.

Como médicos de atención primaria debemos sospechar el inicio de un parkinsonismo

cuando el paciente nos relate los síntomas o cuando observemos que dichos síntomas
aparecen en pacientes que acuden asiduamente a la consulta. Aunque el síntoma más
conocido es el temblor, debemos saber que no siempre está presente. Sospecharemos
enfermedad de Parkinson ante síntomas típicos como temblor de reposo, bradicinesia,
rigidez e inicio asimétrico de los síntomas; y pensaremos en otro tipo de parkinsonismo si
predomina la inestabilidad, aparece demencia antes que síntomas motores o disautonomía
importante.

La EP es relativamente común en la población geriátrica, lo cual también se asocia una

mayor incidencia de osteoartrosis de rodilla. Debido a los severos y progresivos trastornos
neuromusculares inherentes a esta patología, la artroplastia de rodilla es tema de
controversia dada la falta de predictibilidad en los resultados. Existen limitados datos
disponibles en la literatura que reflejen los resultados y complicaciones en el seguimiento en
pacientes con EP sometidos a una artroplastia de rodilla. Hay varios estudios que reflejan
que la prótesis en este tipo de pacientes es útil a pesar de que no mejora el dolor. Aun así,
se evidencia una falta de consenso en el manejo de este grupo de pacientes a diferencia de
lo que ocurre en pacientes que no poseen esta enfermedad.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

En este caso el diagnóstico es tardío por una ausencia de enfoque global, asistencia a
consultas diferentes a la atención primaria y la persistencia del paciente de que la causa de
su gonalgia pertenecía al ámbito traumatológico.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

33.
Hemorragia cerebral por malformación vascular tras consumo de
cachimba
Maldonado Ruíz, Mª Angeles  Médico Residente de MFyC. CS Ciudad Jardín. Almería
González Rueda, Daniel  Médico Residente de MFyC. CS El Alquián (Almería)
Toro De Federico, Antonio  Médico de Familia. Tutor. CS Ciudad Jardín. Almería

m ito de caso
Servicio de Urgencias hospitalarias. Caso multidisciplinar.

Motivo de consulta
Cefalea.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Anamnesis: varón de 17 años sin alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes
familiares: abuelo materno fallecido por accidente cerebrovascular (ACV) hemorrágico,
primo del padre con aneurisma en arteria cerebral media (ACM), madre con fibromialgia y
fumadora. Antecedentes personales: fumador asiduo de cachimba. Deportista amateur.
Cefaleas frecuentes de pequeño. Intervenciones quirúrgicas: criptorquidia.
Enfermedad actual: Acude por cefalea holocraneal intensa, de inicio brusco, en reposo, de
menos de una hora de evolución, de características opresivas tras fumar cachimba con unos
amigos. Sin otra sintomatología acompañante.

A su llegada: mal estado general, labilidad emocional y agitación psicomotriz.

Exploración neurológica: Consciente y orientado con Glasgow 15 (rápido deterioro a
Glasgow 8). Sin rigidez de nuca ni signos meníngeos. Pares craneales normales excepto
midriasis derecha arreactiva sin otros hallazgos en globo ocular. Fuerza y sensibilidad
conservada. ROT normales.
ACR: Rítmico sin soplo. Murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos
sobreañadidos.
Exploración abdominal: Sin distensión abdominal. Blando y depresible. Sin dolor a la
palpación profunda. Sin masas ni megalias. Sin presencia de defensa ni rebote. Ruidos
hidroaéreos presentes.
Exploración de MMII: Pulsos pedios presentes y simétricos sin edemas ni signos de TVP.
TA 200/110 FC 50 SatO2: 100% con ventimask al 50%.

Pruebas complementarias
ECG: Ritmo sinusal 50 lpm, eje normal, QRS estrecho, sin otras alteraciones.
Analítica de sangre: Hemograma y Bioquímica normales.
Cribado en orina de drogas de abuso: negativo
Sistemático de orina: normal.
TAC craneal: se observa hemorragia intraparenquimatosa aguda temporoparietal derecha
de 4,5 x 4,2 cm, abierta a ventrículo lateral derecho y que ejerce efecto masa desplazando
línea media hacia la izquierda 9 Mm.
Angio-TAC: se aprecia maraña de vasos de pequeño tamaño, adyacente al hematoma,
sugerente de malformación arteriovenosa.

91
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Imagen: (TAC craneal con hemorragia intraparenquimatosa temporoparietal que desplaza

línea media).

Enfoque familiar y comunitario

Estudio de la familia:
Familia nuclear con parientes próximos, normofuncional, que se encuentra en la etapa de
extensión IIb del ciclo vital. Como acontecimientos vitales estresantes (AVEs) el paciente
destaca:

AVE 1: Fallecimiento del abuelo.

AVE 2: Enfermedad actual.

Gran apoyo social, con una red mixta constituida por familiares y amigos, y un valor de 50
puntos en la escala de apoyo social de Duke.

Genograma

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

NB: Primo del padre con aneurisma en arteria cerebral media.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)

Hematoma intraparenquimatoso temporoparietal derecho secundario a malformación
arteriovenosa.

Plan de acción y evolución

Tras intervención quirúrgica ingresa en Unidad de Cuidados Intensivos con excelente
evolución. Se procedió al alta sin focalidad neurológica y exploración general normal. En
semanas posteriores ha acudido en varias ocasiones al servicio de urgencias por cefalea y
crisis epileptógenas. En TACs de control no se objetivan nuevas alteraciones. Se ha iniciado
tratamiento anticomicial profiláctico y se realizará seguimiento en la consulta de Neurología.

Conclusiones
Nos planteamos si existe relación entre el consumo de cachimba y el cuadro hemorrágico.
Algunos estudios demuestran el aumento de presión arterial y de frecuencia cardiaca tras
consumir cachimba; además de afectar a la microcirculación coronaria.

Realizamos una intervención familiar y un consejo orientado para explicarle posible

componente hereditario (ejemplo: Enfermedad de Moya-Moya) y riesgo de nuevo episodio
en posteriores exposiciones al consumo de cachimba y recomendaciones generales de
hábitos de vida y en relación con ejercicio físico.

i iograf a
 Nelson MD, et al. Acute Effect of Hookah Smoking on the Human Coronary
Microcirculation. Am J Cardiol. 2016 [consultado 27 Ago 2019]; 117(11):1747-54.
Disponible en: [Link]
 Plans Galván O, et al. Hemorragia intraparenquimatosa por enfermedad de
Moyamoya en una paciente caucásica. Neurología. 2017 [consultado 27 Ago 2019 .
Disponible en: [Link]

93
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

34.
Importancia de la exploración física: hipertensión arterial y
claudicación de piernas
Rodríguez Jiménez, Belén  Médico Residente de MFyC. CS Gran Capitán. Granada
Tomás Martínez, Ana  Médico Residente de MFyC. CS Gran Capitán. Granada
Tormo Molina, Juan  Médico de Familia. Tutor. CS Gran Capitán. Granada

Ámbito del caso

Este caso tiene lugar en un ámbito multidisciplinar incluyendo atención primaria y servicios
de atención hospitalaria (Cardiología, Nefrología, Endocrinología y Cirugía vascular).

Motivo de consulta
Nuestro paciente es un varón de 46 años de edad con adormecimiento y pérdida de fuerzas
en ambas piernas y con antecedentes de hipertensión arterial mal controlada, entre otros.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Anamnesis: el paciente acude a consulta en Junio de 2015 aquejando pérdida de fuerza en
miembros inferiores con hormigueo de cintura hacia abajo y algias en pantorrillas que le
obligan a detenerse cuando sube cuestas, de varios meses de evolución.
Antecedentes personales:
-Exfumador desde 2014.
-Hipertensión arterial mal controlada conocida desde 2009.
-Anemia ferropénica
-Hemorroides y Fisura anal intervenidas
Tratamiento farmacológico habitual:
Bromazepam 1,5mg/24h, Atenolol 50mg/24h , Enalapril 20mg+Hidroclorotiazida 6mg/24h,
Omeprazol 20mg 24h y Metamizol 575mg a demanda.

Exploración física:
-Tensiones arteriales en diferentes consultas: 160-180 mm/Hg de sistólica y 66-90 mm/Hg
de diastólica
-Auscultación cardíaca: tonos rítmicos, sin soplos, roces ni extratonos.
-Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado. Sin ruidos patológicos de interés.
-Abdomen: Blando, depresible. No visceromegalias.
-Neurológica: PINLA, MOEC. Pares craneales, así como reflejos osteotendinosos,
sensibilidad superficial táctil y fuerza de extremidades inferiores sin alteraciones.
-Palpación de ambos pulsos pedios presentes y simétricos.
-IMC 31.057 kg/m2

Pruebas complementarias:
-Análisis: A destacar: Urea 41 mg/dl, Creatinina 1.37 mg/dl. Resto de la analítica sin
alteraciones, incluidos iones, función tiroidea y bioquímica básica.
-EKG: Ritmo sinusal a 72 lpm. Sin hallazgos significativos.
-Radiografía de columna dorsolumbar: Reducción del espacio intervertebral L5-S1.

Enfoque familiar y comunitario

Paciente con buen apoyo social, casado y con dos hijos de 12 y 8 años. Taxista de profesión
en la actualidad; soldado profesional durante su juventud. 6 hermanos, uno fallecido en un
accidente de moto.
Antecedentes familiares destacables:
-3 hermanos con diabetes.
-Madre fallecida por cáncer de colon.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

-Padre fallecido por cáncer de labio.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)

1.- Patologías posibles causantes de los síntomas de los miembros inferiores (pérdida de
fuerza, claudicación con la marcha):
-Vasculares: claudicación intermitente por trombosis aórtica, iliaca o femoral. Se intentó
descartar enviando al paciente a Cirugía Vascular, aunque sus pulsos pedios estaban
presentes.
-Traumatológicas: como la discopatía lumbar, estenosis del canal medular, fracturas
vertebrales…. El paciente no presentaba síntomas lumbares, aunque tenía alteraciones
radiológicas. Fue remitido a Traumatología
-Neurológicas: Neuropatías periféricas: diabetes, alcohol, infecciosas, fármacos… Tumores
medulares: Schwanoma, Neurofibroma…Enfermedad de la unión neuromuscular: Miasteni
Gravis, Eaton-Lambert... Inicialmente esta patología no parecía probable, por ausencia de
antecedentes específicos y semiología exploratoria acorde.

2.- Patologías posibles causantes de hipertensión arterial secundaria:

Renales: Enfermedad renal primaria tanto aguda como crónica. Hipertensión renovascular:
podía tenerse en cuenta debido a las cifras de insuficiencia renal encontradas.
Endocrinológicas: Hiperaldosteronismo primario, Síndrome de Cushing, Feocromocitoma,
Hiper e hipotiroidismo, Hiperparatiroidismo, Acromegalia. Inicialmente el paciente no
presentaba signos exploratorios (facies cushingoide, estrías…en el hipercortisolismo) ni
alteraciones de laboratorio (función tiroidea e iones normales) que sustentaran alguna de
ellas.
Coartación de Aorta: no se pensó en esta posibilidad apoyándose en la presencia de pulsos
pedios.
Fármacos: AINES de uso crónico, antidepresivos, corticoides….no eran utilizados por el
paciente

Plan de acción y evolución

Inicialmente se solicita valoración por parte del servicio de Cirugía Ortopédica y
Traumatología quienes desestiman las alteraciones en la columna como causa de los
síntomas y derivan al cirujano vascular.

En Cirugía Vascular durante la exploración ecográfica se detecta fibrilación auricular,

ventrículo izquierdo con alteración segmentaria en segmento medio inferoseptal y fracción
de eyección conservada. Cardiovertido con éxito, tras la Cardioversión acude a consulta y
nos comenta que sigue cansándose, con rachas de palpitaciones y subidas de tensión
arterial registrando cifras hasta 180 de sistólica. Posteriormente se realiza:
-Estudio Holter.- sin hallazgos
-Ergometría.- Debe detenerse por presentar fatiga general a los 6.20 min de BRUCE. No
eventos arrítmicos ni de dolor torácico. Respuesta tensional normal.
-Valoración Endocrinología: Se descarta enfermedad hiperaldosteronismo
-Valoración por el servicio de Nefrología por presentar cifras de creatinina 1.5 mg/dl y
aclaramiento de 55ml/24h. Solicitan Eco-doppler color de las arterias renales: Discreta
menor señal doppler color en riñón derecho con respecto al izquierdo, así como patrón de
flujo doppler tipo parvus-tardus en arteria renal derecha y una elevación de los índices de
resistencia intrarrenal. Diagnosticando enfermedad renal crónica de etiología vascular.

Finalmente se realiza RMN cardíaca que detecta Coartación de Aorta Post-ductal con
diámetro mínimo de 6mm, longitud de 14mm y velocidad máxima detectada de 320 cm/s,
con extensa colateralidad por mamarias internas e intercostales. Ventrículo izquierdo con
hipertrofia leve y función normal (Fracción de eyección 59%) sin realce miocardio tardío.

95
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

En Noviembre de 2016 se realiza Cateterismo terapéutico: Se implanta por vía percutánea

un Stent en la zona de la coartación. Sin gradientes post intervención.

Actualmente ha desaparecido la sintomatología de miembros inferiores, la astenia y disnea

de esfuerzo. Presenta pulsos femorales, que estaban ausentes antes de la intervención y
que no se comprobaron en la evaluación inicial del paciente. Mantiene presiones sistólicas
entre 120-150mmHg, se han normalizado las cifras de función renal y se ha incorporado a
su vida laboral.

Conclusiones
En presencia de hipertensión arterial en un paciente joven, una de las causas a descartar es
la Coartación de Aorta, por lo que la exploración física debe incluir la palpación de todos los
pulsos arteriales periféricos (fundamentalmente los femorales) y la medición de la presión
arterial en miembros superiores e inferiores. En nuestra exploración, encontramos pulsos
pedios presentes y consistentes, posiblemente debido al desarrollo de circulación colateral.
Si hubiésemos palpado los pulsos femorales, estos se hubieran encontrado ausentes, tal y
como comprobamos después de conocer el diagnóstico y antes de colocarse el Stent.
La hipertensión de mal control que padecía el paciente, los síntomas de disnea, claudicación
en miembros inferiores, cansancio y la enfermedad vascular renal eran debidas a la
coartación de aorta.

96
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

35.
Isquemia mesentérica en paciente con fibrilación auricular
Fernández López, María del Mar  Médico Residente de MFyC. CS de Arahal. Sevilla
Rodríguez García, Macarena  Médico de Familia. Tutora. CS de Arahal. Sevilla

Resumen

Ámbito del caso

Atención primaria y hospital.

Motivo de consulta
Vómitos, diarrea y dolor abdominal.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Varón de 79 años que acude a su centro de salud por vómitos y diarrea desde hace 3 días,
sin productos patológicos, además de dolor abdominal difuso de tipo cólico.
Se encontraba sudoroso, hipotenso y pálido.
En electrocardiograma se apreciaba fibrilación auricular (previamente diagnosticada) a 140
lpm, por lo que se deriva a Urgencias hospitalarias.
En analítica destacaba una leucocitosis con neutrofilia, PCR 91,6, creatinina 1,6, amilasa
134 y LDH 557.
Se ingresó al paciente en Observación y, dado su regular estado general, junto con el dolor
abdominal mantenido y la presencia de fibrilación auricular no anticoagulada, se sospechó
posible isquemia intestinal por lo que se realizó TAC de abdomen con contraste urgente que
mostró isquemia mesentérica masiva.

Plan de acción y evolución

De forma súbita presentó un cuadro de dolor abdominal con intenso cortejo vegetativo
seguido de una hematemesis franca tras la cual el paciente fallece.

Conclusiones
- Reto diagnóstico que conlleva un alto índice de sospecha clínica.
- Papel de la medicina de Atención Primaria como herramienta capital del diagnóstico en el
Sistema Sanitario.

Palabras clave
Dolor abdominal, diagnóstico precoz, urgencia médica.

CASO COMPLETO

Motivo de consulta
Vómitos, diarrea y dolor abdominal.

Enfoque individual
Antecedentes personales: niega reacciones adversas a medicamentos. Exfumador desde
2015 de 55 paquetes/año.
Hipertensión arterial.
Fibrilación auricular (FA) no anticoagulada (antecedente de hemorragia mayor digestiva y
cerebral). Neumonía grave complicada con insuficiencia respiratoria secundaria, crisis
hipertensiva, fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida y parada

97
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

cardiorrespiratoria en 2014. EPOC con oxigenoterapia domiciliaria en seguimiento por

Neumología.
Insuficiencia cardiaca y cardiopatía hipertensiva.
Dos episodios de hemorragia digestiva alta en 2015 de probable origen en intestino delgado
(favorecido por la toma crónica de aspirina y esteroides). Endoscopia, colonoscopia y
cápsula endoscópica normales.
Hematoma espontáneo hipertensivo en 2016, quedando como secuela hemiparesia derecha
y disfagia a líquidos.
Episodio de síncope vs crisis epiléptica en 2016. Coronariografía normal.
TEP bilateral en 2018.
Tratamiento habitual: omeprazol, bisoprolol, torasamida, enalapril, prednisona, calcio,
bromuro de aclidinio, amlodipino, doxazosina, hierro, oxígeno en gafas nasales 16 horas al
día.

Varón de 79 años que acude a su Centro de Salud por presentar desde hace 3 días vómitos
y deposiciones diarreicas, ambos sin productos patológicos, además de dolor abdominal
difuso de tipo cólico. Aumento de su disnea basal, a mínimos esfuerzos. Negaba fiebre u
otros síntomas asociados.
Alta hospitalaria reciente por una reagudización de EPOC y Gripe A, resuelta sin
complicaciones.

Exploración física:
Regular estado general, consciente, orientado y colaborador. Pálido y sudoroso. Taquipnea
en reposo a 40 rpm.
TA 90/70mmHg, FC 140 lpm, saturación de O2 95% con ventimask al 28% a 6 litros. Afebril.
Alerta. Glasgow 15/15. Escala Quick sofa 2.
ACR: taquicardia arrítmica, no soplos. Sibilancias dispersas e hipoventilación basal
izquierda.
Abdomen doloroso a la palpación de manera difusa, de predominio en hipogastrio. No
peritonismo.
MMII sin edemas ni signos de TVP.
Se realiza electrocardiograma que muestra FA a 140 lpm, por lo que se decide derivación a
Urgencias del hospital para valoración.

A su llegada a Urgencias, mantiene semejante estado general, con tendencia a la

hipotensión, taquicárdico y sudoroso. Febrícula de 37,2ºC. Persiste dolor abdominal difuso
de tipo cólico.
En analítica destacaba una leucocitosis con neutrofilia (44.870 leucocitos con 84%
neutrófilos), PCR 91,6, creatinina 1,6, amilasa 134 y LDH 557.
En la radiografía de tórax se apreciaba un infiltrado basal izquierdo (presente en estudio
previo).
Se extrajeron urocultivo y hemocultivos y se procedió a sondaje vesical.

Por tanto, inicialmente nuestra sospecha diagnóstica era:

- Sepsis de probable origen abdominal con disfunción renal y respiratoria
- ICC reagudizada y FARvR en este contexto

Se ingresó al paciente en Observación con sueroterapia y antibioterapia empírica y, dado su

regular estado general, junto con el dolor abdominal mantenido y la presencia de FA no
anticoagulada, se sospechó posible isquemia intestinal por lo que se realizó TAC de
abdomen con contraste urgente. Los hallazgos fueron compatibles con isquemia
mesentérica masiva, secundaria a trombosis de la arteria mesentérica superior, con imagen
de estenosis completa de la misma a unos 5 cm de su origen, sin recanalización distal.

98
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Gas portal (flecha) Gas en los radicales libres venosos (flecha)

Enfoque familiar y comunitario

El paciente es viudo, vive con su hija y acude por las mañana a la Unidad de día. Se viste,
asea, deambula por su casa y usa el baño con supervisión pero sin necesitar ayuda directa.
Es capaz de comer solo, aunque presenta disfagia a líquidos, tolerando comidas con
estructura mixta. Presenta un deterioro cognitivo moderado. Nivel socio-cultural medio-alto.
Realiza un buen seguimiento de su patología crónica en su Centro de Salud y es buen
cumplidor de su tratamiento.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)

Isquemia mesentérica masiva.

El diagnóstico diferencial de la isquemia mesentérica aguda incluye otras causas de dolor

abdominal intenso y de inicio súbito como perforación visceral, obstrucción intestinal,
pancreatitis, colecistitis y nefrolitiasis.

Plan de acción y evolución

El paciente permaneció en Observación pendiente de la valoración por el cirujano de
guardia.
De forma súbita presentó un cuadro de dolor abdominal con intenso cortejo vegetativo
seguido de una hematemesis franca tras la cual el paciente fallece.

Conclusiones
La isquemia mesentérica aguda es una emergencia vascular potencialmente fatal, con una
mortalidad alta (60-80%), que requiere un diagnóstico precoz y una intervención rápida.
La principal etiología es la embolígena, ocluyéndose el origen de la arteria mesentérica
superior (40-50%).
Representa un reto diagnóstico, pues conlleva un alto índice de sospecha clínica dado el
hecho de que, si bien los pacientes tienen un dolor abdominal que puede ser severo a pesar
de una exploración física pobre, con escasez de signos, dicha sospecha debe sopesarse
con los factores de riesgo (arritmia cardiaca, historia de eventos trombóticos, tabaquismo y
bajo medicación antitrombótica).

Ante el diagnóstico de sospecha se pueden llevar a cabo varias exploraciones tales como
Rx de abdomen, TAC abdominal o angiografía. El tratamiento incluye estabilización del
paciente mediante fluidoterapia y cristaloides, heparina sódica intravenosa e inyección de
sustancias que eviten el vasoespasmo, tales como la papaverina, o en caso de no haber
realizado diagnóstico mediante angiografía, glucagón en perfusión. En caso de signos de

99
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

irritación peritoneal, está indicada la realización de laparotomía urgente ante la alta

sospecha de infarto intestinal.

Es importante recalcar el papel de la medicina de Atención Primaria como herramienta

capital del diagnóstico en el Sistema Sanitario: el primer nivel de atención es la consulta del
Médico de Familia. La realización de una adecuada anamnesis y exploración física puede
ayudarnos a sospechar la patología o, al menos, como en este caso, a detectar la gravedad
del paciente y la necesidad de su derivación a Urgencias hospitalarias.

Palabras clave
Dolor abdominal, diagnóstico precoz, urgencia médica.

Bibliografía
 Aguilar Rodríguez F, Bisbal Pardo O, et al. Manual de diagnóstico y terapéutica
médica Hospital Universitario 12 de Octubre. 7ª edición.
 Motta- Ramírez GA, Sánchez García JC, et al. Isquemia mesentérica aguda:
Urgencia que exige un abordaje diagnóstico integral. Anuales de Radiología México.
2015; 14:66-88.
 Jiménez Murillo L, Montero Pérez, FJ. Medicina de Urgencias y Emergencias. Guía
diagnóstica y protocolo de actuación. 5ª edición.

100
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

36.
La historia de un “corazón partido”
Justicia Gómez, Laura  Médico Residente de MFyC. CS Palma Palmilla. Málaga
López Muñoz, María del Mar  Médico Residente MFyC. CS Palma Palmilla. Málaga
Moreno Moreno, Rocío Emilia  Médico de Familia. Tutor. CS Palma Palmilla. Málaga

Resumen

Ámbito del caso

Atención primaria y hospital.

Motivo de consulta
Palpitaciones.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Mujer de 36 años que acude a consulta de atención primaria refiriendo "ansiedad vital"
manifestada con palpitaciones, 5-6 vómitos diarios alimenticios y pérdida de peso no
cuantificada de 2 semanas. Antecedentes de un síndrome adaptativo con manifestaciones
ansiosodepresivas y un hipertiroidismo tratado hace 5 años con terapia frenadora.
Exploración: -Buen estado general. Consciente y orientada. Bien hidratada. Eupneica. -
Tensión arterial 106/68mmHg, frecuencia cardíaca 120lpm, saturación O2 99%, temperatura
37ºC. -Cabeza y cuello: Tiroides sin nódulos palpables. Adenopatías subcentimétricas
laterocervicales. -Auscultación cardiorrespiratoria: Taquicardia rítmica sin soplos. Murmullo
vesicular conservado. -Abdomen, miembros inferiores, piel y mucosas sin hallazgos de
interés.

Enfoque familiar y comunitario

Natural de Perú, ama de casa y cuidadora de su hijo afecto de parálisis cerebral. Separada
recientemente de su marido, el cual refiere, "nunca adoptó el rol de padre y se ocupaba de
vivir su vida". Su madre, con la cual tenía estrechos lazos de unión y hace 5 años que no
puede ver, falleció hace diez días. No pudo desplazarse a su país por problemas
económicos, por lo que se encuentra muy afligida y con angustia vital. Refiere que "si no
fuera por su hijo nada la ataría a este mundo".

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)

Duelo de riesgo.

Plan de acción y evolución

Tras realizar intervención oral, pautar tratamiento sintomático con benzodiacepinas y
solicitar una analítica para descartar organicidad, acude al día siguiente a consulta para
comunicarnos que los vómitos le impiden la hidratación oral. Se deriva a urgencias para
descartar organicidad (sospecha crisis tirotóxica) donde se realiza: -Electrocardiograma:
Taquicardia sinusal a 120 lpm y analítica sin hallazgos de interés. Se decide ingreso en
Endocrinología donde se diagnostica de crisis tirotóxica secundaria a recidiva de
Enfermedad de Graves-Basedow. Finalmente, aunque la tristeza vital, al tratarse de un
duelo de riesgo, tuvo que intervenirse a posteriori, experimentó una mejoría física tras la
instauración de tratamiento frenador y betabloqueante.

Conclusiones
La longitudinalidad y accesibilidad de la medicina de familia nos permite conocer y ahondar
en las posibilidades diagnósticas de la vida de nuestros pacientes, permitiendo un

101
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

seguimiento estrecho, interviniendo en el ámbito psicosocial y delegando en otras

especialidades cuando el ámbito biológico escapa a nuestro alcance.

Palabras clave
Anxiety, Grief, Thyrotoxicosis.

CASO COMPLETO

Motivo de consulta
Palpitaciones y ansiedad vital.

Enfoque individual
Mujer de 36 años, conocida en nuestro cupo. Acude a consulta refiriendo "ansiedad vital"
que manifiesta con palpitaciones, 5-6 vómitos diarios alimenticios que en ese momento no le
impiden la hidratación oral y pérdida de peso inintencionada no cuantificada de 2 semanas
de evolución.

Antecedentes personales: síndrome adaptativo con manifestaciones ansiosodepresivas

coincidiendo con su mudanza a España hace 2 años.
Hipertiroidismo tratado hace 5 años con terapia frenadora (no disponemos de informes de
ello, aunque sabemos que fue tratado y filiado en su país).

Exploración física: buen estado general. Consciente y orientada. Bien hidratada y

perfundida. Eupneica en reposo.
Tensión arterial 106/68mmHg, frecuencia cardíaca 120lpm, saturación O2 99%, temperatura
37ºC.
Cabeza y cuello: Tiroides sin nódulos palpables. Adenopatías subcentimétricas
laterocervicales.
Auscultación cardiorrespiratoria: Taquicardia rítmica sin soplos. Murmullo vesicular
conservado.
Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación. Ruidos hidroaéreos presentes.
Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa.
Piel y mucosas normocoloreadas y sin hallazgos de interés.

Enfoque familiar y comunitario

Natural de Perú. Residente en España desde hace 2 años. Ama de casa.
Vive con su hijo de 10 años afecto de parálisis cerebral, siendo cuidadora principal del
mismo. Afirma que se mudaron a España por motivos laborales, y en busca de
oportunidades dirigidas a un futuro mejor para su hijo.

Separada recientemente de su marido, con el cual ha mantenido un matrimonio de 12 años.

Refiere que "nunca adoptó el rol de padre y se ocupaba de vivir su vida".
Su madre, con la cual tenía estrechos lazos de unión y hace 5 años que no puede ver,
falleció hace diez días. No pudo desplazarse a su país para despedirse de ella por
problemas económicos, lo cual le hace sentir muy afligida y con angustia vital.
Afirma que "si no fuera por su hijo nada la ataría a este mundo".

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)

Duelo de riesgo.

Plan de acción y evolución

Tras esta primera visita, se realizó intervención oral, se pautó tratamiento sintomático con
benzodiacepinas y solicitamos una analítica para descartar organicidad.

102
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Sin embargo, acude al día siguiente a consulta para comunicarnos que los vómitos se han
vuelto incoercibles y le impiden la hidratación oral.

Se decide derivar a urgencias para descartar organicidad por sospecha de posible crisis
tirotóxica. En urgencias se realiza un electrocardiograma que muestra una taquicardia
sinusal a 120 lpm, así como una analítica con perfil infeccioso sin hallazgos de interés. Tras
pautarse tratamiento betabloqueante en área de observación, y ante la persistencia de la
taquicardia se decide finalmente ingreso para estudio en Endocrinología donde se
diagnostica de crisis tirotóxica secundaria a recidiva de Enfermedad de Graves-Basedow.
Finalmente, aunque la tristeza vital, al tratarse de un duelo de riesgo, tuvo que intervenirse a
posteriori, experimentó una mejoría física tras la instauración de tratamiento frenador y
betabloqueante.

Conclusiones
La longitudinalidad, accesibilidad y profundo conocimiento del ámbito biopsicosocial de los
pacientes, son características que permiten a los médicos y médicas de familia conocer y
ahondar en las posibilidades diagnósticas de los mismos, permitiendo un seguimiento
estrecho, interviniendo en el ámbito psicosocial y delegando en otras especialidades cuando
el ámbito biológico escapa a nuestro alcance. Por esto y otros motivos, somos especialistas
en personas.

Palabras clave
Anxiety, Grief, Thyrotoxicosis.

103
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

37.
La importancia del médico de familia en la detección de patología
tiroidea
Rico Pereira, Antonia  Médico Residente de MFyC. CS Utrera Norte-Príncipe de Asturias. Utrera
(Sevilla)
Moreno Borrego, Roberto  Médico de Familia. Tutor. CS Utrera Norte-Príncipe de Asturias. Utrera
(Sevilla)
Real Ojeda, Rocío Guadalupe  Médico Residente de MFyC. CS Nuestra Señora de La Oliva. Alcalá de
Guadaira (Sevilla)

Ámbito del caso

Atención primaria y endocrionología.

Motivo de consulta
Varón de 42 años que acudió a consulta de Atención Primaria por presentar temblor,
insomnio y pérdida de peso.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

En la entrevista el paciente comenta encontrarse más irritable e inquieto, no ha notado
sensación de palpitaciones, ni ha tenido dolor torácico, disnea o intolerancia al ejercicio. No
ha realizado restricción en la alimentación que puedan justificar la pérdida de peso, ni refiere
tener estrés en su familia o en el trabajo. No había percibido clínica oftalmológica, ni
aumento en el diámetro del cuello.

En la exploración se observó taquicardia a 110 lpm. TA 130/75 mm Hg, Sat O2 99%.

Auscultación cardiaca siendo rítmica a unos 100 lpm aproximadamente, sin soplos audibles,
y pulmonar con murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. A la palpación del
cuello presentaba bocio difuso, sin palpación de nódulos ni adenopatías. Se solicita analítica
que incluye perfil tiroideo destacando: Tirotropina <0.01, Tiroxina libre 5.26 ng/dl,
Tiroyodotironina libre 20.10 pg/ml, Anticuerpos antirreceptor de TSH 12.8 U/L. También se
solicitan Electrocardiograma y Radiografía de tórax que fueron normales.

Enfoque familiar y comunitario

No tiene antecedentes personales de interés y como antecedentes familiares, madre con
hipotiroidismo autoinmune.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)

El paciente es diagnosticado de Hipertiroidismo primario, en el contexto de un primer brote
de enfermedad de Graves-Basedow. En el diagnóstico diferencial se incluyen otras
patologías tiroideas: Tiroiditis de Hashimoto en fase hipertiroidea, Tirotoxicosis facticia,
Tiroiditis en fase hipertiroidea, Bocio Multinodular Tóxico, Adenomas hiperfuncionantes.
Otras enfermedades pueden ser procesos oncológicos, síndrome ansioso-depresivo, etc.

Plan de acción y evolución

Se deriva preferentemente a Endocrinología y se prescribe Propanolol 10 mg cada 8 horas y
Carbimazol 5 mg 6 comprimidos diarios.
En analíticas posteriores se normalizó la función tiroidea. Se realiza ecografía tiroidea donde
se aprecia aumento difuso de la glándula tiroidea, hipoecogenicidad y aumento de
vascularización de forma global.
El paciente mejoró de los síntomas, encontrándose asintomático en revisiones posteriores.

Conclusiones

104
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

El médico de familia juega un papel muy importante en la sospecha y detección de la

patología tiroidea, así como en su seguimiento. Debemos descartar alteraciones tiroideas
ante un paciente que presente síntomas generales, realizando una analítica y otras pruebas
complementarias que nos permitirán llegar al diagnóstico definitivo.

Palabras clave
Hipertiroidismo, Enfermedad de Graves.

105
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

38.
Linfoma Cerebral Primario en VIH controlado
Ortiz Méndez, María Teresa  Médico de Familia. CS de Linares (Jaén)
Molina Ruiz, Cristina  Médico de Familia. Complejo Hospitalario de Jaén
Moreno Verdejo, Fidel  Médico Residente de MFyC. Hospital Universitario San Agustín. Linares
(Jaén)

Ámbito del caso

1º Distintas facetas del trabajo MAP
- En este caso clínico el médico tenía un doble papel importante; en primer lugar conseguir
un ambiente de confort y confianza para que el paciente expresara sin miedo sus
antecedentes y los síntomas. En segundo lugar, realizar un examen completo y exhaustivo
para orientar el diagnóstico y completar con las pruebas complementarias pertinentes.
2º Ámbito: Urgencias
- El caso clínico tuvo lugar en Urgencias y posteriormente se continuó el tratamiento en
Medicina Interna.

Motivo de consulta
Dolor de cabeza y mareos.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Varón de 52 años sin otros antecedentes personales que infección por VIH de más de 10
años de evolución, con buen control inmunovirológico (CD4 950 cél/µl, CD8 853 cél/µl,
leucocitos 5.010 x103/µl, carga viral indetectable) que realiza tratamiento inhibidores de la
transcriptasa inversa análogos de nucleósidos, sin haber sufrido complicaciones definitorias
de SIDA; por lo tanto en un estadio A1. Consultó por cefalea holocraneal y mareos de 15
días de evolución, asociando además somnolencia de predominio diurno, astenia y anorexia
en aumento en las últimas semanas y pérdida de peso de 5 kg además de sudoración
profusa sin escalofrío y afebril. El paciente expresa estar agobiado porque siente que en las
últimas semanas se le olvidas las cosas cotidianas y dice tener llanto inmotivado de forma
espontánea.

A la exploración se encontraba consciente, orientado y colaborador, eupneico en reposo y

hemodinamicamente estable, con auscultación cardiopulmonar y exploración abdominal
anodina. A nivel neurológico tan solo era llamativa la presencia de un Romberg patológico, y
mínima parálisis facial gestual, sin que presentase en el momento rigidez nucal, ni otros
signos de irritación meníngea, así como tampoco otra focalidad neurológica a nivel de los
pares craneales, ni alteraciones sensitivo-motoras, presentando el paciente una marcha
normal, no atáxica, sin lateralizaciones, ni dismetría, pero si con cierta letargia de los
movimientos, que resultaba evidente incluso para el paciente.

- Analítica: Hemograma: hemoglobina 17,9g/dl, Plaquetas 235x103/µl, Leucocitos 9,76

x103/µl, Linfocitos 3,26 x103/µl, Neutrofilos 5,72 x103/µl.
Coagulación: Fibrinógeno 511mg/dl, resto normal.
Bioquímica: Glucosa 86 mg/dl, Albúmina 4,6 g/dl, Urea 7,1mg/dl, Filtrado glomerular 69
mL/min, Creatinina 1,18 mg/dL, perfil hidroelectrolítico y hepático normal.
PCR: 0.14 mg/L
Gasometría arterial: Ph 7,469, PaCO2 31,1 mmHg, PaO2 126 mmHg, SaO2 98.3% , HCO3
22,6 mmol/L.
Orina: normal.

106
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

- TAC craneal: LOE cerebral hiperdensa, a nivel del cuerpo calloso, que cruza la línea media
y contacta con el epéndimo, con edema perilesional y ligero efecto masa sobre las astas
posteriores de los ventrículos laterales, altamente sugestivos de Linfoma Cerebral Primario.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)

El primer diagnóstico que se dio en Urgencias para, posterior ingreso, fue lesión cerebral
compatible con Linfoma Cerebral Primario en paciente VIH estadio A1, que tras este
hallazgo pasa a ser clasificado como estadio C1.

Plan de acción y evolución

Se ingresó en Medicina Interna para ampliar estudio con RNM craneal con contraste,
BodyTAC (ambas pruebas de imagen sin hallazgos diferentes a las del TC craneal ) y una
analítica con serología IgG CMV positivo con IgM negativo, IgG Toxoplasma positivo IgM
negativo, subpoblaciones linfocitarias con CD4 954 cél/µl con carga viral indetectable.
Durante el ingreso, refería encontrarse bastante mejor referente a sus cefaleas tras el
tratamiento con corticoides. Persiste la paralasis facial derecha con Romberg positivo el cual
fue negativo tras varios días de tratamiento con corticoides.
Se contactó con Neurocirugía para valoración de tratamiento oncológico.
A nivel ético, se nos plantea el siguiente dilema, puesto que los familiares, que desconocen
la inmunodeficiencia asociada a la infección por VIH que padece el paciente, solicitan que
no se informe al paciente sobre su enfermedad actual o la gravedad de la misma. Ante este
doble pacto de silencio, el médico de familia que lo va a seguir valorando en sucesivas
consultas tiene un papel intermediario y comunicativo para dar las explicaciones pertinentes
al paciente y familiares sin hablar de forma directa de su patología, al menos hasta el
momento que él mismo nos lo refiera.

Conclusiones
Nos encontramos ante dos conclusiones a reflexionar: la primera, la posibilidad de encontrar
enfermedades secundarias graves a las enfermedad base del SIDA teniendo recuento
linfocitario normal (fundamentalmente CD4 >500/µl y CD8) siendo los Linfomas de estirpe B
más frecuentes. Ante estos casos se han determinados polimorfismos que condicionan
limfomatogénesis como las mutación del gen TBL1XR1 (transducin (beta)-like 1X-linked
receptor 1).
En segundo lugar, estamos ante un doble pacto de silencio sobre una enfermedad relevante
ética y moral tanto para el paciente como para familiares, teniendo el médico una posición
difícil , pudiendose dar más apoyo formativo y comunicativo.

En resumen:
Tenemos un caso clínico con doble vertiente a tratar; en primer lugar, tenemos un varón de
52 años con antecedentes de VIH desde hace 10 años con recuento linfocitario T CD4
normal, estadio A1, en tratamiento con ITIN, que acude a urgencias por cefalea holocraneal,
mareos, somnolencia diurna, astenia, anorexia con pérdida de 5Kg. De la exploración, lo
único que nos llama la atención es un Romberg patológico, y mínima parálisis facial gestual,
letargia en los movimientos, sin focalidad neurólogica en pares craneales ni irritación
meníngea. Presenta analítica de urgencias sin alteraciones de interés y TC craneal con
descripción de LOE cerebral causante de efecto masa, altamente sugestivo de Linfoma
Cerebral Primario. Fue ingresado en Medicina Interna para estudio inmunitario, extensión y
tratamiento. En segundo lugar, el doble pacto de silencio, pues ni el paciente ni los
familiares (sólo su esposa), conocen su seropositividad así como de la patología actual.

Palabras clave
VIH, estadio A1, Romberg patológico, Linfoma Cerebral Primario.

107
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

1 2

3 4

(1) A nivel supratentorial llama la atención la existencia de un área hiperdensa de aspecto

sólido y contornos imprecisos que asienta sobre esplenio del cuerpo calloso extendiendose
hacia ambos hemisferios cruzando línea media (3) y rodeándose de moderada hipodensidad
perilesional compatible con edema. Se aprecia mayor afectación del hemifesrio izquierdo
con extensión del edema a sustancia blanca subcortical parietal y centro semioval
izuqierdos, en lado derecho alcanza también región de centro semioval aunque con menor
extensión que lado contralateral (2 y 4).
La lesión hiperdensas alcanza dimensiones estimadas de 4,5 cm eje anteroposterior sobre
el cuerpo calloso, 4,5 cm eje transverso interhemisférico y 1,9 cm eje longitudinal
craneocaudal. Condiciona leve efecto masa sobre las astas posteriores de ventriculos
laterales a los que rechaza externamente mostrando contacto con superficie ependimarias.
Resto del estudio sin otros hallazgos, no aprecio otras lesiones focales ni imágenes de
sangrado.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

39.
Manejo integral en mujer de 78 años con disnea y parestesias
Navarro Ortiz, Nieves  Médico Residente de MFyC. CS Salvador Caballero. Granada
Pérez Martínez, Belén  Médico Residente de MFyC. CS La Chana. Granada
Martínez-Zaldívar Moreno, Margarita  Médico de Familia. Tutora. CS Salvador Caballero. Granada

Resumen
El caso clínico se originó y se desarrolló en Atención Primaria con derivación posterior a
Consulta Hospitalaria para completar el manejo interdisciplinar. Se trata de una mujer de 78
años, viuda, residente en un barrio de clase media de la ciudad, visitada asiduamente por su
familia, sobre todo su hijo, pero totalmente independiente hasta el momento tanto para las
actividades básicas como instrumentales de la vida diaria. Acudió al centro de salud por
sensación disneica, progresiva desde hace varias semanas, y calambres/quemazón con
coloración anormal de los dedos de la mano. Comenzamos a estudiar y tratar su proceso
con una perspectiva sistémicamente clínica integrada en un enfoque familiar y comunitario.

CASO COMPLETO

Ámbito del caso

Atención primaria y hospital.

Motivo de consulta
Disnea.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Nuestra paciente, una mujer de 78 años, comienza a frecuentar nuestra consulta en época
primaveral por disnea, con un primer diagnóstico y tratamiento de supuesta hiperreactividad
bronquial, a lo que se añaden consultas por parestesias y episodios de coloración trifásica
en las manos.

Presentaba como antecedentes personales de interés: hipertensión arterial en tratamiento

con IECA y cirugía de colecistectomía laparoscópica en 2013. Como antecedentes
familiares: padre diabético e hipertenso, tía paterna fallecida a los 60 años de infarto agudo
de miocardio y su hijo está siendo estudiado en nuestra consulta por neuritis vestibular y
nódulo tiroideo pendiente de PAAF.

Enfoque familiar y comunitario

Con respecto a su estructura familiar conformaba en su edad media una familia nuclear con
parientes próximos (su marido y sus dos hijos en casa, y sus padres vivían en un medio
rural cerca de la ciudad) hasta hace veinte años que con estilo familiar centrípeto sus hijos
se independizaron y formaron sus propios núcleos familiares, más tarde ella quedó viuda,
como acontecimiento vital estresante a sus 68 años, viviendo sola hasta el momento.

Seguimiento
El primer día que acudió por ―sensación de falta de aire sobre todo al subir escaleras‖ se
realizó una exploración cardiorrespiratoria completa en la que se halló una disminución del
murmullo vesicular en ambos hemitórax y prescribimos aerosolterapia. Esa misma semana
acudió de nuevo a consulta por mantener disnea y tos seca irritativa que no mejoraba con
inhaladores, pautándose pauta descendente de corticoides.
A su vez, abordamos la esfera psicosocial ya que la paciente se encontraba más triste y
apática por la sensación de ahogo que refería acentuada al subir las escaleras a su cuarto y

109
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

al realizar las tareas del hogar. Nos comentaba entre lágrimas que el pedir ayuda a su hijo
para hacer la compra le suponía un sentimiento de invalidez al que no estaba
acostumbrada.

Mantuvimos revisiones frecuentes con la paciente tanto para el apoyo psicológico como para
el tratamiento de sus síntomas. En todas las consultas se mantenía sin fiebre, expectoración
ni otros signos de alarma que aparentase clínica infectiva. Al cabo de dos semanas adelantó
su cita de revisión para comentarnos que había percibido como varios días se le habían
hinchados los dedos de ambas manos, notaba calambres y los notaba ―morados después de
fregar los platos‖. Coincidiendo con una mañana de frío en consulta pudimos percibir cómo
se trataba de un fenómeno de Raynaud sobre unas manos engrosadas.

En exploraciones complementarias destaca una analítica con hemograma y bioquímica en

rango pero duplicación del valor de velocidad de sedimentación y ANA + 1/640 patrón
moteado y Scl-70 + a título 120. En toma de constantes, se llegó a percibir saturación de
oxígeno del 92%, solicitando una radiografía de tórax con infiltrado reticulointersticial
bibasal. Acordamos con la paciente derivarla a consulta de Enfermedades Sistémicas para
pruebas añadidas y confirmar nuestro diagnóstico con megacapilares patológicos en
capilaroscopia.

Con el método de razonamiento hipotético-deductivo para la toma de decisiones

diagnósticas de Riegelman, nos planteamos:
1.- Disnea progresiva
2.- Fenómeno de Raynaud
3.- Engrosamiento cutáneo con esclerodactilia

4.- Hipertensión arterial

5.- Trastorno adaptativo con ánimo depresivo
Nos contó que en los dos últimos años ya ha ido notando una sensación disneica progresiva
y varios episodios de coloración anormal en las manos junto con calambres en miembros
pero no ha querido consultar por ello por no preocupar a sus hijos.
En Atención Hospitalaria se solicitó un ecocardiograma que reflejaba una disminución de
FEVI y TACAR torácico con patrón vidrio deslustrado. Se diagnosticó de Esclerosis
Sistémica Difusa y se prescribieron inmunosupresores además de mantener corticoterapia
crónica en dosis de 5mg/día.

Plan de acción y evolución

En función al esquema previamente propuesto de síntomas y junto con anamnesis,
exploración y pruebas complementarias que nos llevaron al diagnóstico, propusimos un plan
de actuación con la paciente y familia.

Se comenzó con Azatioprina propuesta por especialista hospitalario en dosis de 50mg cada
12 horas con controles analíticos de perfil hepático y hemograma. Se fue reduciendo
Prednisona hasta 5mg diarios de mantenimiento. Cambiamos medicación antihipertensiva a
Sacubitrilo/Valsartán por mejor perfil en su patología.

110
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Añadido a farmacoterapia, solicitamos cita con Enfermera Gestora de Casos para valorar y
ajustar las medidas físicas en casa y repasamos los activos en salud del barrio para que
mantuviese mente y cuerpo ejercitados en sus capacidades.

Evolución
La paciente sigue revisiones semestrales en Consultas Externas de Enfermedades
Sistémicas y visitas frecuentes en nuestra consulta para ajuste de tratamiento pero con
actitud positiva. Además, fisioterapia respiratoria en casa y psicoterapia en grupo para
enfermos crónicos en nuestro Centro de Salud.

Conclusiones
Además de la importancia del diagnóstico de su enfermedad autoinmune tras meses de
disnea y Raynaud con tratamiento inmunomodulador y sintomático adaptado, cabe destacar
la necesidad de ahondar en la red y apoyo socio-familiar, contando con la participación de
los planes que encontramos en la comunidad.

111
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

40.
Mareos de vida o muerte
González Rueda, Daniel  Médico Residente de MFyC. CS El Alquián (Almería)
Maldonado Ruíz, Mª Angeles  Médico Residente de MFyC. CS Ciudad Jardín. Almería
Tijeras Úbeda, María José  Médico de Familia. Tutora. CS El Alquián (Almería)

Ámbito del caso

Urgencias.

Motivo de consulta
Mareos y dolor abdominal.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Se presenta el caso de un paciente varón de 76 años que acude al servicio de urgencias en
camilla acompañado por un amigo. El amigo refiere que nuestro paciente ha presentado
varios cuadros de mareos asociados a dolor abdominal desde hace 1 semana y que no ha
cedido con el tratamiento prescrito en su centro de salud, al que ha ido hasta en 2 ocasiones
la última semana.

Antecedentes personales
Alergias medicamentosas: no refiere.
Enfermedades previas: Diabetes Mellitus II, obesidad, IAM anterior en 1995, hiperuricemia,
psoriasis, Hipertensión arterial, vértigos periféricos.
Intervenciones quirúrgicas previas: apendicectomía.
Tratamiento habitual: simvastatina 20mg 1comp/24h, enalapril 20mg/hidroclorotiazida
12.50mg 1comp/24h, vildagliptina 50mg/metformina 850mg 1comp/12h,bisoprolol 2.5mg 0.5
comp, AAS 150mg 1comp/24h.
Hábitos tóxicos: antecedentes de exfumador de 20 cig/día durante 35 años.

Enfermedad actual: Paciente varón de 76 años que acude al servicio de urgencias en

camilla por presentar mareos acompañado de dolor epigástrico y debilidad generalizada de
1 semana de evolución. Acudía al centro de salud por mareos intermitentes en varias
ocasiones. En la última consulta, al palpar el abdomen su médico de atención primaria
valoró el traslado a servicio de Urgencias del hospital. No presenta nauseas ni vómitos.
Afebril.

Exploración física: buen estado general, consciente, orientado en las tres esferas,
colaborador normohidratado y normoperfundido y normocoloreado. Hemodinámicamente
estable. Eupneico en reposo.
Neurológico: motilidad ocular extrínseca conservada, exploración de pares craneales sin
alteraciones significativas. Fuerza y sensibilidad conservadas. No presenta signos de
irritación meníngea. No valorable alteración de la marcha al no poder levantarse de la cama.
No dismetría ni diadococinesia.
ACR: tonos rítmicos a 95 latidos por minuto aproximadamente, sin soplos ni roces audibles.
Murmullo vesicular conservado, sin otros ruidos sobreañadidos.
Abdomen: blando, depresible, masa pulsátil localizada en mesogastrio. Dolor a la palpación
superficial en hipocondrio izquierdo, derecho y mesogastrio.
Ecografía clínica: aorta abdominal 14x12 cm de calibre con Doppler positivo en su luz e
imagen hiperecoica que la rodea, que podría estar en relación en su contexto clínico con
aneurisma de aorta abdominal, con trombo mural.
TA: 120/70
Glucemia: 141

112
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Pruebas complementarias:
Analítica sanguínea: hemograma Hb 9g/dl. Coagulación y bioquímica sin alteraciones
significativas.
TC abdominal con contraste IV: se objetiva aneurisma fusiforme de la aorta abdominal
infrarrenal de 15cm de eje longitudinal y transversal. A nivel anteroposterior mide
aproximadamente 12 cm con trombo circunferencial que deja una luz de calibre estimado de
3cm). Sin disección.
ECG: frecuencia cardiaca a 50 lpm, ritmo sinusal, intervalo PR<0.20seg, eje normal, sin
signos de hipertrofia ni repolarización precoz.

Ecografía clínica: Aneurisma aorta abdominal TC abdominal con contraste IV

Enfoque familiar y comunitario

Paciente anglosajón de 76 años residente en España desde hace 22. Entiende castellano,
pero le cuesta expresarse en el idioma. Independiente para las ABVD que vive solo en un
barrio con nivel socioeconómico medio. No tiene familia en España. Está divorciado y el
único contacto familiar que tiene es con su hija que vive en Reino Unido. Tiene buena
relación con ella.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)

Aneurisma fusiforme de aorta abdominal infrarrenal sintomático de 15x12cm sin disección y
con trombo circunferencial.

Diagnóstico diferencial: síndrome coronario agudo. Disección aorta.

Plan de acción y evolución

Se explica a paciente y acompañante la necesidad de cirugía urgente por tratarse de
aneurisma de aorta abdominal de gran tamaño sintomático. Por la anatomía del mismo no
parece un caso favorable para tratamiento endovascular por lo que se opta por cirugía
abierta. Se explica procedimiento y riesgos asociados que el paciente comprende y acepta.
Firma consentimiento informado y se indica realización de preoperatorio. A la espera de
intervención quirúrgica.
Se realiza by-pass aorto-aórtico con abordaje transperitoneal y clampaje infrarrenal.

Evolución
En el postoperatorio pasa a unidad de reanimación extubado, en ventilación espontánea,
pero bajo efectos residuales de anestesia general. Requiere soporte vasoactivo a bajas
dosis, reduciendo progresivamente noradrenalina según requerimientos hemodinámicos. En
el primer día presenta tendencia a la oliguria por lo que se pauta furosemida 10mg cada 8
horas con vigilancia de la diuresis. Se realiza profilaxis antibiótica con cefazolina 1g 1 hora
antes de la cirugía, durante y posterior a la cirugía cada 6-8 horas durante las 24 horas
postoperatorias. Glucemias conservadas. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Se opta

113
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

por realizar control analítico donde únicamente persiste Hb 9g/dl y se realiza anticoagulación
y antiagregación. Evoluciona favorablemente, estable hemodinámicamente con exploración
neurológica sin alteraciones significativas. Buena evolución de herida quirúrgica sin
sangrado externo.

Conclusiones
A pesar del rápido diagnóstico e intervención de nuestro caso, el aneurisma de aorta
abdominal es una patología bastante infradiagnosticada. En concreto, nuestro paciente
presentaba un aneurisma muy evolucionado y tan solo con la exploración física abdominal
pudimos orientar el diagnóstico. Sin embargo, la mayoría de las veces pasa desapercibida
en sus fases iniciales. Dada su gravedad y alta mortalidad en la cirugía en fases más
avanzadas, resulta fundamental realizar una detección precoz en AP. Para ello sería
necesario realizar una adecuada historia clínica (antecedentes personales y familiares,
hábitos tóxicos), exploración física completa y ecografía abdominal. Además el uso de los
índices de riesgo de aneurisma de aorta abdominal, que presenta alta sensibilidad y un valor
predictivo negativo, ayudan a seleccionar a la población de mayor riesgo.

Bibliografía
 Alvarez J, Prada A, Bermúdez C, García R, Ruiz E, Urbano J . Abdominal aneurism
screening in Primary Care. Semergen AP. 2017; 43 (1): 13-19.
 Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de urgencias y emergencias. Guía
diagnóstica y protocolos de actuación. 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

41.
Me ahogo tanto que así no quiero seguir
Pedrosa Arias, María  Médico de Familia. Tutora. CS La Zubia (Granada)
Dabán López, Beatriz  Médico Residente de MFyC. CS La Zubia (Granada)

Ámbito del caso

Presentamos un caso clínico acerca de Insuficiencia Cardiaca crónica, de ámbito
multidisciplinar donde participan Medicina de Familia, Servicio de Urgencias, Neumología,
cardiología y Cuidados Paliativos.

Motivo de consulta
Disnea de pequeños esfuerzos que se ha hecho prácticamente de reposo.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Anamnesis: mujer de 84 años con los siguientes antecedentes:
- no alergias medicamentosas conocidas
- no hábitos tóxicos
- factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial, Glucemia basal alterada,
dislipemia
- Hipotiroidismo
- Marcapasos monocameral por Fibrilación auricular lenta
- Asma Bronquial,
- obesidad,
- distimia y polimedicada.
- Tratamiento crónico: Pitavastatina, metformina 1 gr, enalapril 20 mg, isosorbida
mononitrato 50mg, ditiazem hidrocloruro 240 mg, tramadol 50 mg, Doxazocina 4 mg,
Acecumarol 4mg, digoxina 0.25 mg, bromazepam 3 mg, salbutamol a demanda y
bromuro de ipratropio.

Desde el año 2015 la paciente sufre episodios de pérdidas de conciencia de minutos de

duración que tras ser estudiada en Servicio de Neurología es diagnosticada de cuadro
amnésico leve sin alteración cognitiva grosera y de sincope de probable etología
cardiológica.

Desde entonces la paciente presenta múltiples crisis de desorientación. Al mismo tiempo

comienza con disnea, siendo a principio de medianos esfuerzos que va en aumento,
haciéndose prácticamente de reposo. Ello hace que soliciten los servicios de urgencias cada
vez más frecuentemente, así como visitas al centro de salud. Valorada en Neumología por
insuficiencia cardiorrespiratoria se prescribe oxígeno a domicilio. La paciente cada vez se
siente con más astenia y con aumento de disnea, ortopnea, crisis de disnea paroxística
nocturna y ángor de reposo que le impide realizar las actividades básicas de la vida diaria.

Exploración y pruebas complementarias

Exploración: palidez de piel. TA 140/80. FC 102 pm arritmia. FR 22 pm saturación de 96%
con Oxigeno domiciliario. AC: ruidos cardíacos audibles y arrítmicos AR: murmullo vesicular
conservado con estertores bibasales y sibilancias inspiratorias. Extremidades inferiores con
edema importante hasta rodilla. En este proceso tan dilatado en el tiempo se han realizado
múltiples pruebas complementarias (RX ECG). ECOCARDIO: ventrículo izquierdo dilatado,
hipertrofia concéntrica con FE (fracción de eyección)35%.
En servicio de Neurología se le realizaron tanto TAC como RNM para estudio de los cuadros
amnésicos.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Enfoque familiar y comunitario

Paciente de 84 años de edad, dependiente para las actividades de la vida diaria, así como
instrumentales. Casada, vive con su marido con el que tiene 3 hijos cada uno con su núcleo
familiar, aunque la cuidadora principal es la hija mayor que es la que se encarga de la
medicación y de gestionar citas medicas tanto en CS como en consultas de segundo nivel.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)

Insuficiencia cardiorrespiratoria, insuficiencia cardíaca por disfunción diastólica. Hipertensión
pulmonar secundaria. Cardiopatía terminal.

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico se realizará con todos los cuadros disneícos: TEPA, cardiopatía isquémica,
estados anémicos, valvulopatías, ansiedad.

Plan de acción y evolución

La paciente y la familia empiezan a claudicar por lo que se le propone inicio de medidas
paliativas, las cuales acepta. Se inicia tratamiento con morfina de acción prolongada (MST)
5 mg cada 12 horas y morfina de acción corta 5 mg de rescate. A las 72 horas se revisa
aumentando MST 5 mg cada 8 horas y morfina 10 mg de rescate. Tras nueva valoración y
persistiendo la disnea se plantea sedación paliativa. La paciente fallece a las 48 horas.

Conclusiones
Los pacientes que padecen enfermedades en fase avanzada presentan diversos síntomas
entre los que prevalece disnea, dolor, astenia y anorexia que causan sufrimiento al paciente,
quién ya se encuentra al límite de su tolerancia debido a su grave enfermedad. Este
sufrimiento se extiende a los cuidadores, quienes deben hacer un gran esfuerzo físico y
emocional para manejar a los pacientes, sin olvidar que la enfermedad crónica sacude y
desestabiliza el núcleo familiar. En el caso de nuestra paciente, no solo su sufrimiento era
por la pérdida de su autonomía, si no por la idea reiterada de sobrecargar al núcleo familiar.
Por nuestra parte se agotaron los objetivos de optimizar el uso de los servicios (detección
precoz y tratar descompensaciones, prevenir reingresos, disminuir frecuentación en
servicios de urgencias) por lo que optamos ofrecer medidas paliativas. Existen razones que
justifican la necesidad de los Cuidados Paliativos en pacientes con enfermedades terminales
a pesar de la dificultad que entraña establecer un pronóstico de vida. Los médicos de familia
nos encontramos en una situación inmejorable para asumir los cuidados del enfermo en fase
terminal ya que somos los que mejor conocemos la historia biográfica y clínica del paciente.

Bibliografía
 González González AI, Miquel Gómez AM. Concordancia y utilidad de un sistema de
estratificación para la toma de decisiones clínicas. Aten Primaria. 2016i: S0212-
6567(16)30212-8
 Pascual López L. Atención al final de la vida en la insuficiencia cardiaca. Guía de
actuación al paciente al final de la vida. Grupo de trabajo de Cuidados Paliativos de
la semFYC. 2008 pag 239-248.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

42.
Melanoma en varón de 18 años
García Sáez, Marta  Médico Residente de MFyC. CS Virgen de La Capilla. Jaén
Lozano Prieto, Pedro Pablo  Médico de Familia. Tutor. CS Virgen de La Capilla. Jaén
Martínez Fernández, María Elena  Médico Residente de MFyC. CS Virgen De La Capilla. Jaén

Ámbito del caso

Servicio de Urgencias de Atención Primaria. Dermatología.

Motivo de consulta
Fiebre de 48 horas y tos con odinofagia.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Anamnesis: varón 18 años con fiebre de hasta 38.5°C junto con odinofagia y tos desde hace
48 horas. No aumento de expectoración ni disnea o dolor torácico. No alteraciones
gastrointestinales ni molestias urinarias.

Exploración: buen estado general, consciente y orientado, normocoloreado y

normohidratado. Eupneico en reposo con saturación de oxígeno 98% a aire ambiente.
Frecuencia cardíaca 77 latidos por minuto. Temperatura 38.4°C. No exantemas ni petequias.
En área dorsal se observa lesión cutánea de 1.5 cm, asimétrica con bordes irregulares y
coloración abigarrada con áreas negras y áreas menos pigmentadas. Faringe hiperémica
con adenopatías inflamatorias bilaterales. Auscultación cardiopulmonar con murmullo
vesicular conservado sin ruidos patológicos, tonos rítmicos sin soplos audibles. Abdomen sin
alteraciones. Miembros inferiores sin alteraciones.
No precisa pruebas complementarias.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)

Faringoamigdalitis vírica, infección de vías altas. Lesión cutánea con datos de malignidad.
Paciente sin patología de interés ni tratamiento habitual. No reacciones medicamentosas
conocidas.

Plan de acción y evolución

Se toman imágenes con dermatoscopio, tanto macroscópica como dermatoscópica y se
remiten con urgencia al Servicio de Dermatología.
Se prescribe tratamiento con analgésicos y antitérmicos para el cuadro infeccioso que
presenta.

Evolución: a los pocos días se realiza biopsia punch por indicación de Dermatología y se
envía muestra para analizar. Finalmente se diagnosticó de melanoma in situ, por lo que se
deriva al paciente para extirpación quirúrgica del mismo.

Conclusiones
Con este caso clínico queremos destacar la importancia de un enfoque y manejo global del
paciente. En este caso, el de un chico de 18 años que acude al médico de forma muy
ocasional, una completa exploración física supuso la diferencia entre un estadio leve y
localizado del melanoma y una diseminación con graves consecuencias.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

43.
Mi primera consulta con mi médico de atención primaria: estoy
embarazada
López Muñoz, María del Mar  Médico Residente MFyC. CS Palma Palmilla. Málaga
Justicia Gómez, Laura  Médico Residente de MFyC. CS Palma Palmilla. Málaga
Moreno Moreno, Rocío Emilia  Médico de Familia. Tutor. CS Palma Palmilla. Málaga

Ámbito del caso

Antención primaria.

Motivo de consulta
Embarazo. Solicita Interrupción voluntaria del embarazo (IVE).

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Niña de 14 años que acude a consulta de atención primaria con su madre solicitando IVE,
se ha realizado un test de embarazo con resultado positivo. Refiere haber comenzado a
mantener relaciones sexuales en los meses anteriores con su expareja usando preservativo
aunque no en la relación completa.

Sin alergias medicamentosas ni patologías de interés. Anamnesis por aparatos y

exploración física sin alteraciones.

Repasando historia clínica de su pediatra, fue derivada hace un año a psicología por actitud
desafiante y mal rendimiento escolar que se atribuye a la separación de sus progenitores.

Enfoque familiar y comunitario

Hija única, vive con su madre. Padres divorciados hace un año, mantiene buena relación
con su padre. Buen rendimiento académico hasta el último curso.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)

Embarazo. Conductas de riesgo en paciente adolescente.

Plan de acción y evolución

Confirmamos embarazo.
Se informa a la paciente y a su madre del proceso IVE y se pone en conocimiento de la
trabajadora social.
Solicitamos analítica general con perfil tiroideo y serología.
Realizamos intervención sobre conductas de riesgo: relaciones sexuales sin protección,
consumo de tabaco y otras drogas. Citamos en consulta de planificación familiar para
informar de métodos anticonceptivos.

Conclusiones
Los pacientes adolescentes son un reto para el médico de atención primaria, comienzan a
sentirse adultos pudiendo poner en riesgo su salud como en el que caso que presentamos.
Es esencial estar atentos a las señales que podamos observar en ellos y dar la información
que necesitan para evitar estos riesgos.

Palabras clave
Embarazo, adolescencia, planificación familiar.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

CASO COMPLETO

Motivo de consulta
Acude por primera vez a nuestra consulta una adolescente de 14 años, anteriormente
estaba en seguimiento por pediatría. Su madre, que también es paciente nuestra, le
acompaña. El motivo de su consulta es que está embarazada y solicita una interrupción
voluntaria del embarazo (IVE).

Enfoque familiar y comunitario

Es hija única, actualmente vive con su madre. Sus padres se divorciaron hace un año,
mantiene buena relación con su padre al que ve en fines de semana alternos.
Vive en un barrio localizado en una zona con necesidades de transformación social (ZNTS),
tiene un grupo de amigos con los que mantiene buena relación, aunque en los últimos
meses ha perdido contacto.
Ha mantenido buen rendimiento académico hasta el último curso, en el que ha empeorado
sus notas.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Se trata de una adolescente de 14 años que acude a consulta de atención primaria con su
madre solicitando una IVE, se ha realizado un test de embarazo con resultado positivo.
Recientemente ha comenzado a mantener relaciones sexuales con su expareja con uso de
preservativo en algunas relaciones pero no durante el acto completo.
Sin alergias medicamentosas ni patologías de interés.
Fumadora de 5-10 cigarros al día desde hace tres meses. Consume alcohol
esporádicamente, usuaria de cachimba, niega otros tóxicos.
Repasando historia clínica de su pediatra fue derivada hace un año a psicología por actitud
desafiante y mal rendimiento escolar que se atribuye a la separación de sus progenitores.
Comentando el caso con su pediatra nos confirma un cambio de actitud en los meses
anteriores que había sido motivo de consulta por su madre y que en otras visitas se habían
objetivado (actitud pasiva, lenguaje poco apropiado en la consulta…).
Anamnesis por aparatos y exploración física sin alteraciones.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)

Embarazo. Conductas de riesgo en paciente adolescente.
Plan de acción y evolución:
Confirmamos y datamos embarazo.
Se informa a la paciente y a su madre del proceso IVE y se pone en conocimiento de la
trabajadora social.
Solicitamos analítica general con perfil tiroideo y serología.
Realizamos intervención sobre conductas de riesgo: relaciones sexuales sin protección,
consumo de tabaco y otras drogas y citamos en consulta de planificación familiar para
informar de métodos anticonceptivos.

Conclusiones
La adolescencia es una época de transición entre la infancia y la edad adulta, no suelen ser
pacientes frecuentadores en las consultas y con lo que podemos tener cierta dificultad para
ganarnos su confianza. Es por ello, que debemos estar atentos ya que en muchas
ocasiones suelen expresar sus problemas en forma de conductas impulsivas y que pueden
ser de riesgo.

Palabras clave
Embarazo, adolescencia, planificación familiar.

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44.
Mire usted, hoy se me va la vista con la tos y noto como una
presión en el pecho
Castilla Castillejo, Juan Rafael  Médico Residente de MFyC. CS de Cabra (Córdoba)
Alba López, Maria Teresa  Médico Residente de MFyC. CS Lucena II. Córdoba
González Lama, Jesús  Médico de Familia. Tutor. CS Matrona Antonia Mesa Fernández. Cabra
(Córdoba)

Ámbito del caso

Atención primaria y urgencias.

Motivo de de consulta
El contexto clínico viene a ser varón de 52 años que acude a su Centro de Salud refiriendo
cuadro de mareos sin desvanecimiento ni sensación de giro con los accesos de tos,
hemoptisis y opresión torácica, junto con aumento de su disnea habitual. Debido a la clínica
descrita por el paciente, los signos y pruebas complementarias recogidas en AP, se deriva al
paciente al Servicio de Urgencias Hospitalario.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Entre los antecedentes del paciente destacan: varón de 52 años, exfumador, con síndrome
metabólico en tratamiento con atorvastatina y fenofibrato. Desde hace un mes comenta que
viene presentando tos seca persistente y disnea sin mejoría con salbutamol/budesonida a
raíz de catarro. En AP se le realizó al inicio del cuadro una Rx de tórax que resultó anodina,
está pendiente de realizarse una espirometría y primera valoración por neumología.
Mientras tanto en el transcurso de sus síntomas, acude a su Centro refiriendo presíncopes
de 24h de evolución tras salvas de tos con hemoptisis ocasional. Así mismo, en estas horas
ha aumentado su disnea habitual, presentándose al recorrer unos 70 m en llano junto con
opresión centrotorácica que cede en reposo. Esta situación supone una limitación de su
actividad física, ya que antes solo aparecía disnea al subir cuestas no pronunciadas o dos
pisos de escaleras. No se ha sometido a cirugías recientes. Tampoco ha realizado reposo ni
ha tenido traumatismos. En el ECG realizado en consulta (ver a continuación) se aprecia
BIRD ya conocido e inversión ondas T en derivaciones V3-V5 sugestivas de isquemia
subepicárdica anterolateral de comienzo reciente. Los valores de constantes vitales son TA
140/95, Sat 94%, Tª 36.5º, FC 90 lpm, FR 20 rpm. En la exploración física presenta pulsos
periféricos palpables y simétricos, auscultación cardiorrespiratoria anodina, y los miembros
inferiores no revelan signos de trombosis venosa profunda, edemas ni signos de
insuficiencia venosa.

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Enfoque familiar y comunitario

Su estado civil es casado, con buena convivencia y apoyo familiar. Es fabricante de ropa.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)

Sospecha de Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación ST. Posible TEP.

Plan de acción y evolución

Derivación al servicio hospitalario de urgencias para completar estudio. Una vez allí se
repiten Rx tórax con ECG que son similares a los previos, y se cursa estudio de troponinas
en analítica sanguínea. Se sigue el algoritmo de determinación de 0/1h dado que se dispone
de los métodos de ensayo oportunos para este fin: se obtiene valor de troponina I
ultrasensible (TnUs) de 219.1, y su control de 230. De acuerdo con la actual definición de
Infarto Agudo de Miocardio, se cumple con tales criterios puesto que al menos un valor de
troponina supera al percentil 99 y se acompaña de, en nuestro caso: síntomas sugerentes
de isquemia y/o nuevos cambios en ECG (segmento ST, onda T u ondas Q patológicas).

Así, se llega al diagnóstico de SCASEST con criterios de alto riesgo (cambios ECG con
movilización de TnUs). Se realiza ingreso en UCi para realización posterior de cateterismo
coronario precoz (primeras 24h) cuyo resultado fue: ausencia lesiones coronarias
obstructivas significativas. Ante los datos se establece el diagnóstico de Infarto Agudo
Miocardio Sin Lesiones Coronarias Obstructivas (en inglés ―MINOCA‖). Posteriormente,
como corresponde a estos casos, se completó el estudio con angio TC tórax, descartando
TEP, y ecocardiograma, que se describió como defecto relajación VI con buena FEVI y sin
alteración de la contractilidad. Finalmente, fue dado de alta al paciente con recomendación
de control FRCV por MAP pero no se llegó a realizar RM cardiaca para descartar posible
miocarditis dado el antecedente de cuadro catarral que tuvo y como posible causa de
aumento de troponina con coronarias normales.

Conclusiones
El potencial problema de los actuales criterios de IAM es precisamente que está muy
enfocado en los valores de troponinas. La troponina es marcador de daño miocárdico muy
sensible y específico pero su elevación no es sinónimo de una enfermedad específica, como
el IAM. Es por ello que este dato hay que interpretarlo en consonancia con el contexto
clínico.

La elevación de troponinas puede tener distintos orígenes: desde la clásica aterosclerosis

coronaria, causas coronarias no ateroscleróticas (vasoespasmo coronario, disección
coronaria espontánea o por continuidad de disección aórtica), pasando por cardiacas pero
sin enfermedad coronaria (taquiarritmias, miocardiopatías como Enfermedad de Takotsubo,
miocarditis, miopericarditis) hasta causas extracardiacas (ACVA, Sepsis, TEP, SDRA,
enfermedad renal en estadio final).

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

El MINOCA viene a ser otra de las categorías de infarto cuya prevalencia se estima entre el
1-13% de los IAM y sin una fisiopatología determinada claramente, puesto que esta
depende de las causas desencadenantes (mencionadas anteriormente) que no se llegan a
descubrir bien por la presentación atípica el dificulte el recocimiento de las mismas o bien
porque no se detectan mediante las pruebas de imagen. Es por tal razón que se define
como una una entidad heterogénea.

Los criterios establecido para diagnósticos de MINOCA son: variación en los valores TnUs
con al menos un valor mayor al percentil99, junto con clínica compatible (síntomas
isquémicos, alteraciones ECG, nueva pérdida de miocardio viable comprobada en prueba de
imagen, evidencia trombo intracoronario en angiografía o autopsia), ausencia de
obstrucciones coronarias significativas (estenosis significativas son aquellas mayores o
iguales al 50%) y ausencia de otra etiología compatible que explique el cuadro.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

45.
Mujer joven con dolor en fosa iliaca derecha
Sánchez Ramos, María del Sol  Médico Residente de MFyC. CS San José. Linares. Jaén
García Ortega, Cristina  Médico Residente de MFyC. CS San José. Linares (Jaén)
Toribio Onieva, Juan Ramón  Médico de Familia. CS San José. Linares (Jaén)

Ámbito del caso

Urgencias de hospital.

Motivo de consulta
Dolor Fosa Iliaca Derecha

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Mujer de 24 años que acude al servicio de urgencias hospitalarias por dolor intenso y
continuo en fosa iliaca derecha, de dos horas de evolución que no ha calmado con la toma
de paracetamol oral, sin irradiación hacia otras regiones abdominales, sin clínica miccional,
sin nauseas ni vómitos, sin alteraciones del hábito deposicional, con heces normales, última
deposición hace 7 horas, no presenta otra sintomatología acompañante a nivel respiratorio,
cardiaco ni neurológico, Afebril. Niega la posibilidad de embarazo. Niega traumatismo o
sobreesfuerzo previo.

No presenta alergias medicamentosas conocidas, sin antecedentes familiares de interés, en

sus antecedentes personales destaca una menarquia a los 12 años, menstruaciones
irregulares cada 30-45 días, con una duración de 4-5 días, con una fórmula obstétrica de 0
embarazos, y fecha ultima menstruación 10 días antes de su consulta en urgencias
hospitalatias, sin otra patología ni antecedentes quirúrgicos, fumadora de 4-5 cigarros
diarios, bebedora ocasional de 2-3 cervezas algunos fines de semana. Independiente para
ABVD. Sin ingresos hospitalarios previos.

La exploración física presenta un aceptable estado general con postura antiálgica,

consciente orientada y colaboradora, Glasgow 15/15, eupneica en reposo, tolerando
decúbito, sin ingurgitación yugular y con buena coloración e hidratación de piel y mucosas,
auscultación cardiorrespiratoria, neurológica y de miembros inferiores anodina, una
exploración abdominal blanda depresible, sin masas ni megalias, muy dolorosa a la
palpación en fosa iliaca derecha, sin defensa abdominal, sin signos de irritación peritoneal,
con ruidos hidroaéreos y timpanismo conservados no aumentados Blumberg, Rovsing,
Psoas, Murphy y Puño Percusión Renal Bilateral negativos. Sin signos de ascitis ni
alteraciones dérmicas, sin hernias abdominales.
Se realiza analítica de sangre y orina, test gestacional y Rx abdominal posterior a los
resultados negativos del test gestacional.
Los resultados muestran una hematimetría y recuento leucocitario dentro de la normalidad,
bioquímica con glucosa, iones, función renal y hepática normales, proteína C reactiva
ligeramente aumentada y un sistemático de orina con hematíes positivos leucocitos
negativos y nitritos negativos.
En la radiografía abdominal se descartan signos de obstrucción intestinal y no se aprecian
otros hallazgos patológicos.
Se administra analgesia intravenosa con dexketoprofeno.

Tras mejoría de la clínica y con los resultados obtenidos se deriva al alta con diagnóstico de
cólico renal y analgesia domiciliaria.

123
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

En 24 horas vuelve a acudir la paciente con un dolor más intenso, que no cede a tratamiento
oral ni intravenoso, la exploración física no muestra nuevos datos, por lo que se repiten las
pruebas analíticas sin obtenerse alteración de las mismas.
Por persistencia del dolor, se decide la realización de una ecografía abdominal en la que se
aprecia un posible teratoma ovárico.

Enfoque familiar y comunitario

La madre de la paciente acudió a la consulta del médico de familia, para preguntar si existía
la necesidad de estudio en el resto de la familia.
Se le informó que, respecto a la prevención de las neoplasias ginecológicas, podemos
valorar los factores de riesgo modificables, realizando una actividad educativa de los
pacientes, con consejos de perder peso, educación sexual y mantener una actividad física
continua

Se le recogieron los antecedentes familiares, que presenten factores de riesgo hereditarios

para tumores ginecologicos para realizar cribados específicos.
Se ofertó realización de citologías, explicándole que era cribado de neoplasias cervicales y
no ováricas.

Respecto a los programas de cribado de tumores de ovario, se le mostró numerosos

estudios y revisiones sistemáticas que han puesto de manifiesto que esta actividad presenta
más riesgos que beneficios, ya que se está realizando ―sobrediagnótico‖, se están
detectando y tratando neoplasias silentes, que no habrían producido nunca expresión
clínica, sin disminuir la mortalidad por dichas patologías y aumentando las complicaciones
tras detectarlas, tanto complicaciones técnicas durante el tratamiento quirúrgico y su
recuperación, como complicaciones psicosociales a las portadoras de estas enfermedades,
depresión, ansiedad….

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)

Apendicitis. Cólico nefrítico. Infarto omental. Ileitis. Embarazo ectópico. Quiste ovárico
complicado. Tumor ovárico. Torsión ovárica.

Plan de acción y evolución

Tras ello, la paciente ingresa en el servicio de Ginecología y obstetricia, donde se le solicita
una resonancia magnética y un estudio preoperatorio. Se pauta analgesia intravenosa
durante su estancia hospitalaria.

Tras confirmar el diagnóstico, y con la valoración por el servicio de anestesia favorable, se

programa la intervención quirúrgica.
Posteriormente la paciente es dada de alta del hospital con curas de herida quirúrgica por
parte de enfermería de su centro de salud.

Conclusiones
Los tumores de ovario afectan a 30-50/100.000 mujeres, a pesar de ser el cuarto tumor
ginecológico en frecuencia, constituyen la causa de muerte más frecuente por neoplasias
del aparato genital femenino.

Los tumores de ovario se clasifican en epiteliales, germinales y de células del estroma. El

teratoma forma parte de un subgrupo de las neoplasias ováricas germinales.
Los tumores germinales son el 20-24% de las neoplasias ováricas. Suelen presentarse en
personas jóvenes. Habitualmente unilaterales y de gran tamaño.

El teratoma quístico es el más frecuente de los germinales con una tasa del 90% de estos,
es benigno y con origen en las hojas blastodérmicas, pudiendo presentar en su interior

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

microcalcificaciones amorfas o piezas dentarias. Sólo un pequeño porcentaje de los

teratomas quísticos son malignos y pueden producir alfafetoproteinas.

El diagnóstico clínico es difícil, por la poca especificidad de los síntomas. En jóvenes, se

manifiestan principalmente con dolor abdominal, pudiendose acompañar de hirsutismo,
pubertad precoz y menstruaciones irregulares. En mayores, los síntomas pueden ser
ginecológicos, como dolor pélvico o sangrados anormales, o gastrointestinales, como dolor
abdominal.

La exploración física, a pesar de ser poco sensible y específica, debe basarse en la

palpación de una masa anexial, fija, dura, mediante la exploración pélvica, abdominal y
rectovaginal. La palpación de adenopatías es infrecuente, ya que la vía de diseminación es
por implantación directa a órganos vecinos, pero puede existir.
Entre las pruebas complementarias necesarias se encuentra la ecografía abdominal y
transvaginal, aunque la resonancia y el TAC son mejores técnicas para conocer la extensión
y afectación de órganos próximos.
El tratamiento principal es la cirugía.

125
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

46.
No es o que parece…
Alaminos Tenorio, Esperanza  Médico Residente de MFyC. CS Esperanza Macarena. Sevilla
Quirós Rivero, Pablo  Médico Residente de MFyC. CS Esperanza Macarena. Sevilla
Gajón Bazán, Esther  Médico de Familia. CS Esperanza Macarena. Sevilla

Ámbito del caso

Atención primaria. Atención hospitalaria.

Motivo de consulta
Urgencia miccional.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Mujer de 74 años, no alergias medicamentosas. FRCV: HTA, DM2, Dislipemia. Neuropatía
leve sensitiva en MMII.
Tratamiento habitual: Bisoprolol /HCT 10/25mg. Candesartán 16mg. Sitagliptina 100mg
1c/12h. Metformina 850, 3c al día. Lantus 24U/24h. AAS 100mg.
La paciente acude por urgencia miccional desde hace un mes acompañada de incontinencia
urinaria. No disuria, no polaquiuria, no tenesmo vesical. No síndrome constitucional. Afebril.
Última analítica con función renal normal.

Exploración: BEG. Hemodinámicamente estable. Abdomen globuloso y blando, depresible,

se reproduce la sensación de urgencia miccional al palpar hipogastrio. Se palpa masa en
FID e hipogastrio. No megalias. No signos de peritonismo.
Pruebas complementarias:
-Analítica: Hb 12,9g/dl, Serie blanca y plaquetaria dentro de la normalidad.
Coagulación sin alteraciones. INR 0.94.
Bioquímica, con iones y albúmina en rango.
-Orina y sedimento: negativos.
-Ecografía de abdomen: Lesión quística de unos 14x10cm que ocupa hemipelvis derecha
hasta mesogastrio, con un polo ecogénico polipoide. Sospecha origen anexial. No líquido
libre. Vejiga sin alteraciones murales. Útero sin hallazgos. Riñones seniles, no dilatados.
-2ª Analítica: Ca 125 elevado, con ROMA (Algoritmo de Riesgo de Malignidad Ovárica) de
54.80% (normal< 29.9%)

-TC abdominal con contraste preferente: Tumoración anexial derecha de 10 cm con pared
irregular, escasamente vascularizada.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Enfoque familiar y comunitario

Ama de casa. Familia mononuclear normofuncionante, con buen apoyo familiar y social.
Independiente para las ABVD y AIVD.
Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)
Neoplasia ovario derecho.

Plan de acción y evolución

Se derivó a la paciente a Ginecología.
Ya se le ha realizado anexectomía derecha y quimioterapia con cisplatino.

Evolución
Actualmente en seguimiento por Oncología Médica y Ginecología. Desde Atención Primaria
se realiza importante apoyo emocional.

Conclusiones
¿Cuántas pacientes atendemos en consulta que refieren urgencia miccional?
La urgencia miccional es un motivo de consulta frecuente en Atención Primaria, y en
ocasiones no reparamos en explorar a las pacientes. En este caso una simple palpación
abdominal nos dió la pista para continuar el estudio de la paciente, con el hallazgo no
esperado de una Neoplasia de Ovario. La exploración física es el arma fundamental para el
diagnóstico en Medicina de Familia.

Además debemos hacer un buen uso de las pruebas complementarias que tenemos a
nuestra disposición como la eco abdominal.
Por último, es fundamental pactar con nuestros pacientes el plan de acción a seguir, pues
en este caso la paciente manifestó el deseo de irse de vacaciones de verano previamente a
realizarse la ecografía abdominal, y gracias a la pericia de su médico de familia, que le
expuso la importancia de descartar patología grave a corto plazo, se pudo detectar el Ca de
Ovario a tiempo y sin complicaciones mayores.

Palabras clave
Incontinencia, neoplasia de ovario, masa hipogastrio.

127
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

47.
Nódulo mamario en paciente con mastopatía fibroquística
Molina Manrique, Gloria  Médico Residente de MFyC. CS Federico del Castillo. Jaén
Macanas Benavides, Alejandra  Médico Residente de MFyC. CS Federico Del Castillo. Jaén
Alcalde Molina, María Dolores  Médico de Familia. Tutora. CS Federico Del Castillo. Jaén

Ámbito del caso

Atención primaria.

Motivo de consulta
Bulto en el pecho.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Paciente mujer de 36 años que acude a la consulta de Atención Primaria por notarse un
bulto mamario doloroso en la mama izquierda durante una autoexploración.

Anamnesis
- Antecedentes Personales: Alergia (¿Intolerancia?) a Amoxicilina-clavulánico. Mastopatía
fibroquística (en seguimiento por Atención Primaria).
- Antecedentes Familiares: Cáncer de colon en familiares de 1ºgrado (Padre y hermano),
Lupus Eritematoso Sistémico en familiar de 1ºgrado (Hermana).

Paciente de 36 años que presenta mastodinia premenstrual bilateral desde la menarquia (11
años) en seguimiento en nuestra consulta de Atención Primaria por Mastopatía Fibroquística
con hallazgos en mamografía previa BIRADS 2 (microcalcificaciones, aumento de densidad
mamario). Actualmente en estudio por Medicina Interna por poliartralgias y adenopatía
laterocervical (¿reactiva?).
FO: 10111.

Exploración física
Buen estado general, consciente y orientada, eupneica en reposo, normocoloración
mucocutánea.
- Auscultación cardiorespiratoria: rítmica sin soplos, murmullo vesicular conservado.
- Exploración mamaria: Asimetría mamaria, retracción de la piel y del pezón de la mama
izquierda.
Palpamos nódulo mamario en cuadrante superinterno de mama izquierda, no móvil,
adherido a planos profundos, consistencia dura, 5x3cm aproximadamente.
Pruebas complementarias
- Ecografía mamaria en Atención Primaria: patrón heterogéneo, coincidiendo con área
palpable se objetiva masa irregular, sólida, margen polilobulado e hipoecoica, en cuadrante
superior interno de mama izquierda, de medidas aproximadas 50 x 19 x 38 mm.
- Hemograma: Leucocitos 5.510uL, Hemoglobina 12‘1g/L, Hematocrito 37‘4%, VSG
46mm/h(3-15
mm/h).
- Bioquímica: Glucosa 86mg/dL, Creatinina 0‘61mg/dL, Ácido úrico 4mg/dL, Filtrado
Glomerural
118mL/min, Colesterol 166mg/dL, Triglicéridos 63mg/dL.
- Proteína C reactiva: 7‘7mg/L (0-5mg/L).
- Marcadores tumorales: Alfa-fetoproteína 1‘9ng/mL, Antígeno carcinoembrionario
2‘70ng/mL,
CA125 —> 24U/mL, CA15‘3 —> 31‘5U/mL (0-25 U/mL), CA 19‘9 —> 12‘3U/mL.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Enfoque familiar y comunitario

Se trata de una familia nuclear con parientes próximos.
Ciclo Vital Familiar: Según la clasificación de la OMS se encuentra en etapa IIA-Extensión
(desde el nacimiento del primer hijo hasta que el primer hijo tiene once años).
Se realizó ademas el Test de Apgar Familiar con una puntuación de 9: Normofuncional.

Enfoque psicológico
Ante este evento impredecible se genera una situación de gran ansiedad en la paciente
teniendo que acudir al servicio de urgencias por ataque de ansiedad ante la incertidumbre,
realiza numerosas búsquedas en Internet sobre patología mamaria. Además presenta
insomnio, agitación y nerviosismo.

Plan de acción y evolución

Se deriva a Unidad de mama.
- Mamografía: Patrón mamográfico tipo D de clasificación BIRADS, mamas de extremada
densidad, lo que disminuye la sensibilidad de la mamografía.
- Ecografía mamaria: Patrón ecográfico heterogéneo, masa irregular ovoidea, sólida, margen
indistinto polilobulado y patrón hipoecoico, con focos de marcada atenuación, su eje mayor
es paralelo al pectoral quedando adyacente al mismo sin aparente invasión. Dimensiones 50
x 19 38 mm, edema perilesional. Además, focos quísticos <1cm en ambas mamas, y nódulo
circunscrito de 6x4mm en axila izquierda sólido probablemente benigno: BIRADS 3.

Figura1

- Resonancia magnética: Mama derecha —> BIRADS 2. Tejido glandular pseudonodulillar,

nodulillos subcentimétricos hipocaptantes, quistes. Mama izquierda —> BIRADS 5. Tejido
glandular similar a mama contralateral. Masa irregular de 39x42x25mm, con intensa
captación. Área pseudonodular captante en CSI posterior de 27x15mm. Quistes. Hallazgos
sugestivos de proceso infiltrativo multifocal en mama izquierda.
- Anatomía Patológica: Nódulo mama izquierda—> Carcinoma Lobulillar Infiltrante (B5b) con
necrosis, no invasión perineural ni linfovascular. Ganglio axilar izquierdo—> Infiltrado por
carcinoma.
- Estudio inmunohistoquímico: receptores de estrógenos —> 80%, receptores de
progesterona —> 5%, Ki67 —> 10%, Citoqueratina 19 —> positiva, Her-2 —> negativo, E-
cadherina —> negativo.
- Estudio de extensión:
—>Gammagrafía de Esqueleto: Actividad anómala inespecífica en calota posterior.

129
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

—>TC con contraste I.V de Abdomen, Pelvis y Tórax: No se aprecian adenopatías en

cadenas mamarias, mediastínicas, biliares, axilares, abdominales ni pélvicas.
Tras valorar el caso en comité de tumores del hospital de referencia se decide tratamiento
con quimioradioterapia neoadyuvante.
Se descarta patología autoinmunitaria.

El diagnóstico definitivo genera en la paciente un gran impacto emocional desarrollando un

trastorno de ansiedad generalizado precisando psicoterapia de apoyo y tratamiento
ansiolítico, solicitando la paciente un margen prudencial de tiempo antes de iniciar
tratamiento hospitalario.

Figura 2

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)

Diagnóstico diferencial: Quiste mamario, Fibroadenoma, Nódulo mamario.

Juicio Clínico: Cáncer mama izquierda T2N1Mx.

Conclusiones
En la actualidad el cáncer de mama es una patología muy prevalente con aumento de la
incidencia, sobre todo en el rango de edad 50-70 años.

Nuestra paciente es un caso atípico por su edad y los pocos factores de riesgo que
presenta: Sexo femenino, menarquia precoz, 1er embarazo con >30 años.

La mastopatía fibroquística ha demostrado ser factor de riesgo para el desarrollo de cáncer

de mama únicamente cuando presenta atipias, no siendo el caso de nuestra paciente. A
pesar de ello es importante el seguimiento ecográfico no habiendo evidencia científica de
seguimiento mamográfico en menores de 50 años.

La patología mamaria la enfrentamos a menudo en nuestro día a día y genera cierta

incertidumbre.

El apoyo ecográfico en la consulta de Atención Primaria nos ofrece numerosas ventajas

para patología urgente, y de significación clínica.
La aparición de poliartralgias constituye un síntoma precoz de procesos oncológicos por
afectación ósea metastásica.

130
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Destacamos la relación médico-paciente en período de prediagnóstico por posibilidad de

aparición de duelo anticipatorio, para control de ansiedad por la incertidumbre y la
realización de numerosas pruebas diagnósticas en espera de resultados.
Asimismo vemos la importancia del apoyo familiar y la aceptación de la enfermedad por
parte de la familia en los primeros días en los que el paciente se ve forzado a aceptar el
diagnóstico y a la toma de decisiones sobre el tratamiento a seguir, ya que durante este
periodo la mayoría de pacientes se muestran introspectivos y distanciados de su alrededor.

Bibliografía
 Rezaleyazdi Z, Tabaei S, Ravanshad. Clin Rheumatoi (2018). No association
between the risk of breast cancer and systemic lupus erythematosus: evidence from
a meta-analysis.
 Rinaldi P, Lerardi C, Costantini M, Magno S, Giulani M, Belli P, et al. Cambios
fibroquísticos y procesos asociados. La mama paso a paso. Guía práctica en
patología mamaria, pp. 183-191.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

48.
Prescripción y desahabituación de benzodiazepinas en atención
primaria
Prieto Romero, Noelia  Médico Residente de MFyC. CS San Jose. Linares (Jaén)
Blanca Moral, María  Médico Residente de MFyC. CS San José. Linares (Jaén)
Rodríguez Bayón, Antonina  Médico de Familia. CS San José. Linares (Jaén)

Ámbito del caso

Atención primaria.

Motivo de consulta
―Quiero quitarme la pastilla de los nervios‖.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Mujer de 39 años con hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina 50 mg. En 2013 durante
el embarazo, presentó episodios de vértigos y tras el parto, comienza con miedo a quedarse
sola y a pensar en catástrofes. Derivada a Salud Mental con diagnóstico de ansiedad
generalizada, comienza tratamiento con lorazepam 1 mg ½ / 8 horas que redujo
progresivamente ella misma cuando fue encontrándose mejor.

En junio del 2018, acude a su médico de familia por nuevo episodio de preocupación
excesiva por las cosas y miedo a que le pase algo a su familia, tras lo que inició tratamiento
con paroxetina 20 mg y alprazolam 1 mg que mantuvo durante un año hasta acudir para su
retirada.

Exploración: consciente, orientada y colaboradora. Eupneica. ACR normal. Exploración

neurológica normal.
Pruebas complementarias: no alteraciones a destacar.

Enfoque familiar y comunitario

Vive con su marido y sus hijos de 6 y 11 años con buena relación familiar. No problemas
económicos. Reducido grupo de amistades.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)

Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)

Diagnóstico diferencial: trastorno adaptativo. Trastorno por estrés-postraumático. Fobia

social.

Plan de acción y evolución

- Iniciamos desprescripción según protocolo de CADIME

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

- Explicamos riesgos de seguir tomando el fármaco.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

- Entregamos hoja de pauta de retirada.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Evolución:
Citamos a la paciente en 2 semanas para valoración. Refiere encontrarse mejor y no ha
vuelto a tener esos miedos y preocupaciones.

Conclusiones
Es importante realizar un buen diagnóstico del trastorno mental para indicar un correcto
tratamiento. En este caso, en 2013 tras el diagnóstico de TAG se inicia tratamiento con
lorazepam. Las BZD están indicadas como tratamiento inicial del TAG hasta conseguir el
efecto de los antidepresivos; pero no son el tratamiento de elección.
Debe limitarse el tratamiento y la retirada debe hacerse bajo supervisión para seguir una
adecuada deshabituación. En nuestro caso, la paciente comienza la retirada sin ayuda de
profesionales.

A propósito del caso, realizamos una revisión sobre el uso de benzodiacepinas (BZD) en
atención primaria (AP), ya que es tema de debate en estos últimos años.
Objetivos:
- Realizar un buen diagnóstico de la patología mental.
- Hacer una adecuada prescripción de BZD.
- Conocer los riesgos en pacientes tratados con BZD de manera inadecuada.
- Indicar una correcta deshabituación.

135
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Las BZD actúan sobre el sistema nervioso central (SNC) ejerciendo principalmente efectos
sedantes, hipnóticos y ansiolíticos; siendo éstas sus principales indicaciones terapéuticas.
El consumo de BZD en España ha ido en aumento debido a una mala indicación y/o
duración de los tratamientos. Esto hace que muchos pacientes se encuentren expuestos a
efectos adversos innecesarios.
Como tratamiento de la ansiedad, sola o asociada a depresión o psicosis, las BZD no son el
fármaco de elección. Los antidepresivos ISRS y/o la terapia cognitivo-conductual (TCC)
constituyen el tratamiento de elección (recomendación A). Solo se emplean las BZD al inicio
para el control rápido de los síntomas mientras se consigue el efecto de los mismos.
Uno de los principales problemas en AP es no hacer un adecuado diagnóstico, indicando
tratamientos ―empíricos‖ con BZD en pacientes que no los precisan con los riesgos que
conllevan (sobretratamiento).
Las recomendaciones para una correcta prescripción son:
- No superar las 2-4 semanas de tratamiento (riesgo de tolerancia y dependencia).
- Evitar BZD de elevada potencia (alprazolam) en pacientes con antecedentes de
dependencia.
- Contraindicar en determinadas profesiones: conductores, trabajadores en altura,…
- No prescribirlas en pacientes no conocidos por el profesional, polimedicados o en
tratamiento con psicofármacos.

Los principales riesgos en los pacientes tratados durante más tiempo son:
- Tolerancia
- Dependencia

Otros riesgos:
- Retraso psicomotor, que suele producirse al inicio o con el aumento de dosis.
- Riesgo de caídas y fracturas, sobre todo en mayores de 65 años.
- Interacciones con aumento o disminución del efecto de la BZD y/o del fármaco con el que
interacciona (por ejemplo, depresores del SNC que aumentan los efectos sedantes).
- Demencia y enfermedad de Alzheimer. Se ha visto que el uso de BZD puede aumentar el
riesgo de padecerlas, sobre todo en ancianos.
- Mortalidad secundaria a accidentes de tráfico, laborales,…

La correcta retirada de BZD necesita primero una reevaluación del paciente, teniendo en
cuenta sus condiciones físicas, psicológicas y circunstancias personales y familiares.
Además, valorar si existen síntomas de ansiedad o depresión antes de iniciar la retirada
para evitar un empeoramiento. Es importante que el profesional explique los riesgos del uso
prolongado de estos fármacos para llegar a un consenso.
En cualquier caso, la retirada ha de hacerse gradualmente con el fin de minimizar los
efectos adversos y el riesgo de abstinencia. Existen diferentes estrategias de deshabituación
a realizar:
- Carta al paciente: es la más sencilla. El paciente lleva a cabo la retirada gradual del
fármaco sin ayuda de profesionales. Consiste en el envío de una carta explicando los
riesgos de mantener demasiado tiempo el tratamiento y la necesidad de su retirada,
adjuntando la forma de hacerlo.
- Entrevista médico-paciente: es fácilmente aplicable en consulta sin necesitar recursos
extra y demostrando seguridad y eficacia. Se programa una cita con el paciente para
abordar los conceptos de dependencia y abuso asociados, así como los riesgos a los que
está expuesto. Se detallará la interrupción gradual del tratamiento aportando una tabla
gráfica para su correcto seguimiento.

Los errores más frecuentes en AP son:

- Prescripción inadecuada por mal diagnóstico.
- Tratar el síntoma únicamente sin valorar su causa.

136
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

- No informar sobre los riesgos y efectos adversos.

- No realizar una adecuada retirada del fármaco.
- Prescripción imprudente en caso de dependencia a otras sustancias.
- Tratar a dosis superiores a las necesarias.
- Concomitancia de varias BZD.
- Revisión del tratamiento en pacientes anciano y/o polimedicados.

Palabras clave
Benzodiacepinas, sobretratamiento, desprescripción.

Bibliografía
 Curso online semFYC: ―Sobrediagnóstico y sobretratamiento‖ 2019.
 Centro Andaluz de Información del Medicamento (CADIME) 2017.

137
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

49.
Prevention - how the role of the Family Physician is sometimes as
important as making the diagnosis - a case report of Crohn's
Disease
Miguel, Cristiana  Unidade de Saúde Familiar Condestável. Batalha. Portugal
Marques, Rita Clarisse  Unidade de Saúde Familiar Condestável. Batalha. Portugal
Marujo, Alexandra  Unidade de Saúde Familiar Condestável. Batalha. Portugal

Scope
Primary care.

Consultation motive
Involuntary weight loss, diarrhea

Individual focus
This case report is about a 43-year-old woman, caucasian, professionally active, with a
known history of thyroid nodules and irritable bowel syndrome (previously negative work-up,
with a normal colonoscopy). Cholecystectomised in 2011 due to symptomatic biliary lithiasis,
with no other relevant surgical history.
With no history of harmful habits such as alcohol, smoking or drugs. No drug allergies
reported. Without any chronic medication.
The patient presents to her Family Physician with an involuntary 7kg weight loss in 2 months
and multiple episodes of watery stools in the past year, increasingly frequent. Denies any
mucus, blood or pus in stools. Denies any changes in eating or exercising habits.
When asked, the patient mentions previous episodes of watery stools in the past 10 years,
with no weight loss or other associated symptoms.
The physical exam revealed no relevant findings.

Family and community focus

The patient is divorced, with a reconstituted family consisting on the patient, her companion
and her 15-year-old son from a previous marriage – phase 4 accordingly to Carter &
McGoldrick‘s family life-cycle model (family with teenagers).
Good family support and high socio-economical level.

Diagnostic impression
Inflammatory bowel disease? Malabsorption syndrome? Malignant neoplasm?

Plan of action and evolution

The patient was submitted to a battery of tests which included blood analysis for thyroid
function, anti-transglutaminase antibodies, IgA, erythrocyte sedimentation rate, and C-
reactive protein - all of them negative.

The endoscopic exams (upper endoscopy and colonoscopy) revealed ileal ulcerations and
an endoscopic pattern suggestive of Crohn‘s Disease (CD). The pathology report excludes
any findings in the stomach or duodenum, but documents findings in the terminal ileum –
‗ileal mucosa with ulceration areas and fibrine plaques and leucocyte deposition. Polypoid
granulation tissue. Lymphoid nodules with activated germinative centres were present‖.
The patient then opted to make an appointment with a private Gastroenterologist, who
suggested doing an MRI-enterography (Magnetic resonance imaging). The exam revealed
‗bowel wall thickening and luminal narrowing, namely in the last ileal loop in a 37mm
extension, with several other small zones of segmental wall thickening, eventually linked to
inflammatory bowel disease‖.

138
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

The diagnosis of Crohn‘s Disease was confirmed and the Gastroenterologist prescribed
corticosteroid therapy (budesonide) and the immunomodulator azathioprine. Before starting
the medication, the patient was submitted to an infectious diseases‘ screening, to exclude
latent tuberculosis, Human immunodeficiency virus (HIV), Herpes simplex virus, Hepatitis B
and C. Afterwards, the patient returned to the Family Physician and the local Public Health
Unit in order to take the needed immunizations prior to immunomodulator therapy - Yellow
Fever, Pneumococcal, Hepatitis A and B.

The follow up of Crohn‘s Disease will be shared between the Gastroenterologist and the
Family Physician, as the patient will need regular medical assessments.
The first months of treatment with corticosteroids and immunomodulators require regular
blood tests to screen for hemogram changes and eventual lymphoproliferative diseases.
Moreover, the patient should have an annual cervical cytology, as the risk of cervical cancer
is increased and the human papillomavirus vaccine should be considered – in this case, the
patient decided to take it.
Measures to protect from sun exposure should be encouraged, as well as an annual
dermatology check-up, due to the enhanced risk of melanoma and nonmelanoma skin
cancers.

The Family Physician should also recommend annual flu vaccination and perform a regular
assessment of cardiovascular and thromboembolic risk factors.
Smoking avoidance should be positively reinforced and a screening for anxiety and
depression should be regularly performed, due to their increased rates in these patients.
Due to chronic inflammation and especially in patients taking long courses of corticosteroids,
the risk of bone fracture should be assessed using the FRAX® algorithm, and isometric
physical exercise should be recommended. Vitamin D supplementation should be
administered if needed.

An annual ophthalmologic screening should also be provided, due to the increased risk of
glaucoma in patients taking long courses of corticosteroids.

Conclusions
Crohn‘s Disease is an inflammatory bowel disease with increasing incidence worldwide.
Despite the frequent need for immunosuppressive therapy, these patients do not receive
adequate preventive care, in comparison with the general population.
CD patients, especially when taking immunosuppressive drugs, should have reinforced
Primary Care follow-up, as there is a need to oversee complications of the disease itself and
to control the side effects of the medication prescribed.
The role of the Family Physician begins when the diagnosis is yet unknown and is still of
extreme significance on the patient‘s follow-up, given the utmost importance of preventive
measures (primary, secondary and even tertiary prevention) in these patients.

Keywords
Crohn Disease, Primary Prevention, Secondary Prevention

Bibliography
 Torres, J. et al, Crohn's disease, Lancet. 2017 Apr 29;389(10080):1741-1755.
 Veauthier, B. et al, Crohn's disease: Diagnosis and Management, Am Fam Physician.
2018 Dec 1; 98(11):661-669.

139
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

50.
Priapismo idiopático en primaria. ¿Cómo lo manejamos?
Toledo García, Diego Luis  Médico Residente de MFyC. CS San Pablo. Sevilla
Olivares Gallardo, Elizabeth del  Médico Residente de MFyC. CS San Pablo. Sevilla
Carmen
Morán De Los Reyes, Victoria  Médico de Familia. CS San Pablo. Sevilla

Ámbito del caso

Atención primaria y hospital.

Motivo de consulta
Priapismo de 4 años de evolución.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Paciente de 40 años de edad, sin antecedentes personales de interés ni tratamientos
crónicos, que consulta por cuadro de erecciones dolorosas desde hace 4 años, que tienen
una duración en torno a 2 o 3 horas. Predominio nocturno, originando despertares. Es más
raro, pero a veces también ha tenido episodios durante el día. Tienen una periodicidad de 2-
3 episodios a la semana.

Por otro lado cabe destacar que no mantiene una correcta higiene de sueño, le suele costar
algo de trabajo irse a la cama (suele ver la televisión hasta la 1:00 AM y se suele despertar
sobre las 7:00 AM). A veces se despierta por la noche, con rápida recuperación del sueño,
sin despertares precoces. Hubo una tiempo, hace algunos años, donde precisó
benzodiacepinas por un problema de índole familiar. No suele dormir siestas entre semana.
Los fines de semana suele acostarse y levantarse un par de horas más tarde. No presenta
somnolencia diurna y su mala higiene de sueño no tiene repercusión clínica en la actualidad.
En la exploración, presenta buen estado general. No se aprecian hallazgos patológicos en la
auscultación y en el electrocardiograma. El registro ambulatorio de la presión arterial fue
catalogado como normal. No focalidad neurológica.

Enfoque familiar y comunitario

Se trata de un paciente con buen soporte familiar. Trabaja como dependiente en un
supermercado, con turno diurno partido y no es habitual en las consulta, debido a que
exceptuando lo presente no tiene otros problemas de salud destacables.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)

Priapismo idiopático.

Plan de acción y evolución

Se deriva a consultas de hematología y urología para estudio.

Evolución
El paciente es derivado a urología, que solicita perfil hormonal y ecografía doppler de pene
donde no destacan alteraciones. Se deriva a hematología con el fin de descartar etiología
relacionada con esta espacialidad, sin hallazgo de la misma tras el estudio de hemograma y
frotis.
Ante el carácter anodino de las exploraciones se decide contactar con el servicio de
neurofisiología, que no aprecia alteraciones en el estudio de polisomnografía.
Tras finalizar los estudios el paciente es valorado en sesión clínica por urología y se decide
plantear derivación a un servicio especializado en andrología, con el fin de valorar uso de
Baclofeno (con una indicación fuera de ficha técnica). El paciente acepta, asumiendo como

140
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

posibles efectos secundarios una disfunción eréctil permanente (aunque los riesgos de la no
intervención son incluso peores que esta posible complicación) pendiente actualmente de
evolución.

Conclusiones
El priapismo se define como una patología en la que la erección peneana persiste más allá o
no está relacionada con la estimulación sexual. Puede contar con una etiología isquémica
(venooclusiva) siendo esta la más frecuente y la que produce dolor, o bien una no isquémica
(de origen arterial).

Es una patología cuyo manejo suele ser desconocido por parte de la mayoría de los
profesionales sanitarios, debido a su baja incidencia (0.3-1.1 casos por cada 100000
habitantes/año), a la múltiple etiología que puede ser responsable del cuadro
(medicamentoso, tóxico, neurológico, hormonal, neoplásico, hemoglobinopatías como la
anemia falciforme…), teniendo por tanto múltiples opciones terapéuticas que deberán
valorarse de forma individualizada. No obstante, hasta un 30-50% de los casos son
idiopáticos.

Puede tratarse de una urgencia médica, ya que un episodio que supere una duración mayor
a 4 horas puede hacer que un priapismo isquémico se comporte como un síndrome
compartimental. Entre sus consecuencias puede encontrarse una fibrosis irreversible o bien
una disfunción eréctil permanente.

En el caso de nuestro paciente, debemos destacar la evolución prolongada del cuadro, que
podría haber ocasionado alteraciones funcionales irreversibles. El carácter idiopático del
mismo obligó a los especialistas en urología a probar terapias experimentales, aún a día de
hoy pendientes de comprobar eficacia en este caso.

En cuanto al abordaje en nuestra consulta, nuestro papel fundamental va a ser realizar una
correcta anamnesis, con la finalidad de filiar el proceso. Será vital indagar en las patologías
previas, consumo de tóxicos y posibles efectos secundarios de su tratamiento en el caso de
que el paciente tome de forma crónica fármacos de los grupos principalmente relacionados
con esta patología (antipsicóticos, antihipertensivos alfa-adrenérgicos, antidepresivos
tricíclicos, Trazodona e incluso se han descrito casos con heparina). El abordaje de la esfera
biopsicosocial es de enorme relevancia, dado que la patología sexual se encuentra en
algunos grupos de población (barrios con nivel socio económico medio-bajo, como es el
caso) aún muy estigmatizada, retrasando en muchos casos la consulta y el diagnóstico de
diversas patologías. En el caso de nuestro paciente, recibió un seguimiento por nuestra
parte debido al estrés que estaba causando en su vida de pareja, que comenzaba a afectar
ya a la esfera laboral (dormía mal, cefaleas frecuentes, discusiones…). No debemos olvidar
que muchos de estos pacientes van a estar en seguimiento por salud mental (debido al
abundante arsenal terapéutico de esta especialidad que puede ocasionar como efecto
adverso el trastorno). Debe descartarse del mismo modo en la valoración inicial de una
disfunción eréctil, por si ha participado en el origen de esta otra entidad.

141
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

51.
Relación médico-paciente: una cuestión de confianza
Pastor Paredes, Francisco Javier  Médico Residente de MFyC. CS Doctor Salvador Caballero. Granada
Morata Céspedes, Mª Carmen  Médico de Familia. Tutora. CS Doctor Salvador Caballero. Granada

Ámbito del caso

Atención primaria.

Motivo de consulta
Insomnio.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Anamnesis: Varón de 46 años, médico anestesista de profesión, que acude por primera a
consulta de Atención Primaria, solicitando la Incapacidad Temporal por insomnio. Desde
hace meses presenta problemas para conciliar el sueño, especialmente en relación con los
turnos de guardia, con importante cansancio, requiriendo usar Diazepam para inducir el
sueño. También tiene problemas de mantenimiento del sueño, con horarios de sueño muy
cambiados. Tiene 1-2 guardias a la semana. Además cuenta problemas de memoria y
―torpeza mental‖ desde hace meses, con problemas de atención y concentración.
Aprovechando que es médico del hospital ha acudido a consulta de neurología donde le
pautaron melatonina de liberación prolongada. Asimismo acudió a la unidad del sueño
donde le realizaron pruebas que descartaron SAOS.
Refiere que ya no puede más y acude a nuestra consulta solicitando la baja laboral porque
necesita descansar unos días.

Exploración física: TA 130/70 mmHg, FC 72 lpm. Buen estado general, consciente,

orientado, colaborador, atento. Exploración neurológica: normal.
Test neurológicos: MOCA 28/30, Digit span sin fallos hasta 5 cifras. Trail Making Test A
correcto. Test de las fotos: 26 puntos.

Pruebas complementarias: analítica básica con hemograma, coagulación y bioquímica sin

alteraciones significativas.
RM craneal solicitada por neurología sin hallazgos significativos.

Enfoque familiar y comunitario

Al principio fue muy difícil establecer una buena relación médico-paciente, ya que nuestro
paciente acudió a consulta únicamente por un tema administrativo: solicitar la baja laboral
con posteriores citas para renovación de dicha incapacidad temporal. Sin embargo, poco a
poco, se generó un clima de empatía y confianza en las visitas para recoger el parte de
confirmación. Llamaba la atención que el paciente se caracterizaba por una fascies triste. Le
preguntamos varias veces de forma indirecta y posteriormente directamente si había algún
problema laboral, familiar, social….que pudiera motivar la aparición de la patología pero el
paciente nos decía: ―los problemas normales del trabajo y de la familia‖. Refería estar
felizmente casado y tenía 3 hijas: las dos mayores de 20 años eran gemelas y luego tenía
otra de 14 años.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)

Insomnio (shift-work). Distimia.

Plan de acción y evolución

La relación de empatía y confianza fue aumentando y forjándose una buena relación
médico-paciente en cada visita.

142
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

A los 4 meses, en la consulta para recoger un parte de confirmación el paciente

directamente y sin preguntarle nos dijo que tenía un problema en su familia. Estaba
convencido que una de sus hijas tenía un trastorno de la conducta alimentaria. Se trataba de
una de las gemelas, la que según él era ―la más débil de las dos‖. Había nacido con bajo
peso y preciso estar 16 días en la incubadora. Desde pequeña siempre había necesitado
una mayor atención. Desde hacía meses sus padres se habían dado cuenta que algo estaba
pasando; comenzó reduciendo la ingesta diciendo que tenía molestias a nivel abdominal que
fueron estudiadas sin encontrar motivo orgánico aparente. Posteriormente sus padres
comenzaron a sospechar que no era un problema orgánico sino que había algo más. Refiere
el padre que empezó a preocuparse y habló directamente con su hija. Al principio fueron
semanas de negación y de discusiones. Al final la obligaron a ir a un psicólogo privado pero
no estaba avanzando. El matrimonio había decidido que había que asumir que había un
problema y estaban dispuestos a lo que fuera necesario pero estaban algo perdidos y no
sabían cómo actuar. Fue ésta una entrevista médica larga donde el paciente lloró y se
sinceró. Tras consensuarlo con él le preguntamos si su hija estaría dispuesta a ir a nuestra
consulta (también era paciente nuestra aunque tampoco había ido asiduamente).

Unos días después llegó el paciente con su hija y nos quedamos a solas con ella. La
paciente de 20 años lo primero que hizo fue decir: ―tengo un problema con la alimentación;
me cuesta trabajo comer sin tener malos pensamientos; pensando que me va a engordar‖.
Cuando come se siente triste pensando que lo ha hecho mal: ―me doy asco‖. Hace todas las
comidas pero intenta reducir las cantidades. Refiere que todo comenzó hace muchos años.
A los 12 años en el instituto le dieron una charla sobre trastornos de la alimentación y se
sintió identificada. Primero dejó de comer pan, ha restringido todo lo que es azúcar. Las
porciones cada vez más pequeñas. Una vez se provocó el vómito; otras veces lo ha
intentado pero le da mucho miedo y no lo ha hecho.

Exploración: TA 90/45 mmHg, FC 72 lpm, Talla 177, Peso 44.7 kg, IMC 14.27
En analítica destaca Glucosa 55 mg/dL; Proteínas totales 5.9 g/dL; Colesterol 110 mg/dL,
Triglicéridos 38 mg/dL.
La paciente aceptó recibir ayuda y contactamos personalmente con una psiquiatra que es
especialista en trastornos de la conducta alimentaria. Se derivó a la paciente a dicha
consulta. Igualmente se derivó a Endocrinología para valoración por su parte del estado de
nutrición.

Tras encauzar el caso clínico la paciente comenzó a mejorar: fue a psicoterapia y mejoró
poco a poco. A los 10 días de la primera cita de la paciente con Salud Mental su padre,
acudió a solicitarnos el Alta por mejoría. Quería volver a su puesto de trabajo y a su vida
cotidiana. Había comenzado a dormir algo más y sobre todo estaba más animado y más
concentrado. Fue consciente que el insomnio tenía como base la problemática familiar: la
ansiedad que le generaba no saber cómo actuar así como la vergüenza de tener que
exponer su vida personal y familiar. Nos agradeció nuestra ayuda y cercanía. Una semana
después su esposa vino a nuestra consulta a agradecer el bien que habíamos hecho a su
marido, a su matrimonio y a su familia.

Conclusiones
El reto de ser el Médico de Familia de un Médico.
La empatía genera confianza y ésta es la base para establecer la relación médico-paciente.

143
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

52.
Shock en consulta de atención primaria
Arostegui Plaza, Cristina  Médico Residente de MFyC. CS San José. Linares (Jaén)
Casquero Sánchez, Javier  Médico Residente de MFyC. CS San José. Linares (Jaén)
Castillo Castillo, Rafael  Médico de Familia. Tutor. CS San José. Linares (Jaén)

Ámbito del caso

Atención primaria y urgencias.

Motivo de consulta
Mal estado general y dolor en fosa renal izquierda (FRI).

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Antecedentes personales: paciente sin RAM, ni FRCV (no HTA, no diabética, no
dislipemica). No cardiópata ni broncópata. No hábitos tóxicos conocidos.
Antecedentes médicos: litiasis renal, obesidad grado II (IMC 35,84), hipotiroidismo
autoinmune, hernia de hiato, cataratas, condrocalcinosis en ambas rodillas, síndrome
subacromial derecho y sospecha de síndrome de apnea del sueño.
Tratamiento habitual: Eutirox y Omeprazol.

Anamnesis, exploración y pruebas complementarias

Mujer de 68 años que acudió a urgencias de centro de salud rural por dolor contínuo en fosa
renal izquierda de una hora de evolución mientras practicaba senderismo. A la exploración
física, auscultación cardiorespiratoria sin alteraciones, abdomen blando y depresible no
doloroso a la palpación, con puñopercusión renal izquierda positiva. Fue diagnosticada de
cólico nefrítico, tratada con Metamizol y dada de alta con observación domiciliaria.
Tras no mejoría con analgesia simple, la paciente acude 8 horas más tarde a urgencias
hospitalarias por dolor persistente en región lumbar izquierda con irradiación hacia
hipogastrio y región genital. Puñopercusion renal izquierda negativa. Presentó un vómito de
contenido alimentario y estaba afebril.
Se realizó radiografía de abdomen apreciándose heces y gases intestinales en marco cólico,
sin imágenes de densidad calcio a nivel renoureteral.
En analítica de sangre destacó leucocitosis con desviación a la izquierda, fibrinógeno 568
mg/dl, glucosa 138 mg/dl, filtrado glomerular de 49 con creatinina de 1,17 mg/dl y PCR 4,48
mg/L.
En el sistemático de orina aparecieron 75 leucocitos, nitritos negativo y ningún hematíe.
Durante su estancia en urgencias recibió tratamiento intravenoso con analgesicos,
antiinflamatorios y antiespasmolíticos. Tras mejoría parcial de la sintomatología, fue dada de
alta con recomendaciones de tratamiento en domicilio con Paracetamol, Tramadol a dosis
altas de inicio (75 mg), Dexketoprofeno y seguimiento por su médico de atención primaria.
Transcurridas 48 horas desde la primera consulta médica, la paciente es llevada por su
esposo y hermana a su centro de salud habitual, por encontrarla muy decaída, somnolienta
y con sudoración fría desde hace 12 horas. Su médico de Atención Primaria observó el mal
estado general, apariencia de presentar enfermedad grave en estado de shock con
tendencia al sueño, dificultad en el habla, palidez y frialdad piel. Al tomar las constantes
encontramos hipotensión arterial (70/40 mmHg), frecuencia cardiaca en 90 lpm, glucemia de
24, saturación de oxígeno de 86% y estaba afebril.

Enfoque familiar y comunitario

Situación basal: independiente para actividades básicas de vida diaria. Es ama de casa.
Vive con su esposo. Buen apoyo familiar y adecuadas relaciones sociales.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)

Diagnóstico diferencial: shock, cólico renoureteral, RAM a Tramadol.
En este momento se establece el juicio clínico de shock, en espera de realizar más pruebas
complementarias que orienten el origen del mismo.

Plan de acción y evolución

Se administró glucagón intramuscular y se procedió a toma de vía venosa periférica para
aplicación de suero glucosado al 5%. Al cabo de cinco minutos, no se observó mejoría
clínica manteniéndose signos de shock, hipotensión, y mejoró glucemia a 76 mg/dl. Ante la
situación grave en la que se encontraba la paciente, se dio aviso al DCCU. Tras ser
valorada in situ en el centro de salud, se decidió traslado urgente al hospital comarcal de
referencia más cercano.

A su llegada a urgencias hospitalarias, persistía tendencia al sueño y disnea. En nuevo

control analítico, persistía leucocitosis con neutrofilia, elevación de PCR (352,5) y de
creatinina (3.87). Tras ser revalorada, se comprobó valores de glucemia (117 mg/dl) y
oligoanuria.

Fue ingresada en unidad de cuidados intensivos (UCI), realizándose sondaje vesical para
recogida de muestra y control de diuresis; y TAC de abdomen y pelvis (figura 1). En la
prueba de imagen se describía dilatación uretero pielo calicial del sistema excretor de riñón
izquierdo secundario a obstrucción completa por litiasis de 6 mm x 5 mm en uréter distal.
Ante estos hallazgos se colocó un catéter doble J, para evacuar el contenido líquido
purulento que se encontraba acumulado en dicha localización.

Figura 1. TAC abdomen y pelvis

Durante su ingreso en UCI, la paciente presentó fiebre y edemas generalizados. Se aisló en

sangre bacilo gram negativo (Klebsiella pneumoniae). Se halló derrame pleural bilateral y
consolidación pulmonar derecha en radiografía de tórax (figura 2). Tras empeoramiento
respiratorio precisó de ayuda con ventilación mecánica, aplicación de amplia cobertura
antibiótica, sedación y analgesia. Al no existir adecuada adaptación a dispositivo de ayuda
ventilatoria, se realizó traqueotomía. Al cabo de 8 días de ingreso, presentó mala perfusión
distal con evolución posterior a isquemia y necrosis de dedos de manos y pies con
polineuropatía. Así mismo se aislaron levaduras coincidiendo con la situación de
empeoramiento respiratorio.

145
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Figura 2. Radiografía tórax PA.

Conclusiones
La evolución del cuadro nos orienta hacia el diagnóstico de shock séptico secundario a
uropatía obstructiva litiásica.
No debemos subestimar episodios de cólico nefrítico en pacientes con antecedentes previos
de litiasis renal.
La importancia del médico de Atención Primaria en la detección de signos de alarma de
patologías graves y urgentes, así como el manejo de estabilización hemodinámica inicial de
pacientes en un medio ambulatorio poco acostumbrado a atender patologías de estas
características.
En cuanto al manejo de fármacos de uso habitual, debemos recordar que no deben pautarse
de inicio dosis altas de opiáceos como Tramadol, por los posibles efectos secundarios que
pueden aparecer (hipoglucemia o somnolencia).
Este caso cuenta con la autorización del paciente para ser presentado.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

53.
Síndrome de Dress asociado a carbamazepina
Rodríguez Vázquez, Aurora  Médico Residente de MFyC. CS La Candelaria. Sevilla
Gálvez García, Maria Magdalena  Médico de Familia. Tutora. CS La Candelaria. Sevilla
Salazar Rojas, Sebastián  Médico Residente de MFyC. CS La Candelaria. Sevilla

Ámbito del caso

Atención primaria.

Motivo de consulta
Exantema.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Paciente de 53 años sin RAMC. No hábitos tóxicos. G3A2P1. IQ varices, neoplasia maligna
de ovario con histerectomía y doble salpingooforectomía. Tto habitual Carbamazepina (CBZ)
200 mg/8h, Gabapentina 300 mg/8h, metamizol 575 mg/8h y paracetamol 1g /8h. Presenta
exantema papular confluente en placas generalizado y angioedema centrofacial que en el
interrogatorio atribuye a inicio de CBZ por dolor neuropático (posible neuralgia del trigémino)
hace 1 mes. Analítica: elevación de gamma GT + eosinofilia. Resto de parámetros en rango.

Enfoque familiar y comunitario

Vive con su marido e hija. Recientemente intervenida por neoplasia ovárica, diagnosticada
tras varias consultas a atención primaria por dispepsia sin alteración de deposiciones ni
orina. A la exploración presentaba gran distensión abdominal, sin ascitis ni megalias, siendo
derivada a Ginecología donde tras ppcc, diagnostican de Sd de Meigs. Desde entonces, con
incapacidad temporal laboral (ITL).

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)

Síndrome DRESS inducido por Carbamazepinas.

Diagnóstico diferencial:
• Urticaria

• Necrólisis epidérmica tóxica
• Sd de Stevens Johnson

• Eritema pigmentario fijo

Plan de acción y evolución

Se retira la CBZ, con reducción del edema centrofacial y descamación en cara y MMSS.
Aumenta insoportablemente el dolor, por lo que se inicia Amitriptilina 25 mg/24h tras
interconsulta con Neurología. Continúa con Gabapentina 300 mg/8 h + Deflazacort 60 mg
dia (reduciendo a partir del tercer día), Ranitidina 300 mg/dia (mientras tome corticoides),
Hidroxizina y Dexclorfeniramina. Tras reducción de corticoides aparece un flare-up de las
lesiones y pico de eosinofilia. Se intensifican los corticoides, con revisión analítica a la
semana, desapareciendo la eosinofilia y desapareciendo las lesiones y el prurito. Nueva
pauta descendente de corticoides a la que responde favorablemente.

Conclusiones
El síndrome de DRESS se presenta por una reacción adversa grave a medicamentos.
Frecuentemente aparece con la triada fiebre, exantema y afectación de órganos. Los
criterios diagnósticos son la sospecha de una reacción medicamentosa, eosinofilia
(≥1.5x109/l y/o linfocitos atípicos en sangre periférica) y afectación de dos o más órganos
internos, incluida lapiel .La incidencia varía de 1/1000 a1/10,000 expuestos a medicamentos.

147
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Presenta una mortalidad hasta del 30%. La suspensión inmediata del fármaco causante del
síndrome y la iniciación del tratamiento con corticoides son los pilares fundamentales en el
tratamiento.

Palabras clave
Síndrome de DRESS Carbamazepina Hipersensibilidad a medicamentos

Responsabilidades éticas
Confidencialidad de los datos: los autores declaran que en este arXculo no aparecen datos
de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este caso
clínico no aparecen datos que identifiquen al paciente.

Conflicto de intereses: los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

148
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

54.
Síndrome de hiperemesis cannabinoide: a propósito de un caso
León Salas Bujalance, Lourdes  Médico Residente de MFyC. CS Montequinto. Sevilla
Perez Soto, Elena  Médico Residente de MFyC. CS Montequinto. Sevilla
Zamora Sierra, Mariano  Médico de Familia. Tutor. CS La Montequinto. Sevilla

Ámbito del caso

Servicio de urgencias.

Motivo de consulta
Hiperemesis.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Paciente varón de 27 años, sin antecedentes relevantes salvo realizar un consumo habitual
de cannabis de unos 10cig/día, no de otros tóxicos, que acude al S. de Urgencias porque
presenta desde hace 24 horas, dolor a nivel epigástrico, no irradiado, acompañado de
vómitos incoercibles (refiere aproximadamente uno cada media hora), que no ceden a pesar
de la toma de antieméticos en el domicilio. No refiere alteraciones en el hábito deposicional,
fiebre, ni otra clínica en la anamnesis por aparatos. Refiere desde hace 5 meses presentar
episodios de características similares, de menor intensidad, autolimitados en el tiempo y sin
ser capaz de atribuirlos a una causa en concreto.

Buen estado general. Consciente y orientado en las tres esferas. Eupneico en reposo.
Afebril. ACR: tonos rítmicos sin soplos. MVC conservado, sin ruidos patológicos
sobreañadidos. Abdomen: Blando, depresible, doloroso a la palpación epigástrica con
discreta defensa reactiva al [Link] hidroaereos conservados. No masas ni megalias.
No presencia de ascitis ni peritonismo.
Analítica con perfil biliar y Ecografía abdominal: sin alteraciones.

Enfoque familiar y comunitario

Mal apoyo familiar. Acude solo a la urgencia.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)

Síndrome de hiperémesis cannabinoide.

Plan de acción y evolución

Se procede a recomendar al paciente darse una ducha de agua caliente, tras la cual refiere
ceder la clínica y comienza a presentar una mejoría considerable del cuadro.
Es dado de alta al domicilio con frecuentes duchas de agua caliente y abstinencia completa
de cannabis.

Conclusiones
El síndrome de hiperemesis cannabinoide, es una entidad clínica que afecta a consumidores
crónicos de cannabis y se caracteriza por episodios cíclicos de vómitos incoercibles (no
respondedor de tratamiento antihemético habitual) y que ceden únicamente con baños de
agua caliente (que terminan por ser compulsivos) y con la abstinencia de cannabis. La
patogenia de la enfermedad no ha sido aclarada. Dada la alta prevalencia del consumo de
Cannabis en España, es primordial el reconocimiento de esta entidad para evitar pruebas
complementarias y tratamientos innecesarios a los pacientes.

Palabras clave
Hiperemesis cannabinoide. Cannabis.

149
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

55.
Síndrome de Kikuchi–Fujimoto
Morales Viera, Alba  Médico Residente de MFyC. CS La Candelaria. Sevilla
Redondo Fernández, Carmen  Médico de Familia. CS La Candelaria. Sevilla

Ámbito del caso

Consulta de atención primaria.

Motivo de consulta
Tumoración cervical y fiebre.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Anamnesis
No RAMS. Rabdomioma cardiaco en la infancia intervenido que no se encontró. Cefalea
mixta. Sin tratamiento habitual.

Presentamos el caso de un varón de 21 años que consulta a su médico de atención primaria

por bultoma en zona cervical derecha de dos días de evolución asociado a malestar general
y fiebre alta (hasta 41º). Refiere que ha ido aumentando respecto pasa el tiempo. Niega
traumatismo previo. No disfagia ni disnea. Ante la sospecha de una mononucleosis
infecciosa, se pauta tratamiento, se solicita analítica y el test de MNI.
Acude a los 3 días a los servicios de urgencias del hospital por fiebre alta y dolor de la
región cervical derecha donde se ingresa para estudio.

Exploración
BEG. BHP. Eupneico. Normocoloreado y febril. ACR sin alteraciones, corazón rítmico a 80
lpm.
A la exploración de la zona se aprecia tumoración laterocervical derecha dolorosa, caliente,
roja con limitación de la movilidad del cuello que impresiona de absceso. Abarca desde
ángulo mandíbular izquierdo en su polo más caudal y en sentido descendente a tercio medio
cervical. No trismus, piezas dentales en buen estado a simple vista, no hay salida de
material purulento ni signos de sialolitiasis. ORL sin exudado. Abdomen sin peritonismo.

Es valorado por cirugía maxilofacial que ante los hallazgos clínico-radiológicos, no se trata
de una patología con enfoque quirúrgico en ese momento.

Resumen pruebas complementarias

** Analítica con hemograma sin leucocitosis y series rojas normales. Bioquímica sin
alteraciones, transaminasas sin elevación. Coagulación INR 1,22. Hormonas tiroideas
** Frotis de sangre periférica: negativo para mononucleosis, positivo para infección
bacteriana.
** Rx de tórax: normal, con hilos más engrosados.
** Cultivo de esputo y BAAR negativos.
** Serología negativa para fiebre Q, VHB, VHC, VHA, Brucella, VIH, Borrelia.
** Mantoux con Booster negativo.
** Ecocardiografía transtorácica sin masas intracavitarias, normal.
** TC cervical: engrosamiento asimétrico de densidad homogénea del ECM que resulta
sugestivo de Inflamacion/infección. En profundidad se objetiva un proceso poliadenopático
laterocervical y que cursa con adenopatías de hasta 16mm.
** TC torácico y abdominal: discreta hepatoesplenomegalia. No hay afectación adenopática
en el estudio.
** BAG de adenopatía: tejido fibroadiposo sin alteraciones relevantes.

150
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Enfoque familiar y comunitario

Varón de 21 años que convive con sus padres y un hermano sanos. Trabaja como
programador informático. No refiere antecedentes infecciosos en la familia ni TBC. Tiene
dos gatos y un perro desde hace años, bien vacunados.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)

Síndrome poliadenopático por linfadenitis reactiva inespecífica.
Sospecha de síndrome Kikuchi-Fujimoto.
Piomiositis infecciosa en el esternocleidomastoideo.

Plan de acción y evolución

La evolución fue favorable, el paciente es ingresado para estudio durante 7 días y refiere
mejoría con los antibióticos y antitérmicos administrados. Asimismo se aprecia disminución
de la lesión hasta verse resuelto al final de su estancia en planta.

Diez meses más tarde, el paciente sufre el mismo cuadro clínico pero en el lado
contralateral, en esta ocasión se realiza PET que descubre nuevas adenopatías supra e
infradiafragmáticas con una histología benigna. El proceso diagnóstico se alargó durante 2
años ya que se trata de un diagnóstico de exclusión. Actualmente el paciente ha vuelto a
solicitar cita con su médico de familia por la aparición de una nueva adenopatía axilar. Esta
pendiente de analítica, ecografía abdominal y axilar.

Conclusiones
Las adenopatías son un motivo de consulta frecuente en Atención Primaria, que obliga a
plantearse diferentes diagnósticos diferenciales de gravedad muy diversa. Entre estos
procesos, uno infrecuente pero que hay que tener presente es la enfermedad de Kikuchi.
También conocida como linfadenitis necrotizante histiocitaria, entidad que se manifiesta con
adenopatías cervicales y cursa de forma benigna. Fue descrita por primera vez en 1972 en
Japón ya que es predominante en mujeres asiáticas pero debemos descartarla en nuestro
medio. Puede asociarse fundamentalmente a infecciones virales, incluido el VIH, y
trastornos autoinmunes. Se presenta más frecuentemente como adenopatías cervicales
aunque también pueden ser generalizadas, algo dolorosas con/sin fiebre, a veces
sudoración, malestar general y odinofagia. En casi todos los casos la evolución es benigna y
se produce la curación de 1 a 3 meses en tratamiento sintomático con antiinflamatorios o
esteroides a bajas dosis.

151
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

56.
Síndrome de Klippel-Trenaunay. Una enfermedad rara con riesgo
de trombosis
Portero Prados, María Luisa  Médico Residente de MFyC. CS Nuestra Señora de La Oliva. Alcalá de Guadaira
(Sevilla)
Hidalgo Escudero, José  Médico de Familia. Tutor. CS Nuestra Señora De La Oliva. Sevilla

Resumen

Ámbito del caso

Urgencias.

Motivo de consulta
Dolor e inflamación en miembro inferior izquierdo y disnea.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Paciente de 42 años con Síndrome de Klippel-Trenaunay que acude a Urgencias por dolor e
inflamación en miembro inferior izquierdo de varias horas de evolución y disnea desde hace
dos meses.

Enfoque familiar y comunitario

Se trata de un paciente joven con el Síndrome de Klippel-Trenaunay que tras pasar muchas
horas en reposo al ser camionero debuta con una tromboflebitis del miembro inferior
izquierdo y un tromboembolismo pulmonar bilateral.

Plan de acción y evolución

En urgencias se solicita analítica con dímeros D (7130).
Se realiza EcoDoppler de miembro inferior izquierdo observándose Trombo mixto en vena
varicosa de cara anterior de la pierna izquierda.
Ante la disnea en un paciente diagnosticado de tromboflebitis se realiza angioTAC
diagnosticándose TEP agudo sobreañadido a tromboembolismo crónico con signos de
sobrecarga derecha e hipertensión pulmonar.

Conclusiones
Es importante conocer el Síndrome de Klippel-Trenaunay aunque se trate de una
enfermedad rara, ya que este síndrome se caracterizar por el desarrollo de venas varicosas
siendo un factor de riesgo de formación de trombos.

Palabras clave
Venous Thrombosis, Pulmonary Embolism, Rare Diseases.

CASO COMPLETO

Ámbito del caso

Urgencias.

Motivo de consulta
Paciente de 42 años que acude a Urgencias por dolor e inflamación en miembro inferior
izquierdo de varias horas de evolución. No ha presentado traumatismo previo. Se encuentra
afebril. Refiere dificultad para respirar a corta distancia desde hace dos meses sin causa
aparente.

152
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Como antecedentes personales destaca varices en miembro inferior izquierdo por Síndrome
de Klippel-Trenaunay.
No hábitos tóxicos. Trabaja como camionero por lo que pasa mucho tiempo en reposo.

Exploración
Buen estado general, eupneico sin oxigenoterapia. SatO2 97%, FC 80lpm.
Auscultación cardiaca: rítmico, no soplos ni extratonos.
Auscultación pulmonar: buen murmullo vesicular con mÍnimos crepitantes finos bibasales.
Miembro inferior izquierdo: pulso femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio presente. Sin
empastamiento gemelar. Se observan venas varicosas dilatadas en muslo y pierna,
compresibles excepto las de la cara anterior de la pierna que no son compresibles, además
son dolorosas e induradas.

Se realiza analítica:
Hemograma: leucocitos 8210, Hemoglobina 16.6, plaquetas 252000
Coagulación: INR 0.90, Dimeros D 7130
Bioquímica: urea 42, creatinina 1.08, sodio 143, potasio 4.3, bilirrubina total 0.6, ASAT 63,
PCR 11.9

Se solicita radiografía de tórax sin hallazgos patológicos y ECG con Ritmo sinusal a 75lpm,
PR normal, QRS estrecho, Ondas T negativas en aVL, QTc normal.

Se realiza interconsulta a Cirugía Vascular que realiza Eco doppler venoso de miembro
inferior izquierdo:
SVP: Vena femoral común, vena femoral superficial, vena poplítea y lagos soleo gemelares
permeables y compresibles. Flujo fásico con la respiración en VFC.
SVS: Cayado femoral y VSE permeable y compresible. Trombo mixto en vena varicosa de
cara anterior de la pierna.

Ante paciente diagnosticado de tromboflebitis y escala de Wells para tromboembolismo

pulmonar de 6, se indica realización de angioTAC al presentar disnea de esfuerzo de dos
meses de evolución.

AngioTAC: Se observan defectos de repleción compatibles con tromboembolismo pulmonar

bilateral. Afecta a la arteria principal derecha y se extiende hacia las respectivas lobares y
segmentarias. En el lado izquierdo se observa ocupación de la pirámide basal con extensión
a las segmentarias correspondientes. Algunos de los defectos de repleción tienden a
localizarse en la periferia de los vasos, lo que sugiere tomboembolismo pulmonar agudo
sobre un tromboembolismo pulmonar crónico.
Aumento del diámetro de la arteria pulmonar (31mm), mayor que la aorta descendente e
inversión de la relación VD/VI. Estos hallazgos sugieren sobrecarga derecha e hipertensión
pulmonar asociada.
No se observan condensaciones ni áreas en vidrio deslustrado que sugieran afectación
pulmonar.
No derrame pleural.
Resto del estudio sin hallazgos de interés.
Conclusión: Estudio compatible con TEP agudo sobreañadido a tromboembolismo crónico
con signos de sobrecarga derecha e HTP.
Juicio clínico
Tromboembolismo pulmonar agudo sobreañadido a tromboembolismo crónico con signos de
sobrecarga derecha e Hipertensión pulmonar y Tromboflebitis en cara anterior de la pierna
izquierda en paciente con Síndrome de Klippel-Trenaunay.

Plan de acción y evolución

153
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Se realizó ingreso en el Servicio de Neumología y se trató con Enoxaparina 80mg cada 12

horas.
Al alta se realiza paso a anticoagulación oral con Sintrom 4mg de forma indefinida.

Conclusiones
Es interesante este caso al tratarse de un paciente con Síndrome de Klippel-Trenaunay. Se
trata de una enfermedad rara que se caracteriza por afectar al desarrollo de los vasos
sanguíneos, los tejidos blandos y los huesos. Los tres signos que suelen presentarse son
los hemangiomas localizados unilateralmente en pierna, nalgas, abdomen o tronco; venas
varicosas superficiales y profundas mas frecuentes por debajo de la rodilla; e hipertrofia de
tejidos óseos y tejidos blandos.

Para el diagnóstico de la tromboflebitis y el tromboemboliso pulmonar es muy importante

realizar una correcta anamnesis y tener en cuenta los antecedentes personales de este
paciente, ya que este síndrome al caracterizarse por el desarrollo de venas varicosas siendo
un factor de riesgo de formación de trombos.

Palabras clave
Venous Thrombosis, Pulmonary Embolism, Rare Diseases.

Bibliografía
 [Link] › consor › cgi-bin
 Hernández Sanz P, Pérez Gallán M. Enfermedad tromboembólica venosa. En:
Suárez Pita D, Vargoas Romero JC, Salas Jarque J, et al, editores. Manual de
diagnóstico y terapética médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 8ª ed. Madrid;
2016. p. 517- 39.

154
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

57.
Síndrome de neurotoxicidad inducida por opioides. Un diagnóstico
a tener en cuenta
López Muñoz, María del Mar  Médico Residente MFyC. CS Palma Palmilla. Málaga
Justicia Gómez, Laura  Médico Residente de MFyC. CS Palma Palmilla. Málaga
Moreno Moreno, Rocío Emilia  Médico de Familia. Tutor. CS Palma Palmilla. Málaga

Resumen

Ámbito del caso

Atención primaria.

Motivo de consulta
Decaimiento.

Enfoque familiar y comunitario

Paciente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria, no sale de domicilio
desde hace meses. Buen apoyo familiar.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Mujer de 67 años hipertensa, dislipémica, ictus vertebrobasilar cerebeloso y talámico
izquierdo en 2014 con hemiparesia izquierda y disartria residuales.
Acude a consulta su marido refiriendo que la encuentra más decaída, lo atribuye a que
pueda tener más dolor por lo que ha aumentado la dosis de morfina por su cuenta a 10mg
cada 8 horas (indicado cada 12h).

Realizamos visita domiciliaria, encontrando a la paciente sentada en sofá consciente,

orientación no valorable por disartria. Miembro superior flexionado con dificultad para la
movilización por poca colaboración, impresiona espasticidad.
Sin hallazgos relevantes en la exploración física.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)

Síndrome de neurotoxicidad inducido por opioides (NIO).

Plan de acción y evolución

Rotación de opioides iniciando parche de fentanilo 25mcg. Se reevalúa a las 2 semanas
objetivando una mejora evidente en el estado de la paciente, mucho más activa, obedece
órdenes, deambula por domicilio y aumento en la fluidez del lenguaje.

Conclusiones
El síndrome de neurotoxicidad inducido por opioides es un efecto secundario de estos
fármacos. Se produce con mayor frecuencia en pacientes ancianos y con insuficiencia renal.
Se debe al acumulo de metabolitos activos. La rotación es una de las opciones terapéuticas.

Palabras clave
Neurotoxicidad, opioides, ictus.

CASO COMPLETO

Ámbito del caso

Atención primaria.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Motivo de consulta
Acude a nuestra consulta el marido de una de nuestras pacientes incapacitadas. Refiriere
decaimiento en los últimos meses.

Enfoque familiar y comunitario

Es una paciente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria, con una
puntuación en la escala Barthel de 55, no sale de domicilio desde hace meses por dificultad
para la deambulación. Tiene un buen apoyo familiar, su cuidador principal es su marido pero
sus hijas le ayudan. Tienen un nivel socioeconómico medio-bajo, viven en un barrio situado
en una zona con necesidades de transformación social (ZNTS).

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Se trata de una mujer de 67 años con alergia a vareniclina.
Es fumadora, actualmente fuma unos 10 cigarros al día. No bebedora ni consumidora de
otras sustancias tóxicas.

Está diagnosticada de hipertensión arterial, es dislipémica y sufrió un ictus vertebrobasilar

cerebeloso y talámico izquierdo en 2014 quedando con una hemiparesia izquierda y disartria
residuales, secundario a estenosis crítica en el origen de la vertebral izquierda.
Su tratamiento diario es: Trazodona 100mg/24h, clorazepato dipotásico 10mg 1/12h, trifusal
300mg/12h, enalapril 10mg/24h, escitalopram 20mg/24h, omeprazol 20mg/24h y morfina
10mg/12h.

Nos comenta su marido en consulta que la encuentra más decaída en los últimos meses,
con un empeoramiento progresivo. Él lo atribuye a que pueda haber aumentado su dolor por
lo que ha modificado la dosis de morfina por su cuenta a un comprimido cada 8 horas sin
mejoría de la clínica. Desde el ictus presenta disartria por lo que la interpretación de los
síntomas es muy complicada.
La paciente lleva en tratamiento con morfina 10mg/12h un año aproximadamente, con
buena tolerancia.

Acordamos con su marido realizar una visita domiciliaria para valoración, encontrando a la
paciente sentada en sofá consciente, orientación no valorable por disartria.
Tensión arterial 132/75mmHg. Buena hidratación de piel y mucosas

Exploración de pares craneales dificultosa por poca colaboración. Miembro superior

flexionado con dificultad para la movilización, impresiona espasticidad, no colabora. Oral: no
muget, faringe sin alteraciones. Buena hidratación de mucosas. Auscultación
cardiorrespiratoria sin alteraciones. Miembros inferiores no edemas ni signos de trombosis
venosa profunda.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)

Síndrome de neurotoxicidad inducido por opioides.
Diagnóstico diferencial: deterioro progresivo en paciente pluripatológico, proceso
intercurrente (infección, fecaloma, proceso tumoral…)

Plan de acción y evolución

Se decide rotación de opioides iniciando parche de fentanilo 25mcg y reevaluación en
quince días.

Dos semanas después se reevalúa objetivando una mejora evidente en el estado de la

paciente, mucho más activa, obedece órdenes, deambula por domicilio y aumento en la
fluidez del lenguaje. Dirige la mirada a la llamada, impresiona orientada, se relaciona con
familiares.

156
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Conclusiones
El síndrome de neurotoxicidad inducido por opioides es uno de los efectos adversos del uso
de estos fármacos. Puede producir alteraciones cognitivas, confusión, alucinaciones,
mioclonías, convulsiones, alodinia e hiperalgesia. Es especialmente importante tenerlo en
cuenta en pacientes de edad avanzada y con insuficiciencia renal o deshidratación. El
diagnóstico es clínico y se debe fundamentalmente al acúmulo de metabolitos activos, en el
caso de la morfina, el M3 Glucurónido.

Como tratamiento se debe mejorar la hidratación para la eliminación del fármaco, la

disminución de la dosis, el cambio en la vía de administración o la rotación de opioides. Esto
último permite eliminar los metabolitos activos que están produciendo la clínica manteniendo
el control del dolor.

Palabras clave
Neurotoxicidad, opioides, ictus.

Bibliografía
 Sáez López MP, Sánchez Hernández N, Jiménez Mola S, et al. Tratamiento del dolor
en el anciano: opioides y adyuvantes. Rev Soc Esp Dolor. 2016;23(2).
 Rev. Soc. Esp. Dolor 8: 521-526; 2008 Síndrome de neurotoxicidad inducido por
opioides (NIO).

157
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

58.
Tos de larga evolución
Navarro Hermoso, Ana  Médico Residente de MFyC. CS Salvador Caballero. Granada
Martín Manzano, José Luis  Médico de Familia. Tutor. CS Salvador Caballero. Granada

Ámbito del caso

Atención primaria y hospital.

Motivo de consulta
Paciente de 19 años que acude a consulta de Atención Primaria por tos continua de tres
semanas de evolución.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Paciente de 19 años de nacionalidad española, estudiante de magisterio. Antecedentes
personales de bloqueo de rama derecha del Haz de HIS, rinoconjuntivitis alérgica y asma
leve. No tiene antecedentes familiares de interés. En tratamiento con salbutamol a
demanda. No presenta alergias a medicamentos. Toma bebidas alcohólicas de forma
ocasional. No fumador.

El paciente acude a consulta por presentar tos seca de tres semanas de evolución de
intensidad creciente que interfiere en el descanso nocturno. Aumenta con el ejercicio. Leve
rinorrea. No presenta disnea y la auscultación es normal. Mejoría parcial usando salbutamol
a demanda. Dados los antecedentes personales se decide iniciar budesonida 160
mcg/formoterol fumarato dihidrato 4,5 mcg 2 inhalaciones cada 12 horas.

Vuelve dos meses después por tos con expectoración verdosa y fiebre de dos días de
evolución. A la auscultación presenta crepitantes en base izquierda, por lo que se pauta
Amoxicilina 875mg/ clavulánico 125mg cada 8 horas durante 7 días con mejoría del cuadro.
A pesar de ello, acude de nuevo tres semanas después porque persiste la tos, con aumento
de accesos la última semana y con expectoración blanquecina. Esa misma mañana
expectoración hemoptoica. Además presenta de nuevo fiebre de forma inconstante,
alcanzando 39-40º, de predominio vespertino y con sudoración nocturna. Dolor en parte
anterior de hemitórax derecho de tipo pleurítico. No disnea. Además profundizando en la
anamnesis los padres refieren pérdida ponderal de 6-7 kg en los últimos meses. No ha
realizado viajes.

Exploración: buen estado general, normohidratado, normoperfundido, eupneico en reposo.

Constantes: TA: 114/59, FC 104lpm, SatO2 99%, T 37.8º.
Auscultación cardiopulmonar: rítmica, sin soplos. Murmullo vesicular conservado sin ruidos
añadidos.

Se solicita radiografía de forma urgente donde se observa:

Extensa lesión cavitada en lóbulo superior derecho con nivel hidroaéreo. Otras de menor
tamaño en la base. Infiltrado alveolo-intersticial nodulillar en hemitórax izquierdo, sugerente
de diseminación broncógena.

158
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Se deriva a Urgencias Hospitalarias para pruebas complementarias y valoración por

neumología. Los resultados más relevantes de las pruebas realizadas son:
Analítica: proteína C reactiva 142, procalcitonina 0.07, leucocitos 14590/µL con neutrofilia
93%. Hemoglobina 12 g/dl, Hematocrito 36%, volumen corpuscular medio 76.7fL, plaquetas
430000/µL.

Baciloscopia de esputo: se detecta ADN de Mycobacterium tuberculosis con sensibilidad a

todos los fármacos de primera línea testados.

Durante su estancia en urgencia el paciente permaneció con buen estado general, estable
hemodinámicamente y escasa expectoración, con pequeña cantidad de restos hemáticos.
El paciente presenta un buen apoyo familiar, adecuada comprensión del diagnóstico.
Necesidad de prevención de transmisión de la enfermedad, por lo que se decide alta con
tratamiento y aislamiento domicilliarios.

Enfoque familiar y comunitario

Estructura familiar nuclear íntegra, el paciente convive con ambos padres y hermano mayor.
Aunque al principio el paciente se mostró ansioso en domicilio dada la posibilidad de
transmisión de la enfermedad, hubo en todo momento buen apoyo familiar, lo que promovió
el tratamiento en domicilio.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)

Tuberculosis pulmonar cavitada. El caso planteó diversos diagnósticos diferenciales:
hiperreactividad bronquial o infección vías respiratorias. Debemos pensar además en otras
patologías que presenten hemoptisis, como el carcinoma broncogénico; o lesiones
cavitadas, con causas infecciosas (Klebsiella pneumoniae, Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Nocardiosis, Actinomicosis, Aspergilosis o
Histoplasmosis), neoplásicas (cáncer bronquioalveolar y carcinoide), reumatológicas
(granulomatosis con poliangeítis) y otras.

159
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Plan de acción y evolución

El paciente comenzó tratamiento en domicilio con rifampicina 150/isoniazida 75/pirazinamida
400/ etambutol hidrocloruro 275mg 4 comprimidos/24h durante dos meses con buena
tolerancia, cambiando luego a rifampicina 300/isociacida 150mg 2 comprimidos/24h, que
toma actualmente y con el que permanecerá entre 4-7 meses. Estuvo el primer mes en
domicilio por aislamiento respiratorio.

Evolución
Acudimos a ver al paciente a la semana para revisión. Continuaba con fiebre ocasional y
tos. Ansiedad ante el cuadro, especialmente porque a su madre y hermano de 22 años se
les realiza el test IGRA (ensayo de liberación de interferón gamma), siendo positivo para
ambos, por lo que tenía sentimientos de culpabilidad.
Visto hasta el momento en cuatro ocasiones por Neumología. Buena evolución del cuadro,
actualmente tos ocasional.
Se realizan pruebas analíticas en todas las consultas, con mejoría de reactantes de fase
aguda, serología de VIH y hepatitis negativas, y nueva baciloscopia de esputo a los dos
meses negativa para BAAR.
En radiografía de control a los cuatro meses y medio se observa mejoría significativa, con
desaparición de infiltrados en el pulmón izquierdo. El pulmón derecho se encuentra en
regresión, con aspecto cicatricial, persistiendo imagen de cavidad en lóbulo superior
derecho.
Pendiente de nuevo control por parte de neumología.
Toda la familia conviviente se realiza el test de IGRA, siendo positiva para su madre y
hermano.
Al padre se le vuelve a realizar a las ocho semanas persistiendo negativo.
A la madre y hermano se les descarta tuberculosis activa realizándose radiografía de tórax y
cultivo de esputo. Inician tratamiento quimioprofiláctico con isoniacida 300mg/24h durante 9
meses, con adecuada tolerancia.

Conclusiones
Ante una tos persistente debemos tener en cuenta la tuberculosis como causa posible, ya
que su incidencia en España es de las más alta en Europa, a pesar de que el paciente no
presenta factores de riesgo ni haya viajado a zonas endémicas. Es importante además que
realicemos desde atención primaria un adecuado seguimiento del paciente y de los
contactos, iniciando la quimioprofilaxis cuando sea necesario.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

59.
Tromboembolismo pulmonar
Fernández López, María del Mar  Médico Residente de MFyC. CS de Arahal. Sevilla
Rodríguez García, Macarena  Médico de Familia. Tutora. CS de Arahal. Sevilla

Resumen

Ámbito del caso

Atención primaria y hospital.

Motivo de consulta
Disnea

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Varón de 74 años que acude a su Centro de Salud por presentar disnea desde hace 3 días
que ha ido aumentando progresivamente hasta hacerse a mínimos esfuerzos. Sin otros
síntomas acompañantes. No ha realizado en días previos más reposo de lo habitual.

Presentaba buen estado general, ligera taquipnea en reposo sin otros hallazgos relevantes.

Se realiza electrocardiograma que muestra taquicardia sinusal a 110 lpm, con onda S en I,
onda Q y T negativa en III.

Ante la sospecha de tromboembolismo pulmonar se deriva al paciente a Urgencias

hospitalarias donde se realiza angioTAC y ecodoppler de miembros inferiores mostrando,
respectivamente, tromboembolismo pulmonar bilateral con alta carga trombótica en rama
derecha con dilatación de VD y TVP en miembros inferiores.

Plan de acción y evolución

El paciente fue dado de alta diez días después de su ingreso con tratamiento con heparina
de bajo peso molecular hasta ser valorado por Hematología para inicio de tratamiento con
acenocumarol.

Conclusiones
- El tromboembolismo pulmonar agudo supone un reto diagnóstico en la práctica habitual en
los Servicios de Urgencias.
- Importancia de la entrevista clínica.

Palabras clave
Tromboembolismo pulmonar, disnea, sospecha clínica.

CASO COMPLETO

Ámbito del caso

Atención primaria y hospital.

Motivo de consulta
Disnea.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Antecedentes personales:

161
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Alergia a penicilina. Ha trabajado en el campo. No hábitos tóxicos. Hipertenso. Obesidad.

Estudiado por Cardiología en 2016 por disnea y alteraciones basales en el
electrocardiograma. Diagnosticado de dilatación de tronco de la arteria pulmonar.
Asma bronquial extrínseco y rinitis.
Se vacuna anualmente de la gripe.

Tratamiento habitual: budesonida, montelukast, seretide, salbutamol, omeprazol,

doxazosina, enalapril/hidroclorotiazida, furosemida, loratadina.

Varón de 74 años que acude a su Centro de Salud por presentar disnea desde hace 3 días
que ha ido aumentando progresivamente hasta hacerse a mínimos esfuerzos. No se ha
acompañado de cambios en la tos ni en la expectoración. Tampoco dolor torácico. Afebril.
No síncopes. Niega dolor en miembros inferiores o edema de los mismos. No ha realizado
en días previos más reposo de lo habitual.

Exploración física:
Aceptable estado general. Consciente, orientado y colaborador. Ligeramente taquipneico a
38rpm. TA150/70mmHg. FC 110lpm. Saturación de O2 99% sin aporte suplementario.
ACR: tonos cardiacos rítmicos a buena frecuencia. Murmullo vesicular disminuido de forma
generalizada sin ruidos sobreañadidos. Abdomen sin hallazgos. No edemas ni signos de
TVP en MMII.

Se realiza electrocardiograma que muestra taquicardia sinusal a 110 lpm, con onda S en I,
onda Q y T negativa en III.

Ante la sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP) y tras estos hallazgos en el

electrocardiograma se deriva al paciente a Urgencias de su hospital de referencia donde se
realizan las siguientes pruebas complementarias:

Rx tórax: pinzamiento de seno costofrénico derecho. Cardiomegalia. En proyección lateral

discreto infiltrado algodono a nivel retrocardiaco.

Angio TC tórácico: defecto de repleción central, acabalgado que afecta a ambas arterias
pulmonares principales. En el lado izquierdo se extiende a la porción proximal de la arteria
lobar superior, con otros pequeños defectos de repleción afectando a la pirámide basal. En
el lado derecho el tronco acabalgado en la arteria pulmonar principal, se continua con un
gran trombo de aproximadamente 56,9 x 25,2 mm (longitudinal x transversal), que afecta a
la porción proximal de la lobar superior, oblitera a la arteria intermediaria, y expande y ocupa
ampliamente la arteria lobar inferior derecha con obliteración de la pirámide basal. Signos de
sobrecarga de cavidades derechas, con cardiomegalia e hipertrofia de dichas cavidades que
abomba el tabique, con reflujo de contraste a las venas suprahepáticas.
162
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Signos de HTP precapilar, con cono de la pulmonar de calibre muy aumentada, así como
también llamativo aumento de calibre de las arterias pulmonares principales.
Pequeño derrame pericárdico en el receso lateral izquierdo, de 1,5 mm de espesor máximo.
Mínimo derrame pleural derecho. Gran hernia de hiato. Cambios degenerativos en columna
dorsal.

En la imagen se observa trombo acabalgado

que afecta a ambas arterias principales Se observa cómo se extiende el trombo hacia
la arteria pulmonar derecha

Ecocardiografía: Ventrículo derecho dilatado y disfunción sistólica. Elevada probabilidad

ecocardiográfica de HTAP severa.

Ecodoppler MMII: trombosis venosa profunda incompleta o parcialmente recanalizada

afectando a las venas poplíteas, tronco tibioperoneo y algunas de las venas surales
profundas del miembro inferior izquierdo, con permeabilidad de los grandes troncos venosos
proximales principales de dicho miembro.

Analítica: hemograma y estudio de coagulación normales, salvo Dímero D 8450. Bioquímica

sin alteraciones. ProBNP 8950.

Enfoque familiar y comunitario

El paciente está casado y vive en su domicilio con su mujer y uno de sus tres hijos. Es
independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Camina a diario. Nivel socio-
cultural medio-alto. Realiza un buen seguimiento de su patología crónica en su Centro de
Salud y es buen cumplidor de su tratamiento.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)

Enfermedad tromboembólica venosa: Tromboembolismo pulmonar bilateral con alta carga
trombótica en rama derecha de riesgo intermedio (PESI III) y riesgo intermedio de sangrado
(Riete 2,5) con dilatación de VD y TVP en miembros inferiores.

Plan de acción y evolución

El paciente es ingresado en planta de Neumología para tratamiento con heparina sódica
intravenosa, presentando buena evolución clínica con mejoría progresiva del grado de
disnea, no presentándola al deambular ni tampoco dolor torácico.
El paciente fue dado de alta diez días después de su ingreso con tratamiento con heparina
de bajo peso molecular hasta ser valorado por Hematología para inicio de tratamiento con
acenocumarol.

Conclusiones

163
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

El tromboembolismo pulmonar agudo supone un reto diagnóstico en la práctica habitual en

los Servicios de Urgencias. Se produce como consecuencia de la obstrucción de las arterias
pulmonares por un trombo desprendido de alguna parte del territorio venoso; junto con la
trombosis venosa profunda representa la tercera enfermedad cardiovascular más frecuente.

Su diagnóstico es difícil debido a que su sintomatología es muy variada: hay pacientes

asintomáticos y otros que debutan con muerte súbita. No obstante, la clínica más
característica suele ser disnea, dolor torácico, síncope y hemoptisis.

Entre sus factores de riesgo destacan la inmovilización, las intervenciones quirúrgicas en los
tres meses anteriores, tabaquismo, consumo de anticonceptivos, edad avanzada o
neoplasias activas. Es una entidad que puede afectar a cualquier persona.

A modo de conclusión podemos afirmar que el TEP es una urgencia cardiovascular que
debemos tener en cuenta a la hora de hacer el diagnóstico diferencial pues, debido a su
variabilidad clínica y a su relativa frecuencia, podemos pasarlo por alto e infradiagnosticarlo.
Una anamnesis completa nos puede dar la clave; además de las pruebas complementarias
como electrocardiograma, radiografía simple de tórax o escalas de valoración de riesgo de
TEP.

Palabras clave
Tromboembolismo pulmonar, disnea, sospecha clínica.

Bibliografía
 Esteban-Jiménez O, Velázquez-Lupiáñez L, Martínez-Raposo Piedrafita MC,
Cebollada-Gracia AD. Tromboembolismo pulmonar en atención primaria. Semergen.
2013; 39: 175-8.
 Kearon C. Diagnosis of suspected venous thromboembolism. Hematology Am Soc
Hematol Educ Program. 2016; 2016: 397-403.

164
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

60.
Un despertar atípico
Adrada Bautista, Alberto Jesús  Médico Residente de MFyC. CS Las Palmeritas. Sevilla
Martín Martínez, María Dolores  Médico Residente de MFyC. CS Las Palmeritas. Sevilla
Fernández Santiago, Eloisa  Médico de Familia. Tutora. CS Las Palmeritas. Sevilla

Ámbito del caso

Atención primaria con derivación a hospital.

Motivo de consulta
Crisis asfícticas nocturnas, cercanas a la hora de despertar.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Se trata de una paciente mujer de 62 años de edad, sin alergias a medicamentos conocidas,
con antecedentes personales de hipertensión arterial e hipotiroidismo subclínico, que
consulta por un cuadro de meses de evolución de crisis asfícticas, en torno a 5-10 minutos
de duración, que le ocurren sobre todo en el último tramo de la noche, cercanas a la hora de
despertar.

En la anamnesis dirigida, niega autoescucha de sibilancias o tos previa, a excepción de

algunos catarros de vías altas que ha padecido en los últimos años. Es roncadora habitual.

Al consultar a su marido, la sensación disneica que la paciente describe ocurre tras pausas
de apnea durante el sueño, de segundos de duración. Siguiendo con la anamnesis, describe
cefalea matutina intermitente, y ocasionalmente cansancio por las mañanas, con
somnolencia leve durante el día. Además, presenta sensación de pirosis, intermitente. Había
sido valorada por Otorrinolaringólogo privado, que evidenció hallazgos de laringitis posterior.

Exploración física con buen estado general, eupneica en reposo y al habla, SatO2 100%,
IMC 29, auscultación con tonos rítmicos a buena frecuencia, soplo sistólico panfocal, MVC
sin ruidos sobreañadidos.

Se realizó espirometría en su centro de salud, con patrón no sugestivo de broncopatía, y

radiografía de tórax, con ICT conservado, sin imagen sugestiva de infiltrados alveolares ni
pinzamientos de senos costofrénicos.

Enfoque familiar y comunitario

Vive en su domicilio con su esposo, buen nivel socioeconómico y apoyo familiar. Ama de
casa de profesión.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)

Despertares asfícticos en paciente con clínica sugestiva de síndrome de apnea – hipopnea
del sueño (SAHS).

Plan de acción y evolución

Se derivó a consulta de neumología - consulta de trastornos respiratorios del sueño, donde
se solicitó poligrafía respiratoria domiciliaria para confirmar el diagnóstico.

Evitar acostarse antes de dos horas después de cenar, evitar comidas copiosas.
Pérdida de peso, actividad física.

Abstención de alcohol, sedantes y relajantes musculares, sobre todo a partir de mediodía.

165
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Conclusiones
Podemos encontrar apneas o hipopneas en una parte importante de la población general,
pero cuando su número es elevado y condiciona problemas de salud, nos referimos al
SAHS. Se trata de enfermedad frecuente, asociada a patología habitual en la población
general, y puede predisponer a accidentes de diferente índole. El papel del médico de
atención primaria es fundamental en su detección, indicación de pautas de tratamiento y
seguimiento de sus comorbilidades, y valoración de la necesidad de derivación a atención
hospitalaria.

Palabras clave
Apnea, disnea, SAHS.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

61.
Un tricobezoar en atención primaria
Morcillo Sillero, Inmaculada  Médico Residente de MFyC. CS Federico del Castillo. Jaén
Cervera Moreno, Inmaculada  Médico Residente de MFyC. CS Federico del Castillo. Jaén
Ballesta Rodríguez, Mª Isabel  Médico de Familia. Tutora. CS Federico del Castillo. Jaén

Ámbito del caso

Atención primaria y urgencias.

Motivo de consulta
Dolor abdominal localizado en epigastrio de dos semanas de evolución acompañado de
náuseas.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Presentamos el caso de una mujer de 18 años sin antecedentes de interés que acude a
Urgencias de hospital de referencia derivada desde consulta de Atención Primaria por
cuadro de dolor abdominal localizado en epigastrio acompañado de náuseas de dos
semanas de evolución. Niega transgresiones dietéticas, cambios en ritmo intestinal, pérdida
de peso u otra sintomatología acompañante. Aporta un informe de ecografía abdominal
realizado en dicha consulta, donde se informa de una masa epigástrica de unos 10
centrímetros, homogénea y lisa.

Se procede a la exploración de la paciente en consulta de Urgencias, que viene

acompañada por sus padres. A la inspección general nos llama la atención que lleva puesta
una felpa de tela que le cubre buena parte de la cabeza llevando el resto del pelo visible
muy corto, pero dado que acude por dolor abdominal, no atendemos a esto por el momento.

Exploramos a la paciente centrándonos en el aparato digestivo, donde destaca una masa

palpable a nivel de epigastrio de gran tamaño, refiriendo la paciente dolor leve, sin signos de
peritonismo u obstrucción intestinal.

Solicitamos una ecografía abdominal urgente que es ampliada por el servicio de radiología
con la realización de TC sin contraste urgente, que informa de masa de 12x5,1 centímetros
a nivel de luz gástrica, hiperecogénica y con burbujas aéreas que podría corresponder con
tricobezoar, indicando en el informe radiológico ―valorar anamnesis‖.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Enfoque familiar y comunitario

Se trata de una paciente de familia de nivel socioeconómico medio-alto, hija única, vive con
sus padres, estudiante de instituto. La relación con el padre es muy estrecha y de confianza,
mientras que con la madre es muy estrecha pero conflictiva. La familia se encuentra en el
final del periodo de expansión, comprendido entre que nace el último hijo hasta que éste
abandona el hogar.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)

Tricobezoar, trastornos de ansiedad, tricotilomanía, tricofagia.

Plan de acción y evolución

Volvemos a hacer pasar a la paciente a consulta de Urgencias. Decidimos utilizar preguntas
abiertas para iniciar el acercamiento de lo que imaginamos el problema de salud principal, la
ansiedad, la tricotilomanía y la consecuente formación de tricobezoar, preguntando acerca
de dieta y hábitos cotidianos. La paciente niega en todo momento transgresiones dietéticas
u otras alteraciones que nos puedan llevar a abordar el problema. Ante esto la madre, que
previamente había mantenido una actitud pasiva en la consulta aunque su lenguaje corporal
mostraba cierto nerviosismo, interrumpe la entrevista bajándole casi a la fuerza la felpa de la
cabeza de la paciente, dejando al descubierto varias zonas extensas de alopecia. Nuestra
paciente rompe a llorar y reconoce que cuando ―se pone nerviosa‖, se arranca el pelo y a
veces lo ingiere.

Se propone y acepta ingreso a cargo del servicio de Aparato Digestivo para tratar de
eliminar el tricobezoar mediante endoscopia alta, dado que en este momento no hay
indicación de intervención quirúrgica urgente al haber descartado obstrucción intestinal
mediante las pruebas complementarias.

Plan de acción y evolución

Debido a que el tricobezoar está compuesto de pelo de muy pequeña longitud, no es posible
su extracción mediante endoscopia, por lo que se consulta con el servicio de Cirugía
General que rechaza intervenir a la paciente hasta que no sea valorada por Salud Mental,
dado lo invasivo de la operación que se tendría que realizar con una probabilidad de
recurrencia cercana al 20%.
La paciente es dada de alta al domicilio con cita en Salud Mental y seguimiento por su
médico de Atención Primaria.

Conclusiones
Los bezoares son masas sólidas originadas por acúmulo de material indigerible, que según
su composición se clasifican en fitobezoares (fruta y verdura), lactobezoares (residuos
lácticos), farmacobezoares y tricobezoares, acúmulos de cabello ingerido principalmente por
personas con retraso mental, trastornos psiquiátricos y de personalidad.

El caso de nuestra paciente todavía se encuentra en fase inicial, puesto que el tricobezoar
no se ha extendido más allá de la luz gástrica. Sin embargo, es dada de alta sin intervención
quirúrgica, por lo que es primordial la intervención por parte de Salud Mental para
tratamiento y abandono de la tricotilomanía y la posterior extracción del bezoar.

Desde la consulta de Atención Primaria debemos ofrecer el apoyo que la paciente y su

familia necesita. En este caso se muestra la necesidad e importancia de un abordaje
biopsicosocial, puesto que no se trata de un problema exclusivamente orgánico, sino que
coexisten otros problemas de salud que deben ser tratados desde nuestra consulta, como la
relación interpersonal con la madre, un posible problema de adaptación escolar y el
trastorno de ansiedad.

168
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Por otro lado, nos cuestionamos qué se podría haber mejorado a la hora de abordar la
entrevista clínica en Urgencias. Una correcta anamnesis y exploración dirigida de los
pacientes ante cualquier problema de salud que se nos presenta, comienza por la
inspección. No debemos olvidar que aunque nos encontremos en un ambiente estresante,
tanto en consulta de Atención Primaria como en Urgencias, debemos dar la mejor asistencia
posible a nuestros pacientes, por lo que una inspección al cuero cabelludo tras retirarle la
felpa, nos habría podido ayudar a orientar el caso desde el primer momento y haber evitado
una situación incómoda para la paciente.

Finalmente, queremos destacar que la realización de la ecografía realizada en Atención

Primaria, es una prueba complementaria que supone un añadido a la práctica cotidiana de
nuestra profesión muy útil, que nos puede servir para orientar los cuadros clínicos, siempre
sin olvidar la importancia que tiene la entrevista clínica. La anamnesis en un ambiente
tranquilo y de confianza para la paciente, quizá sin que sus padres estuvieran delante
puesto que es mayor de edad, nos habría aportado en este caso la posibilidad de que ella
pudiera abrirse y abordar su problema sin otras interacciones que dificultaron la anamnesis.

―Es mucho más importante saber qué persona tiene la enfermedad que qué enfermedad
tiene la persona‖. Hipócrates 400 a.C.

Bibliografía
 Sun ZN, Hu DL, Chen ZM. Trichobezoar and Rapunzel Syndrome. World Journal of
Pediatrics [Internet]. 2017 (Consultado Sept 2019); 13 (91). Disponible en:
[Link]
 Durán Ferreras I, López Bernal F, Martínez Vieira A, Álamo Martínez JM, Docobo
Durántez F. Síndrome de Rapunzel. Rev. Esp. Enferm. Dig. [Internet] 2005 Dic
(consultado Sept 2019); 97 (12): 921-922. Disponible en:
[Link]
01082005001200012&Ing=es.
 Germani M, Beltrà Picó R, Hernández Castelló C. Síndrome de Rapunzel:
tratamiento laparoscópico. Rev. Anales de Pediatría [Internet] 2014 Feb (consultado
sept 2019); 80 (33-34). Disponible en: [Link]
 Paparoupa, M. et al. Trichobezoar. Mayo Clinic Proceedings [Internet] 2016 Feb
(consultado en sept 2019); 91 (275-276). Disponible en:
[Link]
 Yau KK, Siu WT, Law BK, Cheung HY, Ha JP, Li MK. Laparoscopic approach
compared with conventional open approach for bezoars induced small bowel
obstruction. Arch Surg [Internet] 2005 (consultado en sept 2019); 140 (972-997).
Disponible en: [Link]

169
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

62.
Una radiografía de Tórax alarmante con un diagnóstico
sorprendente
Matas Hernández, David  Médico Residente de MFyC. CS Federico del Castillo. Jaén
Quesada Díaz, María Teresa  Médico de MFyC. CS San Felipe. Jaén
Herrera Quiles, Gema  Médico Residente de MFyC. CS Federico Del Castillo. Jaén

Ámbito del caso

Urgencias de atención primaria y hospital.

Motivo de Consulta
Mujer de 57 años con antecedentes personales de artrosis y artrodesis de columna vertebral
lumbar a nivel de L1-L4 que acude a urgencias de Atención Primaria por dolor a la palpación
en hombro izquierdo y escápula de 2 meses de evolución de tipo muscular sin evento
traumático asociado ni limitación funcional.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Antecedentes familiares: sin interés

Antecedentes personales: Artrosis, Artrodesis de columna Lumbar L1-L4

Enfermedad Actual: La paciente refiere que el dolor se presenta en reposo si bien aumenta
al realizar movimientos y a la palpación de musculatura paravertebral y de la musculatura
del manguito de los rotadores del hombro izquierdo junto a hormigueo de brazo izquierdo.
Por estas características, se definió el dolor como muscular junto a un posible dolor
neuropático asociado, pautando tratamiento analgésico. Ante la persistencia del dolor su
Médico de Atención Primaria decide reinterrogar a la paciente, refiriendo astenia y pérdida
de peso de 8 kilogramos en el último año.

Se aprecia en la exploración física disminución del murmullo vesicular en base pulmonar

izquierda.
Se solicitó Radiografía de columna vertebral cervical y hombro izquierdo, con
espondiloartrosis cervical ya conocida, y de tórax, la cual se solicita informe de la misma
ante la dudosa y alarmante imagen, ya que se evidenció un aumento de densidad en base
de pulmón izquierdo. En dicho informe se describe además signo del menisco que sugiere
derrame pleural e imágenes aéreas milimétricas sin poder descartar tumoración subyacente
(Figuras 1 y 2).

Se decide traslado al servicio de Urgencias en el que, tras pruebas analíticas sin

alteraciones, ingresa en planta de neumología para descartar neumonía atípica o proceso
neoplásico asociado.

170
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Figuras 4 y 2 - Radiografía tórax posteroanterior y lateral con aumento de densidad, zonas

aéreas y derrame pleural

Ingresada en Neumología no presenta dolor tras analgesia pautada, con analítica en rangos
normales. Se aprecia en la exploración física disminución del murmullo vesicular en base
pulmonar izquierda, encontrándose casi abolido. Se realizan pruebas de función respiratoria
con normalidad en las mismas. Se realiza TC torácico en el que se aprecia hernia
diafragmática gigante izquierda, que podría estar relacionada con agenesia del
hemidiafragma izquierdo, con contenido herniario formado por asas colónicas con
divertículos, asas de intestino delgado, riñón izquierdo a la altura del ventrículo izquierdo del
corazón y cola de páncreas, resto sin alteraciones relevantes (Figura 3).

Figura 3 - Tomografía Computarizada: se aprecia hernia diafragmática izquierda con polo

superior renal a nivel de ápex cardíaco

Enfoque familiar y comunitario

La paciente pertenece a un tipo de familia nuclear íntegra, en fase de contracción completa.
El nivel socioeconómico de la misma es medio-bajo.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)

Ante los resultados de la prueba se descarta la neumonía y la neoplasia como etiología de la
imagen torácica. Consultando a la paciente refiere que en el año 2016 sufrió un accidente de

171
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

tráfico leve que podría tener relevancia en este contexto aunque no lo justifica claramente,
ya que la sospecha principal es una Hernia Diafragmática gigante tipo Bochdaleck.

Plan de acción y evolución

Ante la mejoría clínica y la no presencia de síntomas de la paciente se deriva al alta con
medidas higiénico-dietéticas y cita en consulta de cirugía esófago-abdominal. En la consulta
se le propone a la paciente cirugía que descarta al estar completamente asintomática de su
patología.

Conclusiones
En las consultas de Atención Primaria es fundamental realizar una anamnesis completa y
dirigida al proceso de consulta, realizando un especial hincapié en los síntomas y signos de
alarma y, aunque en un principio no consulte por esos síntomas, tenemos la ventaja de
poder citar y revisar los casos de forma integral. En esta paciente pese al antecedente de
poliartrosis y al tener síntomas que cuadran con ese cuadro clínico, la anamnesis dirigida y
la realización de pruebas complementarias alertaron sobre la posibilidad de una neoplasia
subyacente, que posteriormente se descartó su malignidad gracias a las pruebas
complementarias más específicas en favor a una hernia diafragmática gigante que
justificaba esa radiografía tan alarmante. En esta paciente hay un problema asociado, ya
que no se podía comparar con radiografías previas pues la paciente era originaria de
Latinoamérica y no recordaba si le habían realizado radiografías, por lo que posiblemente
esa imagen tan dudosa la presentaba desde la infancia pues la sospecha principal es una
agenesia diafragmática tipo Bochdaleck.

Palabras clave
Diaphragmatic Hernia. Asymptomatic.

Bibliografía
 Gómez González Carlos, García Gabriel, Prieto Batorins Mc Willy, Enguídanos Jose
Miguel, Manrique Olmedo Beatriz. Hernia de Bochdalek asintomática en paciente
adulto. Rev Clin Med Fam [Internet]. 2018 Jun [citado 2019 Ago 24] ; 11( 2 ): 101-
104. Disponible en: [Link]
695X2018000200101&lng=es.
 Rodríguez-Hermosa J, Pujadas M, Ruiz B. Hernia diafragmática de Bochdalek en el
adulto. Cirugía Española. 2004;76(3):191-194.

172
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

63.
Varón de 50 años con HTA
Pérez Martínez, Belén  Médico Residente de MFyC. CS La Chana. Granada
Navarro Ortiz, Nieves  Médico Residente de MFyC. CS Salvador Caballero. Granada
Dorador Atienza, Francisca  Médico de Familia. Tutora. CS La Chana. Granada

Resumen
El caso clínico tuvo lugar en un ámbito exclusivamente de atención primaria, se trata de un
varón de 50 años, en activo laboralmente, que acude a consulta derivado por su médico del
trabajo por objetivarse de forma casual en reconocimiento laboral anual cifras de tensión
arterial sistólica y diastólica muy elevadas (TAS 180/TAD 110). Se procedió a un estudio
exhaustivo, análisis de tratamiento más adecuado y a un abordaje integral.

CASO CLÍNICO

Ámbito del caso

Atención primaria.

Motivo de consulta.
Paciente varón de 50 años que acude a consulta de atención primaria para estudio de cifras
muy elevadas de tensión arterial.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Antecedentes personales: sin interés, varón sano y asintomático hasta la fecha, normopeso,
sin alergias medicamentosas conocidas. No fumador. Hábitos de vida saludables (dieta
sana, no ingesta de alcohol, actividad física habitual…)

Enfermedad actual: acude derivado por su médico del trabajo para estudio de hipertensión
arterial grado III, el paciente solamente refiere cefalea y cervicalgia leves en las últimas
semanas que no han impedido el sueño ni han requerido analgésicos vía oral. No otra
sintomatología por órganos y aparatos.

Exploración: buen estado general, bien hidratado y perfundido, eupneico en reposo,

colaborador, Glasgow 15.
Auscultación cardiopulmonar: tonos rítmicos sin soplos, murmullo vesicular conservado sin
ruidos sobreañadidos.

Exploración neurológica: pupilas isocóricas y normorreactivas, lenguaje normal, motilidad

ocular externa conservada, pares craneales normales y simétricos, no déficit motor ni
sensitivo, no dismetría ni adiadococinesia, marcha en tándem normal, romberg negativo,
reflejos osteotendinosos normales.

Pruebas complementarias:
-ECG: ritmo sinusal a 80 latidos por minuto, no alteraciones de la repolarización, eje normal,
segmento PR normal.
-Hemograma normal.
-Bioquímica: Creatinina 1,06, sodio 147, potasio 3,44, resto normal.
-Colesterol total 172, triglicéridos 89, tirotropina 1,04.
-Metanefrinas fraccionadas normales.
- Corticotropina 31, cortisol 15.9, renina 5.8, aldosterona 359, cociente renina/aldosterona
61.5.

173
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

- TAC Abdomen: sin hallazgos patológicos, glándulas suprarrenales normales.

Enfoque familiar y comunitario

A lo largo del estudio el paciente acude sólo a consulta, presenta buena adherencia al
tratamiento y se muestra muy respetuoso y colaborador, desarrolla nerviosismo y
preocupación de forma progresiva, sobre todo en las primeras consultas por la falta de
respuesta al tratamiento, una vez reflexionamos sobre el fármaco más adecuado en base a
nuestra sospecha diagnóstica la tensión arterial se controló, el paciente se tranquilizó
aunque persiste cierto grado de inquietud, por la alteración en la analítica relacionada con
los mineralcorticoides, tratamos de ser lo más asertivas y empáticas en consulta, manejar la
incertidumbre y trasladar la mayor tranquilidad posible.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)

Hiperaldosteronismo primario.
La causa más frecuente de exceso de mineralcorticoides es el hiperaldosteronismo primario.
La hiperplasia micronodular bilateral es más común que los adenomas suprarrenales
unilaterales. El dato clínico distintivo del exceso de mineralcorticoides es la hipertensión
hipopotasémica, el sodio sérico tiende a ser normal por la retención simultánea de líquido.
La prueba de detección aceptada es la cuantificación simultánea de renina y aldosterona en
plasma con el cálculo posterior de la razón renina/aldosterona, es positivo cuando se
encuentra >20.

Se trata de un caso de hipertensión secundaria, es cierto que la hipertensión esencial es la

causa más frecuente de hipertensión en la consulta, pero no debemos olvidar a este
porcentaje de pacientes.

Debido a que no es rentable realizar una evaluación completa de la hipertensión secundaria

en todos los pacientes hipertensos, es importante conocer las pistas clínicas que sugieren
hipertensión secundaria, tales como hipertensión severa o resistente (se define como el uso
simultáneo de dosis adecuadas de tres agentes antihipertensivos de diferentes clases,
incluido un diurético), un aumento agudo o un aumento de la labilidad en la presión arterial
que se desarrolla en un paciente con valores previamente estables, edad menor de 30 años
en pacientes no obesos, no negros, con antecedentes familiares negativos y sin factores de
riesgo, hipertensión maligna o acelerada (hipertensión severa y signos de daño en el órgano
diana, como hemorragias retinianas o edema de papila, insuficiencia cardíaca, trastornos
neurológicos o lesión renal aguda) o hipertensión asociada con trastornos electrolíticos,
como hipopotasemia y alcalosis metabólica.

En el diagnóstico diferencial de la hipertensión secundaria debemos tener en cuenta la

causa farmacológica (ACHO, AINE, ADT, ISRS, IMAO, CTC, descongestionantes,
antiácidos que contienen sodio, EPO, ciclosporina o tacrólimus, metilfenidato, antipsicóticos
atípicos…) drogas ilícitas, metanfetaminas o cocaína, enfermedad renal primaria agua o
crónica, hiperaldosteronismo primario, hipertensión renovascular, SAOS, feocromocitoma,
síndrome de Cushing, otros trastornos endocrinos como el hipotiroidismo, el hipertiroidismo
y el hiperparatiroidismo también pueden inducir hipertensión. Coartación de la aorta, es una
de las principales causas de hipertensión secundaria en niños pequeños, pero también
puede diagnosticarse en la edad adulta.

Plan de acción y evolución

El paciente presenta buena respuesta a amilorida (segunda línea de tratamiento para esta
alteración, la primera línea son los antagonistas de los receptores de la aldosterona) Se
derivó al Servicio de Endocrinología para completar estudio y confirmación diagnóstica,
actualmente pendiente de reevaluación por parte de este Servicio.

Conclusiones

174
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Estar alerta en la sospecha de pacientes con posible hipertensión secundaria. Valorar un

estudio más exhaustivo con las pruebas complementarias pertinentes (iones en sangre y
orina, perfil suprarrenal, tirotropina, gasometría venosa…)
Según las características de la HTA, valorar el mejor antihipertensivo. Siempre que sea
posible, verificar el buen control de nuestros pacientes hipertensos.

Palabras clave
Hipertensión arterial. Hipertensión secundaria. Hiperaldosteronismo primario.

175
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

64.
Verdadero síndrome de Meigs
Rodríguez Vázquez, Aurora  Médico Residente de MFyC. CS La Candelaria. Sevilla
Codina Lanaspa, Assumpta  Médico de Familia. Tutora. CS El Juncal. Sevilla
Martínez Díaz, José Vicente  Médico Residente de MFyC. CS La Candelaria. Sevilla

Resumen
Paciente de 53 años de edad que tras clínica de dispepsia se diagnostica de tumor ovárico,
complicándose con Sd de Meigs y con SD de Dress inducido por el uso de Carbamazepinas.
Vive con su marido e hija, con buen soporte familiar. Durante todo el proceso de la
enfermedad se realiza un abordaje integral por parte del médico de familia.

Palabras clave
Meigs‘ syndrome Ascites Hydrothorax.

CASO COMPLETO

Ámbito del caso

Atención primaria.

Motivo de consulta
Dispepsia.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Mujer de 52 años de edad acude a consultas de atención primaria refiriendo dispepsia. No
alteraciones en deposiciones ni orina. No otra sintomatología tras anamnesis dirigida por
aparatos. Se solicita analítica de rutina, sin hallazgos de interés. Acude de nuevo por
persistencia de clínica a pesar de tratamiento con IBPP.

A la exploración: AEG; BHP. Normocoloreada. Sin localidad neurológica. ACR: tonos

rítmicos a buena frecuencia. MVC sin ruidos patológicos sobreañadidos. Abdomen muy
distendido. No se palpan masas ni visceromegalias. RHA presentes. Se deriva a consultas
de ginecología con carácter preferente. En ecografía se visualiza tumoración sólida de
paredes irregulares, de alto riesgo de malignidad. Se realiza TC de tórax, abdomen y pelvis
y laparoscopia diagnóstica de carcinoma poco diferenciado así como hidrotórax con derrame
pleural. Tras histerectomía + doble salpingooforectomía laparotómica se analiza la pieza
tumoral, con diagnóstico definitivo de Fibrotecoma Ovárico. Marcadores tumorales: Antigeno
CA 19.9 31.1 Antigeno CA 125 2460

Enfoque familiar y comunitario

Desde el inicio de sintomatología hasta intervención transcurrieron 4 meses. Permaneció de
baja por ITL hasta recuperación postoperatoria.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)

Fibrotecoma ovárico SD Meigs.

Diagnóstico diferencial: Pseudo sd de Meigs. Fallo hepático. ICC. Fallor renal. Tumores
metastásicos de la superficie peritoneal.

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

Plan de acción y evolución

Durante el proceso de recuperación la paciente sufrió GEA por C Difficile y un Sd de Dress
secundario al uso de Carbamazepinas por Neuralgia del trigémino. El CA 125 se normaliza y
desaparece la ascitis y el derrame pleural.

Conclusiones
Destacar la importancia de la exploración en consultas, pues sirvió para derivar rápidamente
a la paciente a pesar de que las primeras pruebas complementarias eran normales. Además
diferenciar el SD de Meigs del pseudo sd Meigs. En el primer caso se trata de tumores de
ovario benignos fibrosos, sólidos y duros que incluyen fibromas, tecomas, tumores de
células de la granulosa y tumor de Brunner junto con ascitis derrame pleural, que se
resuelven tras la extirpación del tumor. El «falso síndrome de Meigs» es la asociación de los
mismos hallazgos con otros tumores de ovario benignos como teratomas del tipo estruma,
quistes, papiloma de con otros tumores de ovario benignos como teratomas del tipo
estruma, quistes, papiloma de trompa, con tumores malignos (cistoadenoma papilar, tumor
de Krukenberg, carcinoma, fibrosarcoma) e incluso con leiomiomas uterinos.

Bibliografía
 Atencion, De la Cruz A, Sucre F. Síndrome de Meigs: consideraciones
fisiopatológicas y clínicas. Revista médico científica, volumen 19, número 1: 18-22.
 Berek J. Ginecología Berek y Novak. 15 edición.
 Brunicardi C. Schwarts principios de cirugía. 9 a Edición. McGraw-Hill

Responsabilidades éticas
Confidencialidad de los datos: los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este caso
clínico no aparecen datos que identifiquen al paciente.

Conflicto de intereses: los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

177
 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

65.
Yo bebo lo normal, doctor...
Dorado Fajardo, Jose Carlos  Médico Residente de MFyC. CS Esperanza Macarena. Sevilla
Alaminos Tenorio, Esperanza  Médico Residente de MFyC. CS Esperanza Macarena. Sevilla
Soto Moreno, Isabel  Médico de Familia. Tutora. CS Esperanza Macarena. Sevilla

Ámbito del caso

Presentamos un caso sobre Neuropatía Alcohólica diagnosticada y tratada en Atención
Primaria únicamente.

Motivo de consulta
Parestesia en Miembros Inferiores.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)

Anámnesis
Varón de 57 años con los siguientes antecedentes:
No antecedentes familiares conocidos.
No alergias medicamentosas conocidas.
No Factores de Riesgo Cardiovascular.
Tuberculosis en la infancia.
Fumador de 60 paquetes/año y bebedor de 1 copa después de cenar.
No refiere haber tenido ninguna intervención quirúrgica.
No refiere seguir ningún tratamiento.

Acude a la consulta porque refiere presentar parestesias de un año de evolución de

distribución ascendente acompañadas de disminución de fuerza y que mejoran con la
deambulación. Pérdida de apetito desde hace 3 meses sin pérdida de peso, vómitos
matutinos y diarrea sin productos patológicos, no fiebre ni dolor abdominal, ni clínica
miccional. A lo largo de la entrevista nos reconoce que su consumo real de alcohol es de al
menos 4 UBE/día.

Exploración física
Aspecto caquéctico. Constantes vitales normales. Índice de masa corporal 19.
ACP: rítmica, a 80 lpm, no soplos. SatO2: 98%. Murmullo vesicular conservado.
Abdomen: blando, depresible, no masas, no megalias, no dolor abdominal. Neurológica: No
alteración de pares craneales. Fuerza conservada. Disminución de sensibilidad dolorosa y
epicrítica en EII sin frialdad de miembros y pulso pedio conservado, propiocepción normal.
Dismetría dedo-nariz y alteración de la disdiadococinesia. Marcha en tándem inestable.
Atrofia muscular generalizada.

Pruebas complementarias
Analítica: VCM 106.4, GOT 60, GPT 45, GGT 126, Proteínas totales 8.4, proteinograma:
albúmina de 47.8%, IgG 23, IgA 1083, SOH negativa. Resto normal. Vitamina B12 530.
Serologías víricas negativas.
Ecografía abdominal: Ecogenicidad hepática aumentada compatible con esteatosis ya
conocida.
Se le recomendó el cese inmediato del consumo de alcohol, así como seguir una dieta
equilibrada y ejercicio moderado.

Enfoque familiar y comunitario

Buen apoyo familiar y social. Activo profesionalmente. Familia normofuncionante.
Independiente para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Nivel socio-

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 Casos Clínicos en Atención Primaria – JART 2019

cultural medio. El paciente no acude regularmente a consulta ni se realiza analíticas de

control ni se toma la tensión.

Plan de acción y evolución

Se orientó el caso como neuropatía alcohólica, con diagnóstico diferencial de mieloma
múltiple o neuropatía secundaria a síndrome paraneoplásico por cáncer de pulmón. Mejoró
con el cese de la ingesta de alcohol y la toma de pregabalina en pauta descendente.

Conclusiones
En medicina de familia es de vital importancia establecer una buena relación médico-
paciente, en la que el paciente no se sienta cohibido y pueda referir con confianza aquellos
temas que más puedan invadir su intimidad, como el consumo de tóxicos. No se debe
subestimar la cuantía de alcohol que el paciente dice ingerir y es preceptivo dedicar algo
más de tiempo a aquellos con los que no se ha establecido este vínculo al no acudir con
asiduidad.

Palabras clave
Alcoholic neuropathy. Paresthesia. Fatty liver.

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