Programa Multicntrico de Residencias Mdicas. SSA-HSJ Tec de Monterrey Hospital Metropolitano Dr. Bernardo Seplveda.
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Dr. Alejandro Solis Kuri Pediatra. 2010
Escenario clnico Ficha de identificacin
NOMBRE: SEXO: FECHA DE NAC: LUGAR DE NAC: EDAD:
RN L.E. MASCULINO 14/01/2010 H. Metropolitano 1/30
Escenario clnico Antecedentes
Madre de 16 aos de edad, unin libre, secundaria terminada, dedicada al hogar. Refiere tabaquismo ocasional antes del embarazo. Actualmente aparentemente sana.
Producto de primera gesta con adecuado CPN > 5 consultas. Refiere aplicacin de Td una dosis. No refiere ingesta de acido flico ni hierro. Niega DM e HTA durante el embarazo. Refiere STV durante el 2 trimestre. Infeccin cervicovaginal en el segundo trimestre sin tratamiento.
Escenario clnico
Se presenta trabajo de parto espontaneo. Con RPPM de tiempo indefinido y acompaado de sangrado transvaginal. Se obtiene por parto eutcico en presentacin de pie producto nico vivo de sexo masculino. Con desprendimiento de placenta del 40%. Lquido amnitico claro.
Con FC de 40x se dio un ciclo de ventilacin mecnica aumentando a 80x. Se da un segundo ciclo aumentando la FC 140x. Con mejora de esfuerzo respiratorio y coloracin. Se da un APGAR de 3/8. En presencia de dificultad respiratoria con SA 6 se decide intubar al paciente e internar en UCIN.
Escenario clnico
Exploracin fsica Peso: de 1260 gr. P.5 Talla: 40cm p.50 PC: 28 cm p.10
Escenario clnico
Exploracin fsica
Normocfalo. FANT, sutura sagital inbrincada. Pabelln auricular adecuada implantacin. Parpados no fusionados. Labio y paladar ntegros. Permeabilidad de coanas. Aleteo nasal. Cuello cilndrico sin malformaciones. Trax normolneo sin alteraciones. Se aprecia disociacin toracoabdominal y tiraje intercostal. Se escucha quejido respiratorio. Campos pulmonares ventilados. Ruidos cardiacos rtmicos. No ausculto soplos. Abdomen plano blando sin masas ni megalias. No ausculto peristalsis. Genitales fenotipicamente masculinos con testculos en canal inguinal. Ano permeable. Extremidades hipotrficas simtricas con pulsos palpables. Capurro de 32sdg.
Escenario clnico
Listado de problemas: 1. RNPT (32 sdg) 2. PAEG (p.10) 3. PMI por RPPM(tiempo indefinido) 4. SDR 5. APGAR bajo recuperado.
Escenario clnico Evolucin clnica.
El paciente cursa sus primeras horas en la UCIN. Se da apoyo ventilatorio con VM. Se administra una dosis de surfactante. Presenta mejora significativa en cuanto a la dificultad respiratoria.
FC: 160x
FR: 60x
T: 36.3C
Se deja en ayuno, se toman laboratorios (BH, Glicemia, calcio, gpo y Rh, gasometra y hemocultivo) Inicio manejo con antibiticos. Ampicilina(50) y getamicina(4).
EVOLUCION DEL PACIENTE EN LOS PRIMEROS 28 DIAS DE VIDA
RESPIRATORIO
EVENTOS DE APNEA POR DIA INFECCIOSO
IOT
3 2 2
CPAPn
3 2 3 3 1 3 2 2
CC
3
PUNTAS NASALES
3 3 2 2 3 3 3
GRAFICA DE PESO
AMINOFILINA AMPICILINA & GENTAMICINA HBR ABO
(-)
DFH
FOTOTERAPIA
DIGESTIVO
VIA ORAL SIN EVIDENCIA DE REGURGITACIONES
USTF USTF
APNEA LEVE T 38.5c APNEA MODERADA APNEA SEVERA
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
EEG
BH
EEG EEG: actividad epilptica focal lobulo izquierdo
Escenario clnico
Listado de problemas: 1. RNPT (32sdg) 2. PAEG (p.10) 3. PMI por RPPM(tiempo indefinido) 4. SDR 5. APGAR bajo recuperado. 6. HBR. 7. Anemia. 8. Apneas centrales. 9. Crisis parciales con fenmenos disautonmicos.
Apneas del Prematuro INTRODUCCIN
Apnea: cese de respiracin por mas de 20 o cese de la respiracin por menos de 20 pero acompaada de bradicardia o desaturacin de oxgeno. Bradicardia clinicamente significativa cuando la FC 30 lpm en relacin a la FC en reposo.
Desaturacin cuando persiste <85% por >5
Apneas del Prematuro INTRODUCCIN
La apnea se clasifica en: Central: ausencia del esfuerzo respiratorio. Obstructiva: cuando en presencia de esfuerzo respiratorio existe ausencia de flujo de aire.
Mixta: La obstruccin del flujo de aire con esfuerzo respiratorio precede o sigue una apnea central.
Apneas del Prematuro
Tipos de Apneas
Obstructive, mixed, and central apnea in the neonate: physiologic correlates.
Finer NN; Barrington KJ; Hayes BJ; Hugh A J Pediatr 1992 Dec;121(6):943-50
Apneas del Prematuro INTRODUCCIN
Apnea de la infancia: cuando la apnea persiste en un neonato mayor de 37 sdg.
Respiracin peridica: periodos de respiraciones regulares de 20 segundos seguidos de episodios apneicos de 10 segundos. Repetidos al menos 3 veces. Generalmente no se presenta en los primeros dos das de vida. Mas frecuente durante el sueo.
Apneas del Prematuro FRECUENCIA
Es el problema mas frecuente en los RNPT. 70% de RNPT [<34sdg] presentan: Apnea, bradicardia o desaturaciones. 25% de los RN con peso <2500gr. 84% de los RN con peso <1000gr. 50% de los RNPT <1500gr requerirn apoyo farmacolgico o soporte ventilatorio.
Apneas del Prematuro FISIOPATOLOGA
Para un adecuado control de la respiracin se requiere de la integridad de tres componentes: 1. Centro respiratorio. 2. Va area. 3. Msculos respiratorios.
Apneas del Prematuro FISIOPATOLOGA
Centro respiratorio
Edad gestacional. Estado del Sueo. Temperatura ambiental. Quimioreceptores. Reflejo de HeringBreuer.
Apneas del Prematuro FISIOPATOLOGA
Va area
Obstruccin nasal. Obstruccin hipofarngea.
Msculos respiratorios.
Inmadurez muscular. Caja torcica dbil.
Apneas del Prematuro PRESENTACIN CLNICA
Se hace evidente en el 1 2 da de VEU en los RNPT que respiran de manera espontanea sin necesidad de soporte ventilatorio.
Apnea que inicia despus de una semana de vida en RN que no requirieron soporte ventilatorio debemos descartar patologas que ponen en riesgo la vida. Sepsis o ECN.
Apneas del Prematuro EFECOS FISIOLOGICOS
Apneas del Prematuro DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Enfermedad de membrana hialina. Patologas pulmonares. Infeccin. Hemorragia intracraneal. Convulsiones. Anemia RGE PCA Alteraciones metablicas. Introduccin de la alimentacin por VO. Drogas maternas Inestabilidad trmica.
Apneas del Prematuro ESTUDIOS DE LABORATORIO
BHC
Cultivo de sangre, orina y LCR en sospecha de sepsis.
PCR Amoniaco, aminocidos en orina y sangre, cetonas en orina. Electrolitos sricos
Glicemia central.
Apneas del Prematuro ESTUDIOS DE IMAGEN
Radiografa de trax.
TC o USTF en caso de sospecha de hemorragias intracraneales.
Estudios de mecanismo de deglucin con tiempo para vaciamiento gstrico. US abdominal.
Medicina nuclear para vaciamiento gstrico y bsqueda de
microaspiraciones.
Apneas del Prematuro OTROS EXAMENES
Estudio polisomnogrfico.
EEG. Ecocardiograma. ECG.
Apneas del Prematuro CLASIFICACION DE LAS APNEAS
Mayock DE. Apnea. Revised February 24, 2000. University of Washington Division of Neonatology Web site. NICU-WEB. Available at http://depts.washington.edu/nicuweb/NICU-WEB/apnea.stm.
Apneas del Prematuro TRATAMIENTO
Medidas generales. Cuna radiante/incubadora con control trmico. Evitar flexin y extensin exageradas de cabeza. Permeabilidad de va area. Monitorizacin continua. Evitar reflejos desencadenantes: Evitar aspiracin brusca de secreciones. Alimentar sin mamila. Evitar estmulos fros en cara. Vigilar CPAP- belly syndrome.
Apneas del Prematuro TRATAMIENTO
Apneas del Prematuro TRATAMIENTO: METILXANTINAS
Apneas del Prematuro TRATAMIENTO: METILXANTINAS
Caffeine therapy for apnea of prematurity N Engl J Med. 2006 May
Estudio aleatorizado controlado en RNPT de 500 1250gr. Compararon cafena vs placebo. Se encontr lo siguiente: No diferencia en numero de muertes. No diferencia en numero de pacientes con ECN. CPAP se suspendi una semana antes en el grupo intervencin. Disminuy la necesidad de utilizar oxgeno despus de las 36sdgc.
Apneas del Prematuro TRATAMIENTO: METILXANTINAS
Long-term effects of caffeine therapy for apnea of prematurity N Engl J Med. 2007
Continuacin del estudio realizado en el 2006. Se siguieron a los pacientes en busca de efectos a largo plazo. Disminucin de alteraciones de neurodesarrollo a los 18-21 meses de edad. No diferencia en la mortalidad, sordera, y retinopata del prematuro. Si hay disminucin del riesgo de desarrollar PCI, mejora en desarrollo cognitivo y disminucion en el estadio de retinopata del prematuro.
Apneas del Prematuro TRATAMIENTO: METILXANTINAS
Apneas del Prematuro TRATAMIENTO: METILXANTINAS
Mayock DE. Apnea. Revised February 24, 2000. University of Washington Division of Neonatology Web site. NICU-WEB. Available at http://depts.washington.edu/nicuweb/NICU-WEB/apnea.stm.
Apneas del Prematuro TRATAMIENTO: DOXAPRAM
Apneas del Prematuro MONITORIZACIN
Margin of safety for discharge after apnea in preterm infants. Pediatrics 1997 Nov;100(5):795-801 Cardiorespiratory events recorded on home monitors: Comparison of healthy infants with those at increased risk for SIDS. JAMA 2001 May 2;285(17):2199-207.
