UNIVERSIDAD YACAMBÚ
VICERRECTORADO ACADÉMICO
FACULTAD DE HUMANIDADES
INFORME PSICOLÓGICO
A continuación, se les presenta las pautas que deben seguir para la
realización del informe psicológico:
1. Datos de identificación del paciente: iniciales del nombre. Género. Lugar y
fecha de nacimiento. Edad cronológica. Grado de instrucción. Escuela. Zona de
residencia. Fecha de evaluación. Nombre del evaluador. Cualquier dato que
considere importante (Ej. Religión).
2. Motivo de consulta o de referencia: Es aquel que orienta la dolencia principal
del paciente o bien es una referencia importante a una dolencia del paciente. Hay
cuatro tipos que son:
ψ Cuando viene el paciente solo: se coloca entre comillas el verbatum del
paciente.
ψ Cuando el paciente es traído por alguien: verbatum de la persona que lo
trae (persona y parentesco) y verbatum del paciente, lo que él dice de
porque lo traen.
ψ Cuando el paciente acude por referencia profesional o jurídica: se
coloca entre comillas lo que dice la referencia, verbatum del paciente sobre
la asistencia a la consulta y verbatum del motivo original.
ψ Cuando el paciente es referido y traído por alguien: motivo de
referencia entre comillas (persona quien lo refiere), verbatum de la persona
que lo trae y verbatum del paciente, lo que él dice de porque lo traen.
3. Situación actual (descripción del problema): sirve para describir la
enfermedad, desde el inicio hasta el momento en que se hace la evaluación inicial.
Es la descripción cronológica y detallada en términos técnicos (semiológicos o
patológicos), ocasionalmente acompañada del verbatum del paciente; desde el
inicio de la enfermedad o dolencia del paciente, hasta el momento en que se realiza
la evaluación.
ψ Partes de la situación actual:
*Identificación general.
*Descripción de la enfermedad (todas sus fases): síntomas y lo que se haya hecho
con esos síntomas (tratamiento).
*Antecedentes relevantes o relacionados con el cuadro clínico.
*Se describen, si los hay, episodios anteriores y características premóbidas.
*Juicio u opinión del paciente sobre su dolencia.
NOTA: SE EVIDENCIA O SE DESCRIBE LA SITUACIÓN ACTUAL DEL PACIENTE,
ES DECIR, TODOS LOS ELEMENTOS ACTUALES DESDE EL MOMENTO DEL
INICIO DE LA ENFERMEDAD HASTA EL MOMENTO DE LA EVALUACIÓN. NO
SE REFLEJAN ANTECEDENTES, ES DECIR, ELEMENTOS DEL PASADO.
4. Genograma: Debe incluir todas las personas que conviven con el sujeto o
paciente.
NOTA: EN EL GENOGRAMA NO SE DEFINE CADA UNO DE LOS MIEMBROS
QUE COMPONEN EL SISTEMA FAMILIAR. REVISAR GENOGRAMA ENVIADO.
PUEDEN UTILIZAR EL PROGRAMA GENOPRO.
5. Antecedentes: área de salud, escolar, socio-familiar. Síntesis de aspectos
relevantes del desarrollo que influencia la problemática presentada. Antecedentes
significativos, familiares, clínicos y psicológicos. En general se deben describir los
antecedentes significativos en todas las áreas.
NOTA: DEBEN REFLEJAR TODOS LOS ELEMENTOS DEL PASADO DEL
PACIENTE.
6. Técnicas de evaluación: se debe realizar una lista de todos los instrumentos
que se pueden utilizar en dicho caso y explicar detalladamente cada uno de ellos
de forma breve, incluyendo pruebas psicológicas, entrevistas, sesiones de juego,
etc.
Técnicas de Evaluación
Instrumentos Interpretación Psicológica
1. EJEMPLO: 1. EJEMPLO:
Figura Humana para Paciente femenina, con
adultos de Karen Machover síntomas depresivos y
ansiosos. Con sentimientos
Este es un ejemplo: no de inseguridad, inferioridad
copiar todo depende de e inestabilidad emocional.
su caso. Con dependencia,
inadaptación, rechazo o
desprecio y predominación
histérica. La paciente refleja
inmadurez emocional y
egocentrismo. Además,
expresa fuertes impulsos y
tendencias agresivas
dirigidas al mundo exterior.
También, sentimientos de
inadecuación y
preocupaciones
relacionadas con su vida
diaria.
Este es un ejemplo: no
copiar todo depende de su
caso.
7. Examen mental: se evalúan todos los procesos mentales (Aspecto, actitud,
conciencia, atención, orientación, memoria, inteligencia, lenguaje, juicio,
pensamiento, afectividad, introspección, sensopercepción y psicomotricidad).
NOTA: LA REDACCIÓN DEL EXAMEN MENTAL SE REALIZA DE FORMA
CONTINUA Y NO POR SEPARADA. REVISAR EL EJEMPLO ENVIADO EN SU
PÁGINA.
8. Resultados: No colocar datos aislados, debe colocarse los resultados arrojados
por los test y las entrevistas. Describir como se expresan los hallazgos en la clínica.
9. Diagnóstico Multiaxial (DSM-IV-TR).
NOTA: REFLEJAR TODOS LOS EJES, LA CLASIFICACIÓN Y CODIFICACIÓN.
REVISAR EJEMPLOS ENVIADOS EN SU PÁGINA. RECUERDA QUE AL
REALIZAR UN BUEN DIAGNÓSTICO TU PLAN DE INTERVENCIÓN TAMBIÉN
LO ESTARÁ.
10. Plan de intervención: Se debe señalar las estrategias de intervención
diseñadas para el paciente y el grado en el que las mismas se lograron.
Realizar un cuadro en donde se indique:
ψ Los objetivos terapéuticos. Deben tener relación con cada una de las
estrategias psicoterapéuticas cognitivas-conductuales.
ψ Las estrategias cognitivas-conductuales deben estar en función de los
objetivos terapéuticos y en cada técnica se debe incluir al paciente. No
realizar copia y pega de la técnica sino explicar paso a paso cómo la
aplicaron con el paciente.
Intervención y/o tratamiento psicológico Cognitivo-Conductual
Objetivos terapéuticos Estrategias psicoterapéuticas
1. EJEMPLO: lograr que el sujeto 1. EJEMPLO: técnica conductual:
se exponga a las situaciones exposición gradual a situaciones
sociales evitadas reduciendo o evitadas: exponer al paciente de
eliminando su tendencia a manera prolongada a aquellas
experimentar ansiedad y situaciones que evita.
conductas de evitación en las Este es un ejemplo de fobia
mismas. social: no copiar todo
depende de su caso. Revisar
Este es un ejemplo de fobia manual de terapia cognitiva
social: no copiar todo de Juan José Ruiz Sánchez y
depende de su caso. Revisar Justo José Cano Sánchez,
manual de terapia cognitiva explica los procedimientos y
de Juan José Ruiz Sánchez y técnicas que se deben utilizar
Justo José Cano Sánchez, para abordar a un paciente
explica los procedimientos y con alguna patología
técnicas que se deben utilizar específica.
para abordar a un paciente
con alguna patología
específica.
11. Conclusión: Síntesis del perfil obtenido. Debe contener una integración breve
de los resultados obtenidos, dándole respuesta al motivo de consulta.
12. Recomendaciones: sugerencias orientadas a potenciar la habilidad y
compensar los déficits.
13. Anexos: Protocolos originales de administración e interpretación.
11. Referencias bibliográficas: Normas UNY-APA.
NOTA: TODA CITA QUE HAYA REFLEJADO EN EL CUERPO DEL TEXTO, DEBE
ESTAR REFLEJADA EN REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
RECOMENDACIONES GENERALES
Utilizar letra Times New Roman, Constancia o Arial, texto justificado, margen
izquierdo (3), derecho (3), superior (3), inferior (3), Sangría 0,5, interlineado 1,5,
títulos o subtítulos en negrita.
COMO REQUISITO INSTITUCIONAL DEBEN ABORDAR DOS (2) CASOS
PSICOLÓGICOS EN INTERVENCIÓN CLÍNICA.
