FORMATO PARA LA INVESTIGACION ENFERMEDAD CALIFICADA COMO

LABORAL EMPRESAS AFILIADAS A ARL SURA

Versión 2 - 02/

FECHA DE LA INVESTIGACIÓN: _____ / ____ / ______ MM/DD/AA

NOMBRE RESPONSABLE DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO: CARGO:

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN

NI CC CE N.U PA
DIRECCIÓN TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR

SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CEN

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO

DIRECCIÓN TELÉFONO

DEPARTAMENTO MUNICIPIO

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE PRESENTA LA ENFERMEDAD LABORAL

EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO

AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO

CC CE N.U TI PA D D M M A A
DIRECCIÓN TELÉFONO

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO

U R
OCUPACIÓN HABITUAL
TIEMPO EN LA OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL RECONOCIMIENTO DE ENFERM

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

D D M M A A A A (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO
DIESTRO ZURDO AMBIDIESTRO
CAUSÓ INCAPACIDAD TEMPORAL ? SI____NO___ NÚM INCAPACIADADES____ NÚM TOTAL DÍAS____FECHA PRIMERA INCAPCIDAD___DD__MM__AA

III. INFORMACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD LABORAL

FECHA DEL DIAGNOSTICO CLINICO FECHA DE CALIFICACION DE ORIGEN ENTIDAD QUE CALIFICA EL ORIGEN DE LA ENFERMEDAD

D D 2 M M 11 A A A A 22 D D 2 M M 11 A A A A 22 Junta de calificación de invalidez

DIAGNOSTICO EL: Abestosis COD CIE10:

FECHA DE LA CALIFICACION DE ORIGEN DEFINITIVA ENTIDAD QUE CALIFICA EL ORIGEN DE MANERA DEFINITIVA

D D 2 M M 11 A A A A### Junta de calificación de invalidez

MUNICIPIO OCURRENCIA DE LA EL DEPARTAMENTO OCURRENCIA DE LA EL
Pereira Risaralda

FACTOR Ó AGENTE DE RIESGO

EXISTE VIGILANCIA DE LA SALUD (AMBIENTE Y SALUD)
(FR/AR) ASOCIADO:

ANTECEDENTES DE EXPOSICION AL FACTOR O AGENTE DE RIESGO ASOCIADO EN LA EMPRESA ACTUAL

TIEMPO DE
MEDICIONES AMBIENTALES
AREA CARGO u OFICIO EXPOSICION
M M A A AÑO
Construcción Albañil 0 1 20 12 2012 Químico

ANTECEDENTES DE EXPOSICION AL FACTOR O AGENTE DE RIESGO ASOCIADO EN EMPRESAS O LABORES ANTERIORES A LA EMPRESA ACTUAL
TIEMPO DE
MEDICIONES AMBIENTAL
AREA CARGO u OFICIO EXPOSICION
M M A A AÑO
Construcción Albañil 0 5 20 10 2010 Quimico
ANTECEDENTES DE SEGUIMIENTO BIOLOGICO DE LOS SISTEMAS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICO DEL FACTOR O AGENTE DE RIESGO ASOCIADO

TIPO DE EXAMEN FECHA

EXAMEN o PRUEBAFUNCIONAL REALIZADA RESU
(Ingreso, Control Periodico, Retiro) D D M M A A
Ingreso General 10 10 1 1 20 12 Todo salió bien
Periódico General 10 10 1 1 20 13 Todo salió bien
Periódico General 10 10 1 1 20 14 Todo salió bien
Periódico General 10 10 1 1 20 15 Todo salió bien
Periódico General 10 10 1 1 20 16 Todo salió bien
Periódico General 10 10 1 1 20 17 Todo salió bien
Periódico General 10 10 1 1 20 18 Todo salió bien
Periódico General 10 10 1 1 20 19 se le diagnosticó: una tos seca
Periódico General 10 10 1 1 20 20 se le diagnosticó: dificultad para respirar
Periódico General 10 10 1 1 20 21 se le diagnosticó: presión en el pecho
Periódico General 10 10 1 1 20 22 Se diagnóstico la enfermedad (Abestosis)

Año _2020_Número de días: 3 Año _____Número de días

NÚMERO TOTAL DE DIAS DE AUSENTISMO POR AÑO QUE HA CAUSADO LA ENFERMEDAD EN LA EMPRESA EN LOS ÚLTIMOS 3 AÑOS O 5 AÑOS: 16 dias Año _2021_Número de días: 4
Año _2022_Número de días: 9 Año _____Número de días

¿ EL TRABAJADOR HA REALIZADO ACTIVIDADES NO HABITUALES EN SU TRABAJO QUE HAYAN PODIDO OCASIONAR EXPOSICIONES IMPORTANTES ? SI _x__NO___
DESCRIBA: la actividad no habitual que realizo el trabajador fue mezclar para hacer el revoque y mediante esa actividad se expuso al asbesto

¿EL TRABAJADOR HA REALIZADO ACTIVIDADES FUERA DE SU TRABAJO QUE HAYAN PODIDO OCASIONAR EXPOSICIONES IMPORTANTES: SI_x_NO ___
DESCRIBA: El trabajador realizaba trabajos extras como albañil fuera de la empresa, en edificios antiguos que contenian altas cantidades de asbesto

NÚMERO TOTAL DE TRABAJADORES NÚMERO DE TRABAJADORES EXPUESTO EN EL MISMO CARGO U NÚMERO DE TRABAJADORES EXPUESTOS A LOS CUALES SE LES
EXPUESTOS AL MISMO FR/AR
1 OFICIO 1
HA CALIFICADO LA MISMA O SIMILAR ENFERMEDAD
1

PERSONA RESPONSABLE DEL FUREL (Representante o Delegado), SI ÉSTE EXISTIÓ.

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Andres Felipe Cardenas CC x CE N.U TI PA

CARGO: Representante Legal Del Furel
No. 1004800271

FIRMA: Andres Cardenas FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DE LA POSIBLE

ENFERMEDAD LABORAL (FUREL)

D D 5 M M 1 A A 2 2

IV. INFORMACIÓN SUMINISTRADA POR LA LA EMPRESA (EQUIPO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJOL, JEFE INMEDIATO Y COMITÉ PARITARIO

El Comité Paritario de Salud Ocupacional fomentara y controlara las normas y reglamentos que la empresa esta en su deber de cumplir, a partir de las de las guias, politic
reglamento de la ley, ya que estan directamente relacionados con los parametros de la empresa. Objetivos: La empresa se encargara de efectuar los requisitos implemen
para hacer el control necesario de los requerimientos de el trabajo que ejecute cada colaborador.

V. DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS (COLOQUE EL ARBOL DE CAUSAS EN ESTE SITIO O ANEXAR)
VI. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas en el árbol colocarlas en sus respectivos campos)
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BÁSICAS
CONDICIÓN SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR FACTORES DE TRABAJO

trabajaba en espacios cerrados No utilizaba el EPP Exceso de tención (estrés)

No tenía suficiente ventilación Tener el mal hábito de fumar

VII. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA

TIPO DE CONTROL (Señalar con una X en
FECHA EJECUCIÓN FECHA VERIFICACIÓN
CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN LISTA PRIORIZADA DE CAUSAS donde aplica)
DD/MM/AA DD/MM/AA
FUENTE MEDIO PERSONA
Mantener vigentes los examenes periodicos x 11/1/2022 11/15/2022

implementar una lista de chequeo para los EPP de todos los X 9-Nov 11/11/2022
trabajadores
Hacer inspecciones periodicas sobre el mantenieminto de el lugar X 11/10/2022 11/11/2022

Hacer capacitacion preventiva y de riesgo del Asbesto X 11/10/2022 11/11/2022

x 1/5/2023 1/6/2023

VIII. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

FECHA
NOMBRE CARGO DEPARTAMENTO MUNICIPIO DIRECCION DD/MM/AA

MÉDICO SALUD OCUPACIONAL (Necesario)

Licencia SO Núm
REP. COPASST (Necesario)

JEFE INMEDIATO (Necesario)

COORDINADOR SST (Necesario)

PERSONAL ENCARGADO DEL DISEÑO DE

NORMAS, PROCESOS Y/O
MANTENIMIENTO (Necesario)
 EXPERTO EN EL CONTROL DEL AGENTE
DE RIESGO(Si aplica)

REPRESENTANTE DE LA EMPRESA
USUARIA O CLIENTE (Si aplica)

REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA EMPRESA. LA ARL-SURA NO SE HACE RESPONSABLE

ESTE REGISTRO DEBE HACER PARTE LA HISTORIA CLÍNICA OCUPACIONAL DEL TRABAJADOR Y EL EMPLEADOR DEBE MANTENERLA DISPONIBLE PAR
JURÍDICA, CON PREVIO AUTORIZACIÓN DEL TRABAJADOR.
ACION ENFERMEDAD CALIFICADA COMO
S A ARL SURA
Versión 2 - 02/01/2017

CARGO:
EL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
(3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
CÓDIGO
NÚMERO

TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO:

MUNICIPIO ZONA
U R

E TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR

SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE TRABAJO:

CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO

TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO:

ZONA
U R

ONA QUE PRESENTA LA ENFERMEDAD LABORAL

ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARL

CÓDIGO AFP

(5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)

SEGUNDO NOMBRE

FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO

A A M F
TELÉFONO FAX

CARGO

TIEMPO EN LA OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL RECONOCIMIENTO DE ENFERMEDAD LABORAL

M M A A
JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
(3) MIXTO (4) TURNOS

N SOBRE LA ENFERMEDAD LABORAL

ENFERMDADES LABORALES PREVIAS COD CIE 10

COD CIE10:

DIAGNOSTICO / COD CIE10

DEPARTAMENTO OCURRENCIA DE LA EL UBICACIÓN

Risaralda U X R

EXISTE VIGILANCIA DE LA SALUD (AMBIENTE Y SALUD) SI NO

MEDICIONES AMBIENTALES (Si aplica para el FR/AR)

RESULTADO
Químico

MPRESA ACTUAL

MEDICIONES AMBIENTALES (Si aplica para el FR)

RESULTADO
Quimico
 E RIESGO ASOCIADO

RESULTADO

Todo salió bien

Todo salió bien
Todo salió bien
Todo salió bien
Todo salió bien
Todo salió bien
Todo salió bien
se le diagnosticó: una tos seca
se le diagnosticó: dificultad para respirar
se le diagnosticó: presión en el pecho
Se diagnóstico la enfermedad (Abestosis)

Año _2020_Número de días: 3 Año _____Número de días

Año _2021_Número de días: 4
Año _2022_Número de días: 9 Año _____Número de días

IONAR EXPOSICIONES IMPORTANTES ? SI _x__NO___

tividad se expuso al asbesto

_NO ___
sto

NÚMERO DE TRABAJADORES EN EL
MISMO CARGO U OFICIO A LOS CUALES
1
SE LES HA CALIFICADO LA MISMA O
SIMILAR ENFERMEDAD

D EN EL TRABAJOL, JEFE INMEDIATO Y COMITÉ PARITARIO / VIGÍA SST /otros

mpresa esta en su deber de cumplir, a partir de las de las guias, politicas y metodos estableblecidos en el
jetivos: La empresa se encargara de efectuar los requisitos implementados dentro de el sistema de gestión,

TE SITIO O ANEXAR)
s en sus respectivos campos)
AS BÁSICAS
FACTORES PERSONALES

No reportó los síntomas que padecía

NTO NO SE REPITA

AREA O PERSONA RESPONSABLE DE

EFECTIVIDAD DE LA MEDIDA
VERIFICACIÓN DE LA EMPRESA

Buena MEDICO LABORAL

Buena SG-SST

Buena SG-SST/ JEFE INMEDIATO

Buena ARL

Buena AREA DE MANTENIMIENTO

JEFE ADMINISTRATIVO

FECHA HORA FIRMA

DD/MM/AA __ /__ DOC IDENTIF
 FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

VA DE LA EMPRESA. LA ARL-SURA NO SE HACE RESPONSABLE POR LOS DATOS QUE ALLÍ APARECEN.

DOR Y EL EMPLEADOR DEBE MANTENERLA DISPONIBLE PARA PROCESOS DE VERIFICACIÓN TÉCNICA Y

 FORMATO DE INVESTIGACION DE ENFERMEDAD DIAGNOSTICADA COMO LABORAL
AFILIADAS A ARL-SURA
Responda cada una de las preguntas indicadas, con letra imprenta clara o a máquina de escribir o en el
computador.

Fecha de la investigación: escriba el día, mes y año en formato dd/mm/aa

Nombre del responsable de Seguridad y Salud en el Trabajo (SST): escriba los nombres y apellidos
completos

Cargo: escriba el cargo que desempeña el responsable de SST

NOTA: No llene los espacios sombreados. Estos únicamente deben ser diligenciados por la entidad administradora
de riesgos laborales (ARL).
I. IDENFIFICACIÒN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
Identificación del empleador, contratante o cooperativa: Se refiere a los datos de identificación del
empleador, contratante o cooperativa, según el caso. Se entiende empleador aquel que tiene como trabajador una
persona dependiente, contratante aquel que tiene contrato con un trabajador independiente y cooperativa aquella
entidad que puede actuar como empleador o contratante, pero para efectos de la investigación, se marca X sólo
cuando el informe corresponda a un asociado; en caso contrario, se marcará X en la casilla empleador o contratante
según lo definido en el presente instructivo.

Sede Principal: Corresponde a los datos del empleador o contratante. En los casos de empresas temporales
corresponde a los datos de dicha entidad. Cuando se trate de trabajadores independientes, esta casilla debe ser
diligenciada con los datos del contratante.
Nombre de la actividad económica: Mencione la actividad económica a la que pertenece el empleador o
contratante, la cual debe estar relacionada con la tabla de actividades económicas vigentes para el Sistema General
de Riesgos laborales.
Código: Espacio que debe ser diligenciado únicamente por la entidad administradora de riesgos laborales, se
deberá anotar el código de la actividad económica del empleador o contratante, de acuerdo con lo dispuesto en la
clasificación de actividades económicas vigente. Ver Anexo
Nombre o razón social: Especifique el nombre o la razón social del empleador o contratante, tal como se
encuentra inscrita en la Cámara de Comercio o ente habilitador para tal fin.
Tipo de Identificación: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del
empleador o contratante y anote en el espacio No., el número correspondiente al tipo de documento que identifica
al empleador o contratante. Se entiende NI= Nit, CC= cédula de ciudadanía, CE= cédula de extranjería, NU= Nuip o
número único de identificación personal, PA= pasaporte.

Dirección: Escriba la dirección de la sede principal del empleador o contratante.

Teléfono: Escriba el número telefónico de la sede principal del empleador o contratante.
Fax: Escriba el número de fax de la sede principal del empleador o contratante.
Correo electrónico (e-mail): Anote el correo electrónico del representante del empleador o contratante, o de su
delegado.
Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede principal del empleador o
contratante. En el espacio sombreado la administradora de riesgos laborales anotará el código correspondiente a
ese departamento según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio del Trabajo
para el Sistema de Información.

Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede principal del empleador o
contratante. En el espacio sombreado la administradora de riesgos laborales anotará el código correspondiente a
ese municipio según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio del Trabajo para
el Sistema de Información.
Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede principal del
empleador o contratante ya sea cabecera municipal-Urbana (U) y Resto- Rural (R).
Centro de trabajo donde labora el trabajador: Se refiere a los datos correspondientes al lugar donde labora el
trabajador. En el espacio de Código la administradora de riesgos laborales anotará el número de código así: 1 si el
centro de trabajo es único o corresponde a la misma sede principal; 2 al primer centro de trabajo establecido en la
afiliación, diferente al anterior; 3 al segundo establecido y así sucesivamente, según el caso. Indicar en la casilla
correspondientes sí o no los datos del centro de trabajo corresponden a la sede principal. En caso negativo se
deberán diligenciar las casillas correspondientes a la información sobre el centro de trabajo que corresponda.

Nombre de la actividad económica del centro de trabajo: Actividad económica a que pertenece el centro de
trabajo donde labora el trabajador o donde se encuentra en misión, la cual debe estar relacionada con la tabla de
actividades económicas vigente para el Sistema General de Riesgos laborales.

Código de la actividad económica del centro de trabajo: Espacio que debe ser diligenciado únicamente por la
entidad administradora de riesgos laborales. Ver Anexo
Dirección: Escriba la dirección de la sede donde se encuentra ubicado el centro de trabajo en el cual labora el
trabajador.
Teléfono: Escriba el número telefónico de la sede o del centro de trabajo en el cual labora el trabajador.

Fax: Escriba el número de fax de la sede o del centro de trabajo en el cual labora el trabajador.

Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede o el centro de trabajo en
el cual labora el trabajador. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos laborales anotará el código
correspondiente a ese departamento según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el
Ministerio del Trabajo para el Sistema de Información.
Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede o el centro de trabajo en el cual
labora el trabajador. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos laborales anotará el código
correspondiente a ese municipio según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio
del Trabajo para el Sistema de Información.
Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede o el centro de
trabajo en el cual labora el trabajador, ya sea cabecera municipal- Urbana (U) y Resto-Rural ( R ).

II. INFORMACION DE LA PERSONA QUE PRESENTA LA ENFERMEDAD LABORAL

DATOS GENERALES
EPS a la que está afiliado: Hace referencia a la entidad promotora de salud a la que se encuentra afiliado el
trabajador que sufrió el accidente de trabajo.
Código EPS: Anote el código establecido por la Superintendencia Nacional de Salud para la entidad promotora de
salud [Link] Anexo
ARL a la que está afiliado: Hace referencia a la administradora de riesgos laborales a la que se encuentra afiliado
el empleador o trabajador independiente, según el caso, al momento de ocurrencia del accidente de trabajo que se
reporta.
Código ARL: Anote el código establecido por la Superintendencia Financiera de Colombia para la administradora de
riesgos laborales correspondiente. Ver Anexo
AFP a la que está afiliado: Marque con una X en la casilla correspondiente si se trata o no de Colpensiones. En
caso negativo, mencione la administradora de fondos de pensiones a la que se encuentra afiliado el trabajador que
sufrió el accidente de trabajo.
Código AFP : Anote el código establecido por la Superintendencia Financiera de Colombia para la administradora de
fondos de pensiones o Colpensiones, según [Link] Anexo
Tipo de vinculación: Marque con una X la casilla correspondiente, según el tipo de vinculación del trabajador, así:
(1) planta, (2) en misión, (3) cooperado, (4) estudiante o aprendiz, (5) Independiente. Cuando se trate de
trabajador independiente, se deberá anotar el código correspondiente a la actividad económica que desarrolla y
debe ser diligenciado por la entidad administradora de riesgos laborales en el espacio sombreado. Se entenderá
como trabajador de planta aquel que tiene vinculación directa con la empresa y como trabajador en misión aquel
que es suministrado por una empresa temporal. Se entenderá como trabajador independiente, el que labora por
cuenta propia, esto es, sin vínculo laboral. Se deberán tomar en cuenta los términos establecidos en el Decreto 723
DE 2013. Se entenderá como cooperado aquel que se encuentra asociado a una cooperativa de trabajo asociado.
Apellidos y nombres completos: Especifique los apellidos y nombres del trabajador que sufrió el accidente de
trabajo en orden de primer y segundo apellido, primer y segundo nombre.

Tipo de identificación: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del
trabajador que sufrió el accidente de trabajo y en el espacio No. escriba el número correspondiente al tipo de
documento que identifica al trabajador que sufrió el accidente de trabajo. Se entiende CC= cédula de ciudadanía,
CE= cédula de extranjería, NU=Nuip o número único de identificación personal, TI= Tarjeta de identidad, PA=
pasaporte.

Fecha de nacimiento: Escriba la fecha correspondiente, en el orden en que se especifica en el formato (día, mes,
año).
Género: Marque con una X la casilla correspondiente, M= si el trabajador es masculino o F= si es femenino.

Dirección: Escriba la dirección de la residencia permanente del trabajador que sufrió el accidente de trabajo.

Teléfono: Escriba el número telefónico permanente del trabajador que sufrió el accidente de trabajo.
Fax: Escriba el número de fax del trabajador que sufrió el accidente de trabajo, si lo tiene.
Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la residencia permanente del
trabajador que sufrió el accidente de trabajo. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos laborales
anotará el código correspondiente a ese departamento según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea
definida por el Ministerio del Trabajo para el Sistema de Información.

Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la residencia permanente del trabajador
que sufrió el accidente de trabajo. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos laborales anotará el
código correspondiente a ese municipio según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el
Ministerio del Trabajo para el Sistema de Información.
Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra la residencia del trabajador que
sufrió el accidente de trabajo, cabecera municipal - Urbana (U) y Resto-Rural (R).

Ocupación habitual: Hace referencia al oficio o profesión que generalmente se define en términos de la
combinación de trabajo, tareas y funciones desempeñadas por el trabajador que sufrió el accidente.
Tiempo de ocupación habitual al momento del reconocimiento de la enfermedad laboral: Hace referencia
al tiempo en meses y años en que el trabajador, que presenta la enfermedad laboral, ha desempeñado su oficio u
ocupación habitual.
Fecha de ingreso a la empresa: Hace referencia al día, mes y año en que se vinculó a la empresa el trabajador
que sufrió el accidente de trabajo.
Salario u honorarios: Indique el valor del salario mensual que recibe el trabajador al momento de ocurrencia del
accidente o de los honorarios (mensuales) cuando se trate de trabajadores independientes, según el caso.

Jornada de Trabajo habitual: Marque con una X la casilla correspondiente a la jornada de trabajo que
normalmente desempeña el trabajador que presenta la enfermedad laboral, (1) diurno, (2) nocturno, (3) mixto
(ocupa ambas jornadas o se trata de jornada intermedia) o (4) por turnos, incluye turnos a disponibilidad.

Causó incapacidades?: marque con X en SI si la enfermedad en investigación ha causado incapacidads y NO si no

ha causado incpacidades.
Núm de incapacidades: registré el número total de incapaciades por el diagnóstico en investigación o diagnóstico
similar.
Núm de total de días: registre el número total d edías de incpacidad por el diagnóstico ó diagnóstico
similar.
Fecha de primera incapcidad: registre la fecha de inicio de la primera incapcidad emitida por el diagnóstico en
investigación ó diagnósticos similares.
III. INFORMACIÒN SOBRE LA ENFERMEDAD LABORAL
Fecha del diagnóstico clínico: Escriba la fecha en que se hace el diagnóstico clinico de la patología en el orden en
que se especifica en el formato (día, mes, año).
Fecha de calificación de origen : Escriba la fecha en que se hace la calificación de profesionalidad de la patología
en primera oportunidad, en el orden en que se especifica en el formato (día, mes, año). Cuando se tra
Entidad que califica el origen : Escriba la entidad que hace la calificación en primera instancia, puede ser EPS,
ARL, AFP, JUNTA DE CALIFICACION DE INVALIDEZ, escriba el nombre correspondiente.
Enfermedades laborales previas: escriba los códigos CIE 10 de las enfermedades laborales que se le an calificado
previamente al trabajador.
Diagnostico de EL/ Código CIE10: Escriba el diagnostico de la EL del trabajador y el código CIE 10
correspondiente
Entidad que califica el origen de manera definitiva: Escriba la entidad que hace la calificación, puede ser EPS,
ARL, AFP, JUNTA DE CALIFICACION DE INVALIDEZ, identifique el nombre correspondiente.
Fecha de calificación de origen definitiva: Escriba la fecha en que se hace la calificación de profesionalidad de
la patología en forma definitiva, en el orden en que se especifica en el formato (día, mes, año).

Entidad que califica el origen de forma definitiva: Escriba la entidad que hace la calificación, puede ser EPS,
ARL, AFP, JUNTA DE CALIFICACION DE INVALIDEZ, identifique el nombre correspondiente.
Diagnostico / Código CIE10: Escriba el diagnostico de la patología calificada como enfermedad laboral de forma
definitiva y el código CIE 10 correspondiente
Municipio ocurrencia de EL: Escriba el nombre del municipio donde ocurrió la EL del trabajador. En el espacio
sombreado la administradora de riesgos laborales anotará el código correspondiente a ese municipio según
clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio del Trabajo para el Sistema de
Información.

Departamento ocurrencia de EL: Escriba el nombre del departamento donde ocurrió la EL del trabajador. En el
espacio sombreado la administradora de riesgos laborales anotará el código correspondiente a ese municipio según
clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio del Trabajo para el Sistema de
Información.
Ubicación: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde ocurrió la EL del trabajador, ya sea
cabecera municipal-Urbana (U) y Resto-Rural ( R ).
Factor ó agente de riesgo asociado: Escriba el factor ó agente de riesgo que a sido asociado como causal de la
enfermedad laboral calificada
Existe Vigilancia de la Salud (ambiente y salud)?: Escriba si existe o no Vigiliancia Epidemiológica para la
salud de los trabajadores expuestos en la empresa, para el factor ó agente de riesgo asociado como causal de la
enfermedad laboral calificada.
Antecedentes de exposición al factor de riesgo asociado en la empresa actual: Escriba la información de
exposición al factor de riesgo asociado, si existiere en la empresa actual.
Antecedente de exposición al factor de riesgo asociado en empresas o labores anteriores a la empresa
actual: Escriba la información de exposición al factor de riesgo asociado, si existiere en otras empresas o labores
anteriores a la empresa actual.
ANTECEDENTES DE SEGUIMIENTO BIOLOGICO DE LOS SISTEMAS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICO DEL
FACTOR DE RIESGO ASOCIADO: Escriba la información de exámenes o pruebas de monitoreo biológico
desarrollados dentro del SVE para el factor de riesgo asociado, identificando si se trata de un examen de ingreso,
control periódico o de retiro.
NÚMERO TOTAL DE DÍAS DE AUSENTISMO POR AÑO QUE HA CAUSADO LA ENFERMEDAD: Escriba el
número toral de días de ausentismo por años que ha causado la enfermedad en el trabjador en los últimos tres o
cinco años, iniciando por el año actual
¿ EL TRABAJADOR HA REALIZADO ACTIVIDADES NO HABITUALES EN SU TRABAJO QUE HAYAN PODIDO
OCASIONAR EXPOSICIONES IMPORTANTE ? Marque con X y describa incluyendo fecha de exposición.

¿EL TRABAJADOR HA REALIZADO ACTIVIDADES FUERA DE SU TRABAJO QUE HAYAN PODIDO

OCASIONAR EXPOSICIONES IMPORTANTES: Marque X en sI o No y desciba la actividadd y el tiempo en meses
que lleva realizando la actividad.
NÚMERO TOTAL DE TRABAJADORES EXPUESTOS AL MISMO FR/AR: Escriba el número total de trabajdores
expuestos al mismo o similar factor o agente de riesgo en la empresa
NÚMERO DE TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL MISMO CARGO U OFICIO: Escriba el número de trabajadores
expuestos al factor o agente de riesgo o a similares condiciones
NÚMERO DE TRABAJADORES EXPUESTOS A LOS CUALES SE LES HA CALIFICADO LA MISMA O SIMILAR
ENFERMEDAD: Escriba el número de trabjadores que el mismo ocargo u oficio se les ha calificado enfermedades
iguales o similares .
NÚMERO DE TRABAJADORES EN EL MISMO CARGO U OFICIO A LOS CUALES SE LES HA CALIFICADO LA
MISMA O SIMILAR ENFERMEDAD: Escriba el número de trabajadores que el mismo ocargo u oficio se les ha
calificado enfermedades iauales o similares .
Persona responsable del informe: Escriba los apellidos y nombres de la persona responsable de diligenciar el
informe del FUREL, sea éste el representante o delegado y el cargo en la empresa, con su respectiva firma.

Fecha de diligenciamiento del informe del FUREL: Escriba la fecha en la cual está informando la posible
enfermedad laboral que presenta el trabajador, en el orden que se especifica en el formato (día, mes, año).
IV. INFORMACIÓN SUMINISTRADA POR LA EMPRESA:
Adicionar observaciones o información adicional que sea útil para la investigación y análisis de la(s) causa(s) de la
enfermedad laboral y que no se encuentren en la descripción anterior.
V. DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS
Adicionar el método de análisis de la causalidad de la enfermedad laboral; ARL-SURA recomienda usar el método de
árbol de causas, cuyo documento y entrenamiento está disponible a través del PLAN DE EDUCACIÓN PARA EL
CUIDADO DE ARL SURA
VI. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES
Resumir de acuerdo con el análisis causal las causas inmediatas y las causas básicas identificadas en el análisis,
estas se definen en causas inmediatas o directas que en el formato se definen como actos y condiciones subestándar
y causas básicas que se dividen en factores personales y factores de trabajo
VII. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS

Establecer medidas de intervención necesarias para que el evento no se presente nuevamente por estas causas y
verificar el cumplimiento
Definir si el control se realizará en la fuente, medio o persona con una x
Colocar la fecha máxima el la cual se realizará la medida de control y efectividad
Colocar la fecha en que la empresa verificará el cumplimiento de la medida
Colocar si al verificar la realización de la mejora, esta fué efectiva
Colocar el área responsable de realizar la verificación
VIII. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

Incluir los participantes en la investigación, de manera obligatoria están: el jefe inmediato o supervisor del trabajador
del área a la que pertenece el trabajador donde fue calificada la EL, un representante del COPASST o el Vigía de
Seguridad y Salud en el Trabajo, el responsable del SG-SST y el trabajador enfermo. Cuando el empleador no cuente
con la estructura anterior, deberá conformar un equipo investigador por trabajadores capacitados para tal fin. ARL
SURA recomienda que teniendo en cuenta que la investigación de EL integra información confidencial de que hace
parte de la historia clínica ocupacional, al equipo se integre un Médico especialista en Salud Ocupacional, Médico del
Trabajo o Médico Laboral con licencia vigente, cuando no sea posible la asistencia del trabajador enfermo se
recomienda la participación de compañero(s) que tenga(n) similar historia laboral o que sean parte del mismo Grupo
de Exposición Similar (GES) histórico y que de acuerdo a la complejidad del caso si es necesario, con el apoyo de un
experto en controles para el agente de riesgo específico asociado (ergónomo, higienista, químico, entre otros).
Si el trabajador afectado es de una temporal, cooperativa o contratista, la empresa contratante o usuaria debe delegar
una persona en la investigación y esta debe firmar. Para la revisión de la Historia Clínica Ocupacional es importante
considerar que dada la confidencilidad de esta información, la revisión documental de la misma debe ser realizada por
el médico del trabajo que hace parte del equipo investigador; el resto de los miembros del equipo solo podrán hacerlo
en caso de existir autorización de acceso a la información de la Historia Clínica firmada por el trabajador