CORPORACION XXXXX C.A.
FORMATO IDENTIFICACION DE RUTA RECORRIDO LABORAL
A. DATOS PERSONALES:
Cedula de identidad:
Apellidos y nombres:
Supervisor:
Gerencia:
Cargo:
Dirección de habitación:
B. DATOS MEDIO DE TRANSPORTE:
a) Transporte público
b) Vehículo particular
c) Taxi
Si se desplaza en vehículo particular, llenar los datos sobre el vehículo (Bloque C). Si no,
pasar directamente al Bloque D, explicando paso a paso la trayectoria utilizada para
desplazarse hacia su lugar de trabajo con un cronológico aproximado. Describir luego en
el bloque E la trayectoria de retorno a su hogar con un cronológico aproximado. (En caso
de tener varias rutas, se encontrara con dos alternas para ser llenada de la misma forma
como llenara la principal).
C. DATOS DEL VEHÍCULO (Si posee):
MARCA:
MODELO:
PLACA:
AÑO:
RUTA PRINCIPAL
D. RUTA PARA LLEGAR AL LUGAR DE TRABAJO:
E. RUTA PARA LLEGAR A LA DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:
CORPORACION XXXXX C.A.
RUTA ALTERNA 1
F. RUTA PARA LLEGAR AL LUGAR DE TRABAJO:
G. RUTA PARA LLEGAR A LA DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:
RUTA ALTERNA 2
H. RUTA PARA LLEGAR AL LUGAR DE TRABAJO:
I. RUTA PARA LLEGAR A LA DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:
CORPORACION XXXXX C.A.
Hago constar que las declaraciones e informaciones que anteceden son exactas,
completas y verdaderas, han sido dadas de buena fe y de acuerdo con mis
conocimientos.
Esta información se solicita en concordancia a lo establecido en el Art 69, numeral
3 del al LOPCYMAT, el cual establece lo siguiente; “Serán igualmente accidentes de
trabajo”:
Los accidentes que sufra el trabajador o la trabajadora en el trayecto hacia y
desde su centro de trabajo, siempre y cuando ocurra durante el recorrido habitual,
salvo que haya sido necesario realizar otro recorrido por motivos que no le sean
imputables al trabajador o la trabajadora, y exista concordancia cronológica y
topográfica en el recorrido.
Declaro haber recibido dicha inducción:
Yo ___________________ CI N° _______________________
Firma _____________________________ Fecha _______________________
Pulgares:
IZQUIERDO DERECHO