Trastorno Afectivo
Bipolar
Introducción
Los términos de manía y melancolía ya se usaban en la época de Hipócrates.
Emil Kraepelin (1856-1926) clasificó a los trastornos mentales en: Dementia praecox (lo
que actualmente conocemos como esquizofrenia) y Psicosis Maniaco-depresiva (lo que
actualmente conocemos como los trastornos bipolares).
Curso de la Psicosis según Emil Kraepelin
Kraepelin identificó pacientes que en un momento
se psicotizaban y presentaban una depresión en la
funcionalidad importante, para después
recuperarse ad integrum. Éste fenómeno se repetía
varias veces, después del episodio psicótico se
recuperaban y no quedaban con secuelas (azul).
A diferencia de estos había otros que se
psicotizaban, pero nunca llegaban a su nivel basal
(rojo), siempre quedaban con una merma en sus
capacidades cognitivas.
Por lo tanto, los primeros cuadros (azul) los llamó psicosis maniaco-depresiva y a los
segundos los llamó demencia praecox (rojo).
Hay otro grupo de pacientes que presentan un cuadro único de psicosis y se recuperan
rápidamente, como pueden ser los cuadros psicóticos breves que se vieron unas clases
atrás. Estos no producen una mayor alteración.
Estado del ánimo:
→ Es un tono vital interno dominante y mantenido que influye en el
comportamiento y en la percepción del mundo.
*No hace referencia a las emociones directamente, sino a la vitalidad, la energía que
tenemos para desarrollar la vida. Esto influye en todo, en el comportamiento, como
percibimos el mundo. Por ej.: una persona con una depresión grave percibe el mundo
gris y desolador, a diferencia de una persona maniaca que lo va a percibir lleno de
oportunidades y lleno de vida.
→ Puede ser normal, elevado o deprimido.
Trastornos del estado del ánimo:
→ Grupo de afecciones clínicas que se caracterizan por la pérdida del sentido de
control del estado de ánimo por el seguimiento subjetivo de un gran malestar.
Clasificación de los trastornos del ánimo
1. Trastorno depresivo mayor.
2. Trastorno afectivo bipolar.
→ TAB I.
→ TAB II.
3. Distimia.
“La normalidad (eutimia) no es una línea, es toda una
franja” – Vazquez H, 1881.
La eutimia (ánimo normal), no es una línea plana, sino
que es una franja. Hay días donde estamos mejor, días
donde no nos sentimos tan bien, no es un estado plano.
Cuando pasamos por un periodo en que el ánimo baja
mucho, hay alteraciones en los ritmos biológicos, aparece el
insomnio, anhedonia, baja de apetito y dura más de dos
semanas.
En este caso se habla de un Episodio Depresivo Mayor,
dependiendo de la gravedad se divide en leve, moderado o
grave. Después de un tiempo el episodio depresivo se
recupera y se vuelve a la eutimia.
Ahora bien, si después de este episodio depresivo mayor
pasan meses y de repente hay un episodio donde el ánimo se
exalta más allá de la eutimia.
Si el paciente presenta ideas de grandeza, taquipsiquia,
taquilalia, irritabilidad, disminución de la necesidad de sueño,
hipercinesia estaríamos frente a una manía.
Una persona que presenta un cuadro depresivo mayor,
vuelve a la eutimia y tiempo después presenta una manía
se le diagnostica un Trastorno afectivo bipolar de tipo I.
Ahora bien, si un paciente presenta un cuadro depresivo y
al tiempo después también hace un episodio de
exaltación del ánimo, pero esta vez no tan grave como
una manía, no psicotiza, no tiene una pérdida de la
funcionalidad importante, pero si tiene exaltación del
ánimo, taquipsiquia eso se llama hipomanía.
Esto lleva al diagnóstico de Trastorno afectivo bipolar
tipo II.
Por lo tanto, manía es TAB I e hipomanía es TAB II.
*Paciente con diagnóstico de TAB II, a los dos años hace una manía su diagnóstico
cambiaría a TAB I. Si después pasan 10 años y hace una hipomanía su diagnóstico sigue
siendo TAB I.
*Cuando se presenta una manía, el diagnóstico es TAB I para siempre, después pueden
presentarse episodios depresivos, maniacos, hipomaniacos, eutimia, etc., pero con un
episodio de manía en la vida ya queda para siempre con diagnóstico de TAB I. La
manía es un cuadro muy grave, independiente de que después haga otros episodios más
leves.
Ej.: paciente con diagnóstico de TAB I estable que llega a la consulta por una depresión. El
Dx sería: TAB I en episodio depresivo (leve/moderado/grave según corresponda). Si llega
con episodio maniaco TAB I en episodio maniaco y así según corresponda. Generalmente
los pacientes debutan con depresión (más frecuente). Esto no quita la posibilidad de que
algunos pacientes debuten con una manía o una hipomanía.
*Se llama trastorno bipolar porque habitualmente los pacientes van virando entre los dos
polos, generalmente con episodios depresivos frecuentes y de repente episodios de
exaltación del ánimo. Sin embargo, hay pacientes que nunca han tenido depresión, solo
tienen manía o hipomanía. El diagnóstico de TAB lo da el polo de la exaltación, por lo tanto,
alguien que hace puras manías su Dx es TAB I, si solo ha hecho hipomanías es TAB II, pero
es poco frecuente.
Las hipomanías no son psicóticas. Las manías suelen estar asociadas a psicosis.
Trastorno Afectivo Bipolar
• Trastorno caracterizado por tendencia a presentar episodios de elevación del ánimo
(manía, hipomanía) y depresión, en forma recurrente.
• Presenta mayor componente genético que el trastorno depresivo monopolar (Depresión
mayor) y una alta tendencia a la recurrencia (tienden a la cronicidad, por lo que deben
quedar con un tratamiento anti recurrencia de base para evitar nuevos episodios).
• En su forma más grave tiene carácter de psicosis→ Manía.
Episodio Maniaco: Manía (humor anormalmente
elevado, expansivo o irritable) más otros 3 o 4
síntomas.
Episodio Depresivo Mayor: humor deprimido o
pérdida de interés unido a otros cuatro síntomas.
Episodio Hipomaniaco: Hipomanía (humor
elevado, expansivo o irritable, menos grave y
duración más corta que manía) más otros 3 o 4
síntomas.
Episodio Mixto: Cumple los criterios para episodio
maniaco y para episodio depresivo mayor.
‼ También existen TAB en fase Mixta, donde los
pacientes tienen síntomas de ambos polos. Son
bastante frecuentes y graves. Ambos síntomas
(depresivos y maniacos) pueden coexistir → una
persona puede estar muy reprimida desde el punto de
vista motor y con ideas muy depresivas de culpa y
minusvalía, pero puede estar taquipsíquico e irritable.
Hay TAB II con episodios mixtos también, siendo más
frecuentes que en TAB I.
Estos pacientes tienen recurrencias y nunca se sabe en
qué polo va a estar el próximo episodio, pude ser
depresivo o maniaco, es impredecible.
Lo que sí se sabe es que los pacientes bipolares
presentan más trastornos del ánimo depresivos.
Muchos psiquiatras hablan de la existencia de un
espectro de TAB más allá del I y el II, llegan hasta
el VI y más. Son variaciones entre medio de la
normalidad y el TAB I, normalidad y TAB II. Si bien
no está normado y no está en el CIE los psiquiatras
usan igual esta nomenclatura, porque ayuda a
catalogar al paciente y darle un tratamiento más
personalizado.
Trastorno Afectivo Bipolar I
Epidemiología
• Afecta al 1-2% de la población. Menos
frecuente que la depresión unipolar que es
cercana al 15%.
• Frecuencia algo mayor en hombres.
• Alto componente genético (concordancia de
monocigotos de alrededor de 80%).
• Alta tendencia a la recurrencia (cercana al
100%).
Los cuadros del espectro bipolar son de difícil diagnóstico, por lo que son estudiados
principalmente por especialistas.
• Los pacientes con TAB presentan más cuadros
de depresión.
• Gran parte del tiempo están asintomáticos, pero
cuando se descompensan predomina el polo
depresivo, tanto en TAB I como en TAB II.
• En menor medida están los cuadros maniacos e
hipomaniacos.
• Recordar que siempre hay pacientes que se salen de
la regla, pueden hacer solo episodios maniacos o
hipomaniacos, pero son los menos frecuentes.
Etiología
• No se ha identificado una causa exacta que produzca este trastorno.
• Factores genéticos → Hay cierta predisposición genética que por fenómenos
epigenéticos de acetilación y metilación tanto del DNA como de las histonas
producen alteraciones en la expresión genética
• Factores ambientales → Alteraciones ambientales principalmente relacionadas a las
drogas.
• Factores tóxicos.
• Factores hormonales.
La mayoría de estos son los típicos factores de riesgo de todos los cuadros psiquiátricos
Interacciona con la genética y altera las vías neuronales, aumentando la predisposición para
que en cierta etapa de la vida el paciente desarrolle trastornos del ánimo, por lo general
debutando en edades tempranas jóvenes, un poco más precoces que las alteraciones del ánimo
unipolar.
Clínica
Alteración del estado de ánimo (exaltado) y aumento de la energía.
Aumento de la autoestima o sentimientos de grandeza (psicosis con síntomas
megalomaníacos, delirios de grandeza). Se sienten con capacidades especiales que el
resto no tiene
Disminución de la necesidad de dormir. →duermen poco, hacen muchas cosas
durante la noche
Distraibilidad.
Aumento de la actividad o agitación psicomotora.
Verborrea.
Fuga de ideas (piensan tan rápido que saltan de una idea a otra por estar muy
acelerados), taquipsiquia
Irritabilidad (muy frecuente).
Actividades excesivas o de riesgo → hacen cosas que habitualmente no hacían y
muchas de ellas con grandes consecuencias (meterse con muchas parejas,
infidelidades que no hubiesen hecho estando eutímicos, venden cosas, piden créditos,
etc.)
Aumento de la libido
*A veces debutan con cuadros psicóticos importantes que hacen dudar entre TAB y
esquizofrenia.
*Puede ocurrir que durante la fase maniaca el paciente se mate. Lo más grave en cuanto al
suicidio es cuando los pacientes presentan episodios mixtos → Paciente con ideas de culpa y
desesperanza que además está energizado, taquipsíquico e irritable, alto riesgo suicida. Es
frecuente, pero se diagnostica poco.
Ojo con el Diagnóstico Diferencial con delirium hiperactivo, consumo de drogas
estimulantes como la cocaína, fármacos estimulantes en general.
Hipomanía: cuadros menos graves, no son psicóticos. Tienen hartos de los síntomas de la
manía, pero en menor medida, no son tan disruptivos. El hipomaniaco anda más acelerado,
duerme menos pero no es tan disruptivo como el maniaco.
Criterios diagnósticos DSM-V
Manía
• Periodo diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado,
expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana.
• Durante el periodo de alteración del estado de ánimo han persistido 3 o más de los
siguientes síntomas (4 si el estado de ánimo es solo irritable).
1) Autoestima exagerada o grandiosidad.
2) Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras solo 3
horas de sueño).
3) Más hablador de lo habitual o verborreico.
4) Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado.
5) Distraibilidad (p. ej., la atención se desvía fácilmente hacia estímulos externos
banales o irrelevantes).
6) Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los
estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora.
7) Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial
para producir consecuencias graves (p. ej., compras excesivas, indiscreciones
sexuales o inversiones económicas sin sentido).
• Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.
• La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro
laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás…
• Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos de una sustancia (drogas,
medicamentos) ni a una enfermedad médica (hipertiroidismo).
Hipomanía
• Un periodo diferenciado en que el estado de ánimo es persistentemente elevado,
expansivo o irritable durante al menos 4 días y que es claramente diferente del estado de
ánimo habitual.
• Durante el periodo de alteración del estado de ánimo han persistido 3 o más de los
siguientes síntomas (4 si el estado de ánimo es solo irritable). *Igual a manía
Depresión Bipolar.
• La depresión casi siempre es el polo predominante en el TAB.
• Frecuente presentación inicial de la enfermedad.
• Los episodios depresivos son más largos y frecuentes que los maniacos.
• En largos estudios controlados, se observa más recaída en depresión que en manía.
• Síntomas depresivos tempranos persistentes predicen sintomatología depresiva 15
años después y peor pronóstico.
• Primer episodio precoz, antes de los 20 años.
• Depresión Melancólica: síntomas muy melancólicos, con mucha inhibición motora,
mucha pérdida de la vitalidad.
• Antecedentes familiares.
• Alta ansiedad.
• Irritabilidad.
• Suicidalidad.
• Personalidad hipertímica (personalidad más elevada en el ánimo, pero no entra en
hipomanía).
Importante hacer diagnóstico diferencial en un paciente con síntomas depresivos si se trata
de una Depresión mayor o un primer episodio de TAB. Los síntomas atípicos hacen
sospechar.
Diagnóstico diferencial
• Depresiones estacionales → ciclicidad → sospecha de cuadros bipolares.
• Depresiones post parto o periparto.
• Trastorno de ansiedad: TAB no presentan angustia.
‼ Virajes: paciente con TAB en polo depresivo, al que se la administra un
antidepresivo, puede provocarle un viraje hacia el polo maniaco o hipomaniaco.
‼ Por lo tanto, al controlar a pacientes con depresión, se debe tantear la presencia de
síntomas del polo de la exaltación.
Tratamiento
• Mayor estabilidad.
• Abolición de episodios y cambios del ánimo.
• Disminución de la intensidad y duración de los episodios.
• Retrasar y o prevenir la recurrencia de episodios futuros, ya sea manía o depresión.
• Reducir el riesgo suicida.
• Reducir síntomas residuales.
• Mejorar el funcionamiento.
1. Farmacoterapia. Aguda y de mantención.
• Estabilizadores del ánimo.
• Antipsicóticos, principalmente de segunda generación porque tienen efectos
en el ánimo.
2. Psicoterapia y psicoeducación.
3. Rehabilitación.
• Psicoeducación.
• Terapia Cognitivo-Conductual.
• Intervención Familiar.
• Terapia interpersonal y de ritmos sociales.
• Terapia Electroconvulsiva (TEC) →casos más graves.
• Estimulación Magnética Transcraneal (EMT).
• Estrategias Cronobiológicas.
• Litio.
• Anticonvulsivantes:
Ácido Valproico.
Lamotrigina.
Carbamazepina.
Otros anticonvulsivantes.
• Antipsicóticos atípicos:
Olanzapina.
Quetiapina.
Risperidona.
Aripiprazol.
Ziprasidona.
Clozapina.
• Antipsicóticos típicos (Sobre todo en cuadros graves, maniacos psicóticos):
Haloperidol.
Clorpromazina.
• Antidepresivos: *riesgo de virajes.
Bupropion
ISRS tienen menos riesgo de viraje, no se usan mucho.
• Se emplean para controlar las oscilaciones que caracterizan al Trastorno Bipolar.
• El mas usado es el Litio.
• Ácido Valproico, Lamotrigina y Carbamazepina también son eficaces.
• A pesar de estas opciones, TAB es un desorden aún difícil de tratar.
• “Tratar desde arriba” → disminuir
sintomatología maniaca y volver a la eutimia.
• “Estabilizar desde arriba” → Prevenir
recaída/recurrencia (mantener en la eutimia).
• “Tratar desde abajo” → disminuir
sintomatología depresiva y volver a la eutimia.
• “Estabilizar desde abajo” → Prevenir
recaída/recurrencia (mantener en la eutimia).
Litio
• Sal de carbonato de Litio
• Su eficiencia en el tratamiento de manía fue descubierta en 1949.
• Eficaz en la prevención o recaída de episodios de cualquiera de las polaridades.
• Reduce el riesgo de suicidio en pacientes con trastorno bipolar.
Eficaz en episodio maníaco.
Eficaz en mantención para prevenir la
recurrencia.
Reduce riesgo suicida.
Potencia antidepresivos en depresión
unipolar refractaria.
Ayuda a tratar TAB mixtos, cicladores rápidos
(pacientes que tienen muchos episodios muy
seguidos en un corto periodo de tiempo), a
mantener la estabilidad en el tiempo y a manejar
depresión.
*Se ajusta la dosis según los niveles plasmáticos de litio (litemia). Generalmente se puede
llegar a 600 mg/día y se debe esperar entre 5-7 días para lograr una dosis más o menos estable
a nivel plasmático.
Llitemia 0,3-0,4 está baja → se debe subir la dosis de litio.
Los niveles de litemia terapéuticos son 0,6 – 1.
Litemia sobre 1, se puede producir una intoxicación por litio, en los casos más graves los
pacientes tienen compromiso cognitivo (pueden incluso llegar al coma), sintomatología
neurológica, ataxia, temblor. *(Intoxicación con litio → tratamiento con diálisis en casos
graves para eliminación rápida)
Eliminación renal.
*Acné severo: se debe suspender el tratamiento.
*A algunos pacientes al inicio del tratamiento les puede dar un poco de poliuria y polidipsia,
pero al poco tiempo del tratamiento desaparecen.
*Dosis muy altas puede aparecer temblor y un poco de sedación (éste último no es tan
frecuente)
*A largo plazo produce efectos más complejos como hipotiroidismo y en algunos pacientes
puede provocar insuficiencia renal.
Anticonvulsivantes
*Los tres son muy eficaces en epilepsia, pero en TAB c/u tiene una eficacia distinta.
Polo Manía:
El ácido valproico (valproato) y la Carbamazepina son muy eficaces para manía en un
“tratamiento desde arriba”. Por otro lado, la Lamotrigina no es tan eficaz en tratamiento de
manía desde arriba, sino que ayuda en mucho más en la “estabilización desde arriba”.
Polo depresivo:
El ácido valproico (valproato) y la Carbamazepina no ayudan mucho en un “tratamiento
desde abajo”. Por otro lado, la Lamotrigina ayuda bastante en “tratamiento desde abajo” y
en la “estabilización desde abajo”.
*Se debe tener cuidado al combinar anticonvulsivantes por la interacción entre ellos. Si se
puede combinar Litio con Anticonvulsivantes (Litio + Lamotrigina se usa bastante, sobre
todo en pacientes graves).
Estos fármacos son muy teratogénicos.
Uso:
→ Tratamiento desde arriba del polo exaltado.
→ Efecto anti-impulsividad.
*Alopecia: mujeres se quejan
mucho de este efecto adverso.
No es un fármaco muy
tolerado.
Al producir aumento de peso,
puede causar resistencia a la
insulina.
Produce alteraciones en el ciclo menstrual, incluso puede llegar a la amenorrea o provocar
ovario poliquístico.
En algunos pacientes puede provocar toxicidad hepática y se han descrito casos de
pancreatitis.
*Dosis de inicio: 250mg/día para nuestra población.
*En 2-3 días se sube a 500-700mg/día → ajustar según niveles plasmáticos.
• Es un inductor y sustrato de la enzima CYP3A4.
• Perfil de seguridad diferente a Valproato.
• Efectivo en dolor neuropático.
• Efectos adversos hematológicos importantes.
*Es supresor de la médula
ósea.
No se debe administrar
en conjunto a Clozapina.
• Requiere titulación lenta, titulación prolongada.
• Efectivo en depresión bipolar.
• RAM grave: Síndrome de Stevens-Johnson (cuadro alérgico muy grave).
*La más importante es el Rush
cutáneo. El resto de los
síntomas son bien tolerados, a
excepción del Síndrome de
Stevens-Johnson que no es
muy frecuencia.
