Electrocardiograma:
Crecimiento e hipertrofias de cavidades
Dr. Reinaldo Cortez, Dr. Jaime Cruz, Camila Villablanca, Ignacio Barahona.
Las modificaciones relacionadas al remodelamiento cardiaco pueden ser observadas tanto al examen físico
como en la evaluación de un electrocardiograma.
En general, se prefiere hablar de hipertrofias a las alteraciones ventriculares por su mayor masa muscular y
de crecimiento a las alteraciones atriales, las cuales actualmente también son llamadas “anomalías”.
Las hipertrofias o crecimientos ya sea del lado derecho o izquierdo del corazón tienden a correlacionarse con
la cavidad homóloga, es decir, si encontramos una dilatación auricular izquierda es muy probable que también
haya una ventricular izquierda, aunque esto no ocurre en todos los casos.
Crecimientos atriales
La onda P que representa la depolarización atrial,
es una sola, pero representa a los 2 atrios, por lo tanto,
tiene 2 componentes representados en vectores de
activación atrial. El vector que despolariza el atrio
derecho comienza en su porción superior y viaja
verticalmente hacia inferior de posterior a anterior,
por su parte el que va al atrio izquierdo se desplaza a
izquierda, de posterior a anterior y algo hacia
superior, tiene mayor retardo que el del atrio derecho.
La onda P tiene 2 cúspides, la inicial generada por
el vector de la aurícula derecha y una segunda por el
vector de la aurícula izquierda, pero su extensión no
sobrepasa los 0,11 seg. Tiene un eje eléctrico de
aproximadamente +60°, en un intervalo +30 a +75°. La
derivada en la que se observa mejor la onda P es DII.
Crecimiento de atrio derecho
El vector que despolariza el atrio derecho
comienza en su porción superior y viaja verticalmente
hacia inferior y hacia adelante. Si la cavidad está
aumentada de tamaño el vector aumentará en
magnitud (voltaje) y su representación al ECG se verá
con una P alta mayor de 2,5 mm y su eje eléctrico se
desplazará hacia abajo o la derecha (+75° a +100°). Las
mejores derivaciones para ver esta onda son DII, DIII
y aVF.
Otra alteración menos evidente es tener una P
bifásica en V1, con el primer componente positivo y
alto y el segundo negativo.
Las causas de crecimiento AD principalmente son
patologías pulmonares (por lo que la onda P también se conoce como P pulmonar) entre las cuales encontramos:
Presión elevada en ventrículo derecho: por hipertensión pulmonar o cor pulmonale
Estenosis de válvula tricúspide: por anomalías congénitas o adquirida
Isquemia o infarto de ventrículo derecho
EPOC avanzado
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Crecimiento de atrio izquierdo
En el crecimiento atrial izquierdo (AI) el eje de P se
desplaza a la izquierda (+30° a 0°). El vector de
despolarización de AI va hacia izquierda y hacia posterior.
Como este vector demora más en recorrer la masa
aumentada, el componente de P correspondiente
aumentara más en duración, representándose como una
onda ancha de 0,12 seg o mayor, frecuentemente con
morfología de una doble cúspide de tipo “joroba de camello” u onda P
mitral, representada por una melladura de >0.04 seg (40 ms). En este caso
el voltaje no estará aumentado como en el crecimiento de aurícula derecha.
Otros hallazgos comunes son encontrar una onda P bifásica en V1 y V2
con un mayor componente negativo en la segunda porción.
La causa clásica de crecimiento del AI aislado es la estenosis mitral.
Mientras que si se acompaña de hipertrofia ventricular izquierda se
destaca:
Cardiopatía hipertensiva
Estenosis aórtica
Insuficiencia mitral
Cardiopatía hipertrófica
Cardiopatías congénitas: CIV, Coartación aórtica, estenosis de la aorta
Crecimiento bicameral o biatrial
El diagnostico electrocardiográfico del crecimiento
bicameral se hace cuando observamos signos combinados de
crecimiento de los atrios izquierdo y derecho. En el caso de
existir un crecimiento de ambas aurículas se suman ambos
componentes, en ocasiones con predominancia de uno sobre
el otro. En este caso se observará una onda P acuminada y
bimodal DI y DII, con una duración >120 mseg y amplitud >2.5
mm. También puede presentar una P bifásica en V1 con
componente positivo acuminado >1.5mm con componente
negativo ancho y profundo (>40mseg y > 1mm)
Este crecimiento bicameral es causado por lesiones
plurivalvulares, sobrecarga del ventrículo izquierdo con hipertensión pulmonar, cardiopatías congénitas,
miocardiopatía dilatada, etc.
Crecimientos Ventriculares
Las hipertrofias ventriculares se manifiestan por desviar el eje eléctrico o porque sus vectores están
aumentados, por lo que la medición de eje cobra relevancia.
La sensibilidad del ECG para detectar crecimientos o hipertrofias es baja y fluctúa en alrededor del 25% de
los casos.
La prevalencia de verdadera hipertrofia ventricular izquierda es < 10%, sin embargo, al ECG hay más falsos
positivos que verdaderos positivos, ya que hay situaciones metabólicas, de edad y hábitos de vida que pueden
interferir o modificar estos criterios.
Todo esto indica que estamos ante una técnica limitada para el diagnóstico y, por lo tanto, mientras haya más
criterios de positividad, tendremos mayor seguridad del diagnóstico.
Hipertrofia ventricular izquierda (HVI)
Las causas de HVI son múltiples, destacan entre ellas la hipertensión y estenosis aórtica.
Las alteraciones que podemos observar en una hipertrofia de ventrículo izquierdo son:
Desviación del eje QRS a la izquierda
Aumento del voltaje de R en las derivaciones precordiales que corresponden al ventrículo izquierdo (aVL,
V5 y V6) por sobre las que corresponden al septo (V1 y V2). De esto se pueden derivar algunos criterios
diagnósticos frecuentemente utilizados.
o Criterio de Sokolow y Lion:
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R en V5 o V6 + S en V1 suman un
tamaño mayor a 35 mm.
También se podría usar en vez
de S en V1, la S en V2.
o Criterio de Framingham:
R en derivación aVL mayor a 11
mm.
Otro hallazgo muy característico de estos
pacientes es la onda T negativas en las
derivaciones del ventrículo izquierdo, esta se
denomina onda de sobrecarga y se caracteriza
por no ser simétrica, sino que presentar un
descenso largo y gradual para luego volver a la
línea isoeléctrica.
En la literatura existen otros métodos para diagnosticar HVI, pero por
su complejidad y poca utilidad en la práctica clínica habitual no es el
objetivo de esta clase analizarlos.
Hipertrofia ventricular derecha (HVD)
La hipertrofia del ventrículo es menos frecuente de observar, ocurre
en su mayoría en patologías pulmonares similar a las que causan
crecimiento de aurícula derecha.
En estos casos el eje estará desviado a derecha con una onda R
predominante en V1 por sobre la S por la desviación del eje. Especialmente
si esta R es mayor a 6 mm. Lo contrario pasa en la derivación contraria, V6,
donde la S será mayor a R.
El hallazgo concomitante de anomalía auricular derecha hace más
probable este diagnóstico.
V1 V6
Bibliografía:
1) Curso de Electrocardiograma Hospital Clínico de Universidad de Chile, 2019
2) Peguero J, Lo Presti S, Perez J, et al. Electrocardiographic Criteria for the Diagnosis of Left Ventricular Hypertrophy. J Am Coll
Cardiol 2017; 69: 1694-703
3) Castellano C, Electrocardiografía clínica, 2ª Edición
4) Wesley K, Huszar. Interpretación del ECG: monitorización y 12 derivaciones. 5ta Ed.
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5) Sokolow M, Lyon T P. Ventricular complex in left ventricular hypertrophy as obtained by unipolar precordial and limb leads.
American Heart Journal 1949: 37: 161
Imágenes: [Link]
