Alejandro Rivas Torres 8º5 7/10/2022
CASOS CLINICOS:
1.- Acude con usted paciente masculino de 24 años de edad, no cuenta con
antecedentes patológicos de importancia para su padecimiento actual, refiere el día
de ayer posterior a levantar una caja de cervezas iniciar con dolor en zona lumbar,
refiere que se “quedo trabado”, se tomó una pastilla que tenía para el dolor, no
recuerda cual, con lo cual pudo dormir. El día de hoy se encuentra con dolor en
zona lumbar, no irradiado, constante, de intensidad variable (6/10), tipo opresivo,
incrementa con la movilidad, disminuye con reposo. A la exploración física se
encuentra con signos vitales sin alteraciones, IMC de 22, estatura de 1.65 m,
paciente activo, reactivo, cooperador, realiza marcha independiente, no claudicante,
logra variantes sin alteraciones, columna central, alineada, sin alteraciones en
postural, movilidad de columna con dolor principalmente en extensión sostenida,
extremidades inferiores integras, simétricas, trofismo conservado, REMS ++/++,
sensibilidad global en 2/2, fuerza global en 4/4, maniobras de neurotensión
negativas.
a ¿Cuál sería su conclusión diagnostica? Lumbalgia Aguda inespecifico sin datos
de sistematización ni radiculopatía
b) ¿De acuerdo con su conclusión diagnostica que estudios solicitaría? Ninguno, el
diagnóstico sería clínico
c) Siguiendo su conclusión diagnostica, ¿qué tratamiento e indicaciones medicas
otorgaría de forma inicial? Paracetamol 500 mg cada 8hrs, reposo relativo de 3 días,
crioterapia mediante bolsa de agua (2/3) y alcohol (1/3), meterla al congelador
minimo 2 horas y aplicar minimo 5 minutos, maximo 15 cada 4 hrs durante 1 día,
pasar a fomentos calientes y aplicar de igual manera de 15 a 20 minutos por los
restantes días de reposo relativo.
2.- Acude con usted paciente masculino de 70 años de edad, quien es portador de
DM2 e HTAS de larga evolución, actualmente pensionado, pero refiere laboro como
operador de tractocamión por un aproximado de e 20 años, así mismo durante e te
periodo presento cuadros de síndrome doloroso lumbar., acude con usted ya que
refiere adormecimiento de extremidades inferiores y dificultad para la marcha,
refiere camina 3 cuadras y empieza a claudicar, esto inicio hace aproximadamente
3 meses, se acompaña de dolor en zona lumbar que irradia a ambas extremidades
pélvicas, este dolor incrementa con la marcha, a la exploración física a dirigida se
encuentra a paciente con signos vitales sin alteraciones, IMC de 20, talla de 1.70,
activo, reactivo, cooperador, realiza marcha independiente, claudicante derecha, no
logra variantes, columna de columna con dolor, limitación en la misma, espasmo en
paravertebrales dorsales y lumbares generalizado, extremidades inferiores integras
simétricas, trofismo conservado, REMS rotuliano en ++/++, aquileo en +/+.
Sensibilidad con hipoestesia de 1 en l5 y s1 bilateral, fuerza por miotomas en L5 y
S1 en 3 en escala de Daniels, resto en 4, maniobras de neurotension negativas.
a) ¿Cuál sería su conclusión diagnostica? Lumbalgia inespecifica crónica con datos
de radiculopatía, secundaria a probable conducto lumbar estrecho, por
claudicación neurogénica.
b) ¿Cuáles serían los probables diagnósticos diferenciales? Hernia discal,
espondilolistesis, neuropatía diabética, tumores pélvicos, articulopatías.
Alejandro Rivas Torres 8º5 7/10/2022
c) ¿De acuerdo con su conclusión diagnostica que estudios solicitaría?
Radiografia anteroposterior y lateral por presentar cronicidad y datos de
radiculopatía. Una resonancia magnetica nos podrias servir para descartar
hernia discal.
d) Basado en su conclusión diagnostica, ¿que sería lo indicado a seguir con este
paciente? Por presentar banderas rojas como edad >50 años y datos de
radiculopatía primero seria la referencia a un segundo o tercer nivel de atención,
como tratamiento ambulatorio podriamos utilizar AINE, el paracetamol de
primera elección a 500 mg c/8hrs, acompañado de un neuromodulador por
presentar datos de radiculopatía, podemos indicar Gabapentina y esperar la
interconsulta con neurología, traumatología y/o rehabilitación.
e) ¿Cuál cree sea un factor para desarrollo este problema? La edad, el trabajo
asociado a sedentarismo.
f) ¿Cuáles serian los signos y síntomas de alarma en esta patología? Datos
sistemicos como disminución de peso corporal, disuria, perdida de control de
esfinteres, malestar general.
3.- Acude con usted paciente femenina de 20 años de edad, no cuenta con
antecedentes patológicos de importancia, refiere el día de ayer presentó accidente
automovilístico, refiere dolor en cuello, de alta intensidad, e incapacidad para
movilizar cuello, a la exploración física se encuentra a paciente activa, reactiva,
cooperadora, realiza marcha independiente, logra variantes de forma regular, con
collarín rígido, una vez retirado con espasmo muscular de trapecio y paravertebrales
cervicales, limitación en los arcos de movilidad cervicales, extremidades superiores
integras, simétricas, trofismo conservado, REMS ++/++, sensibilidad por
dermatomas en 2, fuerza muscular global por miotomas en 4, sin reflejos
patológicos, sin alteraciones del tono muscular, maniobras de compresión
negativas.
a) ¿Cuál sería su posible diagnostico? Cervicalgia aguda, especifica por
traumatismo, secundaria esguince cervical grado III, con datos de sistematización
como disminución de fuerza y sensibilidad.
b) Basado en su diagnostico que indicaciones medicas y tratamiento indica a esta
paciente? Collarin rígido durante 7 días, reposo relativo y paracetamol 500 mg
c/8hrs.
4.- Acude con usted paciente femenina de 30 años, sin antecedentes patológicos
de importancia, quien refiere desde hace 1 semana dolor en zona lumbar irradiado
a extremidad pélvica derecha, sin causa aparente, a la exploración física se
encuentra a paciente sin alteraciones en signos vitales, IMC de 32, se encuentra
con marcha independiente, claudicante derecha, no logra variantes por dolor,
extremidades inferiores integras, simétricas, REMS ++/++. Sensibilidad global en 2,
fuerza muscular global por miotomas en 4, con maniobras de neurotensión positivas
derechas, sin reflejos patológicos.
a) ¿Cuál es el probable diagnostico? Lumbalgia aguda inespecífica, con datos de
sistematización.
b) ¿Cuáles serían los diagnósticos diferenciales? Claudicación neurogénica por
conducto lumbar estrecho, ciatalgia.
Alejandro Rivas Torres 8º5 7/10/2022
c) ¿Cuáles serian los estudios que ayudarían a la confirmación diagnostica? Por
antigüedad seria unicamente clínico el diagnóstico, pero por presencia de datos de
sistematización podriamos pedir radiografia anteroposterior y lateral.
d) ¿Qué tratamiento médico le otorgaría a esta paciente? Reposo relativo 3 días,
paracetamol 500 mg c/8hrs, crioterapia mediante bolsa de agua (2/3) y alcohol (1/3),
meterla al congelador minimo 2 horas y aplicar minimo 5 minutos, maximo 15 cada
4 hrs durante 1 día, pasar a fomentos calientes y aplicar de igual manera de 15 a
20 minutos por los restantes días de reposo relativo.
5.- Acude un paciente masculino de 15 años, quien es llevado por sus padres ya
que refiere lo ven chueco, en la exploración física se encuentra con descenso de
hombro derecho y desbalance pélvico a la izquierda, con curvatura escoliótica que
no reduce, Adams +.
a) ¿Cuál es su sospecha diagnostica con los datos otorgados? Postura viciosa, por
escoliosis estructural.
b) ¿Cuáles podrían ser las causas de este diagnóstico? Por grupo etario podria ser
idiopatica, asociada al crecimiento rapido durante la pubertad.
c) ¿Qué indicaciones medicas otorgaría? El manejo seria mediante intervención
quirurgica por parte de traumatología, por lo que la principal indicación seria la
referencia a un segundo o tercer nivel de atención.
