Calle Las Begonias 475, piso 2, San Isidro Telf.: 411-1000 Fax: 324-3638 Inicio vigencia dei(los) afiiado(s): Fecha de inicio en el centro laboral: eiorerere ol !to 12022 ! U Foto tamafio pasaporte Razén social corredor de seguro: Cédigo corredor de seguro: Entidad empleadora RUC: 2054400 705i Nombre o razén social: Seve Rsquere She Direccion: De Ucayeh 181 - Bante chuculo Distro: Ca/lae Provincia: 7 Mae Departamento: a My Teléfono: Fax: Datos del Titular Apellido paterno: Neseele Apellido materno odelesposo: A Ivara c/o Nombres: ‘2 Jose Fechadenac.: 29/09 |/96s Email nescele alverace © [Link] Edad: 36< Sexo: M F Tipo de documento: » DNI CE Pasaporte Otros: N°: 43/66/02 Nacionalidad: Pyam, Estadocivi: @C VD Otros: Teléfono Collar: 948237034 Domiciti: Ay los Awes 1238- El nm Distrito: ry an Provincia: Learn Departamento: Zyrya Eleccién de plan Titular, cényuges e hijos hasta 18 afios:_ Planbase —Planadicional1__Plan adicional 2 *Hijos entre 18 y 25 afios* Planbase Plan adicional1__Plan adicional 2 Padres: Padres’ Padres 2 Autorizacién de abono en cuenta para el Beneficio de Reembolso™ Bancos: CONTINENTAL CREDITO SCOTIABANK Tipo de cuenta: Ahorros Cuenta corriente Soles Délares N * Desde los 18 afios cumplidos hasta antes de los 25 afios y 11 meses ** Siempre y cuando tu plan de salud incluya dicho beneficio 116Buc Reed ULL La filosofia del sistema de seguridad social es que todos los trabajadores y sus derechohabientes tengan cobertura de salud, ya sea en EsSalud o en una EPS. Si un trabajador se afilia a una EPS, tanto él como sus derechohabientes pierden la cobertura de capa simple en EsSalud y la trasladan a dicha, EPS, Por tal motivo, de no afliarios, quedarian, desprotegidos. No obstante, si dichos derechohabientes gozan de una cobertura de Salud a través del conyuge que labora en otra entidad empleadora, ya no resulta indispensable que el primero los afilie a su EPS. Dependientes 1 Apelido paterno: Alvarado Apellido materno: ies che Pegar aqui foto Nombres: Goale. Yasmin dependiente Sexo: M Fy Fecha de nac.: PETG 1798? Foto tamafio Tipo de doc: * DNI CE Pasaporte N': 44 658360 Paseo Estado civil: $ cl v D Parentesco: Padre Cényuge ® — Hijo(a) Conviviente 2 Apellido patemo: Apellido mateo: Pegar aqui foto Nombres: Generate Sexo. MF Fecha de nac.: I ! Foto tamajio Tipo de doc: DNI CE Pasaporte N® pasaporte = 2 Estado civil: S c v D Parentesco: Padre Cényuge Hijo(a) Conviviente 3. Apellido paterno Apellido matemo Pegar aqui foto Nombres: Coreraane Sexo: MF Fecha de nac.: ! ! Foto tamafio Tipodedoc: DNI CE Pasaporte —N*: pasaporte fe 3 Estado civil: S c v D Parentesco: Padre Cényuge Hijota) Conviviente 4 Apeliido patemo. Apellide matemo: Pegar aqui foto Nombres: Sere Sexo: MF Fecha de nac.. ! ! Foto tamafio Tipo de doc: — DNI CE Pasaporte N°: pasaporte 4 Estado civil: S e v D Parentesco: Padre Cényuge Hijo(a) Conviviente 5 Apellido patemo: Apellido matemo Pegar aqui foto Nombres: — Sexo. MF Fecha de nac. ! ! Foto tamario : " oe Tipodedoc: DNI CE Pasaporte N’ 5 Estado civil: S c v D Parentesco: Padre Cényuge Hijo(a) Conviviente 26Bc Reece Observaciones + Todos los pagos de reembolsos via abono en cuenta se realizaran unicamente a la cuenta detallada en el presente documento. + La moneda de la cuenta bancaria debe ser la misma que la moneda del plan. + EIN® de cuenta debe ser el utilizado para transferencia a través del mismo banco (no registrar cuentas interbancarias), de acuerdo a los siguientes formatos: - Banco Continental: la cuenta corriente o de ahorros debe tener 20 digitos. - Banco de Crédito: la cuenta corriente debe tener 13 digitos y la de ahorro 14 digitos - Scotiabank: la cuenta debe tener 10 digitos. + La confirmacién del abono seré enviada a la direccién de correo electrénico indicada en el presente documento. + Todos los reembolsos liquidados en fecha posterior a {a afiliacién al abono en cuenta seran pagados a través de este medio hasta que el Asegurado/Cliente solicite su desafiliacion. + En caso el Asegurado/Cliente modifique el N° de cuenta, la responsabilidad de informar a RIMAC EPS sobre dichas modificaciones recaeré en el Asegurado/Cliente. Declaracién de Salud Titular solicitante, responda si.o no marcando con "x" en cada casilla correspondiente. Se deja expresa constancia que el Titular, sus derechohabientes, hijos mayores de 18 afios y padres en caso de haberlos, se encuentran en la obligacién de ilenar completamente la presente Declaracién Personal de Salud. En caso que alguna o algunas de las preguntas no sea(n) respondida(s), las atenciones de salud que tengan relacién con enfermedades asociadas a dicha(s) pregunta(s) no tendran cobertura hasta que se presente el Titular ante la EPS a regularizar tal situacién y el caso sea analizado, Has padecido o padeces y/o tus dependientes, algunas de las _—_ Titular Cényuge Hijos enfermedades descritas a continuacién? Si No Si No Si No 1. ¢Afecciones al cerebro 0 del sistema nervioso, tales como: aneurisma, Spilepsia, pardlisis, apoplejia, melformaciones arteriovenosas, derrame cerebral, parkinson, alzheimer, migrafia o dolor de cabeza a repeticion u ¥ x otras enfermedades del sistema nervioso o en el cerebro? 2. Enfermedades mentales psiquiatricas 0 trastornos psicolégicos, tales ‘como: neurosis, demencia de cualquier tipo, psicosis, depresion, tratamientos por cura de reposo o desintoxicacién o padeces de. alguna eae otra enfermedad 0 trastomno psiquidtrico © psicdlégico o enfermedad mental? 3. _¢Enfermedades en el aparato respiratorio, tales como: asma, bronquitis Cronica, ronquera cronica, enfisema, ‘neumonia, fibrosis quistica pulmonar, tuberculosis, sinusitis, desviacion del tabique o septum nasal, x x hipertrofia de adenoides u otra afeocién del aparato respiratorio? 4, {Enfermedades en el aparato cardiovascular, tales como: infarto, angina, aritmia, enfermedades de valvula cardiaca, presin arterial elevada, dolor f precordial 0 de pecho, febitis, varices, trombosis u otra doiencia x cardiovascular? 5. {Enfermedades en el aparato digestivo, tales como: gastitis (mas de 2 Spisodios), Uloeras, esofagitis, hemoroides, diverticulos, poliposis % colonica, enfermedades en el pancreas, higado o vesicula, hemias u otra Z dolencia del aparato digestivo? 6. Enfermedades endocrinolégicas, tales como: hipo e hipertircidismo, diabetes, sindrome de cushing, adenoma de hipéfisis u otra enfermedad o ‘endocrinéloga u hormonal? e 3/6BS RR lacie Titular solicitante, responda si o no marcando con "x" en cada casilla correspondiente. ~Has padecido o padeces y/o tus dependientes, alguna de las Titular Conyuge Hijos enfermedades descritas a continuaci6n? Si No Si No Si No 7. Enfermedades del aparato urinario o de los érganos genitales, tales ‘como: insuficiencia renal, quiste, cdlculo, tumores, infecciones urinarias a repeticion, glomerulonefiits, agenesia renal, enfermedades en la uretra, y x vejiga, préstata u otras enfermedades del aparato urinario? 8. zEnfermedades ginecolégicas (itero, vagina u ovarios) o de la mama, tales como: miomas, fibromas, quiste, adenomas o lipomas, ‘endometriosis, infertiidad, aborto de repeticién, displasia cervical, x e papiloma virus u otras enfermedades ginecolégicas o en la mama? 9. Enfermedades autoinmunes o del tejido conectvo, tales como: lupus, artrtis reumatoide, esclerosis mitiple, espondilis anquilosante, sindrome x de Crohn u otras enfermedades autoinmunes o del tejido conectivo? x 10. {Enfermedades o dolencias en los huesos, articulaciones o columna vertebral, tales como: artrts, artrosis, reumatismmo, gota, lumbago, hemias, discopatias, escoliosis, osteoporosis u ostopenia, amputaciones, eos enfermedades musculares, dolencias en rodilas, codos u otras dolencias en los huesos, articulaciones o columna vertebral? 11. {Enfermedades hematolégicas o de la sangre, tales como: anemias, leucemias, trastomo de la coagulacén u otras enfermedades 4 # hematolbgicas 0 de la sangre? 12. {Enfermedades crénicas ylo severas en los ojos, tales como: cataratas, Pterigion, glaucoma, ceguera, enfermedades de la retina, estrabismo, x uveltis u otras enfermedades de los ojos? bes 13. ZEnfermedades de los oidos, tales como: sordera, enfermedades del timpano u otras enfermedades del oido? a x 14. ZEnfermedades de la piel, tales como: psoriasis, vitiligo, acné, melasma u otras enfermedades de la pie!? * im 15. ZEnfermedades oncolégicas, céncer 0 tumor benigno 0 maligno en Cualquier organo o tejido del cuerpo? x ot 16. {Trasplante de cualquier érgano? A. 17. éCinugia plastica ylo reconstructiva, presencia de protesis de cualquier tipo? x x 18. {Has recibido _prescripcién médica para dolencias cardiologicas circulatorias, presion arterial, anticoagulantes, insulina, corticoides, 4 hormonas, 0 recibes 0 has recibido medicamentos permanentes por alguna otra afecoién (por mas de 3 meses)? 19. :Has reciblesguna tenstusion de sangre? Betallar motivo: .. 6% 20. :Enfermedad o defecto de origen congénito 0 genétion? aed 21. ¢Enfemedades, tales como: brucelosis, hepatitis B 0 C, VIHISIDA, malaria, HTLY, cisticercosis? x « 416Bc RR Mucor aos Titular solicitante, responda si o no marcando con "x" en cada casilla correspondiente. zHas padecido o padeces y/o tus dependientes, alguna de las Titular Cényuge Hijos enfermedades descritas a continuacién? Si No Si No Si No 2. {Tienes algo adicional que declarar sobre el estado de salud 0 estado fisico de alguno de los solicitantes que no este incuido en alguna pregunta x ¥ de esta solicitud? 23. {Estés embarazada actualmente? Tiempo de gestacién: z x 2 [Link] que, ser hosptalzado 0 redb tetamiento médico oe préximamente? Detallar motivo: x Si alguna de las respuestas es afirmativa, sirvete proporcionar informacion detallada. Nede la Diagnéstico _Fechadela__Indicar si hubo pregunta Nombre completo dela atencion y lugar cirugia, tipo de respondida de la persona tratada enfermedad (clinica, consultorio _operacién y afirmativamente odolencia. "Olnstitucion) estado actual Con la finalidad de dar continuidad a la cobertura de preexistencias en el plan de salud, de acuerdo a lo establecido en la Ley N° 29561 y su Reglamento D.S. N° 008-2012- SA, todo Titular de un plan de salud EPS deberé declarar belo juremento si se encuentra o ha enoontrado bajo la cobertura de un plan de salud en el sistema de EPS. De estarlo o haberlo estado, debera indicar el nombre de ésta y la fecha de cese de su Ultimo vinculo laboral. La continuidad de cobertura de preexistencias opera con la sola presentacién de la declaracién jurada. El Titular deberd autorizar a RIMAC EPS para que pueda solicitar la informacion necesaria a su anterior EPS, respecto a las condiciones, limitaciones y exclusiones de la cobertura del plan de salud que tenia contratado, asi como el reporte de las prestaciones de salud recibidas por el Titular y sus derechohabientes durante su vigencia. Con la autorizacion brindada, RIMAC EPS solicitara a la anterior EPS, que en un plazo no mayor a 90 dias calendarios, ésta ultima le brinde la informacion sefialada. Asimismo, las clinicas, hospitales, centros médicos, laboratorios y médicos tratantes, faciltaran el acceso allos documentos médicos relacionados. ETienes 0 has tenido alguin otro seguro de salud? Si No Si tu respuesta es afirmativa, completar: Compaiiia de Seguros EPS PEAS Indique el nombre de la compajiia de seguros: Indique el nombre de! producto: Indique el periodo de vigencia: desde hasta Fecha de cese de tu tltimo vinculo laboral: Fecha de inicio de tu vinculo laboral actual: 5/6Declaraci6n de Salud Certifico que las respuestas y declaraciones contenidas en este documento son veridicas, completas y se ajustan a la realidad, y es de mi conocimiento que cualquier falsedad, simulacién u omision voluntaria o involuntaria, anula y deja sin efecto alguno la cobertura del Plan de Salud, liberando de toda responsabilidad y compromiso a RIMAC EPS Asimismo, declaro tener conocimiento que RIMAC EPS se reserva el derecho de calificar el riesgo en base a las respuestas y declaraciones contenidas en este documento, y/o tomando en cuenta los antecedentes médicos, datos del archivo médico, examenes de laboratorio, copia de historia clinica o cualquier documento médico, con la finalidad de determinar las condiciones que correspondan para el ctorgamiento de cobertura de capa compleja, asi como la(s) preexistencia(s) de capa compleja que sera(n) excluida(s) de la cobertura En caso de declaracién falsa o inexacta, acepto reintegrar a RIMAC EPS el monto de los gastos en los que ésta hubiera podido incurrir por la atencién de mi(s) enfermedad(es) preexistente(s) no declarada(s) 0 por la atencién de la(s) enfermedad(es) preexistente(s) no declarada(s) de cualquiera de mis derechohabientes legales. Quien suscribe el presente documento, autoriza expresamente a RIMAC S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD a solicitar a la EPS inmediatamente anterior las condiciones, limitaciones y exclusiones de la cobertura del plan de salud que tenia contratado con esta ultima, asi como el reporte de las prestaciones de salud recibidas por mis derechohabientes y por mi, con la finalidad de dar continuidad a la cobertura de preexistencias en el plan de salud de acuerdo a lo establecido en la Ley N° 29561 y su Reglamento D.S. N° 008-2012- SA. Asimismo, autorizo expresamente a las Clinicas, hospitales, centros médicos, laboratorios y médicos tratantes, a facilitar el acceso a los documentos médicos relacionados con las prestaciones de salud recibidas. 1. Ley N° 29733 - Ley de Proteccién de Datos Personales y su Reglamento: De conformidad con lo establecido en la Ley N° 29733 - Ley de Proteccién de Datos Personales y su Reglamento, quien suscribe el presente documento, queda informado y da su consentimiento libre, previo, expreso, inequivoco e informado, para el tratamiento y transferencia, nacional e intemacional de sus datos personales al banco de datos de titularidad de RIMAC S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD, que staré ubicado en sus oficinas a nivel nacional que, conjuntamente con cualquier otro dato que pudiera faclltarse a lo largo de la relacién juridica y aquellos obtenidos en fuentes accesibles al publico, se trataran con las finalidades de analizar las circunstancias al celebrar contratos con RIMAC S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD, gestionar la contratacién y evaluar la calidad del servicio. Los. datos suministrados son esenciales para las finalidades indicadas. Las bases de datos donde ellos se almacenan cuentan con estrictas medidas de seguridad. En caso se decida no proporcionarlos, no ser posible la prestacién de servicios por parte de RIMAC S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD. Conforme a Ley, el Titular de la informacién esté facultado a ejercitar los derechos de informacién, acceso, reciificacién, supresién o cancelacién y oposicion que se detallan en la Ley N? 29733 - Ley de Proteccién de Datos Personles y su Reglamento, mediante comunicacién dirigida a RIMAC S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD. 2, Otorgo mi consentimiento para que RIMAC EPS pueda ofertarme servicios que pudieran ser de mi interés. 3. Otorgo mi consentimiento para que RIMAC EPS comparta mi informacién de contacto (teléfono, correo electrénico) con sus empresas vinculadas, quienes a su vez podran ofrecerme igualmente productos y/o servicios NOTA: Es obligacién del Titular y derechohabiente(s) legalles) responder todas las preguntas de la presente solicitud, caso contrario, ésta no podra ser procesada y sera devuelta como incompleta Ol de Octubre de2022 Firma del Soli¢ttante 6/6