Status epiléptico
Fisiopatología
Jornadas de Emergencias y Cuidados Críticos
Lidia Cáceres
Sección Neurología Infantil
Hospital Nacional “Prof. A. Posadas”
30 de abril de 2011
Definiciones
Status epiléptico:
estado epiléptico durante el cual las crisis no
ceden y tienden a autoperpetuarse.
Diferente de una serie de crisis severas.
Las crisis epilépticas terminan rápidamente
por poderosos mecanismos inhibitorios.
Cuando éstos fallan, se desencadena el
status epiléptico (SE).
Éste raramente cede espontáneamente antes
del agotamiento y daño cerebral.
1ª descripción del SE: siglo VII - VIII a.C.:
Tablillas cuneiformes de Sakikku.
1ª definición de SE: Bourneville,1876:
Crisis convulsivas más o menos incesantes.
Gastaut, 1962: “hay tantos tipos de SE como
de crisis epilépticas”
SE: “cuando una crisis persiste por un tiempo
suficiente o se repite con una frecuencia
suficiente como para producir una condición
fija o epilepsia crónica.”
Sugirió duración de 30-60’ pero no fijó
parámetros de tiempo.
Necesidad de fijar parámetros de tiempo
El tiempo se fue definiendo sucesivamente en
30, 20, 10 minutos.
Actualmente 5’, para no retrasar la
intervención terapéutica, y evitar la lesión
neuronal y la farmacorresistencia.
Fases del Status Epiléptico convulsivo
tonicoclónico generalizado
Clark y Prout ,1903:
1-”pseudo status”
2-convulsiva
3-estuporosa
Actualmente:
1-SE inminente
2-SE establecido
3-SE sutil
Status epiléptico inminente
Crisis continuas o intermitentes sin
recuperación completa de la conciencia,
+ de 5’.
Status epiléptico establecido
Crisis clínicas o electrográficas + de 30’ sin
recuperación completa de la conciencia.
La transformación de SE inminente en
establecido sería un continuo.
El SE se vuelve autosostenido, con daño
neuronal y farmacorresistencia.
Status epiléptico sutil
Tardío: tanto la expresión motora como el
EEG son menos “floridos”.
Si la conciencia no se recupera después del
tratamiento, hacer EEG: posible
status eléctrico
Incidencia del Status Epiléptico
10-27/100 000 por año
en niños de 1 a 15 años
La mayoría menores de 4 años.
Etiología
Status febril: 32% (5% de las convulsiones febriles)
SE sintomático agudo:17%:
-Suspensión de anticonvulsivantes.
SE sintomático remoto: 18%
SE idiopático:4%/criptogénico: 29%.
SE sintomático agudo
Infección SNC 55%
Vascular 21%
Tóxico 8%
Trauma 8%
Trastorno hidroelectrolítico 8%
(Singh et al. Neurology:74; 2010)
SE sintomático remoto
Error congénito metabolismo 30%
Disgenesia cerebral 30%
Vascular remoto 15%
Infección remota 8%
Esclerosis mesial temporal 8%
Cromosómico 8%
(Singh et al. Neurology: 74;2010)
Mecanismos de terminación de las crisis
epilépticas
La mayoría son autolimitadas.
Si se prolongan, puede deberse a fallas en
los mecanismos fisiológicos que las
controlan.
Duración de las crisis epilépticas
Adultos: parciales complejas 78”
generalizadas 130”
(Jenssen, 2006)
Niños: 50% 5’
28% 10’ o más
8% + de 30’, requieren medicación
(Shinnar, 2001)
De la diferente duración se infiere que los
mecanismos específicos para controlar las
crisis varían con la edad.
Mecanismos de interacción neuronal que
influyen en el control de las crisis
En la neurona aislada.
En las sinapsis.
Modificaciones del medio extracelular.
Uniones GAP.
Neuromoduladores liberados localmente por
cambios metabólicos.
Circuitos neuromoduladores.
Mecanismos en la neurona
Los paroxismos de potenciales de acción son
seguidos por hiperpolarización de la
membrana, por corrientes de K+, activadas
por la entrada de Ca++ y Na+, lo que
produce el cese de los impulsos.
Fallo energético
La activación neuronal sostenida disminuye
los niveles de ATP.
La reducción de ATP provoca la apertura de
los canales de K+y se produce
hiperpolarización.
Medio extracelular I
El K+ sale, generando el potencial de acción.
Los canales de Na+ se inactivan y el potencial de
acción cesa.
Los astrocitos liberan K+, se activa el
cotransportador de K+-Cl-, aumentando el Cl-
intracelular.
Con el >Cl+, la acción de GABA abriendo los
canales de Cl+ aumenta la despolarización, hasta la
refractariedad.
Medio extracelular II
El descenso del Ca++ provocado por la
actividad epiléptica focal inhibe la transmisión
sináptica por menor disponibilidad de Ca++
para la fusión de las vesículas sinápticas y
liberación de neurotransmisores.
Acidosis
La actividad paroxística aumenta el CO2 y la
acidosis por anaerobiosis.
La acidosis extracelular atenúa la actividad
epileptiforme.
La glia contribuye a la acidificación extracelular ante
el aumento del K+.
La acidosis disminuye la función del receptor
NMDA.
Dentro de la neurona, la acidosis disminuiría la
función de las uniones GAP.
Buffer glial de glutamato
El glutamato es captado a nivel presináptico
por la glia, igual que el K+.
En el cerebro epiléptico, la glia puede liberar
glutamato, prolongando la excitación
postsináptica y manteniendo la crisis.
Redes locales de neuronas
Luego del inicio del paroxismo, la
propagación requiere sincronización y
amplificación.
Propagación y sincronización.
Amplificación por colaterales excitatorias
recurrentes ( x retroalimentación)
La disminución de vesículas sinápticas con
glutamato durante la crisis provoca
disminución de la eficacia sináptica, <
amplificación y propagación.(transitorio)
En la redes, las sinapsis de las interneuronas
inhibitorias en las células piramidales
excitatorias son proximales.
Las sinapsis excitatorias están en las
dendritas distales.
Esto permite que las sinapsis inhibitorias
modulen fuertemente el arribo sináptico
excitatorio.
Uniones GAP
Sinapsis eléctricas entre neuronas, formadas
por conexinas.
Permiten la sincronía entre conjuntos locales
pequeños de neuronas e interneuronas.
El acople de las conexinas para abrir el GAP
depende del pH, y de la regulación por
receptores de AMPc, GMPc:
La acidosis inactiva la unión GAP.
Aumento de la inhibición GABAérgica
Por colaterales recurrentes de las
interneuronas GABAérgicas locales
(retroalimentación)
Por señales inhibitorias fuera del foco de
inicio (prealimentación)
Receptores GABA A en la sinapsis, canales de
Cl+ de apertura rápida,
se desensibilizan pronto en el SE y provocan
falta de eficacia de las BZD.
Neuromoduladores inhibitorios
Endocanabinoides: >actividad de interneuronas
inhibitorias con receptores acoplados a proteína G.
Adenosina: del ATP. Difunde al extracelular, inhibe
la liberación presináptica de neurotransmisores.
Se regula por la adenosinkinasa.
Neuropéptido Y: en las interneuronas GABAérgicas;
su síntesis aumenta después de una crisis. Se
agota ante crisis prolongada.
Mecanismos inhibitorios a distancia
Estimulación vagal, por estimulación del núcleo
solitario.
Regiones subcorticales anticonvulsivantes:
colículo superior, núcleo subtalámico, haz
mamilotalámico, núcleos cerebelosos profundos,
sustancia nigra pars reticulata.
Las crisis en la infancia producen cambios funcionales
en hipocampo y s. nigra, alterando su efecto
anticonvulsivante.
Status epiléptico autosostenido
Las crisis de más de 30’ raramente ceden
espontáneamente.
Farmacorresistencia dependiente del tiempo:
La potencia de las BZD Puede disminuir 20
veces en 30’. La DFH también pierde
potencia, más lentamente.
Los bloqueantes NMDA siguen siendo
efectivos.
Secuencia fisiopatológica y bioquímica en
el SE autosostenido
Primeros segundos: liberación de
neurotransmisores y neuromoduladores,
activación e inactivación de canales iónicos,
fosforilación y desensibilización de
receptores: Los receptores GABA A se
mueven de la membrana a endosomas y los
NMDA de depósitos a la membrana.
Aumenta drásticamente la excitabilidad.
Secuencia
Minutos a horas: aumenta la expresión de
neuropéptidos proconvulsivos (taquikininas:
sustancia P y neurokinina B)
Disminuye la expresión de neuropéptidos
inhibitorios: dinorfina, galanina,
somatostatina, neuropéptido Y.
Secuencia
Horas, días, semanas: cambios en la
expresión de genes, por crisis repetidas,
muerte neuronal y reorganización
subsiguiente.
Cambios sistémicos que ocasionan daño
cerebral
Descenso de PO2 .
Disminución del flujo sanguíneo.
Aumento de ácidos grasos libres,
prostaglandinas y nucleótidos cíclicos que
provocan edema.
Acidosis láctica, hipoglucemia, disfunción
autonómica, shock, fallo multiorgánico.
Pronóstico del SE
Mortalidad a corto plazo: 2.7-5.2%
En niños ingresados a UTI: 5 a 8%
El factor causal es el >determinante. (causas agudas
o sintomáticas remotas: anoxia, meningoencefalitis)
Status febril: 0-2%
>mortalidad a < edad. En menores de 2 años: 3-
22.5%
A > duración,> mortalidad.
Mortalidad a largo plazo: 5.4-17%, también
relacionada con la causa.
Morbilidad: riesgo de epilepsia
Status febril: 4,1%. Similar a 1ª convulsión
febril típica.
SE idiopático:26%. Similar a 1ª crisis
epiléptica no provocada.
SE sintomático agudo o remoto: más de
50%.
Lesión hipocampal
Entre el 35 y 63% de las epilepsias de lóbulo
temporal con esclerosis mesial temporal
tenían antecedente de status febril.
Poca demostración en estudios prospectivos:
RMI con edema hipocampal y posterior
reducción del volumen. No hay seguimiento
suficiente.
Factor genético: alelo 511Tde interleukina1B
en ELT con esclerosis mesial y status febril.
Asociación de SE con alteraciones
neurológicas, cognitivas y de conducta.
27.3-29.8% de nuevas alteraciones
funcionales al alta.
En SE idiopático, menos del 10%.
MUCHAS GRACIAS !!
