CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 58 años que acude al Servicio de emergencia del Dispensario Carlos por presentar evacuaciones líquidas en los
últimos dos días, con una frecuencia de más de 8 veces al día, refiere “ siento dolor abdominal, dolor de cabeza, dolor muscular, náuseas,
anorexia, no duerme durante la noche tras el malestar por las constantes idas al baño a defecar,se siente débil, se observan ojos hundidos, al
examen físico presenta retracción lenta en pliegue de la piel así mismo expresa que esta la orina disminuida CFV T: 39° C, R: 22X’, Pulso: 110
X’, T/A: 90/60 mmhg,Estatura: 1.68 Peso: 72 Kg, refiere ”la semana pasada tenía 76,400 Kg”.

EXAMEN FÍSICO “CÉFALO CAUDAL”

• Piel: caliente al tacto, deshidratada, reseca al tacto, pliegue cutáneo con retracción lenta
• Cabeza: Normocefalica, no presenta tumoraciones ni lesiones.
• Cara: Ovalada, sin lesiones, con facies de dolor
• Ojos: Simétricos, hundidos.
• Nariz: Tabique nasal simétricos, sin presencia de lesiones y fosas nasales resecas
• Boca: Labios simétricos, deshidratados, sin lesiones
• Lengua: Seca.
• Oídos: Simétricos, con aseo pertinente.
• Cuello: Corto, móvil, normal al tacto, sin presencia de inflamación de ganglios, sin lesiones.
• MsSs: móviles, sin lesiones ambos miembros superiores y de forma simétrica en su longitud, y en los dedos se observa uñas aseadas.
• Tórax: Simétrico, DLN, ruidos aéreos irregulares a la auscultación, usuario fumador
• Abdomen: Presencia de ruidos hidro-aéreos, dolor a la palpación en zona de hipogastrio, presencia de cólicos, dolor estomacal.
• Genitales: No explorados.

PATRONES DATOS SIGNIFICATIVOS

FUNCIONALES subjetivos objetivos
Patrón 1: Percepción – No aplica Usuario fumador
manejo de salud

Patrón 2: Nutricional – Refiere ”la semana pasada ● Estatura: 1.68

metabólico tenía 76,400 Kg”. ● Peso: 72 Kg
● IMC: 25.5 Sobrepeso
● T: 39°
● Retracción lenta en pliegue de
 la pie
● náuseas
● anorexia
Patrón 3: Eliminación ● Retracción lenta en pliegue de
● Expresa que esta la la piel
orina disminuida ● Evacuaciones líquidas en los
últimos dos días, con una
frecuencia de más de 8 veces
al día.
Patrón 4: Actividad – ● R: 22X’
ejercicio ● Pulso: 110 X’
● T/A: 90/60
Patrón 5: Sueño – ● Refiere no duerme No aplica
descanso durante la noche tras el
malestar por las
constantes idas al baño
a defecar
● Refiere sentirse débil

Patrón 6: Cognitivo – ● Refiere “siento dolor ● Se observan ojos hundidos

perceptivo abdominal, dolor de
cabeza y dolor
muscular”
● Refiere “Sentirse debil”
No aplica No aplica
Patrón 7: Autopercepción -
autoconcepto

Patrón 8: Rol – relaciones No aplica No aplica

Patrón 9: Sexualidad y No aplica No aplica

 reproducción

Patrón 10: Adaptación No aplica No aplica

tolerancia al estrés

No aplica No aplica
Patrón 11: Valores –
creencias

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:

PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Grupo De
Datos Factor Evidenciado Por
Análisis E
Significativ Base Teórica Problema Relacionad (Características
Interpretación De Datos
os Por o Definitorias)
Dominios
OBJETIVO:
Sobrepeso: condición del
Estatura: El paciente presenta un
ser humano a tener un patrones
1.68 peso mayor al valor
peso superior al estimado (00233) anormales Adulto: índice de masa
normal presentando un
Peso: 72 Kg por causas o factores sobrepeso de conducta corporal >2kg/m2
IMC 25.5 llevando a tener
IMC: 25.5 como el sedentarismo, alimentaria
sobrepeso.
Sobrepeso alimentación inadecuada.
 PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Grupo De Datos Análisis E Factor Evidenciado Por
Significativos Por Base Teórica Interpretación De Problema Relaciona (Características
Dominios Datos do Definitorias)
Datos subjetivos:
Evacuaciones
líquidas.
Dolor muscular.
Debilidad,
Orina disminuida.

Datos Objetivos. Alteración de la turgencia

T:39ºC, Pulso: 110 Dificultad de la piel. Disminución de
X’, T/A: 90/60 La deshidratación ocurre para la presión arterial,
mmhg,Mucosas cuando hay más pérdida El paciente refiere cumplir Sequedad de membranas
(boca, labios y de líquido de lo que se evacuaciones líquidas, Déficit de con un mucosas, Incremento de la
lengua ingiere y el organismo no dolor muscular, volumen de mayor temperatura corporal,
cuenta con suficiente debilidad y orina líquidos. requerimie Incremento de la
deshidratados y
agua para llevar a cabo disminuida. nto de frecuencia cardiaca.
secos). sus funciones normales. volumen Pérdida súbita de peso.
Piel: caliente al de líquido. Ojos hundidos.
tacto, deshidratada, Debilidad.
reseca al tacto.
Pliegue cutáneo con
retracción lenta.
Pérdida de peso en
variación de 4,600
kg.
Ojos hundidos.
 PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Grupo De Evidenciado
Datos Factor Por
Análisis E Interpretación
Significativ Base Teórica Problema Relacion (Característic
De Datos
os Por ado as
Dominios Definitorias)
La fiebre es un aumento temporal
de la temperatura corporal. Es
una parte de la respuesta general
del sistema inmunitario del
cuerpo. Por lo general, la fiebre se
Datos debe a una infección. La El paciente presenta una
Objetivos: temperatura normal del cuerpo es temperatura elevada debido
un equilibrio entre producción y a una posible infección que a
deshidrat temperatura
T: 39° C, R: pérdida de calor. El hipotálamo, la vez es causante de su Hipertermia
ación corporal de 39°
es el área del cerebro que EDA y le produce una
22X’, Pulso:
controla este equilibrio. Cuando el deshidratación en el
110 X’ sistema inmunitario responde a organismo.
una enfermedad, el hipotálamo
puede aumentar la temperatura
corporal. Esto desencadena
procesos complejos que producen
más calor y limitan su pérdida.
 PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Grupo De
Datos Factor Evidenciado Por
Análisis E Proble
Significativ Base Teórica Relacio (Características
Interpretación De Datos ma
os Por nado Definitorias)
Dominios
Dominio 12:
Cambio en el apetito: La pérdida de
Confort apetito puede estar relacionada con
Clase 1: una disminución del funcionamiento del
Confort físico sistema inmunitario, una sensación
Etiqueta: general de malestar y molestias El paciente presenta
00132 Dolor estomacales. diarrea producida por un
agudo Dolor agudo: Por lo general, el dolor agente lesivo que puede ● Cambio en el
agudo es intenso, se presenta ser causado por virus, apetito
Datos
rápidamente, y dura relativamente bacterias, y los agentes ● Informando de las
subjetivos: poco tiempo. Con más frecuencia, es transmisibles no características del
Refiere “ Dolor Agente
un signo de que el cuerpo ha sido convencionales. Por tanto dolor usando un
agudo lesivo
siento dolor lesionado de alguna forma. Este tipo el paciente al evacuar instrumento
00132 biológico
abdominal, de dolor desaparece tras reponerse de seguidamente, tiene estandarizado de
dolor de la lesión. diferentes malestares, valoración del
Agente lesivo biológico: Son seres como el dolor de dolor.
cabeza,
vivos microscópicos que pueden estómago, dolores de
dolor causar daño a humanos, como: los cabeza y dolores
muscular. virus, las bacterias, los endoparásitos musculares.
humanos (protozoos y helmintos), los
Datos hongos, los cultivos celulares y los
objetivos: agentes transmisibles no
convencionales (priones).
PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS:

1. Dolor agudo 00132 r/c Agente lesivo biológico e/p Cambio en el apetito, Informando de las características del dolor
usando un instrumento estandarizado de valoración del dolor.

2. Hipertermia r/c deshidratación e/p temperatura corporal de 39°

3. Déficit de volumen de líquidos R/C Dificultad para cumplir con un mayor requerimiento de volumen de líquido E/P
Alteración de la turgencia de la piel, disminución de la presión arterial, Sequedad de membranas mucosas,
Incremento de la temperatura corporal, Incremento de la frecuencia cardiaca,Pérdida súbita de peso.

4. (00233) sobrepeso r/c patrones anormales de conducta alimentaria e/p Adulto: índice de masa corporal >2kg/m2
 PLANIFICACIÓN / EJECUCIÓN

DIAGNÓSTI NOC NIC FUNDAMENTO CRITERIO DE EVALUACIÓN

COS DE OBJETIVOS INTERVENCIONES DE CIENTÍFICO
ENFERMERÍ GENERAL Y ENFERMERÍA
A ESPECÍFICOS

Dolor agudo Dominio 2: 1 Grave 3 Moderado 4 Leve

00132 r/c Dominio V: Salud Fisiológico:Complejo *Administracion de
Agente percibida Clase H: Control de analgesicos 1 Grave 4 Leve 5 Ninguno
lesivo Clase V: fármacos -Observar cuál es la zona
biológico e/p Sintomatología *Administracion de que el paciente sienta 2 Sustancia 3 Moderado 4 Leve
Cambio en el analgesicos dolor, y preguntar cómo y
apetito *2109 Nivel de - Documentar cuándo surgió el dolor, 3 Moderado 4 Leve
malestar todos los esto nos ayudará
- 210901 hallazgos de la brindarle un cuidado 4 Leve 5 Ninguno
Dolor observación del especializado para ellos, y
- 210903 dolor administrar un
Ansiedad - Comprobar el medicamento que
- 210925 historial de disminuya el dolor para
Perdida de alergias a que el paciente tenga
apetito medicamentos buen ánimo, y pueda
- 210928 - Controlar los seguir con su tratamiento
Náuseas signos vitales de la mejor forma.
- 210930 antes y después -Se debe de tener claro
Diarrea de la en la valoración si el
administración paciente tiene alergia a 1 Grave 3 Moderado 4 Leve
- Registrar el nivel algún medicamento, ya
del dolor que puede ser que el 2 Sustancial 4 Leve 4 Leve
utilizando una medicamento que se le
Se disminuirá la escala de dolor piense administrar el 2 Sustancial 4 Leve 4 Leve
sensación de apropiada antes paciente no lo tolere y
dolor y malestar. y después de la puede empeorar su
 administración de situación.
analgesicos. -Controlar los signos
Indicadores: vitales después de
1 Grave Dominio 1: Fisiologico: administrar el
2 Sustancial Basico medicamento, nos
3 Moderado Clase E: Fomento de la ayudará a saber si el
4 Leve comodidad física medicamento está
5 Ninguno *1480 Masaje haciendo efecto, esto lo
- Establecer un evidenciamos en el ritmo
*2102 Nivel del periodo de cardiaco del paciente,
dolor tiempo para que presión arterial y la
- 210201 el masaje frecuencia respiratoria.
Dolor consiga la -Hablar con el paciente
referido respuesta para saber en qué escala
( 1 Grave - 3 deseada. EVA está su dolor,
Moderado) - Seleccionar la registrar el valor antes de
zona o zonas del administrar el analgesico,
- 210228 cuerpo que han y luego volver a
Intolerancia de masajearse. preguntarle, para saber si
a los - Adaptar la zona el analgesico está
alimentos del masaje, la haciendo efecto y
( 2 Sustancial - 4 técnica y presión evidenciar mejorías.
Leve) a la percepción *1480 Masaje
- 210215 de alivio del -Localizar en qué parte de
Pérdida de paciente y al la barriga le duele al
peso propósito del paciente para enseñarle
(2 Sustancial - 4 masaje. cómo masajear esa parte,
Leve) esto ayudará a que
*1410 Manejo del dolor disminuya la sensación
Se evidenciará en agudo del dolor y se relaje.
el paciente por - Realizar una -Al localizar la zona de
medio de la valoración dolor, es importante
escala EVA si el exhaustiva del utilizar diferentes técnicas
dolor ha bajado o dolor que incluya de masaje, como por
no, entre 4 a 6 localización, ejemplo hacer círculos
horas después de aparición, con las manos en la zona
su medicamento. duración, del dolor, masajear en
frecuencia e sentido horario y
Indicadores: intensidad, así antihorario.
1 Grave como los factores *1410 Manejo del dolor
2 Sustancial que lo alivian y agudo
3 Moderado agudizan Localizar en qué parte del
4 Leve - Asegurarse de cuerpo siento dolor el
5 Ninguno que el paciente paciente, y en qué
reciba atención momento le duele, ya que
analgesica le puede doler el
inmediata antes estomago cuando esté en
de que el dolor una mala posición,
se agrave o cuando hable o al
antes de las momento de que ingiera
actividades que algo, es importante velar
lo inducen. por la comodidad del
- Monitorizar el paciente, ya que puede
dolor utilizando ayudar en que el paciente
una herramienta se sienta más relajado y
de medición el dolor disminuya.
válida y fiable -Adminitrar el analgesico
apropiada a la adecuado para el
edad y a la paciente, esto ayudará a
capacidad de disminuir el dolor y que el
comunicación. paciente se sienta
aliviado.
-Monitorizar el dolor con la
escala EVA ayudará a
 saber que tanto le duele al
paciente y saber el
progreso del tratamiento.

Dominio 11: Dominio II: Salud Dominio II: Fisiológico -Controlar frecuentemente Mantener a: Aumentar a Resultado
fisiológica complejo la temperatura, presión
Seguridad/p
Clase I: regulación Clase: M arterial, frecuencia
rotección metabólica Termorregulación respiratoria y pulso del
(0800) (3786) Tratamiento de paciente para valorar su
Clase 6:
Termorregulación la hipertermia proceso.
Termorregul -Optar por la
080019 Intervenciones: administración de
ación
Hipertermia (2-4) -Monitorizar los signos medicamentos antifebriles
(00007) 080004 Dolor vitales que ayudarán a nuestro
muscular (2-4) -Aflojar o quitar la ropa paciente a disminuir su
Hipertermia
080014 -Administrar temperatura corporal.
r/c Deshidratación (1- medicamentos -Observar y valorar
4) antipiréticos, según siempre a nuestro
deshidrataci
corresponda paciente para
ón e/p Indicadores: -Monitorizar la asegurarnos de la
1 Grave presencia de efectividad del
temperatura
2 Sustancial complicaciones medicamento
corporal de 3 Moderado administrado.
4 Leve
39°
5 Ninguno

Déficit del Dominio: II Salud Dominio 1 Fisiologico Controlar frecuentemente

Fisiológica. basico. la administración de
volumen de
Clase: G- Clase: G - Control de electrolitos por vía
líquidos Líquidos y electrolitos y ácido endovenosa.
electrolitos. básico.
Etiqueta: :0606 Intervenciones: Controlar las funciones
Equilibrio 2000 Manejo de vitales.
 electrolítico. electrolitos.
Indicadores: Actividades: Registrar en el balance
060601 - Mantener un acceso hídrico las entradas y
Disminución del i.v permeable. salidas de líquidos.
sodio sérico. -Mantener un registro
060603 adecuado de las
disminución del entradas y salidas.
potasio sérico. -Mantener una solución
060605 intravenosa que
Disminución del contenga electrolitos a
cloruro serico. flujo constante, según
060609 corresponda.
Disminución del -Monitorizar la
magnesio sérico. respuesta del paciente
La puntuación a la terapia de
diana del electrolitos prescrita.
resultado se -Disponer de una dieta
encuentra en 3 de adecuada para el
5 con una desequilibrio de
desviación electrolitos del paciente.
moderada del - Instruir al paciente y/o
rango normal. familia sobre
modificaciones
dietéticas específicas.
Enseñar al paciente y
familia el tipo, causa y
tratamiento del
desequilibrio de
electrolitos.

Dolor agudo Dominio 2: 1 Grave 3 Moderado 4 Leve

00132 r/c Dominio V: Salud Fisiológico:Complejo *Administracion de
Agente percibida Clase H: Control de analgesicos 2 Sustancia 4 Leve 5 Ninguno
lesivo Clase V: fármacos -Observar cuál es la zona
biológico e/p Sintomatología *Administracion de que el paciente sienta 1 Grave 3 Moderado 4 Leve
Cambio en el analgesicos dolor, y preguntar cómo y
apetito *2109 Nivel de - Documentar cuándo surgió el dolor, 1 Grave 3 Moderado 4 Leve
malestar todos los esto nos ayudará
- 210901 hallazgos de la brindarle un cuidado 2 Sustancia 4 Leve 5 Ninguno
Dolor observación del especializado para ellos, y
- 210903 dolor administrar un
Ansiedad - Comprobar el medicamento que
- 210925 historial de disminuya el dolor para
Perdida de alergias a que el paciente tenga
apetito medicamentos buen ánimo, y pueda
- 210928 - Controlar los seguir con su tratamiento
Náuseas signos vitales de la mejor forma.
- 210930 antes y después -Se debe de tener claro
Diarrea de la en la valoración si el
administración paciente tiene alergia a
- Registrar el nivel algún medicamento, ya
del dolor que puede ser que el
utilizando una medicamento que se le
Se disminuirá la escala de dolor piense administrar el 1 Grave 3 Moderado 4 Leve
sensación de apropiada antes paciente no lo tolere y
dolor y malestar. y después de la puede empeorar su 2 Sustancial 4 Leve 4 Leve
administración de situación.
analgesicos. -Controlar los signos 2 Sustancial 4 Leve 4 Leve
Indicadores: vitales después de
1 Grave Dominio 1: Fisiologico: administrar el
2 Sustancial Basico medicamento, nos
3 Moderado Clase E: Fomento de la ayudará a saber si el
4 Leve comodidad física medicamento está
5 Ninguno *1480 Masaje haciendo efecto, esto lo
- Establecer un evidenciamos en el ritmo
*2102 Nivel del periodo de cardiaco del paciente,
dolor tiempo para que presión arterial y la
- 210201 el masaje frecuencia respiratoria.
Dolor consiga la -Hablar con el paciente
referido respuesta para saber en qué escala
( 1 Grave - 3 deseada. EVA está su dolor,
Moderado) - Seleccionar la registrar el valor antes de
zona o zonas del administrar el analgesico,
- 210228 cuerpo que han y luego volver a
Intolerancia de masajearse. preguntarle, para saber si
a los - Adaptar la zona el analgesico está
alimentos del masaje, la haciendo efecto y
( 2 Sustancial - 4 técnica y presión evidenciar mejorías.
Leve) a la percepción *1480 Masaje
- 210215 de alivio del Localizar en qué parte de
Pérdida de paciente y al la barriga le duele al
peso propósito del paciente para enseñarle
(2 Sustancial - 4 masaje. cómo masajear esa parte,
Leve) esto ayudará a que
*1410 Manejo del dolor disminuya la sensación
Se evidenciará en agudo del dolor y se relaje.
el paciente por - Realizar una -Al localizar la zona de
medio de la valoración dolor, es importante
escala EVA si el exhaustiva del utilizar diferentes técnicas
dolor ha bajado o dolor que incluya de masaje, como por
no, entre 4 a 6 localización, ejemplo hacer círculos
horas después de aparición, con las manos en la zona
su medicamento. duración, del dolor, masajear en
frecuencia e sentido horario y
Indicadores: intensidad, así antihorario.
1 Grave como los factores *1410 Manejo del dolor
2 Sustancial que lo alivian y agudo
 3 Moderado agudizan Localizar en qué parte del
4 Leve - Asegurarse de cuerpo siento dolor el
5 Ninguno que el paciente paciente, y en qué
reciba atención momento le duele, ya que
analgesica le puede doler el
inmediata antes estomago cuando esté en
de que el dolor una mala posición,
se agrave o cuando hable o al
antes de las momento de que ingiera
actividades que algo, es importante velar
lo inducen. por la comodidad del
- Monitorizar el paciente, ya que puede
dolor utilizando ayudar en que el paciente
una herramienta se sienta más relajado y
de medición el dolor disminuya.
válida y fiable -Adminitrar el analgesico
apropiada a la adecuado para el
edad y a la paciente, esto ayudará a
capacidad de disminuir el dolor y que el
comunicación. paciente se sienta
aliviado.
-Monitorizar el dolor con la
escala EVA ayudará a
saber que tanto le duele al
paciente y saber el
progreso del tratamiento.

DOMINIO 2: DOMINIO II: DOMINIO 1: Fisiológico: ● Educar al paciente 3. desviación 5. sin 5. sin
Nutrición Salud Fisiológica básico sobre la relación moderada desviación desviación
CLASE 1: CLASE K: CLASE D: Apoyo que hay entre el del rango del rango del rango
Ingestión Digestión y nutricional. peso y su talla hará normal. normal. normal.
(00233) Nutrición ETIQUETA: que comprenda la
sobrepeso ETIQUETA: (1260) Manejo del peso importancia que
r/c (1004) Estado ● Comentar con el tiene el tener una
patrones nutricional individuo la alimentación
anormales INDICADORES: relación que hay saludable.
de conducta 100405 Relación entre la ingesta ● Educar sobre los
alimentaria talla/peso de alimentos, el riesgos que hay si
e/p 1. desviación ejercicio, la tiene un peso
Adulto: grave del ganancia de mayor al ideal
índice de rango peso y la pérdida ayudará a
masa normal. de peso. concientizar al
corporal 2. desviación ● Comentar los paciente para que
>2kg/m2 sustancial riesgos opté por un estilo
del rango asociados con el de vida saludable.
normal. hecho de estar ● Organizar un plan
3. desviación por encima o por alimenticio y de
moderada debajo del peso ejercicios con el
del rango saludable. paciente ayudará a
normal. ● Desarrollar con el establecer una
4. desviación individuo un meta para el
leve del método para bienestar
rango llevar un registro nutricional del
normal. diario de ingesta, paciente.
5. sin sesiones de ● La ingesta
desviación ejercicio y/o adecuada de agua
del rango cambios en el diaria es importante
normal. peso corporal. para la hidratación
● Animar al del organismo ya
individuo a que ayudará con el
consumir las metabolismo y la
cantidades desintoxicación del
diarias cuerpo.
adecuadas de
agua.
 EVALUACIÓN:
EVALUACIÓN
DOMINIO DIAGNÓSTICO RESULTADOS INDICADORES RESPUESTAS DE ENJUICIAMIENTO DE *EXTRACCIÓN DE
CLASE ESPERADOS EVOLUCIÓN LA CONSECUCIÓN DE CONCLUSIONES
RESULTADOS/INDICA SOBRE EL ESTADO
DORES DE UN PROBLEMA

Dominio 12: Dolor agudo *2109 Nivel - 210901 Dolor ● 1 Grave - 3 Se logró disminuir el dolor Se continua con el plan
Confort 00132 r/c Agente de malestar - 210903 Ansiedad Moderado) con la administración de
Clase 1: Confort lesivo biológico analgésicos, ya que ayudó
e/p Cambio en el - 210925 Perdida de apetito a reducir el dolor de cabeza
físico - 210928 Náuseas ● (2
apetito, y los dolores musculares
Etiqueta: 00132 Informando de - 210930 Diarrea Sustancial - que presentaba el paciente.
Dolor agudo las 4 Leve)
características
del dolor usando
un instrumento ● (1 Grave - 3
estandarizado de Moderado)
valoración del
dolor. ● (1 Grave-3
Moderado)

● (2
Sustancial -
4 Leve)

*2102 Nivel - Realizar una valoración ● ( 1 Grave - 3

del dolor exhaustiva del dolor que Moderado)
incluya localización, aparición,
duración, frecuencia e ● ( 2
intensidad, así como los Sustancial -
factores que lo alivian y 4 Leve)
agudizan
 - Asegurarse de que el paciente ● (2
reciba atención analgesica Sustancial -
inmediata antes de que el 4 Leve)
dolor se agrave o antes de las
actividades que lo inducen.
- Monitorizar el dolor utilizando
una herramienta de medición
válida y fiable apropiada a la
edad y a la capacidad de
comunicación

EVALUACIÓN
DOMINIO DIAGNÓSTIC RESULTADOS INDICADORES RESPUESTAS DE ENJUICIAMIENTO DE LA EXTRACCIÓN DE
CLASE O ESPERADOS EVOLUCIÓN CONSECUCIÓN DE CONCLUSIONES
RESULTADOS/INDICADORE SOBRE EL ESTADO
S DE UN PROBLEMA

Dominio 11: Hipertermia r/c Dominio II: 080019

Seguridad/protec deshidratación Salud Hipertermia
ción e/p
fisiológica (2-4) Se logra el resultado
Clase 6: temperatura esperado con satisfacción Continuar con el plan y
Termorregulación corporal de 39° Clase I: 080004 Dolor
(00007) regulación muscular (2- 2→4 ya que con las actividades con los objetivos y
metabólica 4) aplicadas se logró actividades
(0800) 080014 disminuir la temperatura planteadas.
Termorregulaci Deshidrataci que el paciente
ón ón (1-4) presentaba.
 EVALUACIÓN
DOMINIO DIAGNÓSTICO RESULTADOS INDICADORES RESPUESTAS ENJUICIAMIENT *EXTRAC
CLASE ESPERADOS DE O DE LA CIÓN DE
EVOLUCIÓN CONSECUCIÓN CONCLUS
DE IONES
RESULTADOS/IN SOBRE EL
DICADORES ESTADO
DE UN
PROBLEM
A

Déficit de volumen de líquidos Dominio: II Salud 060601 Disminución del

R/C Dificultad para cumplir con Fisiológica. sodio sérico. Paciente logra
un mayor requerimiento de Clase: G- Líquidos y 060603 disminución del recuperar el
volumen de líquido.E/P electrolitos. potasio sérico. volumen adecuado
Alteración de la turgencia de la Etiqueta: :0606 060605 Disminución del de los electrolitos
piel. Disminución de la presión Equilibrio electrolítico. cloruro serico. después de toda el
arterial, Sequedad de membranas 060609 Disminución del tratamiento
mucosas, Incremento de la magnesio sérico. aplicado.
temperatura corporal,
Incremento de la frecuencia
cardiaca.
Pérdida súbita de peso.
Ojos hundidos.
Debilidad
 EVALUACIÓN
DOMINIO DIAGNÓSTICO RESULTAD INDICADORES RESPUESTAS ENJUICIAMIENTO DE LA *EXTRACCIÓN DE
CLASE OS DE CONSECUCIÓN DE CONCLUSIONES
ESPERADO EVOLUCIÓN RESULTADOS/INDICADOR SOBRE EL ESTADO
S ES DE UN PROBLEMA

DOMINIO II: (00233) ETIQUETA: INDICADORES: (3) desviación Se logra alcanzar el objetivo se continúa con el plan para
Salud sobrepeso r/c (1004) 100405 Relación moderada del realizando todas las conservar lo alcanzado.
Fisiológica patrones anormales de Estado talla/peso rango normal intervenciones planeadas.
CLASE K: conducta alimentaria e/p nutricional a
Digestión y Adulto: índice de masa (5) sin desviación
Nutrición corporal >2kg/m2 del rango
normal.
S O A P I E

Refiere “ Dolor agudo 00132 r/c ● Se disminuirá la sensación de *Administracion de analgesicos Se logró disminuir el dolor con la
siento dolor Agente lesivo dolor y malestar. - Determinar la aparición, localizacion, administración de analgésicos, ya
abdominal, biológico e/p Cambio ● Se evidenciará en el paciente por duration, características, calidad, que ayudó a reducir el dolor de
en el apetito, medio de la escala EVA si el intensidad, patrón, medidas de alivio, cabeza y los dolores musculares
dolor de
Informando de las dolor ha bajado o no, entre 4 a 6 factores contribuyentes, efectos en el que presentaba el paciente.
cabeza, dolor características del horas después de su paciente y gravedad del dolor antes de
muscular. dolor usando un medicamento. medicar al paciente
instrumento - Documentar todos los hallazgos de la
estandarizado de observación del dolor
valoración del dolor. - Comprobar el historial de alergias a
medicamentos
- Controlar los signos vitales antes y
después de la administración
- Registrar el nivel del dolor utilizando
una escala de dolor apropiada antes y
después de la administración de
analgesicos.
*1480 Masaje
- Establecer un periodo de tiempo para
que el masaje consiga la respuesta
deseada.
- Seleccionar la zona o zonas del cuerpo
que han de masajearse.
- Adaptar la zona del masaje, la técnica y
presión a la percepción de alivio del
paciente y al propósito del masaje.
*1410 Manejo del dolor agudo
- Realizar una valoración exhaustiva del
dolor que incluya localización, aparición,
duración, frecuencia e intensidad, así
como los factores que lo alivian y
agudizan
- Asegurarse de que el paciente reciba
 atención analgesica inmediata antes de
que el dolor se agrave o antes de las
actividades que lo inducen.
- Monitorizar el dolor utilizando una
herramienta de medición válida y fiable
apropiada a la edad y a la capacidad de
comunicación

Estatura: 1.68 (00233) Se realiza un plan nutricional para ● Educar al paciente sobre la relación que Se logra alcanzar la relación de
Peso: 72 Kg sobrepeso r/c mejorar el (1004) Estado nutricional hay entre el peso y su talla hará que peso y talla del paciente pero se
IMC: 25.5 patrones anormales de comprenda la importancia que tiene el continúa con el plan de estilo de
Sobrepeso conducta alimentaria tener una alimentación saludable. vida saludable para mantener el
e/p ● Educar sobre los riesgos que hay si tiene estado nutricional adecuado.
Adulto: índice de un peso mayor al ideal ayudará a
masa corporal concientizar al paciente para que opté
>2kg/m2 por un estilo de vida saludable.
● Organizar un plan alimenticio y de
ejercicios con el paciente ayudará a
establecer una meta para el bienestar
nutricional del paciente.
● La ingesta adecuada de agua diaria es
importante para la hidratación del
organismo ya que ayudará con el
metabolismo y la desintoxicación del
cuerpo.
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