Integrantes: Mamani Chuquichambi Pablo Willka
Palenque Quiroz Abigail Paula
Quispe Ibañez Yamel Jacqueline
Variables demográficas
1. Nombre
2. Edad
3. Sexo
4. Fecha de nacimiento y lugar
5. Domicilio actual
6. Grado de instrucción educativa
7. Ocupación actual
8. Estado civil
9. Estrato Social
10. ¿Tiene alguna creencia religiosa?
11. ¿Con que raza se identificado?
12. ¿Me podría dar un nombre, dirección y número de un familiar de referencia?
Motivo de consulta
1. Se debe preguntar al paciente que le aqueja
Antecedentes
1. ¿Alguna vez fue a consulta psicológica por alguna molestia?
2. ¿Realizo alguna consulta o se hospitalizo anteriormente por este motivo?
3. ¿Cuándo fue la primera vez que notó que su comportamiento era diferente al
de las personas de su entorno? ¿Fue repentina o incremento paulatinamente?
4. ¿Siente alguna molestia y con qué frecuencia?
5. ¿Está con algún tratamiento actualmente?
Historia familiar
• Padre:
1. Nombre
2. Edad
3. Ocupación
4. Características personales
5. ¿Tiene antecedentes de alguna enfermedad o padece de una actualmente?
6. ¿Cómo es la relación que tienes con tu padre?
• Madre:
1. Nombre
2. Edad
3. Ocupación
4. Características personales
5. ¿Tiene antecedentes de alguna enfermedad o padece de una
actualmente?
6. ¿Cómo es la relación que tienes con tu padre?
1. ¿Fue criado por sus padres?
2. ¿Qué personas fueron importantes en tu infancia?
• Hermanos:
1. Número
2. Posición
3. Nombre
4. Edad
5. Ocupación
6. Características personales
7. ¿Tiene antecedentes de alguna enfermedad o padece de una actualmente?
8. ¿Cómo es la relación que tienes con tu padre?
1. ¿Como te sientes en tu entorno familiar?
2. ¿Hay antecedentes de enfermedades importantes en tu familia?
3. Divorcio de los padres
Historia personal
• Desarrollo inicial
1. ¿Sabes si tu madre tuvo algún problema médico durante el embarazo?
2. ¿La gestación se desarrolló en un ambiente estable?
3. ¿Tu concepción fue planificada?
4. ¿Tu nacimiento fue en casa o en hospital?
5. ¿Fue prematuro o a término?
6. ¿Hubo complicaciones en el parto?
7. ¿Qué situación emocional, social y económica había en el hogar?
• Desarrollo psicomotor
1. ¿A qué edad se sentó, habló, caminó? ¿La dentición se presentó con
retardo o con normalidad? ¿Presentó alguna deformidad orgánica?
• Características de la infancia
1. ¿Tuvo un desarrollo psicomotor pleno? (SI o NO)
- Capacidad para el juego
- Capacidad para relacionarse con adultos y otros niños
- Miedo a la separación de los padres
- Control de esfínteres
- De niño fue: Vergonzoso, hiperactivo, inquieto, tímido, retraído)
- Menerismos: Tics, succión del pulgar, tartamudez, enuresis, berrinches,
comerse las uñas, etc.
• Educación escolar
- ¿A que edad ingresaste a la escuela?
- ¿Cómo fue tu rendimiento académico? (bueno, malo, regular, excelente)
- ¿Cómo fue tu adaptación en el ámbito académico?
- ¿Tu ciclo escolar fue interrumpido?
- ¿Qué experiencias tuviste en colegio? (fugas, cambios de colegio y otra)
- ¿Qué hacías en tu tiempo libre en tu época escolar?
• Actividad laboral
- ¿Cuál es tu actividad laboral?
• Vida conyugal
- ¿Tienes conyugue? ¿si, no, por qué?
• Vida social
- ¿Cuáles son tus pasatiempos?
- ¿Haces amistades con dificultad o con facilidad?
• Descripción o rasgos de carácter
- ¿Te consideras una persona alegre o triste?
- Preocupado o despreocupado
- Optimista o pesimista
- Precavido o confiado
- Confianza en ti o dependiente
- Abierto o cerrado
- Agresivo o sumiso
- Generoso o mezquino
- Calmado o irritable
- Soñador o realista
- Amistoso o tímido
- Vergonzoso o desenvuelto con la gente
- Perezoso u obsesivo
• Vida sexual
- ¿Tuviste educación sexual, en donde?
- ¿Aceptas tu género?
• Hábitos
- ¿Consumes alcohol o drogas?
- ¿Tienes dificultades para dormir? ¿Cuántas horas comúnmente
duermes?
- ¿Tienes algún problema alimenticio?
• Servicio militar
- ¿Hiciste servicio militar?
Antecedentes patológicos personales
1. Enfermedades
2. Cirugías
3. Accidentes
4. Traumatismos craneoencefálicos con pérdida de consciencia
5. Intentos de suicidio
6. Última visita médica
