cirugía
COLECISTITIS / COLELITIASIS
DEFINICIÓN
COLCECISTITIS
Es la inflamación de la vesícula biliar ocasionada principalmente por cálculos (litos) y con menor frecuencia
por barro (lodo) biliar, aunque en raras ocasiones ninguna de estas dos está presente.
COLELITIASIS
O litiasis biliar, es la presencia de cálculos dentro de la vesícula biliar. Habitualmente, los cálculos biliares se
forman en la vesícula biliar, pero pueden hacerlo a cualquier nivel del tracto biliar.
J
O COMPOSICIÓN
Y
A Habitualmente están formados por una mezcla de colesterol, bilirrubinato cálcico, proteínas y mucina.
S
1. Colesterol (80%)
2. Pigmentarios (común en asiáticos)
a. Negros: Bilirrubina, Carbonato, Fosfato, Calcio
b. Marrones: Bilirrubinato cálcico, Ac. Palmítico
E 3. Mixta (la más común)
N
A
R ANATOMÍA
M
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EPIDEMIOLOGÍA
Þ La colecistitis aguda es una de las principales causas de consulta en el servicio de urgencias y en la consulta
externa de cirugía general.
Þ LA COLECISTITIS se presenta en el 5 – 20 % de los pacientes con COLELITIASIS.
Þ La colecistitis aguda se presenta con mayor frecuencia en MAYORES DE 40 AÑOS
Þ Femenino 2 :1 Masculino.
Þ La colecistectomía es el procedimiento más común realizado por los cirujanos generales.
Þ Los adultos producen entre 500 – 1,000 ml de Bilis al día.
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO LITOS DE COLESTEROL FACTORES DE RIESGO LITOS PIGMENTADOS
J (Bilirrubina con Sales de Calcio o Bilirrubinato)
O • Dislipidemias à MUY IMPORTANTE • Trastornos hemolíticos
Y • Female (mujeres) • Cirrosis
A • Edad avanzada
S • Forty (mayores a 40 años) • Ser Asiático
• Fat (Obesidad)
• Fertility (Embarazo)
• Fármacos (FIBRATOS y la ceftriaxona)
E • Anticonceptivos Orales y Terapia con
N Estrógenos
A o Enfermedades del íleon
R
o Enfermedades Hepáticas y
M
Metabólicas (Cirrosis, Diabetes
Mellitus)
o Antecedentes Familiares de Litiasis
Biliar
S Las mujeres tienen el doble de riesgo con respecto a los hombres de presentar colecistitis y colelitiasis
S En cuanto a cirugías realizadas, la relación es Mujer 4 : 1 Hombre
S En el embarazo es frecuente la formación de cálculos de colesterol, normalmente son formas asintomáticas
de litiasis biliar y tanto el barro biliar como los cálculos menos de 10mm desaparecen tras el parto.
S Los anticonceptivos orales y la terapia hormonal sustitutiva con estrógenos, en este caso con mayor riesgo
en mujeres menores de 40 años y las que reciben una dosis mayor de 50 microgramos de estrógenos.
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CLÍNICA
Las manifestaciones clínicas de colecistitis y colelitiasis son las siguientes:
COLECISTITIS Y COLELITIASIS AGUDA NO COMPLICADA
1. Signo de Murphy positivo
2. Masa en cuadrante superior derecho
3. Dolor en cuadrante superior derecho
4. Resistencia muscular en cuadrante superior derecho
5. Náusea y vómito
COLECISTITIS Y COLELITIASIS COMPLICADA
• Vesícula palpable
• Fiebre mayor de 39ºC
J • Calosfríos
O • Inestabilidad Hemodinámica
Y
A COLECISTITIS Y COLELITIASIS + PERFORACIÓN DE VESÍCULA CON PERITONITIS
S
Se debe sospechar con los siguientes datos:
Þ AUMENTO DOLOR FORMA SÚBITA Þ Taquipnea
E Þ Signos de irritación peritoneal difusa Þ Acidosis Metabólica
N Þ Distensión abdominal Þ Hipotensión
A Þ Taquicardia Þ Choque.
R
M CLASIFICACIÓN
Colecistitis aguda en paciente saludable y sin disfunción orgánica.
GRADO I – LEVE Cambios inflamatorios leves en la vesícula biliar.
Colecistectomía segura con bajo riesgo operatorio
Colecistitis aguda acompañada de las siguientes condiciones:
§ Leucocitosis Elevada (>18,000)
§ Masa palpable en cuadrante superior derecho
GRADO II – MODERADA § Duración del cuadro clínico >72 horas
§ Inflamación local (peritonitis biliar, absceso perivascular, hepático,
enfisema)
Requiere Internamiento + Antibióticos IV
Colecistitis aguda acompañada por DAÑOS A ÓRGANO O SISTEMA:
§ Disfunción cardiovascular (hipotensión que requiere dopamina o dobuta)
§ Disfunción neurológica (disminución del nivel de conciencia)
GRADO III – GRAVE
§ Disfunción respiratoria ( PaO2/Fio2 promedio <300)
§ Disfunción renal (oliguria, Creatinina >2.0)
§ Disfunción hematológica (plaquetas <100,000)
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DIAGNÓSTICO
Considerar diagnóstico con: Signo o Síntoma Local + Signo Sistémico + Estudio de Imagen positivo.
LABORATORIO
No existen pruebas de laboratorio específicas para colecistitis aguda, sin embargo, las siguientes pueden tener
utilidad:
• Biometría Hemática: puede aparecer leucocitosis
• Proteína C Reactiva: puede hallarse elevada y es de utilidad para confirmar proceso inflamatorio.
• Otras: Bilirrubinas, BUN, Creatinina, Tiempo de Protrombina, Amilasa (para identificar complicaciones
como Coledocolitiasis, no confundir con Pancreatitis [se necesita EL TRIPLE DE SU VALOR] .
• HEMOCULTIVO/CULTIVO: deberá ser solicitado en presencia de fiebre y sospecha de cuadro infeccioso
para seleccionar el agente microbiano
ESTUDIO DE IMAGEN
J
O 1ra elección: ULTRASONIDO
Y Þ Ante la sospecha de colecistitis o colelitiasis aguda es la prueba no invasiva de primera elección.
A
S Þ El USG abdominal es positivo en el 98% de los casos (sensibilidad)
Hallazgos que reporta el USG:
§ Engrosamiento de la pared vesicular +5 mm
E
§ Líquido perivesicular
N § Signo de Murphy ultrasonográfico positivo
A § Alargamiento vesicular 8 cm axial y 4 cm diametral
R § Lito encarcelado
M § Imagen de DOBLE RIEL
§ SOMBRA ACÚSTICA POSTERIOR (presencia de lito)
§ Ecos intramurales
GAMMAGRAFÍA BILIAR (Escintografía)
Tiene sensibilidad del 97% y se debe solicitar cuando la clínica y la ecografía no fueron concluyentes
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA
§ Engrosamiento de pared vesicular
§ Colecciones líquidas perivasculares
§ Alargamiento vesicular
§ Áreas de alta densidad en el tejido graso perivesicular
RESONANCIA MAGNÉTICA
§ Signos de pericolecisitis con imágenes de alta densidad
§ Alargamiento vesicular
§ Engrosamiento de pared vesicular
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GAMMAGRAFÍA VÍA BILIAR CON TC-HIDA
§ Exclusión vesicular
§ Signo de RIM (aumento de la radioactividad alrededor de la fosa vesicular)
J
O
Y
A
S
E
N
A
R
M DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Ante el reporte negativo de las pruebas diagnósticas para la COLECISTITIS Y COLELITIASIS se deberá realizar
el diagnóstico diferencial con alguna de las siguientes entidades:
• Úlcera péptica perforada
• Apendicitis aguda
• Obstrucción intestinal
• Pancreatitis aguda
• Cólico renal o biliar
• Colangitis aguda bacteriana
• Pielonefritis
• Hepatitis aguda
• Hígado congestivo
• Angina de pecho
• Infarto de miocardio
• Rotura de aneurisma aórtico
• Tumores o abscesos hepáticos
• Herpes zoster
• Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis
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TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
Estará reservado para los pacientes en situaciones especiales por alto riesgo quirúrgico o que rechazan cirugía.
1ra elección: Ácido Ursodesoxicólico / Ácido Quenodeoxicólico
§ Para la disolución de los cálculos biliares el tratamiento de elección son los ácidos biliares orales.
§ Debe emplearse por un periodo de 1 – 2 años
§ También se usa como coadyuvante cuando se realiza litotricia, mayor efectividad de destrucción.
AINES
1ra elección: Diclofenaco 75 mg IM
§ En pacientes con cólico biliar es recomendable para prevenir aparición de colecistitis aguda.
J § Si ya existe colecistitis aguda, no demuestran remisión de la enfermedad
O
Y OPIOIDES
A • En presencia de dolor intenso se puede manejar con MEPERIDINA.
S
ANTIBIÓTICO
La elección dependerá de la susceptibilidad local por el antibiograma, la administración previa de un antibiótico,
de la disfunción renal o hepática y de la gravedad de la colecistitis. (Guías Sanford).
E
N 1rae: UN SOLO ANTIBIÓTIOCO
A
R Colecistitis Grado I A. Fluoroquinolonas Orales (Levofloxacino o Cirpofloxacino)
M B. Cefalosporinas Orales (Cefotiam, Cefcapene)
C. Penicilinas Amplio Espectro (Ampicilina con Sulbactam)
1rae: DOBLE Antibiótico
A. Penicilinas de Amplio Espectro (Pipe/Tazo o Ampicilina con
Colecistitis Grado II
Sulbactam)
B. Cefalosporinas de segunda generación (Cefmetazole, Cefotiam,
Oxacefem, Flomoxef)
1rae: DOBLE ANTIBIÓTICO MÁS POTENTE.
A. Cefalosporinas de 3º y 4º generación (Ceftriaxona, Ceftazidima,
Cefepime, Cefozopran, Cefoprazon con Sulbactam)
Colecistitis Grado III
B. Monobactámicos (Aztreonam)
METRONIDAZOL cuando se detecta o se sospecha de ANAEROBIOS
(casos complicados)
MICROORGANISMOS: La bilis es estéril; una intervención, manipulación o estasis de ella aumenta la
probabilidad de contaminación: E. coli, Klebisella, Enterobacter (GRAM NEGATIVOS)
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LITOTRICIA
La litotricia + disolutos orales (Sales biliares) no ofrecen suficiente evidencia para ser indicado como tratamiento
en presencia de litiasis vesicular y no está aprobado por la FDA como tratamiento definitivo, pero la GPC
recomienda realizarla en las siguientes situaciones:
Indicaciones para litotricia Contraindicaciones para litotricia
• Pacientes con LITIASIS ÚNICA • Pancreatitis
• NO Calcificada • Alteraciones de la coagulación
• Diámetro de 20 – 30 mm • Quistes o aneurismas en el trayecto de las ondas
QUIRÚRGICO
1ra elección: COLECISTECTOMÍA
J Esta puede ser realizada por laparotomía o laparoscopía.
O
Y Colecistectomía Temprana Se realiza 1 – 7 días después del ataque inicial
A
Colecistectomía Tardía Se realiza 2 – 3 meses después del ataque inicial
S
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
E Se prefiere que la abierta por: menor mortalidad, menores complicaciones, menor estancia hospitalaria,
N reincorporación laboral rápida.
A
R FACTORES QUE DIFICULTAN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA:
M S Masculinos
S Cirugía abdominal previa
S Presencia o antecedentes de Ictericia
S Colecistitis en fase avanzada
S Infecciones graves
§ Lesión del conducto biliar
§ Lesión del intestino
COMPLICACIONES LAPAROSCÓPICA § Lesión hepática
§ Infección de sitio quirúrgico
§ Infecciones
§ Íleo
§ Hemorragia intraperitoneal
COMPLICACIONES ABIERTA
§ Atelectasia
§ Trombosis de venas profundas
§ Infección del tracto urinario
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ELECCIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA
1ra elección: Colecistectomía Temprana por LAPAROSCOPÍA
GRADO I – LEVE
1ra elección: Colecistectomía Temprana por LAPAROSCOPÍA, sin embargo,
depende de la experiencia del cirujano para el abordaje.
Si presenta inflamación grave de la vesícula se recomienda un drenaje
GRADO II – MODERADA
temprano que puede ser quirúrgico o percutáneo.
Si se hay inflamación grave de la vesícula la colecistectomía temprana puede
ser difícil, se recomienda posponer cirugía hasta que disminuya la inflamación.
1ra elección: Colecistectomía Laparoscópica, sin embargo, dependerá del
cirujano y su pericia instrumental.
J
O GRADO III – GRAVE ü Manejo urgente de la falla orgánica
Y ü Tratamiento de inflamación local
A ü Drenaje de vesícula
S ü Se realiza cirugía cuando las condiciones generales mejoren.
CPRE
E
N La combinación de extracción de litos por endoscopía durante una colangio – pancreatografía retrógrada
A endoscópica y la colecistectomía laparoscópica es de utilidad en el tratamiento.
R
M El intervalo entre estos dos procedimientos es de pocos días, debe hacerse en el mismo tiempo
intrahospitalario.
SEGUIMIENTO
• Se deberá realizar por el servicio de cirugía hasta su egreso hospitalario.
• Será evaluado una semana después del egreso en la consulta externa de cirugía general.
• Se valorará alta de servicio y contrarreferencia a primer nivel.
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RECUPERACIÓN
Estancia HOPSITALARIA
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA 1 día de estancia es suficiente
COLECISTECTOMÍA ABIERTA NO COMPLICADA 2 – 3 días post quirúrgicos
INCAPACIDAD
TÉCNICA TIEMPO MÍNIMO ÓPTIMO MÁXIMO
J
O
LAPAROSCÓPICA 10 14 21
Y LAPAROSCÓPICA NO 14 21 28
A COMPLICADA
S ABIERTA 14 21 28
ABIERTA COMPLICADA 21 28 45
E
N
A
R
M
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ALGORITMO ABORDAJE
J
O
Y
A
S
E
N
A
R
M
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cirugía
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