ISSN (electrónico): 1699-5198 - ISSN (papel): 0212-1611 - CODEN NUHOEQ S.V.R.
318
Nutrición
Hospitalaria
Evaluando la desnutrición en pediatría, un reto vigente
Evaluating malnutrition in pediatrics, a current challenge
Ana Isabel Jiménez Ortega1,2, Ana Belén Martínez Zazo3, María Dolores Salas-González2,4, Rosa María Martínez García5,
Liliana Guadalupe González-Rodríguez2,4
1
Unidad de Gastroenterología Pediátrica. Hospital San Rafael. Madrid. 2Grupo de Investigación VALORNUT-UCM (920030). Universidad Complutense de Madrid. Madrid.
3
Unidad de Gastroenterología y Nutrición. Hospital La Moraleja. Madrid. 4Departamento de Nutrición y Ciencia de los Alimentos. Facultad de Farmacia. Universidad
Complutense de Madrid. Madrid. 5Departamento de Enfermería, Fisioterapia y Terapia Ocupacional. Facultad de Enfermería. Universidad de Castilla-La Mancha. Cuenca
Resumen
La desnutrición en el paciente pediátrico condiciona su salud/enfermedad. La desnutrición en el niño enfermo agrava aun más, si cabe, su
Palabras clave: situación de base y condiciona su evolución y pronóstico.
A pesar de su relevancia, no se evalúa en muchos casos ni se tiene una única definición que facilite su diagnóstico.
Malnutrición.
Desnutrición. Cribado El objetivo de este artículo es establecer los aspectos prioritarios a la hora de evaluar la desnutrición y resaltar la importancia de hacerlo de
nutricional. forma rutinaria.
Abstract
Malnutrition in pediatric patients conditions their health/illness. Malnutrition in sick children further aggravates their baseline situation, and
conditions their evolution and prognosis.
Keywords: Despite its relevance, it is not evaluated in many cases, nor is there a single definition that facilitates its diagnosis.
Malnutrition. The objective of this article is to establish the principal aspects to consider when evaluating malnutrition, and to highlight the importance of
Nutritional screening. routine evaluation.
Conflicto de intereses: los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Jiménez Ortega AI, Martínez Zazo AB, Salas-González MD, Martínez García RM, Liliana Guadalupe Correspondencia:
González-Rodríguez. Evaluando la desnutrición en pediatría, un reto vigente. Nutr Hosp 2021;38 Ana Isabel Jiménez Ortega. Unidad de
(N.º Extra 2):64-67 Gastroenterología Pediátrica. Hospital San Rafael.
C/ Serrano, 199. 28016 Madrid
DOI: http://dx.doi.org/10.20960/nh.3801 e-mail: [email protected]
©
Copyright 2021 SENPE y ©Arán Ediciones S.L. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-SA (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).
EVALUANDO LA DESNUTRICIÓN EN PEDIATRÍA, UN RETO VIGENTE 65
INTRODUCCIÓN En este nuevo escenario, la ASPEN (American Society for Pa-
renteral and Enteral Nutrition) define la desnutrición pediátrica,
Establecer el diagnóstico de la desnutrición en el paciente pe- desde un enfoque multidisciplinar e integral, alrededor de 5 pa-
diátrico es de gran relevancia porque de este puede depender labras clave o 5 dominios (4-6):
su evolución, su recuperación e incluso su supervivencia ante 1. Parámetros antropométricos.
patologías variadas. 2. Crecimiento.
A pesar de ello, este diagnóstico es difícil y con frecuencia no 3. Cronicidad de la desnutrición.
se realiza adecuadamente o se infraestima. Teniendo en cuenta 4. Etiología y patogenia.
su importancia, debe ser objeto de atención prioritaria. Se debe 5. Resultados funcionales o sobre el desarrollo.
realizar un cribado nutricional rutinario y se deben utilizar las La desnutrición se define así como un desequilibrio entre los
herramientas adecuadas para establecer qué pacientes tienen requerimientos de nutrientes y la ingesta, lo que da lugar a défi-
riesgo de desnutrición y así poder tomar medidas encaminadas cits acumulativos de energía, proteínas y/o micronutrientes que
a mejorar la actuación en estos casos. pueden afectar negativamente al crecimiento y desarrollo e in-
ducir cambios fisiológicos y metabólicos que pueden alterar la
capacidad de respuesta ante los procesos patológicos o implicar
DEFINICIÓN el deterioro de la respuesta inmunitaria (7).
Este desequilibrio entre requerimientos e ingesta se puede de-
Cuando hablamos de malnutrición nos referimos a cualquier ber a diversas causas: aporte insuficiente de nutrientes, aumento
desviación del estado óptimo de nutrición, ya sea por exceso o de las necesidades o inadecuada utilización de los nutrientes
por defecto. Aunque, habitualmente, el término “malnutrición” se debido a alguna patología.
asocie a las desviaciones por defecto (desnutrición), debemos
recordar que también incluiría los trastornos por exceso, es decir,
el sobrepeso y la obesidad. CLASIFICACIÓN
Por otra parte, también hay que tener en cuenta que una per-
sona con sobrepeso u obesidad puede presentar deficiencias nu- Como hemos señalado previamente, la ASPEN define la des-
tricionales como, por ejemplo, deficiencias de micronutrientes, lo nutrición a través de 5 dominios. A partir de ellos podemos clasi-
que perjudicaría su crecimiento, su salud y su calidad de vida (1-3). ficar la desnutrición de diferentes maneras:
Aunque la desnutrición pediátrica parecía un problema exclu- − En función de su cronicidad: considerando su velocidad de
sivo de los países en vías de desarrollo (clasificada como maras- instauración y el tiempo de evolución, se puede clasificar en
mo y kwashiorkor: veánse las diferencias en la tabla I), en las desnutrición aguda y crónica.
últimas décadas, la perspectiva clínica ha evolucionado y la des- • El Centro Nacional de Estadísticas de Salud (NCHS) define
cripción de la desnutrición también. Actualmente, al pensar en como crónica aquella enfermedad o afección que dura
desnutrición tenemos que abarcar también la desnutrición que ≥ 3 meses.
ocurre en los países desarrollados. En este último caso, suele − En función de los parámetros antropométricos: la des-
producirse en el contexto de una enfermedad (aguda o crónica), nutrición aguda se define por una pérdida ponderal. Se
tanto en el ámbito comunitario como en el hospitalario. identifica por la disminución: del peso para la talla, del
z-score de la relación peso/talla y/o del índice de masa
corporal (IMC).
• La desnutrición crónica se define por la disminución de la
Tabla I. Diferencia entre marasmo talla, del percentil y el z-score de la talla para la edad, y
y kwashiorkor de la velocidad de crecimiento.
Diferencias Marasmo Kwashiorkor − En función de su etiología o patogenia: en este caso po-
Tipo de déficit Energético Energético y proteico demos diferenciar entre desnutrición por disminución de la
Momento de ingesta o ayuno (consecuencia de una dieta con cantidades
0-24 meses 18-24 meses o nutrientes insuficientes) y desnutrición secundaria a en-
aparición
fermedades y/o estados inflamatorios (consecuencia de las
Delgadez extrema:
Edema, ascitis, alteraciones que produce el estado de enfermedad en el
sin panículo
alteraciones en pelo paciente).
Clínica adiposo, piel seca,
y piel, repercusión Hay que tener en cuenta que, con frecuencia, la desnutrición
pliegues cutáneos
en crecimiento… relacionada con la enfermedad es de origen mixto, es decir, se
redundantes…
debe a los efectos de la propia enfermedad (las alteraciones que
Del déficit Del déficit produce sobre los procesos de digestión, absorción, utilización
(progresivamente) (progresivamente) metabólica de los nutrientes o gasto energético del paciente)
Tratamiento
y de las y de las junto a los efectos de una dieta inadecuada debida a alteraciones
complicaciones complicaciones del apetito, dolor, factores de tipo psicológico, etc. (8).
[Nutr Hosp 2021;38(N.º Extra. 2):64-67]
66 A. I. Jiménez Ortega et al.
EPIDEMIOLOGÍA se reunieron representantes de los Ministerios de Sanidad de
los países de la Unión Europea, con representantes de la ENHA
En el mundo, se estima que la desnutrición infantil contribuye (European Nutritition for Health Alliance) y la ESPEN (European
en torno al 45 % de todas las muertes infantiles, y que, aproxi- Society for Clinical Nutrition and Metabolism) para firmar la
madamente, a diario mueren por esta causa unos 8500 niños. Declaración de Praga, estableciendo que el cribado nutricional
Pero en este caso nos estamos refiriendo principalmente a la sistemático y la monitorización del estado nutricional deben con-
desnutrición de los países en vías de desarrollo, en los que la vertirse en componentes obligados en la mejora de la calidad
desnutrición por falta de ingesta es la más prevalente. y del estándar de buena práctica clínica tanto en la atención
Sin embargo, en los países desarrollados, la falta de criterios hospitalaria como en la primaria (12,13).
unánimes para definir la desnutrición infantil es una de las prin- Las HCN deben ser un método sencillo, rápido, no invasivo y
cipales dificultades para estimar su prevalencia real y comparar fácil de aplicar, y deben utilizarse en todos los pacientes hospi-
los distintos estudios. Los datos de prevalencia de la desnutrición talizados en las primeras 24-48 horas del ingreso (y repetirse en
de los diferentes estudios dependen de los criterios empleados función de la patología y el riesgo nutricional).
en los mismos (tipos de centros sanitarios considerados, crite- Existen diversas HCN y no hay ninguna que sea claramente
rios para definir la desnutrición, grupo de población, patologías superior a las demás. La selección dependerá, por tanto, de las
incluidas, etc.) y de las tablas de crecimiento que se toman como características de cada centro sanitario.
referencia. Algunas HCN ampliamente validadas son: Pediatric Nutritional
En relación con la desnutrición más prevalente en los países Risk Score (PNRS) (14), Screening Tool for Risk on Nutritional
desarrollados, que es la que se da principalmente en relación Status and Growth (STRONG Kids) (15) y Screening Tool for the
con la enfermedad, diferentes estudios describen tasas de des- Assessment for Malnutrition in Pediatrics (STAMP) (16,17). Esta
nutrición entre los niños hospitalizados que oscilan desde el 6 % última se presenta en la tabla II.
hasta el 50 % de los pacientes incluidos (8,9).
En España, en 2011, se realizó el estudio multicéntrico nacio-
nal DHOSPE (Desnutrición Hospitalaria en el Paciente Pediátrico
en España). Incluyendo datos de 991 pacientes (< 17 años) de Tabla II. STAMP (Screening Tool for the
32 hospitales pediátricos de diferente nivel asistencial, lo que Assessment for Malnutrition in Pediatrics)
probablemente se asemeja más a las condiciones clínicas de la Paso 1: diagnóstico
vida real y con lo que se obtuvieron cifras de desnutrición algo
¿Tiene el niño un diagnóstico con
más bajas que en otros estudios previos, pero similares a las de Puntuación
consecuencias nutricionales?
los estudios más recientes en relación al tema en otros países
europeos: desnutrición aguda moderada o grave en un 7,8 % • Sin duda alguna 3
de los pacientes y desnutrición crónica moderada o grave en un • Posiblemente 2
4,1 % (10,11). • No 0
Paso 2: aporte nutricional
¿Cuál es el aporte nutricional del niño? Puntuación
DETECCIÓN • Ninguno 3
• Ha disminuido recientemente o es 2
Para detectar la desnutrición, igual que ocurre con cualquier deficiente
otra patología o situación, hay que pensar en ella y para ello el • Sin cambios recientes y adecuado 0
primer paso es realizar un cribado.
Paso 3: peso y talla
El cribado nutricional sirve para detectar a aquellos pacientes
en riesgo nutricional que deberán ser sometidos posteriormente Consultar tablas de crecimiento Puntuación
a una valoración nutricional completa para, de este modo, decidir • Percentil de peso para la talla < p3 3
si precisan o no una intervención nutricional. • Percentil de peso para la talla = 1
Gracias a las conclusiones de diferentes estudios sabemos p3-25
que los factores nutricionales y la instauración de un tratamiento • Percentil de peso para la talla > 0
nutricional pueden influir sobre la evolución del paciente. p25
También se ha visto en diferentes estudios realizados en niños Paso 4: riesgo global de desnutrición
que existen asociaciones significativas entre las puntuaciones Suma de las puntuaciones de los
de riesgo nutricional elevadas, obtenidas con las herramientas Puntuación
pasos anteriores
de cribado nutricional (HCN), y diferentes resultados adversos a
• Riesgo elevado ≥4
corto plazo (mayor duración de la estancia hospitalaria, aumento
• Riesgo intermedio 2-3
de las complicaciones y mayor pérdida de peso) (8,9).
• Riesgo bajo 0-1
Teniendo en cuenta las elevadas cifras de desnutrición hos-
pitalaria en Europa y sus consecuencias sanitarias, en 2009 (Continúa en la página siguiente)
[Nutr Hosp 2021;38(N.º Extra. 2):64-67]
EVALUANDO LA DESNUTRICIÓN EN PEDIATRÍA, UN RETO VIGENTE 67
Tabla II (Cont.). STAMP (Screening Tool for the BIBLIOGRAFÍA
Assessment for Malnutrition in Pediatrics)
1. Rodríguez-Rodríguez E, Aparicio A, Andrés P, Ortega RM. Moderate vitamin
Paso 5: plan asistencial D deficiency and inflammation related markers in overweight/obese school-
children. Int J Vitam Nutr Res 2014;84(1-2):98-107. DOI: 10.1024/0300-
- Adopción de medidas 9831/a000197
- Derivación a personal 2. Ortega RM, Rodríguez-Rodríguez E, Aparicio A, Jiménez Ortega AI, López-So-
Riesgo elevado especializado en nutrición baler AM, González-Rodríguez LG, et al. Poor zinc status is associated
with increased risk of insulin resistance in Spanish children. Brit J Nutr
- Control según el tipo de
2012;107:398-404. DOI: 10.1017/S0007114511003114
plan asistencial 3. Ortega RM, Rodríguez-Rodríguez E, Aparicio A, Jiménez Ortega AI, Pal-
meros C, Perea JM, et al. Young children with excess of weight show an
- Control del aporte impaired selenium status. Int J Vitam Nutr Res 2012;82(2):121-9. DOI:
nutricional durante 3 días 10.1024/0300-9831/a000101
- Repetición del STAMP a 4. Becker P, Carney LN, Corkins MR, Monczka J, Smith E, Smith SE, et
Riesgo intermedio al. Consensus statement of the Academy of Nutrition and Dietetics/
los 3 días
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: indicators rec-
- Modificación del plan ommended for the identification and documentation of pediatric mal-
asistencial según proceda nutrition (undernutrition). Nutr Clin Pract 2015;30(1):147-61. DOI:
10.1177/0884533614557642
- Continuar asistencia 5. Beer SS, Juarez MD, Vega MW, Canada NL. Pediatric Malnutrition: Putting the
habitual New Definition and Standards Into Practice. Nutr Clin Pract 2015;30(5):609-
- Repetición del STAMP 24. DOI: 10.1177/0884533615600423
6. Mehta NM, Corkins MR, Lyman B, Malone A, Goday PS, Carney L, et al.
Riesgo bajo semanalmente durante el Defining Pediatric Malnutrition: a paradigm shift toward etiology-relat-
ingreso ed definitions. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2013;37(4):460-81. DOI:
- Modificación del plan 10.1177/0148607113479972
asistencial según proceda 7. Hecht C, Weber M, Grote V, Daskalou E, Dell’Era L, Flynn D, et al. Disease
associated malnutrition correlates with length of hospital stay in children. Clin
Adaptado de McCarthy H, McNulty H, Dixon M, Eaton-Evans MJ. Screening Nutr 2015;34(1):53-9. DOI: 10.1016/j.clnu.2014.01.003
for nutrition risk in children: the validation of a new tool. J Hum Nutr 8. Joosten KF, Hulst JM. Malnutrition in pediatric hospital patients: current
Diet 2008;21(4):395-6. issues. Nutrition 2011;27(2):133-7. DOI: 10.1016/j.nut.2010.06.001
9. Hecht C, Weber M, Grote V, Daskalou E, Dell’Era L, Flynn D, et al. Disease
associated malnutrition correlates with length of hospital stay in children. Clin
Nutr 2015;34(1):53-9. DOI: 10.1016/j.clnu.2014.01.003
10. Moreno Villares JM, Varea Calderón V, Bousoño García C, Lama Moré
R, Redecillas Ferreiro S, Peña Quintana L, et al. Nutrition status on
pediatric admissions in Spanish hospitals; DHOSPE study. Nutr Hosp
CONCLUSIONES
2013;28(3):709-18.
11. Moreno Villares JM, Varea Calderón V, Bousoño García C. Malnutrición en el
La prevalencia de la desnutrición es difícil de establecer (por niño ingresado en un hospital. Resultados de una encuesta nacional. An Ped
falta de evaluación de la misma, falta de criterios unánimes en 2017;86(5):270-6. DOI: 10.1016/j.anpedi.2015.12.013
12. Planas Vilá M. Declaración de Praga. Nutr Hosp 2009;24(5):622-3.
su definición, etc.). 13. Ljungqvist O, De Man F. Under nutrition - a major health problem in Europe.
La tasa de desnutrición pediátrica hospitalaria en España es Nutr Hosp 2009;24(3):368-70.
de, aproximadamente, un 6-8 %. 14. Sermet-Gaudelus I, Poisson-Salomon AS, Colomb V, Brusset MC, Mosser
El objetivo del cribado nutricional es identificar a aquellos pa- F, Berrier F, et al. Simple pediatric nutritional risk score to identify children
at risk of malnutrition. Am J Clin Nutr 2000;72(1):64-70. DOI: 10.1093/
cientes en riesgo nutricional que deben someterse a una valora- ajcn/72.1.64
ción nutricional completa y que podrían precisar una intervención 15. Hulst JM, Zwart H, Hop WC, Joosten KF. Dutch national survey to test the
nutricional. STRONGkids nutritional risk screening tool in hospitalized children. Clin Nutr
La realización del cribado nutricional en los hospitales es un 2010;29:106-11. DOI: 10.1016/j.clnu.2009.07.006
16. McCarthy H, McNulty H, Dixon M, Eaton-Evans MJ. Screening for nutrition risk
criterio de calidad asistencial ya que, como hemos remarcado, los in children: the validation of a new tool. J Hum Nutr Diet 2008;21(4):395-6.
factores nutricionales pueden afectar a la evolución del paciente. DOI: 10.1111/j.1365-277X.2008.00881_31.x
La instauración de un tratamiento nutricional en aquellos ca- 17. Lama More RA, Moráis López A, Herrero Álvarez M, Caraballo Chicano S,
Galera Martínez R, López Ruzafa E, et al. Validación de una herramienta de
sos que lo necesiten puede influir sobre la evolución del paciente,
cribado nutricional para pacientes pediátricos hospitalizados [Validation of
disminuyendo el tiempo de hospitalización y las complicaciones, a nutritional screening tool for hospitalized pediatric patients]. Nutr Hosp
y/o mejorando la calidad de vida. 2012;27(5):1429-36.
[Nutr Hosp 2021;38(N.º Extra. 2):64-67]
