HISTORIA CLÍNICA INFANTIL

DATOS FAMILIARES
Nombre del niño(a):_______________________________________________________
Fecha de nacimiento:___________________ Edad:__________ Sexo: Mujer Hombre
Dirección del hogar:______________________________ Teléfono: _______________
Escuela:_________________________________________ Grado escolar: __________
Persona que llena este formulario (marque uno): Madre, Padre, Madrastra, Padrastro Otro (por
favor explique) _________________________________________
Nombre de la madre:_______________________ Edad:_______ Educación:_________
Ocupación:_____________________ Teléfono: Hogar___________ Oficina_________
Nombre del padre:_________________________ Edad:_______ Educación:________
Ocupación:_____________________ Teléfono: Hogar___________ Oficina_________
Nombre del padrastro o madrastra:________________________Edad:____________
Educación:_________ Ocupación____________ Teléfono: Hogar_________________
Oficina:____________ Edo. Civil de los padres:_______________________________
Si los padres están divorciados, ¿ Qué edad tenía el niño cuando ocurrió la separación?
______________________________________________________________

Liste a todas las personas que viven en el hogar:

Nombre Relación con el niño Edad

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
______________________________________

Si algún hermano vive fuera de casa, liste sus nombres y edades:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________________________________

Problema Actual

Describa de una manera breve las dificultades actuales del niño(a) por las cuales acudió a
consulta:_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____________________________________________________
_________________________________________________________________________

¿Cuánto tiempo le ha preocupado a usted este problema?______________________

¿Cuándo se notó por primera vez el problema?________________________________
_________________________________________________________________________
¿Qué parece aliviar el problema?_____________________________________________
¿Cómo afecta el problema las actividades normales del niño?____________________
¿Qué espera usted obtener para su hijo en el tratamiento? ______________________

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________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Existen síntomas físicos que pueden provenir de la intervención del niño? Describa cuáles son y la
frecuencia con que aparecen:_________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
___________________________________________________________
¿Existe ansiedad en el niño? Como la manifiesta y cómo la resuelve:______________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿El niño ha recibido evaluación y tratamiento para el problema actual o para problemas similares?
Sí_______________ No________________
De responder sí, ¿cuándo y con quién? _______________________________________
Efectos de los tratamientos previos: _________________________________________
_________________________________________________________________________
Grado de cumplimiento de los tratamientos: Sólo el inicio_________Medio tratamiento___________
Completo______________
¿El niño(a) está recibiendo algún medicamento en este momento? Sí _____ No_____
De responder sí, por favor anote el tipo de medicamento: ______________________
¿Quién lo refirió a usted aquí? :______________________________________________

Lista de verificación conductual y social

Por favor coloque una marca al lado de cualquier conducta o problema que su hijo manifieste en la
actualidad.

Marque Marque
______ Tiene dificultad para hablar ______ participa en conductas
______ Tiene dificultad con el lenguaje peligroso para sí mismo
______ Tiene dificultad en la visión o para otros.
______ Tiene dificultades de coordinación Describa la conducta
______ Prefiere estar sólo (a) ______________________
______ No se lleva bien con hermanos y ______ Tiene temores o hábitos
hermanas especiales.
______ Es agresivo (a) Descríbalos:
______ Es tímido o apocado(a) ______________________
______ Está más interesado(a) en cosas que ______ Se orina en la cama
en personas ______ Se muerde las uñas
______ Se mece hacia atrás y adelante ______ Se chupa el dedo
______ Sostiene la respiración ______ Hace berrinches con
______ Es necio frecuencia
______ Es demasiado activo ______ Tiene pesadillas frecuentes
______ Tiene periodos en que se queda en
blanco, es decir, parece que no ______ Tiene dificultades para dormir
está pensando en nada. Describa
______ Muestra conducta arriesgada ____________________
______ Se da por vencido con facilidad ______ Se golpea la cabeza
______ Come poco ______ Alguna otra conducta
______ Tiene control deficiente que deba tomarse en cuenta,
de esfínteres, se hace popo en según su consideración. O
la cama o en la ropa desea ampliar algún detalle de
_______Es torpe las anteriores. Describa:
_______ Es impulsivo ___________________________

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_______ Es lento para aprender ___________________________
___________________________
(Si el espacio no es suficiente
utilice el reverso de la hoja)

Historia Educativa

¿Cómo fue la adaptación del niño a la escuela? La aceptó o no. Describa su primera
experiencia:_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________
¿Se forzó al niño a ir a la escuela? ¿ De qué manera?___________________________
_________________________________________________________________________
¿Cómo eran los niños (en cuanto a conducta) con quien entabló primeras relaciones en la escuela?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________________________________
¿Eran agradables para usted? Sí, No y Porqué?
__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Cómo eran las relación con los profesores? Y cómo es actualmente?
________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Historia del desarrollo

 Historia prenatal y perinatal.

¿Cómo era la situación socioeconómica en el hogar cuando nació el niño(a)?

________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Cómo era la relación de pareja entre ustedes cuando nació su hijo(a)?
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Fue planeado? Sí_________ No_______
¿Fue deseado? Sí_________ No_______
¿Cómo fue el embarazo (cigarros, alcohol, drogas, estado emocional, medicamento,
enfermedades)?
¿Cómo se desarrolló el parto (fórceps, cesar3ea, prematuro)?
¿Lloro el niño inmediatamente al nacer? Sí_______ No________
Si la respuesta es No, explique la razón dada por el médico, y el tiempo aproximado que tardó en
hacerlo.__________________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Cuál fue el peso del niño al nacer? _________________________________________
¿Hubo defectos de nacimiento o complicaciones? Sí______ No_______
De responder sí, por favor describa:_________________________________________
¿Hubo algún tipo de problemas de alimentación? Sí_______ No_______
De responder Sí, por favor describa:_________________________________________
Describa cómo era su hijo y su comportamiento general de recién nacido.
¿Convulsiono durante el primer año de vida? Sí_______ No________

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De responder sí, ¿con qué frecuencia y durante cuanto tiempo? (responder cada qué se presentaba
las crisis convulsivas, cuanto duraban, y qué edad aproximada se
presentaron)_______________________________________________
_________________________________________________________________________
Si el niño tomó algún medicamento para controlar la crisis, indique qué medicamento y por cuánto
tiempo.________________________________________
_________________________________________________________________________

 La siguiente es una lista de conductas de lactantes y preescolares. Por favor

indique la edad en la que su hijo mostró por primera vez cada conducta. Si no
está seguro de la edad pero tiene la idea, escriba la edad seguida de un signo de
interrogación. Si no recuerda la edad en la que ocurrió la conducta, por favor
anote un signo de interrogación.

Conducta Edad Conducta Edad

Mostró respuesta ante la madre _____ Balbuceó _____
Sostuvo su cabeza por sí mismo _____ Dijo su primera palabra _____
Rodó sobre sí mismo _____ Dijo varias palabras juntas _____
Se sentó sólo _____ Se vistió sólo _____
Gateó _____ Fue solo al baño _____
Caminó solo ____ Dejó de orinarse por las noches ____
Primeros dientes _____ Se alimentó sólo _____
Dentición completa _____ Usó un triciclo ______

 Primera infancia (Del nacimiento a los 3 años)

¿Cuánto tiempo pasaba el niño con la madre en sus tres primeros años de vida?
_________________________________________________________________________
¿Cuánto tiempo fue alimentado el niño por la madre?___________________________
¿Cuándo dejo de ser alimentado por la madre, que tipo de alimentación recibió?
(biberón, taza, etc.)________________________________________________________
¿Cómo se le enseño que tenía que avisar para ir al baño y ya no usar pañal?
_________________________________________________________________________
¿Hubo alguna enfermedad de alguno de los padres que provocara una separación temporal del
niño? Sí______ No________
De responder sí, indique cuál y por cuanto tiempo:_____________________________
¿Existió algún motivo por el cual los padres tuvieron que separarse temporalmente? (Trabajo,
cambio de ciudad, etc.). indique quien y por cuanto
tiempo___________________________________________________________________________
___________
¿Hubo personas ajenas a los padres (nanas) que se hicieran cargo del niño? Sí_____
No______ De responder sí, indique quien y por cuanto tiempo___________________
¿Se mostraba el niño huraño para con otras personas que no fueran sus padres?
Sí________ No_______ ¿Ante quienes?________________________________________
¿Cómo se relacionaba el niño con sus hermanos?_______________________________

De las siguientes conductas, marque la que describa el cómo se comportaba generalmente el niño:

Tímido ______ Inquieto ______ Hiperactivo _______ Solitario________

Decidido ______ Retraído ______ Atlético _______ Amigable_______

¿Era su hijo capaz de concentrarse en alguna actividad específica por más de 5 minutos, o se
distraía fácilmente?____________________________________________

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¿Era su hijo tolerante ante la frustración de no obtener algo inmediatamente, o explotaba al no
conseguirlo? ________________________________________________
¿Cómo reaccionaba el niño, ante el retraso de algún premio o gratificación prometida?
_______________________________________________________________
¿Cuáles eran los juegos y juguetes favoritos? __________________________________
_________________________________________________________________________
¿Jugaba sólo o acompañado? ________________________________________________
¿Cuáles eran sus sueños o fantasías más comunes o repetitivas? _________________
_________________________________________________________________________
¿Presentó o presenta su hijo alguna de estas conductas? Sí las presentó, solo marque la conducta,
si las sigue presentando, marque la conducta con una (A) para indicar que la conducta es actual:

Chupeteo de dedo _____ Arranques temporales ______ Tics ______

Golpearse la cabeza Terrores nocturnos ______ Miedos______
Contra cosas _____ Morderse las uñas ______ Masturbación
Excesiva_____

 Infancia media y pubertad (de los 3 años a los 13)

 ¿Qué técnica disciplinaria utiliza usted en la mayoría de los casos cuando su hijo se comporta
de manera inadecuada? Por favor marque junto a cada técnica que usted utilice con frecuencia.

Marque Técnica disciplinaria Marque Técnica disciplinaria

______ Ignorar la conducta problema _______ Decirle al niño que se
______ Regañar al niño siente en una silla
______ Nalguear al niño _______ Mandar al niño a su recamara
______ Amenazar al niño _______ Retirarle alguna actividad o
______ Razonar con el niño comida
______ Redirigir el interés _______ No utiliza ninguna técnica
_______ Otra técnica especial
(describa)_________________
_________________________
_________________________
_________________________

¿Qué técnicas disciplinarias son efectivas en términos generales?________________

_________________________________________________________________________
¿Con cuál (es) tipo (s) de problema(s)?_______________________________________
_________________________________________________________________________
¿Qué tipo de técnicas disciplinarias son ineficaces en términos generales?
_________________________________________________________________________
¿Con cuáles tipos de problemas?____________________________________________
_________________________________________________________________________
Actualmente ¿cuáles son las actividades favoritas de su hijo? Mencione 6_________
_________________________________________________________________________
¿Qué actividades le gustan menos a su hijo?
________________________________________________________________________________
____________________________
¿A qué juega su hijo?
¿Con quién juega?
¿Cuáles caricaturas ve su hijo?

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Numero de amigos y cercanía con ellos: ______________________________________
Dentro de su grupo de amigos, su hijo es líder o seguidor: _____________________
¿Qué tan popular y participativo es dentro del grupo de sus amigos? _____________
¿Es capaz de cooperar con sus compañeros, de ser justo, de comprender y ajustarse a las reglas
del grupo? _____________________________________________
¿Usted considera que su hijo posee un grado de conciencia adecuada a su edad?
_________________________________________________________________________¿Es capaz
su hijo de expresar lo que siente sin lastimar a nadie? Sí, No. ¿Por qué?
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Expresa impulsivamente sus emociones? ¿De que forma? _______________________
_________________________________________________________________________
¿En que ocasiones se muestra agresivo? ¿Cómo lo manifiesta? ___________________
_________________________________________________________________________
¿En que ocasiones se muestra demasiado calmado? ¿Qué conducta lo manifiesta?
_________________________________________________________________________
¿Qué conducta lo hace ver antisocial? ¿Cuál y en qué circunstancia? ______________
_________________________________________________________________________
¿Ha mostrado rechazo hacia sí mismo? Sí_________ No_________
¿De que forma? ____________________________________________________________
¿Es baja la autoestima de su hijo? Sí________ No_________
De responder sí, explique, ¿ porqué? _________________________________________

Si algunas de las conductas anteriores no se han presentado en el recinto familiar, recuerde si

alguna vez el profesor de su hijo le comentó acerca de ello y
descríbalo.________________________________________________________________________
________________________________________________________________

Antecedentes Médicos del niño

Coloque una marca al lado de cualquier enfermedad o estado que haya tenido su hijo. Cuando
marque un inciso, también anote la fecha aproximada (o edad) de la enfermedad.

Marque Enfermedad o estado Fecha(s) o Marque Enfermedad o estado Fecha o

Edad (es) Edad (es)

_______ Sarampión ___________ _______ Mareos _______

_______ Rubéola ___________ _______ Dolores de cabeza
frecuentes o graves _______
_______ Paperas ___________ _______ Dificultad para concentrarse______
_______ Varicela ___________ _______ Problemas de memoria _______
_______ Tos ferina ___________ _______ Cansancio o debilidad
extremos _______
_______ Difteria ___________ _______ Fiebre reumática ______
_______ Escarlatina ___________ _______ Epilepsia ______
_______ Meningitis ___________ _______ Tuberculosis ______
_______ Encefalitis ___________ _______ Enfermedad ósea o de
articulaciones ______
_______ Fiebre elevada ___________ _______ Gonorrea o sífilis ______
_______ Convulsiones ___________ _______ Anemia ______
_______ Alergias ___________ _______ Ictericia o hepatitis ______
_______ Fiebre del heno ___________ _______ Diabetes ______

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________ Lesión de cabeza __________ _______ Cáncer ______
________ Huesos rotos __________ _______ Presión arterial alta _____
________ Operaciones __________ _______ Enfermedad cardiaca ______
________ Problemas del oído __________ _______ Asma ______
________ Problemas visuales __________ _______ Problemas de sangrado ______
________ Desmayos __________ _______ Eccema o urticaria ______
________ Perdida de conciencia __________ _______ Intento de suicidio ______
________ Parálisis __________ _______ otro ______

Coloque una marca junto a cualquier enfermedad o estado que haya tenido cualquier miembro
inmediato de la familia. Cuando marque un inciso, por favor anote la relación de miembro de la
familia con el niño.

Marque Enfermedad o estado Relación Marque Enfermedad o estado Relación

con el niño con el niño

_______ Alcoholismo _______ _______ Problema nervioso _______

_______ Cáncer _______ _______ Depresión _______
_______ Diabetes _______ _______ Intento de suicidio _______
_______ Problemas cardiacos _______ _______ Problemas de aprendizaje_______
_______ Problemas escolares _______ _______ Otro _______

Cualquier explicación de los puntos anteriores que deba saberse anótela enseguida:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_________________.
¿Cuáles han sido las maneras más satisfactorias que usted a encontrado para ayudar a su hijo?
_____________________________________________________________________.
¿Cuáles han sido las ventajas o aspectos relevantes de su hijo?_______________________
_________________________________________________________________________.
¿Existe algún otra información que usted piense que pudiera ayudarnos a trabajar con su hijo?
________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________
________________________________.