CASO CLÍNICO:

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

HISTORIA CLÍNICA

J. A. C. L., de 57 años, mujer, blanca, casada, doméstica, natural y de la región

metropolitana de la capital del estado de Bahía, es llevada por su esposa a una
emergencia del Hospital Universitario de la capital con antecedentes de
melena, seguida de voluminosa hematesis, hace unas 24 horas. Se refiere a
vómitos borráceos, olor a hierro, sin la presencia de restos de alimentos u otros
elementos. Melena se caracterizaba por el paciente como pastosa, oscura, de
carácter en los posos de café y considerablemente maloliente. Niega fiebre,
disnea, mareos, desmayos, dolor de cabeza u otras quejas de dolor en este
momento. Dice que lleva 2 años diagnosticado con enfermedad crónica del
parénquima hepático e hipertensión portal, y actualmente está siendo seguido
en el ambulatorio de un centro de referencia de su municipio. Además, cuenta
con seguir las pautas médicas, no presentando, desde el inicio del diagnóstico,
otros problemas derivados de esta enfermedad (sic).

También con respecto a su historial médico y patológico, niega transfusiones o

traumas. Niega la HAS, la DM y la epidemiología de la enfermedad de Chagas
y la esquistosomasis. Niega el uso de agentes antiplaquetarios,
antiinflamatorios o anticoagulantes. Se refiere a ambos padres que murieron a
una edad temprana, creyendo que están asociados con la senilidad. Tiene dos
hermanos, de 37 y 45 años, vivos y aparentemente sanos. Se refiere a la
ignorancia sobre enfermedades hereditarias o congénitas en la familia. En vida
y hábitos psicosociales, describe el sedentarismo, la dieta alta en grasas sin
consumo regular de frutas y legumbres, además de abstenerse del alcohol
hace 10 meses, cuando perdió su trabajo. También cuenta una historia pasada
del hábito etílico desde los 20 años hasta los fines de semana, haciendo uso
hasta el momento de la embriaguez, con posible pérdida de conciencia,
consumiendo brandy (cachaça a base de caña de azúcar) y cervezas. Niega
fumar, el uso ilícito o de drogas inyectables, múltiples parejas o parejas
sexuales, relaciones sexuales sin protección o antecedentes de infección de
transmisión sexual.

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente mujer 57 de años

- dos vómitos de aspecto sonrosado (no claramente hemáticos)

- No ingesta de gastroerosivos (AINES ni ASS)

• No dolor abdominal, no fiebre ni clínica infecciosa.

• En los últimos dos meses se encuentra más cansada y episodios

autolimitados de deposiciones con heces negras.

ANTECEDENTES PERSONALES

 No alergias medicamentosas conocidas.

 No HTA, no DM, no DL, no enf gástrica ni cardipulmonar
 Hace un año: anemia que trató con hierro.
 No IQ, nos hábitos tóxicos.
 Tto habitual: Natecal D Flash, Condrosan 400mg

EXPLORACIÓN FÍSICA

 Dados vitais: Pressão arterial 110×70 mmHg, FC 84 bpm, FR 18 ipm,

temperatura axilar: 37,3 °C, SpO2: 98%.
 Dados antropométricos: 64 kg; 1,68 m; IMC 22,67 kg/m².
 Exame geral: Paciente em regular estado geral, lúcido e orientado no
tempo e espaço, mucosas anictéricas, hidratadas e hipocoradas (+/+++
+), fácies atípicas.
 Exame de pele e fâneros: Pele normocorada, anictérica, turgor
preservado, assim como textura, espessura e mobilidade.
  Exame do aparelho cardiovascular: Bulhas rítmicas normofonéticas em
2T, tempo de enchimento capilar de 1 segundo pulso radial cheio e
regular.

 Exame do aparelho respiratório: Tórax de conformação normal,

simétrico, sem sinais de esforço respiratório. Expansibilidade
preservada, som claro pulmonar a percussão, frêmito tóraco-vocal
preservado. Murmúrios vesiculares preservados e bem distribuídos
bilateralmente, sem sons adventícios.
 Exame do abdome: semigloboso, flácido, cicatriz umbilical de
conformação normal, sem cicatrizes cirúrgicas, sem ondas peristálticas
visíveis e com discreta circulação colateral periumbilical do tipo caput
medusae. Ruídos hidroaéreos normofonéticos e bem distribuídos nos
quatro quadrantes abdominais. À hepatimetria, notou-se fígado diminuto.
À palpação, borda normal e textura rígida. Traube livre. Baço não
palpável à manobra de Schuster. Ausência de dor na compressão de
ponto cístico à inspiração.
 Prosseguimento do caso após avaliação clínica
 A paciente foi posto em dieta zero para exame endoscópico. Foi
solicitado eletrocardiograma com resultado dentro da normalidade.
Administrou-se terlipressina, intravenoso, em bolus de 2 ug e, após
medidas de suporte clínico, o paciente foi encaminhado para serviço de
Endoscopia Digestiva Alta para investigação da causa da hemorragia.
Concomitantemente, foram pedidos exames laboratoriais: Hemograma e
avaliação de função hepática.

• No inestabilidad hemodinámica ni signos de hipoperfusión.

•Tacto rectal: sin sangrado activo, no dolor a la exploración, no fisuras,

manchado de heces normocoloreadas, hemorroide externa no dolorosa ni
trombosada.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN URGENCIAS

Analítica:

- BQ: Glu 190, Urea 50; Cr 0.89; Na 138; K 4; Cl 102; Lipasa 66; GOT 27;
GPT 20

- Hematología: Hb 7.5g/dL; Hematocrito 24.3%; Plaquetas. 313000/mL;

Leucocitos. 7200 mL; Neutrófilos 4700 mL

- Coagulación: INR 1

- Proteínas: Proteína C reactiva 2 mg/L

• Pruebas cruzadas

• Rx de tórax: no hallazgos de patología aguda.

• Rx abdomen: gas y heces en marco cólico(no se encontraron signos de

perforación)

• ECG: rítmico a 96 lpm, sin alteraciones en la repolarización.

• Tacto rectal: no sangrado, heces normocoloreadas.

PRUEBAS DE LABORATORIO HEMORRAGIA DIGESTIVA

1. Hemograma: si la hemorragia ha comenzado recientemente (<24h) la Hb y

Hto pueden ser normales.

2. Electrolitos.

3. Creatinina y urea (si Urea 2-3 > normal con Cr normal sugiere HDA)

4. Coagulación.

5. Pruebas de función hepática.

6. Pruebas cruzadas.

ACTITUD EN URGENCIAS

¡Estabilización hemodinámica!
 + Omeprazol 2 ampollas en 100 Suero Salino Fisiológico.

Posteriormente: perfusión de Omeprazol 3 ampollas en 500 Suero Salino en

10 horas.

+ Reservamos 4 concentrados de hematíes.

Se comenta con Endoscopista, se decide ingreso en Digestivo para transfusión

y gastroscopia en 24 horas.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Se define como el sangrado procedente del esófago, estómago y primera parte

del intestino delgado.

Puede presentarse como:

- Hematemesis: sangre roja, fresca o en “poso de café”.

- Melenas: heces negras, brillantes, pegajosas, malolientes.

ETIOLOGÍA DE HDA

1. Secundaria a HTP: peor pronóstico y en pacientes más graves

- Varices esofágicas

2. No secundaria a HTP:

- Úlcera péptica gastroduodenal: 50%

+ Tomas de AINES

+ Helicobacter pylori

- Hernia de Hiato

- Esofagitis: causa rara de HDA (2ª a úlcera esofágica)

- Síndrome de Mallory – Weiss: 15%. Típica de alcohólicos, sangrado

autolimitado.
 - Otras causas menos frecuentes: neoplasia (sangrado oculto crónico),
duodenitis, angiodisplasias, hemobilia.

DIAGNÓSTICO HDA

1. ANAMNESIS

 História previa HDA, úlceras o dispepsia.

 Edad.
 AINES o ASS.
 Hábitos tóxicos: alcohol.
 Enfermedades hepáticas.
 História de vómitos.
 Coagulopatías, ttos anticoagulantes o antiagregantes.

2. EF y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Exploración general detallada.

• Control de constantes.

• Analítica completa: BQ, hemograma, iones, función

hepática y renal, coagulación.

• Rx. Tórax y abdomen.

• ECG.

• Estimar la pérdida sanguínea.

VALORACIÓN DEL ESTADO HEMODINÁMICO

HD Estado hemodinámico Volemia

 LEVE Normal < 10%

MODERADA TA sistólica > 100 10 – 25%

FC < 100

Ligera VC periférica

GRAVE TA sistólica < 100 25 – 35%

FC: 100 – 120

Evidente vasoconstricción

MASIVA TA sistólica < 70 > 35%

FC > 120

Intensa vasoconstricción

ÚLCERA PÉPTICA GASTRODUODENAL

 Es la causa más frecuente de HDA (las que más sangran: duodenales)

 HDA: suele ser en >50 años, indoloro y se Dx por endoscopia
 80% dejan de sangrar espontáneamente en las primeras 8 horas

CLASIFICACIÓN DE FORREST

Hemorragia activa Ia Hemorragia en chorro

Ib Hemorragia en goteo
Hemorragia reciente IIa Vaso visible no
sangrante

IIb Coágulo adherido

IIc Mancha plana

Ausencia de signos de sangrado III Base de fibrina

HELICOBACTER PYLORI

 La mayoría de los infectados no desarrollan úlcera.

 Síntoma: epigastralgia 1,5-3 horas después de la aparición de comidas.

 Se alivia con alimentos o con antiácidos/antisecretores después de las
comidas.

ÚLCERAS POR AINEs

 Inhiben la COX, inhiben prostaglandinas que protegen mucosa gástrica y

la lesionan.
 úlceras y HDA.
 Sensación de vacío en el estómago 1-3 horas después de las comidas.

VARICES ESOFÁGICAS

 Causa más frecuente de HDA en pacientes cirróticos.

 La mayoría de las hemorragias ocurren en los 2 primeros años desde el
descubrimiento de las varices.
  Las variables que más influyen en la aparición de un primer episodio de
HDA son: estadio C de Child, varices grandes y varices de puntos rojos.
 Alta mortalidad y elevado riesgo de sepsis o peritonitis bacteriana
espontánea.

HERNIA DE HIATO

 Es la herniación de un órgano abdominal a través del hiato esofágico.

 La mayoría son asintomáticas.
 La complicación más frecuente es la hemorragia gastrointestinal
recurrente, crónica, asintomática y oculta.
 Tríada de Brochardt: arcadas e incapacidad para vomitar, distención
epigástrica e incapacidad para introducir una SNG.

SOFAGITIS

 Causa poco frecuente de HDA.

 Puede ser desde asintomática hasta producir intensa odinofagia,
disfagia, hemorragia o perforación.

MALLORY WEISS

 Laceraciones en la mucosa del esófago, normalmente causados por

fuertes y prolongados esfuerzos para vomitar o toser.
 Suele estar producido por hábitos alcohólicos, trastornos alimenticios,
epilepsia o ingesta de salicilatos.
 Aparece frecuentemente como un episódio de hematemesis después de
fuertes intentos para vomitar o toser. Puede presentarse también como
melenas.
ACTITUD TERAPÉUTICA INICIAL

1. Estabilidad hemodinámica del paciente: reposición de la volemia!!!!

Primero: PRUEBAS CRUZADAS
-Dos vías periféricas de grueso calibre

-Soluciones isotónicas:
* Ringer Lactato o Suero salino 0,9%.
* HDA masiva: expansores plasmáticos.

-Transfusión: objetivo Hb >8g/dL, Hto >24%.

-Corrección de la hemostasia:
* Pacientes anticoagulados: plasma, Konakion (vitK),
Beriplex (factor de coagulación)
* Plaquetas: Hemorragia activa y <50000 plaq.
Na hemorragia pero <10000 plaq.

2. Tratamiento farmacológico:

- IBP: 80mg de Omeprazol en bolo y posteriormente

perfusión continua durante 72 horas (2 ampollas en
500cc de SF para pasar en 10h).

* Mantener IBP durante 8 semanas.

- Si Helicobacter Pylori +: iniciar tratamiento

erradicador.

3. Endoscopia alta:
Urgente:
* Sospecha de hemorragia 2ª a HTP (<6h)
* Inestabilidad hemodinámica.
 * Hb <8g/dL.

Contraindicaciones:
- Absolutas: aneurisma disecante de aorta,
perforación intestinal, shock no compensado.
- Relativas: IAM reciente,
I.Cardiorrespiratoria, disminución de conciencia.

NUESTRO PACIENTE
Ingresa a cargo de DIGESTIVO:
- Hemorragia digestiva alta.
- Anemia.
- 57 años.

SOSPECHA DIAGNÓSTICA:
- Hernia de Hiato.
- Úlcera gastrodueodenal.
- Esofagitis.

PLAN:
- Transfundir 2 concentrados de hematíes.
- Gastroscopia a las 24 horas del ingreso.
- Analítica post-transfusional.

SEGUNDO DÍA:
Analítica post-transfusional:
Hematíes 3.69 millon/µL, Hemoglobina 9.0 g/dL,
Hematocrito 28.6 %, VCM 77.4 fL, Plaquetas 239.0
x1000/µL, Leucocitos 6.1 x1000/µL ----- Ha mejorado

Gatroscopia: sedación iv. Buena tolerancia.

 - Esófago: En 1/3 distal, se localiza lesión ulcerosa de alrededor de 1 cm,
friable, homogénea, con restos de fibrina en su superficie.

- Hernia de hiato de 2 cm.

- Estómago: En unión entre cuerpo y fundus, en curvadura menor, lesión

ulcerosa con fibrina en su superficie de 3 mm de longitud.

- Duodeno: Bulbo y 2ª porción duodenal sin hallazgos.

CUARTO DÍA: TA: 130/70, Tª 36º, FC 64, Sat02 97%.

Diuresis 1600 cc.

Analítica:

BQ y pruebas de función hepática dentro de parámetros de normalidad.

INR 1.08 Hematíes 3.76 millon/µL, Hemoglobina 9.1 g/dL, Hematocrito 28.5 %,
VCM 75.8 fL, Plaq 240.0 x1000/µL, Leuc 5.4 x1000/µL

Dado sus antecedentes de anemia crónica sin estudiar hace tiempo se solicita
Colonoscopia: exploración hasta fondo de ciego con los hallazgos de:
divertículos abundantes en sigma y descendente.

Diagnóstico: Diverticulosis colon izquierdo.

TRATAMIENTO AL ALTA DE NUESTRA PACIENTE

 Dieta sin residuos durante 1 semana.

 Omeprazol 20mg vía oral cada 12 horas durante 8 semanas.
 Mantener su medicación habitual.