UTE: Destrezas II
Docentes: Paola Barnafi y Diego Granados
Alumna: Dani Solé
Fecha: 17/11/2020
De acuerdo a las distintas posibilidades de profundidad o extensión que tenga las lesiones de caries o grados de
destrucción dentaria vamos a tener también diferentes opciones de tratamiento, yendo desde lo más preventivo hasta
rehabilitaciones con prótesis fija. En lo preventivo podemos empezar desde un detartraje y una floración tópica y llegar
hasta la rehabilitación.
Cada vez las lesiones de caries
van
a ser más complicadas y en
cada
una de esas etapas que
encontremos los dientes del
paciente vamos a tener que
intervenir de diferente manera ya
sea con un detartraje y una floración tópica, con sellantes (no solo preventivos sino que también cuando ya las lesiones
de caries están establecidas) utilizando resinas fluidas cuando estas lesiones de caries ya están un poco más amplias o
más profundas , terminando utilizando resinas compuestas como tal, incluso resinas compuestas de laboratorio que
veremos más a fondo a continuación.
Materiales
De izquierda a derecha: Resina compuesta
*El primero es el forty five (¿) que es bis gma puro (el bis gma
Bis GMA es el monómero que conforma mayormente la matriz orgánica
Adhesivo Single Bond Universal de las resinas compuestas)
de 3M Sellante Estos están ordenados según la carga de cada uno de los
materiales, entonces en la loseta se ve que al ir del bis gma
Resina Flow (fluida) puro a las resinas compuestas esta consistencia va cambiando y
el material se va haciendo mucho más denso.
*ver video de las consistencias de los materiales (minuto 3:26); En este video se ven las consistencias de los diversos
materiales, luego estos son polimerizados, estos van desde el más fluido al menos fluido. El más fluido es el forty five y
eso ocurre porque es el que tiene menor carga inorgánica de todos a diferencia del composite que es el de mayor carga
inorgánica de todos los materiales vistos.
Sellantes preventivos o terapéuticos
Se pueden dividir según su finalidad de uso en:
preventivo o terapéuticos.
Si los usamos sobre una superficie sana como se ve
en la
imagen de la izquierda tendrá el nombre de
preventivo
pero si lo usamos para el tipo de lesiones que
encontramos en la imagen del medio y de la
derecha
(que serian las caries menos severas y extensas) las
nombraremos como sellantes terapéuticos.
Todo esto queda sujeto al riesgo de presentar nuevas lesiones de caries porque si observamos que tiene un buen
control de la higiene y está motivado con su salud oral puede no ser necesario el uso de estos sellantes
Protocolo de aplicación de sellantes
Limpieza mecánica Adhesivo Sellante Polimerización
Asperizado Grabado ácido
Partimos con la limpieza mecánica que se realiza con escobilla y piedra pomes, la piedra pomes es un elemento
abrasivo que facilita el arrastre de todos los elementos contaminantes que hay en la superficie del esmalte pero
además lo va a abrasionar y favorecerá el proceso de adhesión, cuando pasamos la escobilla el esmalte queda libre de
contaminantes listo para recibir al tratamiento químico que aremos con el ácido fosfórico al 37% , podríamos agregar
el asperizado de la superficie con una fresa de baja velocidad para eliminar los 15 micrones de profundidad que ocupa
el esmalte aprismatico porque ya sabemos que para poder adherirnos a esmalte necesitamos de la formación de
patrones de grabados que se formarían solamente en el esmalte con forma de prisma o con forma de varilla, en la
superficie hay esmalte aprismatico entonces no podremos formar nuestro patrón de grabado si es qué existe este
por lo tanto lo tenemos que eliminar.
Luego el ácido va a formar microretenciones en las cuales va a penetrar el adhesivo o el sellante y se va a trabar ahí
porque vamos aplicar el sellante que es una resina compuesta fluida con poco relleno pero tiene más cantidad de
relleno que el adhesivo pero menos que una resina fluida o resina compuesta de restauración , el uso de adhesivo se
puede obviar porque el sellante tiene menor cantidad de relleno y penetra bien en los surcos donde una vez
polimerizado va a quedar atrapado por efecto reológico, entonces si el adhesivo penetra y polimeriza luego no va a
poder ser traccionado hacia allá (flecha) porque va a estar endurecido y va a estar como trabado.
*Recordar que de la clasificación de las resinas compuestas según viscosidad dependientes del relleno podríamos
encontrar a los sellantes que son los de menor cantidad de relleno lo que los hace más fluidos y con menor resistencia
mecánica razón por la que estarían indicados para este tipo de lesiones donde no va a chocar la oclusión del diente
antagonista ni se va a ver sometido a cargas masticatorias.
Protocolo de Resina Flow:
La vamos a poder utilizar para tipos de lesiones de
caries
como en la foto del medio o de la derecha que son un
poco
más profundas y extensas que las anteriores pero que
no
alcanza a llegar a dentina.
Lo podemos utilizar también para la reparación de
restauraciones antiguas como la que se ve en la imagen de
la izquierda que esta con la amalgama que tiene un pedacito que le falta. *Tiene también muchas más indicaciones las
que van a revisar a lo largo de la carrera.
Lo importante es saber el protocolo y que estas NO están diseñadas para ser utilizadas en gran extensión ni lugares
con alto rendimiento mecánico porque no tienen la suficiente resistencia mecánica por su baja cantidad de relleno y
alta contracción de polimerización.
Se observa casi el mismo protocolo que para los sellantes, pero con la diferencia que como tiene mayor cantidad de
relleno necesitamos el adhesivo si o si porque no va a fluir entre los patrones de grabado la resina Flow, recordemos
que los sellantes también debemos asperizar la superficie antes del grabado ácido.
Luego viene el grabado ácido, se lava se seca, se pone el adhesivo y como esto es solo esmalte el adhesivo va a ir
solamente aplicado para no romper los patrones de grabado, se seca para volatilizar los solventes, se polimeriza y
luego se pone la resina Flow.
Restauraciones directas:
Cuando observamos lesiones de caries más profundas y extensas que han alcanzado la dentina del diente o que ha
habido perdida de tejido dental por algún tipo de trauma dentoalveolar ya tenemos que pensar en hacer
restauraciones directas en resina compuesta ya que los sellantes o la resina fluida no van a ser suficientes, tenemos
que utilizar resinas compuestas ya que ellas tienen mayor contenido de carga inorgánica y esta carga es la que nos va
a dar la resistencia para soportar esas fuerzas masticatorias del paciente.
En la imagen izquierda tenemos un diente con lesión de caries
que aparentemente no se ve tan profunda ni tan extensa pero
este tipo de tratamiento hay que tratar de complementarlo con
radiografía, sin embargo aquí vemos algo de una sombra
grisácea
alrededor de toda esta lesión de caries y en la sección
longitudinal de
ese diente (imagen derecha) vemos que la lesión de caries ya
esta
afectando parte de la dentina y aquí entonces tendríamos que
restaurar con una resina compuesta *recordar que todo tipo de
diagnostico de lesiones de caries se tiene que tratar de
complementar con examen radiográfico.
En la imagen de la derecha tenemos que hubo perdida de tejido
por un
trauma dentoalveolar y ahí necesitaremos de resinas compuestas
para
restaurar estética y funcionalmente al paciente. En la imagen izquierda
tenemos dos premolares donde uno de ellos tiene una lesión de caries
no tan extensa pero si profunda ya que ha alcanzado la dentina del
diente por lo que tendríamos que usar resina compuesta y en caso de
esta amalgama o esa restauración gris hubiera que cambiarla también estaría indicado a ser una resina compuesta ya
que realizar un sellante o una resina fluida en toda la preparación biológica que va a quedar después de retirar esta
amalgama no va a ser suficiente la resistencia de sus materiales para soportar las cargas masticatorias.
Restauraciones directas:
Es necesario la eliminación del tejido cariado
y/o preparación biológica del diente, utilizar
una técnica adhesiva que es a elección de cada
uno (ya sea grabado ácido selectivo o grabado
ácido total y que tipo de generación de adhesivo
ocupar) y luego una técnica restauradora.
*Min 12:58 ver video de técnica restauradora sobre diente posterior (molar): Colocan resina sobre la pared pulpar del
molar y a continuación empiezan a hacer pequeños incrementos de resina y cada uno de estos es para controlar las
tensiones de polimerización teniendo en cuenta siempre la morfológica del diente para que quede funcionalmente y
estéticamente adecuado.
Restauración directa resina compuesta
en diente anterior:
En (1) se observa un traumatismo dentoalveolar o una lesión
de
caries, se utiliza la primera técnica restauradora. En (2) y (3)
se ve
que están eligiendo las distintas tonalidades de resina
probándola
en diferentes tercios del diente; uno en cervical y otro en el
tercio
medio y otro en incisal, esto porque hay diferentes
tonalidades y
opacidades de las resinas y así mismo se tienen que elegir
para
reproducirse todos los efectos anatómicos del diente y poder
devolver una función y una estética a ese diente.
En la segunda fila de imágenes se puede ver una técnica adhesiva
y allí se elige que tipo de técnica adhesiva utilizar, si un grabado
ácido selectivo o un grabado ácido total y que tipo de generación
de adhesivo usar, posteriormente se coloca capa de resina en
palatino que es llamada concha palatina y generalmente esta se
realiza con una resina en esmalte translucido.
Muchas veces para realizar esa concha palatina vamos a necesitar de matrices de silicona (7) para que nos quede
mucho más anatómico y parecido a una situación real e ideal del diente , luego en (8) lo que están haciendo con estas
bandas de celuloide es devolver las caras proximales y contactos proximales con los dientes adyacentes para después
en (11) colocar incrementos de dentina y esta dentina va a ir como formando unos mamelones los cuales serán
importantes al momento de la estética del diente y también para dejar un pequeño espacio entre el borde incisal y
estos mamelones para dar efecto de translucido si es que lo requiere el paciente. Después de esta capa de dentina se
pondrá una capa de esmalte (13) que ira a recubrir toda la restauración para que al final quede un resultado
completamente estético, pero también funcional.
Restauración directa resina compuesta diente
posterior:
*En 2do año toda la técnica restauradora se vera más a fondo en simulación.
Lo importante es saber que cuando estamos haciendo una restauración en resina
los
incrementos de resina deben ser proporcionales, esto para liberar tensiones y
disminuir la contracción de polimerización de la restauración.
En la primera fila podemos ver cuando se ha retirado la lesión de caries y han
hecho el
proceso de adhesión
En la segunda fila ya han iniciado la técnica de restauración con diferentes incrementos
para eliminar tensiones y tener un resultado completamente estético y funcional de ese
diente.
Lesiones profundas:
Recordar que la protección pulpodentinaria no la vamos a realizar por si sola, si tenemos una lesión profunda donde no
se vea como transparentado un cuerno pulpar tenemos la opción de utilizar un liner de vidrio ionómero y encima
realizar la restauración de resina compuesta o podríamos optar por un adhesivo autograbante para no eliminar el
barro dentinario y no arriesgarnos a la sensibilidad post operatoria, sabemos que a mayor profundidades de las
lesiones tenemos mayor cantidad de túbulos dentinarios y que estos túbulos serian de mayor calibre.
Ahora si al eliminar la lesión de caries vemos como transparentado un cuerno pulpar pero no hemos llegado a que este
sangre podemos utilizar recubrimiento indirecto del dycal a modo de liner de manera puntiforme , luego vamos a
utilizar una base de vidrio ionómero porque el dycal no tiene la resistencia mecánica, luego se realiza la técnica
adhesiva y luego vamos a realizar la resina compuesta.
En la 1era imagen de la 2da fila en esa lesión profunda podríamos utilizar
base de vidrio ionómero o un adhesivo autograbante .
En la 2da imagen de la 2da fila donde se vería un poco café podríamos
usar el dycal y luego el vidrio ionómero
En la 3era imagen de la 2da fila seria manejo de recubrimiento directo
que se vería con una radiografía que nosotros podríamos pensar que
estamos super profundo.
*Eso rosado no es la pulpa si no que es un material que se utiliza par
ver
que tan profundo estamos y lo café que se ve es cuando uno ya esta
más
profundo y necesitaríamos usar dycal.
Restauraciones indirectas: Resinas
compuestas de laboratorio
Cuando el daño es mayor o tenemos una cúspide comprometida o si se ven comprometidos los elementos
arquitectónicos de resistencia del diente, ahí ya deberíamos pensar en una restauración indirecta para la cual vamos a
necesitar de un laboratorio dental para mandar a hacer esta restauración.
Las resinas compuestas de laboratorio tienen propiedades similares a las resinas
compuestas de uso directo pero tienen mayor
resistencia mecánica porque tienen mayor cantidad
de relleno y tienen mayor conversión de monómero
a
polímero, la cantidad de relleno es de un 62 a un
75% en
volumen. El tipo de relleno son microhíbridas y por
eso
tienen mayor resistencia y tienen mayor conversión
de
monómero a polímero porque tienen un distinto
mecanismo para polimerizar, o sea usan la luz, usan
calor
y presión lo que lleva a que la conversión de monómero a
polímero sea casi de un 100%. Acá no tendremos el
problema de la contracción de polimerización ósea
tenemos la contracción de polimerización, pero no vamos
a tener problemas de las tensiones porque la contracción
de polimerización va a ocurrir afuera de boca.
Cementos de resina compuesta:
¿Cómo fijaremos nuestras resinas de laboratorio a la preparación biológica?
Como existen cementos que se utilizan para cementación como los vidrios de ionómero tipo I y el fosfato de zinc,
también tenemos cementos a base de resina los cuales están indicados por sus propiedades mecánicas y su alta
estética, estos cementos de resina no solo sirven para cementar incrustaciones sino que también prótesis fija y postes
de fibra de vidrio.
La composición como las resinas compuestas también va a constar
de matriz orgánica, relleno, agente de unión y lo diferente es que
tenemos diferentes sistemas de polimerización.
Hay 3 tipos de sistemas de polimerización las que son activadas
químicamente por luz o dual (dual se refiere a que una porción
esta activada químicamente y otra porción por luz)
Recordar que cuando hablamos de activación dual el cemento va
a venir en 2 pastas;
-una pasta catalizadora que tiene un iniciador que es el peróxido
de benzoilo y una pasta base que es el activador que es una amina
tericiaria y además tiene otra porción que es activada por luz
compuesta por el fotoiniciador que es la canforoquinona que va a
necesitar de la lampara de fotocurado para que esa porción
fotopolimerizable inicie.
*En el mercado existen 2 tipos de cementos utilizados muy comúnmente; el de fotopolimerizado o polimerizado por
luz y el de curado dual. Cuando se utiliza un cemento de curado dual nosotros tenemos que usarlo y esperar por lo
menos 4 minutos para que todas estas aminas terciarias reaccionen con el peróxido de benzoilo y se pueda llevar a
cabo la polimerización y después a los 4 minutos aplicar la luz para que la porción fotopolimerizable inicie su proceso
de endurecimiento.
¿Qué pasa si estamos utilizando un cemento dual y no dejamos pasar estos 4 minutos y colocamos la lampara de
fotocurado?
La porción que es activada químicamente no va a alcanzar a reaccionar lo suficientemente y se van a producir
diferentes fenómenos que al final van a llevar a que fracase nuestra restauración o que dure mucho menos y con esto
van a disminuir las propiedades mecánicas de los cementos.
¿Por qué entonces no usamos solo cementos fotopolimerizables?
No es posible en algunos casos porque algunas restauraciones son profundas
o
cuando estamos cementando postes de fibra de vidrio como en la imagen, la
lampara de fotocurado hay algunas zonas a las que no llega, por eso
necesitamos
de ese curado químico o esa reacción química que es de autocurado para que
por
si solo reaccione y se pueda llevar a cabo toda la polimerización completa del
cemento y pueda unirse la restauración al diente.
*Ver video (25:20); se ve como se esta mezclando un cemento de curado dual,
se
dispensa el material que es la base y el catalizador para después mezclarse y
después
llevar este cemento a las restauraciones que en este caso es una corona o
postes de
fibras de vidrio. Recordarrrr que cuando se utiliza un cemento de curado dual y
al
asentar las restauraciones o el poste tenemos que esperar 4 minutos en este tiempo
la porción autopolimerizable o la reacción química se va a llevar acabo, es decir va a
reaccionar el peróxido de benzoilo con la amina terciaria y luego de este tiempo ya
podemos colocar la lampara de fotocurado para que la canforoquinona haga el incio
de la fotopolimerización y así quede correctamente polimerizado el material.
