Reactivación
VHB
SOCIEDAD
ARGENTINA
DE INFECTOLOGÍA
Comisión
de hepatitis
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Autores:
Marina Grand
Introducción
La reactivación del virus de hepatitis B (VHB) es un síndrome caracterizado
por el aumento de la viremia de VHB en personas con hepatitis B crónica
(HBC) o la aparición de partículas virales en pacientes con hepatitis B resuel-
ta (HBR). Este cuadro puede implicar una importante carga de morbilidad,
por lo que el manejo clínico debe ser orientado a la prevención.
La reactivación puede ocurrir en forma espontánea, pero más frecuente-
mente es desencadenada por la inmunosupresión (IS): Tratamientos quimio-
terápicos, uso crónico con corticoides, drogas modificadoras de la respues-
ta biológica, trasplantes, etc.). La fisiopatología de este proceso está media-
da por el DNA viral en su forma circular covalentemente cerrada (DNA VHB
ccc), el cual persiste en el núcleo del hepatocito luego de la infección
aguda. Clínicamente, se puede manifestar de múltiples formas: reactiva-
ción silente, hepatitis o falla hepática fulminante.
Definiciones de reactivación
En pacientes con HBC: Elevación de DNA VHB respecto a su basal y en el
caso de desconocerse el valor de base: DNA VHB mayor a 10.000 UI/ml.
En pacientes con HBR: Aparición de DNA VHB en sangre o seroconversión
con positividad del HBsAg (seroconversión reversa).
Evaluación
Inicia con el reconocimiento por parte del profesional de la especialidad
tratante (Oncología, hematología, dermatología, reumatología, etc.) de la
necesidad imperiosa de evaluar en forma serológica a todos sus pacientes
previo a un tratamiento inmunosupresor.
1. Evaluación: Solicitar HBsAg, IgG Anti-HBc
2. Estratificación de riesgo: -Estado virológico (HBC vs. HBR)
-Tratamiento inmunosupresor a emplear
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La evaluación serológica para detección de VHB debe contar, en forma inicial,
con HBsAg y IgG Anti-HBc. Si alguno de estos marcadores virales resultara positi-
vo, se podría complementar con Anti-HBs, DNA HBV, HBeAg y/o Anti-HBe; así
como con la evaluación de estructura y funcionalidad hepática.
Estratificación de riesgo de reactivación
Debe basarse en el estado virológico de la infección por VHB (Los pacientes
con HBC poseen mayor riesgo de reactivación que aquellos con HBR) y en
el tratamiento inmunosupresor a utilizar. Entre las terapias con mayor propor-
ción de reactivación se encuentran: la recepción de trasplante de células
hematopoyéticas, drogas que generen depleción de células B (por ejem-
plo, rituximab), la doxorubicina y el uso de corticoides en forma crónica
(Más de 10 mg/día de prednisona o equivalentes por 4 semanas o más).
Algoritmo simplificado para evaluación y manejo de pacientes previa a la
inmunosupresión (IS):
Evaluación del paciente en plan de tratamiento inmunosupresor
HBsAg - HBsAg - HBsAg +
Anti - HBc - Anti - HBc+ Anti - HBc +
Sin exposición Expuesto Hep B crónica
Anti - HBs + Anti - HBs - - Rituximab Iniciar
Riesgo de IS
Inmunidad Sin contacto - Trasplante CHP tratamiento
moderado
vacunal ni inmunidad - Corticoides antiviral
- Doxorrubicina
Elevado riesgo
de reactivación
Fin de - Vacunar y con IS:
evaluación Vacunar dosar Anti-HBs*
- Monitoreo cada
1-3 meses
TGP, DNA VHB,
HBs-Ag
Si DNA VHB +
o reactivación * Recomendación de expertos
Adaptado de: MyintA, Tong MJ, Beaven SW. Clin Liv Dis 2020
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Uso de antivirales
En pacientes con HBC debe iniciarse tratamiento antiviral previo a la IS y
continuarlo luego de finalizar el tratamiento inmunosupresor: 6 a 12 meses
posteriores si es una terapia de bajo riesgo o 12 a 18 meses en una de alto
riesgo de reactivación. Se debe continuar con el monitoreo incluso luego
de haber suspendido el antiviral, ya que una parte importante de las reacti-
vaciones ocurren en esta etapa.
De manera similar, en pacientes con HBR el antiviral debe iniciarse previo al
inmunosupresor y mantenerse por 12 a 18 meses si fuera un tratamiento de
alto riesgo de reactivación. Sin embargo, en aquellos que iniciarán terapias
de bajo riesgo se recomienda el monitoreo seriado en búsqueda de signos
tempranos de reactivación. (Ver Figura 1)
En cuanto a la selección del antiviral, tanto para profilaxis como para trata-
miento, se recomienda el uso de entecavir (en especial en aquellos con
factores asociados a osteoporosis o daño renal) o tenofovir difumarato (indi-
cación de tratamiento de VHB a largo plazo, co-infección con VIH, posibili-
dad de resistencia a lamivudina o entecavir). Lamivudina fue retirado de las
recomendaciones por su menor barrera genética.
En aquellos pacientes con Anti-HBc aislado (Anti-HBc+, HBsAg-, Anti-HBs-,
DNA HBV-) la conducta debe ser tomada de acuerdo al riesgo de reactiva-
ción. (Ver Figura 1). Este patrón puede enmascarar diferentes situaciones
clínicas: tanto, falsos positivos del Anti-HBc, como infección por VHB oculta
con el consiguiente riesgo de reactivación entre otros. El beneficio de la
vacunación anti-VHB en este escenario para posterior determinación de
Anti-Hbs, aún no ha sido extensamente evaluado. De acuerdo a recomen-
daciones de expertos, si se iniciaran drogas de bajo riesgo de reactivación,
y existiera el tiempo suficiente, se podría indicar una dosis de vacunación
específica y luego, búsqueda del desarrollo de anticuerpos. Sin embargo,
en pacientes con alto riesgo de reactivación debe iniciarse la profilaxis anti-
viral en forma sistemática considerando, la elevada probabilidad de deple-
ción de inmunidad por células B en estos tratamientos y que los mismos
deben iniciarse con premura; con lo cual la espera de una respuesta vacu-
nal sería riesgosa y/o insuficiente.
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Referencias:
1. European Association for the Study of the Liver. EASL 2017 Clinical Practice
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3. Sarin SK, Kumar M, Lau GK, et al. Asian-Pacific clinical practice guidelines on the
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Reactivation During Immunosuppressive Drug Therapy. Gastroenterology 2015;
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5. Myint A, Tong MJ, Beaven SW. Reactivation of hepatitis B virus: A review of clinical
guidelines. Clin Liv Dis 2020;15:162-168
