INFLUENCIA DE LAS VARIABLES SOCIO – DEMOGRÁFICAS EN EL RENDIMIENTO ACADÉMICO DE LOS ESTUDIANTES DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA – ECUADOR.
2015
LITIASIS INTRAHEPÁTICA DERIVACIÓN URINARIA NEOVEJIGA ORTOTÓPICA LUEGO DE CISTECTOMÍA RADICAL POR CÁNCER VESICAL.
Martha Tepán Lema, Fernando Córdova Neira Lorena Viviana Mora Bravo, Julieta del Carmen Reinoso Carrasco,
María Soledad Ordóñez, Enrique Augusto Moscoso T. Dr. Humberto Polo Barzallo, Tania Elizabeth Montesdeoca Aucapiña
Clara Yamilet Serrano Delgado, Dolores Amparito Rodríguez Sánchez, Diana Katherine Larriva Villarreal
CASO CLÍNICO
DERIVACIÓN URINARIA NEOVEJIGA ORTOTÓPICA
LUEGO DE CISTECTOMÍA RADICAL POR CÁNCER VESICAL.
Humberto Polo Barzallo*, Tania Elizabeth Montesdeoca Aucapiña**
*Urólogo-Oncólogo, RESUMEN
Catedrático de la Facultad de Se trata de una paciente femenina de 32 años de edad, tres hijos y una
Medicina de la Universidad
Católica de Cuenca. historia de 2 años de hematuria, se le diagnosticó de adenocarcinoma
**Egresada de la Facultad de infiltrante de vejiga, la única alternativa de tratamiento fue la
Medicina, Universidad Católica
de Cuenca.Correspondencia:
cistectomía radical. La pieza operatoria mostró ganglios y márgenes
Dr. Humberto Polo Barzallo. negativos incluida la uretra. Se decidió por su condición socio cultural
Torre de Consultorios Numero efectuar una neovejiga ortotópica tipo Studer. Por la edad de la
1, Clinica Santa Ana, 4 piso 403.
4103333. paciente la colocación de un estoma hubiera cambiado su calidad
[email protected] . de vida. Consideramos un caso de enorme interés científico y de
Código postal: 010107
Teléfono: 593 999772798
seguimiento de 18 años después de la cistectomía radical que es de
Fecha de recepción:
10-03- carácter curativo de un cáncer muy agresivo y posterior realización de
2019
la neovejiga ortotópica de tipo continente que proporciona una vida
Fecha de aceptación:
20-04-
2019
normal y sin complicaciones en la salud de la paciente.
Fecha de publicación:
30-06-
2019
Membrete bibliográfico:
PALABRAS CLAVE: Adenocarcinoma de vejiga, cistectomía, neovejiga
Humberto Polo Barzallo, ortotopica.
Tania Elizabeth Montesdeoca
Aucapiña, Derivación urinaria
neovejiga ortotópica luego de ABSTRACT
cistectomía radical por cáncer This is a 32 year old female patient, three children and a 2 year history
vesical. Rev. Med Ateneo 2019;
21 (1) 63 - 74:
of hematuria, diagnosed with bladder infiltrating adenocarcinoma,
Artículo acceso abierto. the only treatment alternative was radical cystectomy. The operati-
ve part showed nodes and negative margins including the urethra. It
was decided by the age of the patient and its sociocultural condition
to carry out a Neobladder orthotopic type Studer. By the age of the
patient the placement of a stoma would have changed their quality of
life. We consider a case of enormous scientific interest and follow up
of 18 years after the radical cystectomy that is of a healing character
of a very aggressive cancer and later realization of the Neobladder
orthotopic type continent that provides a normal and uncomplicated
life in
KEY WORDS: Bladder adenocarcinoma, cystectomy, orthotopic neo-
bladder.
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DERIVACIÓN URINARIA NEOVEJIGA ORTOTÓPICA LUEGO DE CISTECTOMÍA RADICAL POR CÁNCER VESICAL.
Dr. Humberto Polo Barzallo, Tania Elizabeth Montesdeoca Aucapiña
INTRODUCCIÓN.
El cáncer de vejiga es la neoplasia de tipo maligno más habitual del tracto urinario y la
novena diagnosticada con más frecuencia a nivel mundial.(1) Es considerada como la
decimotercera causa de muerte en el mundo, esta ocurre mayormente en hombres de 3
a 4 veces que en mujeres. Las incidencias más elevadas de cáncer vesical en el mundo
encontramos en Europa que es de 9.6 casos por cada 100.000 habitantes, en Estados
Unidos es de 11.6 casos por cada 100.000 habitantes al igual que al norte de África con el
8.8 de casos por cada 100.000 en esta región se produce por Esquistosomiasis y por el alto
consumo de tabaco. Actualmente la mortalidad va decreciendo especialmente en países
desarrollados. A nivel mundial la mortalidad es de 1.9 casos por cada 100.000 habitantes,
en tanto que en Sudamérica es de 1.7 por cada 100.000 habitantes y en Europa es de 2.8
por cada 100.000 habitantes.(2)ocupando un lugar importante los cánceres urogenitales. El
objetivo de este estudio fue describir las tendencias y distribución geográfica de las tasas de
mortalidad por cáncer de próstata, testículo, vejiga y riñón en Chile.\nMétodos\nUtilizando
registros de mortalidad del Ministerio de Salud, anuarios estadísticos y proyecciones
poblacionales del Instituto Nacional de Estadísticas, se construyeron tasas de mortalidad
por cáncer de próstata, testículo, vejiga y riñón ajustadas por edad. Se realizaron análisis
de tendencias temporales y distribución geográfica. Se revisó la literatura buscando datos
nacionales de incidencia.\nResultados\nPróstata: Se observó un aumento en la tasa de
mortalidad general, pero disminución discreta en el subgrupo de 50 a 80 años. La tasa más
alta fue en 1996 con 21 muertes por 100000 habitantes. Testículo: La tasa ajustada de
mortalidad más alta se observó en 1983, siendo de 1.8 por 100000 hombres, disminuyendo
posteriormente un 1.3% anual. Vejiga: la tasa aumentó un 0.4% anual durante el periodo
estudiado, llegando a una tasa de 1.94 por 100000 hab. el año 2015. Riñón: Se observó
un aumento constante tanto en hombre como mujeres de 1.1% anual, llegando a tasas de
4.35 por 100000 habitantes el 2015.\nConclusión\nSe observa un incipiente descenso
en la mortalidad por cáncer de próstata y una disminución constante en la mortalidad por
cáncer de testículo. Las tasas de mortalidad por cáncer renal han aumentado en ambos
sexos, mientras que el cáncer vesical ha aumentado significativamente solo en mujeres.\
nSUMMARY\nIntroduction\nCancer deaths are increasing in frequency, gaining urogenital
cancers an important place. The main objective of this study was to describe the trends and
geographical distribution of mortality due to prostate, testicle, bladder and kidney cancer in
Chile.\nMethods\nUsing mortality registries from the National Health Ministry, statistical
yearbooks and population projections from the National Institute of Statics, age adjusted
mortality rates for prostate, testicle, bladder and kidney cancer where calculated. Analysis
of annual trends and geographical distribution where made. A search was conducted for
incidence national data.\nResults\nProstate: an increase in general mortality rate was
observed, however in the subgroup of 50-80 years old a slight decrease was noted. The
highest rate was registered in 1996 with 21 deaths x 100000 males. Testicle: the highest
adjusted mortality rate was observed in 1983, being 1.8 x 100000 males, decreasing
afterwards at a 1.3% yearly rate. Bladder: during the studied period an 0.4% increase was
observed annually, reaching a rate of 1.94 x 100000 habs in 2015. Kidney: a 1.1% constant
yearly increase was observed in males and females, reaching rates of 4,35 x 100000 habs
in 2015.\nConclusion\nA slight and incipient decrease is starting to be noted in prostate
cancer mortality, whereas a small but constant reduction in testicular cancer is observed.
Mortality due to kidney cancer has risen in both sexes, meanwhile bladder cancer has only
increased in females.»,»DOI»:»10.1016/j.rmclc.2018.02.012»,»ISSN»:»0716-8640»,»jo
urnalAbbreviation»:»Revista Médica Clínica Las Condes»,»author»:[{«family»:»López»,»
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DERIVACIÓN URINARIA NEOVEJIGA ORTOTÓPICA LUEGO DE CISTECTOMÍA RADICAL POR CÁNCER VESICAL.
Dr. Humberto Polo Barzallo, Tania Elizabeth Montesdeoca Aucapiña
given»:»José Francisco»}],»issued»:{«date-parts»:[[«2018»,3,1]]}}}],»schema»:»https://
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En caso de que el tumor sea de tipo invasivo, pero este no se ha expandido fuera de la vejiga,
la tasa de supervivencia del paciente a 5 años es de 70%, pero en caso de que el tumor se
diseminó hacia otras partes del cuerpo como a órganos vecino o ganglios linfáticos vecinos
dentro de los 5 años la tasa de supervivencia será del 35%, pero si ya el cáncer se encuentra
en órganos lejanos la tasa es del 5%. (3)
En Estados Unidos de Norte América este tipo de cáncer es el sexto más común, principalmente
es diagnosticado en personas jóvenes de 40 años con una media de 73 años. En este país
se reportó 81.190 casos de cáncer de vejiga, distribuyéndose en hombres con 62.380 y en
mujeres 18.810 de los casos dentro del año 2018. Se han registrado 17.240 muertes durante
este periodo, es así que 12.520 fue en hombres y 4.720 es en mujeres. (4)
En América Latina la incidencia es de 3.3 % en varones y 1.3% en mujeres, en donde la
mayoría de casos existe en Uruguay con 8.5% de casos y en número menor de casos es en
Guatemala con 0.6% casos. La incidencia de este tipo de cáncer va a variar de acuerdo a la
zona geográfica, los factores predisponentes, los métodos de diagnóstico y un tratamiento
eficiente y oportuno. (5)
Según SOLCA, el Registro de Tumores Cuenca, reporta que la incidencia de Cáncer de vejiga
que es de aproximadamente 0,9% de la población es decir 21 casos en mujeres y en hombres
con 39 casos correspondiendo al 2,6%, en tanto la mortalidad se reportó 6 pacientes de sexo
femenino y 13 pacientes de sexo masculino fallecieron a causa del cáncer en el periodo del
2005 al 2009. (6), desde el 2010 al 2014, el número total de casos, fue de 72 casos en total,
que corresponde al 2.6%, como tasa estandarizada por edad. Con una mayor incidencia desde
los 65 a los 74 años de edad. (Registro de Tumores Solca Cuenca, marzo del 2019)
En Quito la tasa de incidencia por cada 100.000 hombres es de 6,0% en el periodo del 2011
al 2013.(7) En Guayaquil en el Instituto Oncológico Nacional “Dr. Juan Tanca Marengo” en el
periodo del 2013 al 2017 reportaron que la incidencia de cáncer de vejiga en hombres es de
1,6%. (8)
El adenocarcinoma de vejiga es el tercer tipo histológico más común de las neoplasias vesi-
cales, un tipo de cáncer infrecuente afectando a ambos sexos entre 50 y 60 años de edad,
crece generalmente envolviendo la pared y/o base de la vejiga urinaria. Se originan en el uraco
con más frecuencia en mujeres y varones jóvenes, son metaplasias mucinosas del urotelio
de superficie o metaplasias glandulares, se asocian a cistitis glandular de tipo intestinal en
14-66% de los casos. Se encuentra asociado a condiciones vesicales irritativas crónicas tales
como: antecedente de extrofia vesical, endometriosis y enterocistoplastía.(9,10) Se clasifica
en primario, metastásico y uracal. Tienen un diagnóstico tardío, tratamiento agresivo y son de
mal pronóstico. (11)
Como tratamiento la cistectomía radical con linfadenectomía pélvica ofrece la mejor oportu-
nidad de cura en aquellos pacientes que no responden a la terapia citotóxica o quimioterapia.
El pronóstico es de acuerdo al estadio del adenocarcinoma en el momento del diagnóstico.
(12)
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Dr. Humberto Polo Barzallo, Tania Elizabeth Montesdeoca Aucapiña
REPORTE DE CASO.
Se trata de una paciente de sexo femenino de 32 años de edad, casada, ocupación quehaceres
domésticos, trabajó durante 10 años con esmaltes de uñas y tintes de cabello, aspiraba olor
de gasolina, pinturas y pegamentos. En Julio de 1999 presenta hematuria macroscópica, fue
diagnosticada de hiperplasia endometrial, se mantuvo la hematuria y fue acusado al problema
endometrial, es valorada en Quito en donde se le realizó cistoscopia siendo diagnosticada de
tumoración vesical, hace 11 días le realizan resección transureteral encontrando tumor en
fondo y cúpula vesical pediculado de 4 centímetros que fue extirpado.
El 05 de marzo del 2001 acude al Instituto de Cáncer SOLCA en Cuenca con historia de
hematuria y eliminación de moco por la orina de dos años de evolución se le efectuó biopsia
y resección transureteral (RTU) de tumor vesical de cúpula vesical izquierda que se reporta en
dos informes como adenocarcinoma de vejiga con invasión muscular.
El 21 de marzo del 2001, paciente con diagnóstico de adenocarcinoma de vejiga es sometida
a cistoscopia más RTU de vejiga, en donde se encontró lesión de tipo fungoide de unos 3 cm
localizada en cara superior a nivel de cúpula de vejiga ligeramente lateralizada a la derecha
y sangrante. Luego se le procedió a realizar la derivación urinaria neovejiga ortotópica con la
técnica operatoria de Studer. No hubo complicaciones posperatorias.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS: Menarquia 13 años, FUM 25/02/2
001, IVSA (Inicio de vida sexual activa) 20 años, Gestas 4, Cesáreas 3, Abortos 1, un solo
compañero sexual, no ingesta de anticonceptivos, primer embarazo 22 años, lactancia
hasta 5 meses.
ANTECEDENTES PERSONALES: No refiere
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: Amigdalectomía hace 5 años.
ANTECEDENTES FAMILIARES: Tía materna fallecida por cáncer, no refiere más datos.
HÁBITOS: Fuma esporádicamente (1 cigarrillo a la semana), no ingiere alcohol
EXAMEN FISICO: Buen estado general, mucosas orales húmedas, piel caliente normoelástica,
cuello no adenopatías, tórax simétrico, mamas de nodularidad normal, cardiopulmonar normal,
abdomen blando depresible no visceromegalias RHA presentes, cérvix central, puntiforme,
secreción negra a través del orificio externo, extremidades normales.
DISCUSIÓN.
Tras presentar sintomatología, la paciente luego de realizarse biopsia y resección transuretral
en donde se le diagnosticó de adenocarcinoma musculo invasor de vejiga, posteriormente se
sometió a cistectomía radical con la consiguiente reconstrucción ortotópica de una neovejiga
ileal realizada con la técnica de Studer.
PREOPERATORIO:
Selección: Preferentemente en aquellos pacientes que se ha sometido a cistectomía radical
son propensos para reconstrucción ortotópica, tomando en cuenta que en alguno de ellos
la realización de la neovejiga puede o no tener un buen pronóstico. Se debe observar que
el paciente sea eficiente en el aspecto psicológico y sea colaborador de los autosondeos en
caso de hipercontinencia, también se hará una buena anamnesis para descartar problemas en
esfínteres y finalmente se debe hacer tres placas uretrales de perfil con el paciente en reposo
y las otras en esfuerzo para verificar la función de esfínteres.(13,14)
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Dr. Humberto Polo Barzallo, Tania Elizabeth Montesdeoca Aucapiña
Preparación: Para la preparación intestinal se necesita dos enemas que deben ser aplicados
en la tarde anterior a la cirugía. Se colocará dos catéteres ureterales, dos drenajes Penrose
externos y dirigidos a las fosas iliacas, sonda tranuretral 20 French y una sonda de
neocistostomía. (13,15)
Se debe realizar profilaxis para trombosis venosa profunda con el empleo de heparinas de
bajo peso molecular por vía subcutánea en miembros inferiores con el objetivo de evitar el
linfocele pélvico, estas deben ser aplicadas hasta que se retire los catéteres y los drenajes.
También se hará profilaxis antibiótica con amoxicilina más ácido clavulánico, aminoglucósido
y metronidazol la cual debe iniciar al momento de la cirugía hasta un lapso de 48 horas
posquirúrgico. (13)
TÉCNICA QUIRÚRGICA DE STUDER:
La técnica consiste en extraer 55 a 65 centímetros de íleon distal empezando a 20 centímetros
de la válvula ileocecal, (Fig.1) para esto es indispensable verificar la situación de la red vascular
con la finalidad de conservar una circulación adecuada en bocas intestinales y también en
el segmento extraído para la futura neovejiga. (Fig. 2) Para realizar la anastomosis entero
entérica se necesita dos suturas continuas de poligliconato 3-0 y luego se cerrará el meso,
luego se debe limpiar con yodo povidona el segmento que se extrajo. (16)
Figura 1. Aislamiento de Íleon distal
Fuente: De Petriconi R. Sustitución vesical
con íleon: Neovejiga de tipo Hautmann. EMC
- Urol. 1 de enero de 2004;36(2):1-14
Figura 2. Anatomosis entero entérica
Fuente: De Petriconi R. Sustitución vesical
con íleon: Neovejiga de tipo Hautmann. EMC
- Urol. 1 de enero de 2004;36(2):1-14
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Dr. Humberto Polo Barzallo, Tania Elizabeth Montesdeoca Aucapiña
Se procede a abrir el asa aislada en su borde antimesentérico a lo largo de 40 centímetros
distales y se lava con abundante suero fisiológico. Se conserva 20 cm iniciales en donde se
va anastomosar los uréteres obviamente se debe conservar su lecho vascular. En el extremo
del asa se hacen dos orificios de 0.5 a 1 cm de diámetro en donde se une con los extremos
de los uréteres, esto se debe realizar sin tensión. (Fig. 3) Luego de una limpieza minuciosa
en el interior de asa intestinal extraída ya destubularizada, se dobla su extremo distal sobre
sí mismo en forma de U y se hace sutura con material reabsorbible continua de los bordes
mediales que están abiertos de ambas asas. (Fig 4) Luego de suturar la cara posterior del
reservorio se pliega esta zona en sentido caudo-cefálico de esta manera se convertirá en
forma esférica y se cierra la porción inferior del reservorio con sutura de tipo reabsorbible
continua. (Fig 5) Cabe recalcar que antes de cerrar la porción superior de la neovejiga se debe
introducir el dedo índice en el reservorio y en la porción más inclinada se realiza un agujero de
8 a 10 mm para anastomosar con el muñón de la uretra. (Fig 6) (17,18)
En nuestra paciente para la realización de la neovejiga ortotopica, no se utilizó Stapler todo el
procedimiento quirúrgico fue realizado manualmente.
Figura 3. Anastomosis uretero ileal
Fuente: 1. Studer UE, Zingg EJ. Ileal orthotopic
bladder substitutes. What we have learned from 12
years’ experience with 200 patients. Urol Clin North
Am. noviembre de 1997;24(4):781-93. 2. Thoeny
HC, Sonnenschein MJ, Madersbacher S, Vock P,
Studer UE. Is ileal orthotopic bladder substitution
with an afferent tubular segment detrimental to
the upper urinary tract in the long term? J Urol.
noviembre de 2002;168(5):2030-4; discussion
2034
Figura 4. Segmento intestinal doblado en U.
Fuente: 1. Studer UE, Zingg EJ. Ileal orthotopic
bladder substitutes. What we have learned from 12
years’ experience with 200 patients. Urol Clin North
Am. noviembre de 1997;24(4):781-93. 2. Thoeny
HC, Sonnenschein MJ, Madersbacher S, Vock P,
Studer UE. Is ileal orthotopic bladder substitution
with an afferent tubular segment detrimental to
the upper urinary tract in the long term? J Urol.
noviembre de 2002;168(5):2030-4; discussion
2034
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Dr. Humberto Polo Barzallo, Tania Elizabeth Montesdeoca Aucapiña
Figura 5. Sutura de la cara posterior del reservorio.
Fuente: 1. Studer UE, Zingg EJ. Ileal orthotopic
bladder substitutes. What we have learned from 12
years’ experience with 200 patients. Urol Clin North
Am. noviembre de 1997;24(4):781-93. 2. Thoeny HC,
Sonnenschein MJ, Madersbacher S, Vock P, Studer
UE. Is ileal orthotopic bladder substitution with an
afferent tubular segment detrimental to the upper
urinary tract in the long term? J Urol. noviembre de
2002;168(5):2030-4; discussion 2034
Fig 6. Dedo índice introducido en el extremo superior del reservorio y
en la zona inferior realización de agujero para muñón de uretra.
Fuente: 1. Studer UE, Zingg EJ. Ileal orthotopic
bladder substitutes. What we have learned from 12
years’ experience with 200 patients. Urol Clin North
Am. noviembre de 1997;24(4):781-93. 2. Thoeny HC,
Sonnenschein MJ, Madersbacher S, Vock P, Studer
UE. Is ileal orthotopic bladder substitution with an
afferent tubular segment detrimental to the upper
urinary tract in the long term? J Urol. noviembre de
2002;168(5):2030-4; discussion 2034
POSTOPERATORIO:
La paciente permaneció hospitalizada 15 días luego la cirugía, ella tenía puesta una sonda
uretral, una sonda de cistostomía y dos catéteres doble J una a cada lado del riñón. La sonda
uretral se le retiró a los 20 días, la sonda de cistostomía que es de contextura gruesa que
servía para retirar el moco que los primeros 20 días se producía en gran cantidad y los
catéteres doble J se retiraron a los 30 días de la intervención quirúrgica. De manera inmediata
la paciente presento incontinencia urinaria que poco a poco se fue controlando, ella aprendió a
manejar el deseo miccional de una manera diferente con la sensación de plenitud de la vejiga,
durante la micción ella tiene que hacerse una leve presión sobre su zona suprapúbica para
vaciar completamente. Presentó incontinencia en las noches durante algunos meses ahora
tiene una incontinencia leve.
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La tomografía muestra una hidronefrosis leve bilateral, se sabe muy bien que el uréter al
hacer anastomosis con el segmento intestinal se fibrosa pero la función renal es normal,
la evacuación de ambos riñones es normal y la vejiga ha funcionado hasta el momento sin
infecciones, sin cambios metabólicos como acidosis porque ella toma bicarbonato media
cucharadita por día o pasando un día para controlar este desequilibrio hidroelectrolítico. Ella
actualmente se encuentra muy bien, durante 18 años ha mantenido una vida normal y no ha
sido operada de nada.
Imagen 1.
Fuente: Autores
Imagen 2.
Fuente: Autores
Imagen 3.
Fuente: Autores
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Dr. Humberto Polo Barzallo, Tania Elizabeth Montesdeoca Aucapiña
Imagen 4.
Fuente: Autores
Imagen 6.
Fuente: Autores
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COMPLICACIONES POSOPERATORIAS.
Todo paciente que se le realiza neovejiga ileal puede sufrir una acidosis metabólica
hiperclorémica que es la más prevalente con 25% a 46% de casos en aquellas derivaciones
urinarias que se usa el íleon o el colon, lo cual tiene mucho que ver la técnica empleada y la
función renal. Esto es el resultado del intercambio hidroeléctrico de la mucosa del intestino
con la orina, por lo que aquí se da la absorción del amonio y el cloruro de la orina. En un tiempo
prolongado esta acidosis metabólica que ya es de tipo crónico puede llevar a alteraciones del
metabolismo óseo provocando osteomalacia, es primordial en estos pacientes controlar el
pH, cloro, bicarbonato y el metabolismo del fósforo y calcio lo que es importante a la hora del
diagnóstico, así como también como tratamiento temprano.(19)
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DERIVACIÓN URINARIA NEOVEJIGA ORTOTÓPICA LUEGO DE CISTECTOMÍA RADICAL POR CÁNCER VESICAL.
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CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES
Tania Elizabeth Montesdeoca Aucapiña: recolección de los datos, revisión bibliográfica y
escritura del manuscrito, Humberto Polo Barzallo: realizó el análisis crítico del manuscrito.
INFORMACIÓN DE LOS AUTORES
Humberto Polo Barzallo: Urólogo-Oncólogo, Catedrático de la Facultad de Medicina de la
Universidad Católica de Cuenca.
Tania Elizabeth Montesdeoca Aucapiña: Egresada de la Facultad de Medicina, Universidad
Católica de Cuenca.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no tener conflictos de intereses
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Los autores cuentan con el consentimiento informado del paciente y de SOLCA.
COMO CITAR EL ARTÍCULO
Humberto Polo Barzallo, Tania Elizabeth Montesdeoca Aucapiña, Derivación urinaria
neovejiga ortotópica luego de cistectomía radical por cáncer vesical. Rev. Med Ateneo 2019;
21 (1) 63 - 74.
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Rev. Med At en eo. J u n io 2019; 21 (1): 63 - 74
