Tema 4: diagnóstico y evaluación psicológica clínica
Índice:
1. Introducción: El diagnóstico en el proceso de evaluación clínica
2. El DSM-IV-TR
3. El CIE-10
4. CIE-11
5. El DSM-5
6. Perspectivas alternativas
7. Instrumentos diagnósticos
1. Introducción: el diagnóstico en el proceso de evaluación clínica
Diagnóstico (tercer eje).
Diagnóstico: el proceso por el cual se determina si los problemas que afectan a una persona
cumplen todos los criterios de un trastorno psicológico, que vienen especificados en las
clasificaciones diagnósticas al uso (DSM-IV-TR, DSM-5 y CIE-10).
- El diagnóstico es un aspecto del proceso global de EPC.
- La EPC engloba el diagnóstico como una de sus tareas y posibilidades de actuación.
- Ambos procesos pueden mantenerse independientes, ya que puede existir diagnóstico
sin EPC y viceversa.
- El proceso de EPC, particularmente la formulación clínica del caso, va más allá del
mero diagnóstico.
- Las posibilidades explicativas que añade la formulación son especialmente relevantes
en los casos complejos (más de un diagnóstico).
- La personalización del tratamiento sólo puede garantizarse por la formulación, nunca
por el diagnóstico.
- El diagnóstico supone un ayuda muy importante a la EPC, pero no puede suplantarla.
Tipos de clasificaciones psicopatológicas:
Categoriales: procedentes de la psiquiatría clásica (Kraepelin, 1883, tradición
biologicista). Los trastornos se consideran distintos entre sí y perfectamente
diferenciados
Dimensionales: Posibilidad de evaluar los comportamientos, cogniciones o afectos, en
dimensiones más o menos básicas y generalmente numéricas. Más que categorías, se
identifican perfiles para cada trastorno. Estos enfoques nacen con el desarrollo de los
tests psicométricos. No se limita a evaluar la «ausencia vs. presencia» (ya que evalúa
varios niveles de algún atributo), y aporta mayor información clínica (p.ej., parámetros
de intensidad, gravedad, duración, deterioro, uso de servicios).
Prototípicos: parecido a lo que se hace actualmente. Parten del reconocimiento de la
gran variabilidad y de los principios de multicausalidad del comportamiento humano.
Se pueden identificar ciertas características esenciales en cada trastorno y algunas
otras que pueden aparecer, pero no resultan esenciales. Este es el enfoque más útil y
ha sido elegido para diseñar los DSM, hasta la llegada del DSM-5 que es una mezcla de
los acercamientos prototípicos y dimensionales. En cada trastorno podrá existir un
grupo de criterios básicos (de cumplimiento obligatorio) y otro de optativos (de los
que cada caso puede presentar algunos, pero no todos necesariamente), que
configuran el prototipo del trastorno.
Ventajas y limitaciones de las clasificaciones prototípicas en psicopatología (DSM-IV-TR).
Ventajas de una clasificación de tipo DSM.
Ejemplo de clasificación prototípicas y dimensional (DSMV): criterios diagnósticos para la
agorafobia según DSMV:
A. Miedo o ansiedad intensa acerca de dos (o más) de las cinco situaciones siguientes:
1. Uso del transporte público (p. ej., automóviles, autobuses, trenes, barcos, aviones).
2. Estar en espacios abiertos (p. ej., zonas de estacionamiento, mercados, puentes).
3. Estar en sitios cerrados (p. ej., tiendas, teatros, cines).
4. Hacer cola o estar en medio de una multitud.
5. Estar fuera de casa solo.
B. El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar podría ser difícil
o podría no disponer de ayuda si aparecen síntomas tipo pánico u otros síntomas
incapacitantes o embarazosos (p. ej., miedo a caerse en las personas de edad avanzada; miedo
a la incontinencia).
C. Las situaciones agorafóbicas casi siempre provocan miedo o ansiedad.
D. Las situaciones agorafóbicas se evitan activamente, requieren la presencia de un
acompañante o se resisten con miedo o ansiedad intensa.
E. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantean las situaciones
agorafóbicas y al contexto sociocultural.
F. El miedo, la ansiedad o la evitación es continuo, y dura típicamente seis o más meses.
G. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en
lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
H. Si existe otra afección médica (p. ej., enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedad de
Parkinson), el miedo, la ansiedad o la evitación es claramente excesiva.
I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno
mental—por ejemplo, los síntomas no se limitan a la fobia específica, a la situación; no
implican únicamente situaciones sociales (como en el trastorno de ansiedad social); y no están
exclusivamente relacionados con las obsesiones (como en el trastorno obsesivo-compulsivo),
defectos o imperfecciones percibidos en el aspecto físico (como en el trastorno dismórfico
corporal), recuerdo de sucesos traumáticos (como en el trastorno de estrés postraumático) o
miedo a la separación (como en el trastorno de ansiedad por separación).
Nota: Se diagnostica agorafobia independientemente de la presencia de trastorno de pánico.
Si la presentación en un individuo cumple los criterios para el trastorno de pánico y agorafobia,
se asignarán ambos diagnósticos.
2. El DSM-IV-TR
Es una guía conceptual y metodológica que facilita la investigación, mejora la comunicación
entre los clínicos y los investigadores, y sirve de herramienta para la enseñanza de la
psicopatología.
Se basa en una evaluación multiaxial:
- Eje I Trastornos clínicos
Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica
- Eje II Trastornos de la personalidad
Retraso mental
- Eje III Enfermedades médicas
- Eje IV Problemas psicosociales y ambientales
- Eje V Evaluación de la actividad global
Eje I: Se describe el trastorno o trastornos psiquiátricos principales o sintomatología presente,
si no configura ningún trastorno. (Por ejemplo: trastorno depresivo, demencia, dependencia
de sustancias, esquizofrenia, fobia social, fobias específicas, hipocondrías, etc.).
Eje II: Se especifica si hay algún trastorno de personalidad en la base (o rasgos de algún
trastorno), algún trastorno del desarrollo o retraso mental (por ejemplo, trastorno de
personalidad limítrofe, retraso mental moderado, etc.).
Eje III: Se especifican otras afecciones médicas que puede presentar el paciente.
Eje IV: Se describen tensiones psicosociales en la vida del paciente (desempleo, problemas
conyugales, duelo, etc.).
Eje V: Se evalúa el funcionamiento global del paciente (psicológico, social y ocupacional), a
través de la EEAG (escala de funcionamiento global).
El Eje V incluye la opinión del clínico acerca del nivel general de actividad del sujeto.
Esta información es útil para planear el tratamiento y medir su impacto, así como para
predecir la evolución.
El registro de la actividad general en el Eje V puede hacerse utilizando la escala de
evaluación de la actividad global (EEAG).
El nombre original de esta escala es Global Assessment of Functioning (GAF)
Autores: Asociación Psiquiátrica Americana, 1994.
Descripción de EEAG:
- Tipo de instrumento: escala de valoración
- Objetivos: mide el funcionamiento psicosocial del individuo.
- Población: general
- Descripción: Instrumento empleado en el eje V del DSM-IV para la evaluación de la
actividad general.
- Es una escala de 100 puntos:
o en la que 0 = información inadecuada, y
o 100 = satisfacción en una amplia gama de actividades; sin síntomas
Criterios de calidad:
- Fiabilidad: Coeficiente de correlación intraclase: 0,57.
- Validez: Se han encontrado correlaciones bajas con otras medidas de capacidad
funcional, como la subescala de trabajo de la Escala de Calidad de Vida de Lehman
(0,22), y correlaciones moderadas con otras medidas de sintomatología psiquiátrica y
deterioro cognitivo, como la Escala de Evaluación de Síntomas Psiquiátricos (PSAS),
con -0,44, y el Mini Examen del Estado Mental, con 0,26. Se muestra sensible al
cambio terapéutico.
Aplicación:
- Tiempo de administración: variable en función del conocimiento acerca del paciente
- Normas de aplicación: El clínico debe valorar tanto la gravedad de los síntomas como
del deterioro en la actividad social, escolar o laboral.
- Corrección e interpretación: El nivel donde se sitúa a la persona viene determinado
por la peor de las dos evaluaciones (gravedad de los síntomas/ del deterioro). Las
valoraciones pueden ser intermedias (ej.37).
- Momento de aplicación: exploración inicial, evaluación pretratamiento, evaluación
durante el tratamiento, evaluación postratamiento, seguimiento
3. El CIE-10
La OMS publicó el listado de trastornos
clínicos mentales y conductuales en 1992 y
propuso una visión en tres ejes en 1997.
- Eje I: diagnósticos clínicos
- Eje II: discapacidades
o Cuidado personal (0-5)
o Ocupación (0-5)
o Familia y vivienda (0-5)
o Contextos social (0-5)
- Eje III: factores del contexto
4. El CIE-11
Tras 10 años de revisión de la versión CIE-10 se publica la CIE-11, que es una versión
íntegramente electrónica, que mejora sustancialmente la versión anterior y que sigue el
principio de utilidad clínica. En su proceso de desarrollo se contó con 10.000 ideas y
propuestas para su revisión, implicando a 31 países en el trabajo empírico y a 1673
profesionales.
El 18 de junio de 2018 la OMS lanza el borrador provisional de la undécima edición de la
Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud
(CIE-11) para que todos los Estados Miembros pudieran organizar el plan de implementación
de su uso.
La CIE-11 se presentó en mayo de 2019 en la Asamblea Mundial de la Salud para que los
Estados Miembros la adoptaran, y entra en vigor el 1 de enero de 2022.
La OMS señala las siguientes mejoras incluidas en la CIE-11:
- La CIE-11 se adapta a las necesidades de múltiples usuarios a la hora de recoger,
informar y analizar información sobre la salud.
- Se mejora y facilita su uso, aportando más detalles clínicos con menor tiempo de
entrenamiento.
- Contenido científico actualizado.
- Permite codificar todos los detalles clínicos.
- Facilita la e-Health o e-Salud al poder usarse en entornos electrónicos.
- Está vinculada a otras clasificaciones y terminologías importantes.
- Soporte multilingüe completo (traducciones y outputs).
La CIE es la clasificación de la OMS, por lo que debería ser la más utilizada de manera
generalizada a nivel mundial, más que la clasificación DSM, que es americana y construida
desde la APA psiquiátrica.
5. El DSMV
En mayo 2013: Publicación del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5)
Esta nueva clasificación se propuso incorporar la influencia del desarrollo, la cultura y el
género en la presentación de los trastornos mentales.
Cambios generales o conceptuales producidos en el DSM-V:
- Clasificación entre prototípica y dimensional: Aunque el DSM-5 mantiene la estructura
básica de clasificación categorial originada a partir del DSM-III, en él se reconoce que
los trastornos mentales no siempre se ajustan a los límites de un único trastorno.
- DSM 5: Reconocimiento oficial del carácter continuo de los trastornos mentales
- Posibilidad de agregar criterios dimensionales a los trastornos: En lugar del enfoque
binario («sí-no») del sistema categorial, la perspectiva dimensional utiliza diversos
valores ordenados en un continuo de normalidad-anormalidad.
- Incluye una medidas de síntomas transversales (cross-cutting) que examina de forma
rápida las dimensiones psicopatológicas relevantes.
- Se suprime el sistema multiaxial.
- DSM-5 clasifica los trastornos mentales en 22 clases
- Se incorporan nuevos trastornos como el Trastorno de Excoriación; el Trastorno por
Atracón, el Trastorno Disfórico Premenstrual, el Trastorno Neurocognitivo leve; o el
Trastorno de Acumulación. Muy controvertido es el hecho de que el duelo no excluye
el diagnóstico de depresión mayor en el DSM-5. La transexualidad deja de
considerarse un trastorno mental.
- Nuevas denominaciones en el DSM-5 de trastornos mentales descritos en el DSM-IV
- Como medida alternativa del antiguo EEAG incluyen el Cuestionario para la evaluación
de la discapacidad de la Organización Mundial de la Salud 2.0 (WHO-DAS 2.0
autoadministrada) (OMS, 2010).
- El número de enfermedades ha pasado de 106 (en el DSM-I de 1952) a 216 en el DSM-
5.
- El número de trastornos no especificados en el DSM-5 es de 73 y en el DSMIV era de
49.
- Estas modificaciones tan drásticas quizás hablen de la dificultad que tienen las
clasificaciones prototípicas para describir los comportamientos de las personas y
buscan acotarlos dentro de una etiqueta diagnóstica. Los trastornos no especificados
pretenden salvar esa dificultad, pero a la vez suponen un riesgo de sobrediagnosticar a
las personas, ya que pueden volverse trastornos “cajón desastre”.
Geoffrey M. Reed, director de la CIE-11, en abril de 2012:
- Éste señalaba que algunos nuevos trastornos incluidos en el DSM-5 como el síndrome
de síntomas psicóticos atenuados, el trastorno neurocognitivo leve, y la eliminación de
la exclusión del duelo para el diagnóstico de depresión mayor, conllevan una mayor
frecuencia de diagnóstico y favorece a las farmacéuticas que fabricarán y venderán
mayor cantidad de psicofármacos. Añade Reed en la entrevista que, si el dinero
público empleado para la salud mental se desvía a estos nuevos trastornos tan
comunes, se corre el riesgo de no contar con recursos suficientes para otros trastornos
mentales más graves que sí cuentan con tratamientos eficaces.
- El director de la CIE-11 señala una alarma sanitaria, y es que, como consecuencia de
esta sobremedicalización de problemas que no llegan a ser trastornos mentales y que
no necesitan medicación, muchas personas sufrirán los efectos secundarios
potencialmente graves de estos fármacos.
- Por último, dado que el DSM-5 conllevará un sobrediagnóstico y los estudios de
prevalencia comenzarán a señalar unas tasas de trastorno mental en la población muy
altas, muchos países podrán pensar que la salud mental es un ámbito muy complicado
de abordar y dejarán de considerar la salud mental como una prioridad.
6. Perspectivas alternativas
El enfoque transdiagnóstico:
- El DSM y CIE han dirigido el criterio de los profesionales hasta hace poco, porque, en
los últimos años, varias perspectivas diagnósticas alternativas están obteniendo
evidencia de su utilidad clínica.
- En esta línea, la perspectiva de redes de síntomas en psicopatología, propuesto por
Borsboom (2017), cuestiona el hecho de que los criterios diagnósticos dentro de un
mismo trastorno mental sean independientes unos de otros.
- Por ejemplo, los criterios diagnósticos del Trastorno de depresión mayor (DSM-5)
recogen síntomas como el insomnio, fatiga, y disminución de la capacidad para
concentrarse. En los estudios empíricos, las puntuaciones que obtiene una persona en
cada uno de estos síntomas se suman de tal manera que se obtiene una puntuación
total, que sirve de medida de depresión. Esta forma de diagnosticar ignora la presencia
de relaciones directas entre síntomas. Por ejemplo, la falta de sueño causa fatiga y
esta fatiga lleva a los problemas de concentración. Esta relación entre variables, que
no son necesariamente síntomas, se realiza en el eje de formulación de casos.
- El enfoque transdiagnóstico de los trastornos mentales comunes (trastornos de
ansiedad, del estado de ánimo, somatizaciones y trastornos adaptativos) señala que
existen pocas diferencias en la respuesta al tratamiento cognitivo-conductual estándar
por parte de las personas que sufren alguno de estos trastornos (Muñoz-Navarro et al.,
2017).
- A esto hay que añadir que existe una alta comorbilidad entre estos trastornos, además
de una reducción de estos trastornos comórbidos cuando se trata sólo el trastorno
principal.
- Brown y Barlow (2009) encuentran que hay más similitud que diferencias entre los
distintos trastornos emocionales comunes en Atención Primaria, por lo que tendría
sentido desarrollar tratamientos equivalentes para todos los desórdenes emocionales.
- Con este objetivo, Barlow et al. (2011, 2016, 2018) desarrollan el Protocolo unificado
para el tratamiento transdiagnóstico de los trastornos emocionales, que cuenta con
evidencia empírica sólida, y que incluye diferentes técnicas cognitivo-conductuales
como la psicoeducación, la exposición o la reestructuración cognitiva, además de otras
técnicas basadas en estrategias de regulación emocional y técnicas de conciencia
emocional.
- Este protocolo ha demostrado ser eficaz tanto en formato grupal como individual.
En España, el equipo del Estudio PsicAP (Muñoz-Navarro et al., 2017) realizan una propuesta
de un modelo jerárquico de diagnóstico y derivación de los trastornos mentales que se
compone de 3 escalones de derivación.
En primer lugar, la persona con un posible problema de salud mental acude al médico de
atención primaria, que llevaría a cabo el primer escalón de detección administrando el PHQ -4
y la pregunta de cribado del PHQ-PD. Si no supera el punto de corte, se descartaría un posible
problema de salud mental. Si da positivo en el primer escalón, habría que administrar a la
persona un segundo escalón de detección con las siguientes medidas: cribado PHQ completo
(PHQ-9, GAD-7, PHQ-PD y PHQ-15).
De nuevo, si no supera el punto de corte, se descartaría un posible problema de salud mental.
En el caso de superar el punto de corte se pasaría al tercer escalón, que consistiría en una
entrevista clínica realizada por un psicólogo clínico. Si el psicólogo clínico no confirmara el
diagnóstico, se descartaría un posible problema de salud mental. Pero si lo confirmara, tendría
que determinar el nivel de gravedad del diagnóstico y derivar a la persona hacia un
tratamiento. En los casos de un trastorno mental grave la persona tendría que acudir a un
centro especializado. Mientras que en los casos de un trastorno mental leve o moderado es el
mismo psicólogo clínico de atención primaria el que realizaría el tratamiento.
7. Instrumentos diagnósticos
7.1 Cuestionarios diagnósticos
Criterios de calidad de los cuestionarios diagnósticos:
- Sensibilidad: Porcentaje de casos verdaderos que se clasifican correctamente –
verdaderos positivos (baja sensibilidad = infradetección de casos)
- Especificidad: Porcentaje de no casos que se identifican correctamente – verdaderos
negativos (baja especificidad = sobredetección)
Alternativas posibles de detección y tipos de errores:
Por ejemplo (la foto de arriba)
- Ventajas: escasa formación necesaria, rapidez y facilidad de análisis
- Inconvenientes: pocos ofrecen diagnósticos CIE o DSM; generalmente indican la
probabilidad de que la persona sufra algún trastorno; la mayoría ofrecen información a
partir del enfoque teórico que los sustenta.
7.2 Las entrevistas estructuradas diagnosticas: introducción
- Las herramientas diseñadas para facilitar el diagnóstico de los trastornos psicológicos
han experimentado un gran desarrollo en los últimos años (desde la aparición del
DSM-III).
- Las primeras pruebas de este tipo usaron, principalmente, estrategias derivadas de las
entrevistas estructuradas epidemiológicas. Resultó poco práctico en la clínica:
demasiado largos, complejos, rígidos, etc.
- La segunda generación de pruebas (década de los 90 y principios del siglo XXI) busca
mucho más la utilidad práctica.
- Revisan cada uno de los criterios diagnósticos y disponen de algoritmos de corrección
que permiten obtener los diagnósticos sin juicios clínicos ni teóricos.
- Al principio se utilizaron en laboratorios y en estudios epidemiológicos.
- Progresiva utilización en la clínica
Ventajas:
- Aumentan la validez de contenido al incluir preguntas relacionadas directamente con
los criterios a medir.
- Incrementan la concordancia entre entrevistadores a niveles muy altos.
- Permiten obtener los diagnósticos de los trastornos psicológicos por entrevistadores
con poca formación clínica.
- Facilitan la investigación para obtener bases de preguntas diagnósticas con alta
calidad.
- Operativizan los criterios diagnósticos.
- Facilitan enormemente la puesta en marcha de estudios epidemiológicos de salud
mental y permiten la comparación entre distintos momentos y poblaciones.
Limitaciones:
- No información funciona
- Son largas y costosas
Entrevistas CIDI y SCID
Esquema para la entrevista semi-estructurada de diagnóstico (Muñoz, Ausín y Panadero, 2019)
