MODIFICACIÓN DE CONDUCTA.
TEMA 2: METODOLOGÍA EN MODIFICACIÓN Y TERAPIA DE CONDUCTA.
Metodología de la intervención:
Está compuesto por distintas fases que se superponen.
Fase 1: Formulación y evaluación del problema.
Hay pacientes que acuden a consulta con un problema claro y definido ([Link]: “quiero dejar de
fumar”), pero hay otros que no dan una definición clara de lo que les pasa (p. ej:“me siento mal”). La
misión de psicólogo es buscar información sobre esas conductas para lograr saber qué les pasa y poder
empezar la intervención: la definición operacional de la conducta. Para hay que hacer dos tipos de
análisis: el análisis topográfico de la conducta, donde se buscan los antecedentes a la conducta, consiste
en ver qué conductas lleva a cabo el individuo a nivel cognitivo, motor y fisiológico, buscar su
frecuencia, duración e intensidad; es decir la línea de base.
El otro análisis es el funcional, donde lo que se busca va a ser información sobre los
antecedentes de la conducta y sobre las consecuencias empleando el modelo E-O-R-K-C. K es la relación
de contingencia entre R y C. Una vez hecho esto tenemos lo que se llama línea de base.
Fase 2: Formulación de la hipótesis.
La obligación del terapeuta es conocer y dominar los modelos teóricos que se hayan desarrollado
con respecto a los trastornos porque la información que recoja sobre el paciente ha de explicarla
basándose en alguno de ellos. A partir de ellos se formula una hipótesis que debe ser contrastable. Así, se
establecen relaciones entre VI y VD, y ya sé qué conductas han de cambiar y cuáles debo modificar.
Fase 3: Establecimiento de los objetivos de la intervención.
Una vez se conoce la VD hay que intentar modificarla mediante el cambio de las VI. Es decir, a
qué objetivo se pretende llegar. En esta fase, el paciente plantea el objetivo final al que quiere llegar, pero
los subobjetivos son determinados por el terapeuta. Podemos responder una serie de preguntas: quién lo
hará, qué hará, con qué nivel, frecuencia, duración o intensidad y ante qué situaciones; en muchas
situaciones esto no está explícito. Estableciendo los objetivos se obtienen unas características: que se
puedan elegir las técnicas adecuadas; hace que se tenga un criterio para comparar; además me va a ayudar
a que no dé fin a la terapia de una forma arbitraria, nos sirve como guía para saber cuándo terminar la
conducta.
Fase 4: aplicación del tratamiento.
Aquí es donde se van a modificar las VI, para ver si cambian las VD. A veces acude a consulta
alguien tan tenso que en la primera sesión ya se le proporcionan pautas, por ejemplo, de respiración. Así
se modifica la VI con la técnica adecuada. Esto depende de múltiples factores:
Los que tienen que ver con las características del paciente:
1. edad: no es lo mismo tratar a un niño que a un adulto;
2. la motivación: es distinto que venga altamente motivado a que no lo esté;
3. El nivel cultural;
Características del ambiente,
1. Físico (características de la vivienda, por ejemplo, trato un niño que se hace pis en la cama
si el baño está muy lejos hay técnicas que no puedo usar).
2. Social (dependiendo de la relación que el agorafóbico tenga con su padre voy a poder usar
una técnica u otra).
También influyen mucho las características del propio terapeuta, lo que domina (si se le da muy
bien hacer una DS en vez de otra, va a elegirla); también están ciertas consideraciones éticas, hablando,
por ejemplo, de las técnicas aversivas (hay terapeutas que no las utilizan para nada por consideraciones
éticas).
Durante esta fase se va también a identificar posibles variables extrañas que nos vayan a
contaminar el tratamiento y vamos a ver cómo las vamos a controlar.
Fase 5: Evaluación de los resultados.
Existe una íntima relación entre evaluación y tratamiento. Se realiza una evaluación al mismo
tiempo que aplicamos el tratamiento, hay que ir viendo si se consiguen los objetivos intermedios. Esto
funciona como aspecto autocorrectivo, si no funciona, voy a ver qué falla. S1+S2+S3=OF (objetivo final)
Si no funciona puede ser que se haya identificado mal el problema, que se haya evaluado mal, que se haya
formulado mal la hipótesis, que se haya hecho mal los sub-objetivos… Además, es conveniente realizar
otra evaluación al finalizar la terapia, comparando cómo está actualmente el sujeto con respecto a la línea
de base planteada en la fase 1. La última evaluación es lo que se conoce como evaluación de seguimiento,
ya que el hándicap de cualquier terapia no es que el sujeto cambie, sino que se mantenga Esto se puede
hacer mediante una llamada telefónica, por ejemplo. Los seguimientos suelen hacerse al cabo de un mes,
de tres meses, de seis meses y de un año. (tabaquismo 2)
Metodología de la investigación.
Diseños de investigación.
Diseños de caso único o de n=1. Se basan en que como mínimo han de tener dos fases,
y cada una de ella tiene dos funciones (descriptiva y predictiva). Antes de saber nada,
hay ciertos casos, sobre todo en nuevas técnicas, que no tienen las 3E, se llaman
estudios de caso.
o Lógica de los diseños de caso único: son diseños que van a tener como
mínimo dos fases: descriptiva, donde se describe cómo funciona el sujeto; y
predictiva, donde se predice una tendencia a mantenerse, aumentar,
disminuir… Gracias a que cada fase tiene dos funciones, se puede estar
convencido de si el cambio se deba a una contingencia con el tratamiento o es
diferente. Es decir:
Fase A: registro de frecuencia para establecer la línea de base. Desde
este punto se puede deducir que si no se aplica un tratamiento, el
paciente seguirá manteniendo esa conducta, pero si se le aplica, es
posible que la conducta varía.
Fase B: es la fase de intervención donde se aplica la técnica, así se
puede comparar la situación actual con la de la fase previa y
determinar si se ha producido un cambio. También permite predecir
qué ocurrirá si se le quita el tratamiento.
Posteriormente, para comprobar que la disminución de la conducta se debe al tratamiento de la terapia y
no es contingente con otro factor que se ha presentado simultáneamente, se le quita el tratamiento. Si se
observa que la conducta reaparece, puede afirmarse que el tratamiento es efectivo, ya que al modificar la
VI (tratamiento) varía la VD (conducta problema).
Diseño A-B o cuasi diseño A-B: en este diseño sólo hay fase A y fase B; la condición
que ha cambiado de A a B es el tratamiento. Es un diseño donde solo tengo la fase A y,
al cabo de unos días, se obtiene la fase B. la validez interna (lo convencido que se
puede llegar a estar de que los cambios en la VD se deban a los de la VI) en principio
puede ser bastante débil, poco contenible, ya que podría haber otras variables que
actúen simultáneamente que permitan dar una explicación alternativa a los resultados.
Si se quiere aumentar la validez interna, debería suprimirse el tratamiento y si su
conducta vuelve a la línea base, el cambio probablemente se deba al tratamiento (diseño
experimental). En la intervención en práctica clínica, en las consultas, la mayor parte de
los diseños que utilizamos son estos. Una característica de la modificación de conducta
es que se validan experimentalmente las modificaciones.
Diseños estrictamente experimentales:
o Diseños con reversión : una vez se ha pasado al sujeto de la fase A a la fase B, se
revierte. Es decir, vuelve a la fase A (A-B-A) sin intervención. Antes de que se
mantengan los cambios por sí
solos, se le suprime el
tratamiento cuando aún la VD
es muy dependiente de la VI.
El diseño con reversión más
simple es el A-B-A. pero
¿puede dejarse a un paciente
en A-B-A? NO, porque no es
ético. Podría hacerse en
investigación en laboratorio,
pero no en intervención clínica. En la clínica, es obligatorio pasar al sujeto de nuevo a
una fase B.
Ejemplo: quiero tratar la conducta hiperactiva de un niño en el aula; me planteo qué será
mejor, si dar extinción o dar reforzamiento diferencial (economía de fichas). Dando un
reforzamiento diferencial, con refuerzos variables (probando si es más efectivo darle 4 fichas
cada cierto tiempo o dos) entonces sería el mismo tratamiento y sería un diseño A-B1-A-B2 o A-
B’-A-B’’. Lo más eficaz para eliminar las conductas de este chico en clase sería un A-B-A-C
(donde B sería dar extinción y C sería dar reforzamiento diferencial), para comparar los dos
tratamientos. Si estoy en ámbito de sólo laboratorio puedo dejarlo así, en el ámbito real tengo
que ver con cuál funciona mejor y prolongarlo. Entonces podría ser: A-B-A-C---
(PROLONGANDO C); A-B-A-C-B (PROLONGANDO B); A-B-A-C-A-BC (SÍ FUNCIONAN
LOS DOS, AL MISMO TIEMPO TRATAS AL NIÑO CON EXTINCIÓN Y REFORZAMIENTO, si
funcionan igual que B nos sale mejor utilizar los dos). En una economía de fichas en la que
quiero saber si funciona igual darle 2 fichas cada vez que elimine una conducta o darle 6 fichas
sería: A-B1-A-B2. Si unos padres te dicen que utilizaron un método que vieron en TV y quieren
que compruebes si funciona, sería un diseño B-A-B, porque ya está en tratamiento observamos
suprimimos el tratamiento y le volvemos a poner el tratamiento, aunque no es lo más frecuente.
o Diseños sin reversión: una vez que se empieza a tratar al paciente, pasamos de fase
A a fase B, no hay reversión, es decir, se mantiene en fase B. en este tipo de
diseños, la validez interna escasea. Intentan incrementar la validez interna con
diferentes diseños. Lo más utilizados son:
Línea de base múltiple:
Son diseños donde al menos se cuenta con dos líneas de base al mismo tiempo.
Lo mínimo son dos, pero puede trabajarse con más. La intervención consiste en
pasar de fase A a fase B a uno de los sujetos y mantener al resto en fase A.
Posteriormente, se va cambiando de fase al resto pero siempre en diferentes
momentos del tiempo. Así se puede estar convencido de que el cambio en la
conducta es debido a la intervención. Hay tres tipos de diseños de línea de
base:
- Diseño de línea base múltiple entre sujetos : se mide y trata la
misma conducta o problema en dos o más sujetos, donde a cada
uno se le pasa a fase B en distintos puntos en el tiempo, es como
una suma de varios cuasi-diseños AB pero que usados al mismo
tiempo aumentan la validez interna. OJO porque es posible que
un sujeto cambie antes de empezar el tratamiento debido a un
aprendizaje vicario por ejemplo, y si se considera como
contingente al tratamiento se está cometiendo un error tipo I (se
rechaza una hipótesis que es verdadera).
- Diseño de línea de base múltiple entre respuestas: se evalúa y
trata dos o más respuestas o manifestaciones del mismo tipo de
un mismo sujeto (un niño que se comporta agresivamente de
forma 1: física, 2: verbal, 3: gestual) donde se pasa cada respuesta
a fase B en distintos momentos del tiempo, aquí podría darse una
generalización entre respuestas y otras respuestas antes de que
empiecen a ser tratadas, y puede cometerse error tipo I
rechazando la hipótesis
- Diseño de línea de base múltiple entre situaciones : consiste en
evaluar una misma conducta de un mismo sujeto en distintas
situaciones (enuresis diurna 1: en casa, 2: en el colegio y 3: en el
recreo), imaginemos que entre situaciones, la situación 2 empieza
a cambiar antes (la lógica de estos diseños altera el razonamiento,
no hay que desechar la hipótesis, igual lo que se está dando es
una transferencia entre situaciones (aunque esto lleve más tiempo
normalmente), alguna vez se usan para hacer estudios de
covariación de conducta.
El hándicap en terapia no es que se produzca el cambio, sino que
se mantenga.
DISEÑO DE LÍNEA DE BASE MÚLTIPLE: FOBIAS.
Nota: El proceso de moldeamiento se refiere a la consecución de los sub-objetivos planteados por el
terapeuta para conseguir sucesivas aproximaciones al objetivo final (propuesto por el paciente que se da
en cualquier tipo de terapia); y también está el moldeamiento como técnica, que consiste en darle un
reforzador, sea del tipo que sea, según alcance o no un criterio, (p. ej: un niño hiperactivo que de los 5
ejercicios que tiene que hacer los haga todos reforzándole con fichas, y poco a poco).
Cambio de criterio o criterio cambiante: El diseño de criterio cambiante es el diseño
que se da cuando se usa como técnica el moldeamiento. Consiste en ir proponiendo
objetivos al sujeto, e ir reforzándole según va alcanzando dicho objetivo, una vez que el
sujeto alcance el criterio se va cambiando el criterio, cuando se dan picos de bajada no
se considera ese pico para proponer el siguiente criterio sino que se realiza una media de
las puntuaciones.
Muy efectivo en adicciones como el tabaco. Moldeamiento para adquirir conductas. Ej.:
REGINA (se basa en este diseño) reducción gradual de ingesta de nicotina. El
paciente deposita un dinero (en función de su poder adquisitivo) y lo irá recuperando
según consiga los objetivos. Se va reduciendo el máximo de cantidad que puede ingerir
en cada criterio hasta alcanzar el nivel al que se quiere llegar. Hay que usar a su vez
técnicas de relajación y control estimular. Aunque no consiga llegar al criterio que le
mandamos, no quiere decir que no esté funcionando, en algunas fases el salto resulta
muy grande y tendría que ser más suave.
Los diseños de caso único me dificultan que pueda generalizar. Es muy bueno porque puedo trabajar con
los pacientes, y estar más segura de lo que se produce. Pero las limitaciones que tiene nos llevan a usar
los diseños de grupos.
Diseño de grupos:
GE O----X----O> VD
GC O---- ---- O> VD
Ej.: Inoculación del estrés para reducir la ansiedad en exámenes. Se eligen dos grupos, uno
experimental y otro control, a uno se le aplica el tratamiento y al otro no. Sólo porque un grupo reduzca el
estrés y el otro no, no quiere decir que haya acertado. Hablamos de factores específicos de la terapia
cuando son debidos únicamente a la terapia. Muchos sujetos cambian por efectos inespecíficos de la
terapia (por ejemplo el hecho de haber sido atendidos). Para controlar factores inespecíficos podemos usar
un grupo control placebo (chaloterapia, vienen a contar sus problemas y punto): atiendo a los dos grupos
de igual manera, cómo si al control también le estuviese haciendo terapia, entonces las diferencias
obtenidas se deberán solo a la terapia. Si después veo que ha sido eficaz el tratamiento, tengo la
obligación moral de aplicarle la terapia que ya sé que va a funcionar al grupo control, por eso se le llama
también grupo lista de espera. Seguramente el grupo control también cambiara un poco pero si la terapia
es efectiva, nunca tanto cómo el experimental.
Estudios análogos vs. Reales.
La investigación real es aquella que se hace, por ejemplo, en una clínica.
La investigación análogo es aquella donde se prueba una intervención muy bien estructurada
para un problema muy bien delimitado y definido y a sujetos elegidos en función del problema, en
condiciones muy controladas. Los problemas que se estudian en los estudios análogos se pueden
generalizar al ámbito real, sobre todo aquellos trastornos como la depresión reactiva, trastornos
alimentarios, obesidad, fobia, adicciones al tabaco y ansiedad.
Diferencias:
- Los pacientes: En los reales son los que vienen, en los análogos los seleccionamos buscando
(cuestionarios, carteles…).
- La intervención: En los reales es adaptada al paciente, en los análogos es un tratamiento
previamente estructurado.
- Los terapeutas: En los reales son altamente especializados y en los análogos se forma a alumnos
avanzados en la técnica (misma formación para todos).
El elegir una u otra va a depender de mis objetivos, si mi objetivo es hacer estudios sobre procesos
debería optar por investigación análoga. Si son sobre eficacia deberíamos usar estudios reales.
Estrategias de evaluación de tratamientos.
Todos los tipos de diseños e investigaciones me sirven para responder a preguntas con respecto a
los tratamientos. En función de lo que yo me pregunte usare una u otra estrategia.
- Paquete de tratamiento: Sirve para responder a la pregunta de si este tratamiento, tal y como es,
es eficaz para este trastorno. Por ejemplo si la DS con sus tres elementos es eficaz para tratar la
fobia a las serpientes. ¿Qué diseño utilizaría? ABA, cuasi diseño AB, diseño de grupos (uno lista
de espera y otro le aplico la DS).
- Desmantelamiento: Para responder a la pregunta de qué componentes de este tratamiento son
necesarios, suficientes o facilitadores para el cambio. Diseño de grupos, a uno le aplico la DS
entera y a otro solo algún componente para comprobar la utilidad de este.
- Paramétrica: Para contestar a que variaciones puedo yo hacerle a esta técnica para hacerla más
eficaz. Variaciones cuantitativas o cualitativas.
- Constructiva: Para responder que puedo añadir yo a este tratamiento para que sea más eficaz. Por
ejemplo a la DS y si le añado un autorregistro de ansiedad.
- Comparativa: Cual de entre dos o más tratamientos será más eficaz, o de entre dos o más
tratamiento serán igual de eficaces… comparo tratamientos.
- Variación del cliente: Para qué tipo de cliente es más adecuada este tipo de intervención. Ej. Los
efectos de la intervención cognitiva de Beck, dependen del nivel cultural del cliente.
Evaluación de los resultados:
En función del ámbito en el que esté usare un criterio u otro, o los dos.
Según el experimental, se comprueba si hay diferencias entre la condición de “sin intervención”
y la condición de “con intervención”.
Con el criterio terapéutico se observa si los cambios dados en el individuo han sido lo suficiente
para que funcione bien en la sociedad.
- Para el criterio experimental hay dos métodos: El estadístico (nivel de confianza, prueba T…) y
El de inspección visual (pasar los datos a algún tipo de gráfica y observar los resultados, es el
que suele usarse con los diseños N=1 siempre y cuando se dé en condiciones ideales*, sino
tratamiento estadístico (diseño de series temporales).
- Para el criterio terapéutico hay dos métodos: Comparación social, (ver si el tratamiento le ha
acercado a lo que se considera normal en la sociedad, en el ámbito en el que se mueve) y el de
evaluación subjetiva, consiste en que personas del ámbito donde se mueve el paciente informen
al terapeuta de si consideran que los cambios dados han sido suficientes o no, hay que saber cuál
es el criterio de la persona que informa.
*Dos factores: La tendencia en los datos y la variabilidad de los datos.
- Tendencia: Se dan condiciones ideales cuando en fase A no hay tendencia, pase lo que pase en
fase B puedo concluir. También cuando la tendencia en fase A va al contrario de lo que quiero
conseguir en fase B. Si la tendencia inicial en fase A es la misma que quiero conseguir en fase B
y efectivamente en fase B sigue la misma tendencia, no puedo concluir si es por el tratamiento o
por la tendencia natural, entonces usaría diseño de series temporales.
- Variabilidad: Que no haya variabilidad en fase A, pase lo que pase en fase B se puede concluir.
Si hay mucha variabilidad en fase A y se consigue que se reduzca a un término medio en fase B.
NO se dan condiciones ideales cuando habiendo en fase A variabilidad, no es el objetivo de la
intervención reducir la variabilidad a un término medio.
