Dr.
Alfredo Rascn Ramrez
5 EII
ARMA BLANCA
ARMA DE FUEGO
ANTERIOR: 5to espacio intercostal POSTERIOR: 6to espacio intercostal
ANTERIOR: 4to espacio intercostal POSTERIOR: 5to espacio intercostal
Trauma de Trax: Es cualquier agresin trauma sobre las paredes del trax que producir un dao en las estructuras slidas y partes blandas comprendidas en la caja torcica. Los traumatismos torcicos pueden ser:
Cerrados (contusos) Abiertos (penetrantes -pleura parietal-)
Causas segn tipo de traumatismo
Valenzuela, M (2003) Experiencia en Trauma Torcico, Hospital Valparaiso.
EL TRAUMA DE TRAX ES LA CAUSA DEL 20- 25% DE LAS MUERTES POR TRAUMA EN LOS EE.UU.
SIN EMBARGO, SEGN EL AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS EL 85% DE LOS TRAUMATISMOS TORCICOS NO REQUIEREN INTERVENCIN QUIRRGICA, SINO MEDIDAS GENERALES AL ALCANCE DE MDICOS DE URGENCIAS CON ADECUADA PREPARACIN.
TRAUMA HIPOXIA
HIPERCAPNIA
ACIDOSIS
Hipovolemia Alteracin V/Q
Mala ventilacin Disminucin conciencia
Hipoperfusion acumulo de acido lctico elevacin CO2
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OBSTRUCCION DE LAS VIAS AEREAS NEUMOTORAX A TENSION TAMPONADA CARDIACA NEUMOTORAX ABIERTO HEMOTORAX MASIVO TORAX INESTABLE COMMOTIO CORDIS
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RUPTURA TRAUMATICA DE LA AORTA LESION TRAQUEOBRONQUIAL MAYOR CONTUSION MIOCARDICA DESGARRO DIAFRAGMATICO. PERFORACION ESOFAGICA. CONTUSION PULMONAR
SIGNOS DE OBSTRUCCIN DE LA VA AREA:
Agitacin Alteracin de la conciencia
Retracciones intercostales
Empleo de los msculos accesorios Respiracin ruidosa: estridor o ronquidos
PACIENTES CON RIESGO DE OBSTRUCCIN DE LA VA AREA:
Paciente inconsciente con trauma craneoenceflico. Paciente bajo efectos de drogas o alcohol. Trauma Maxilo-facial severo. Trauma cervical. Trauma torcico. Negativa para acostarse en decbito supino
Maniobras
Bsicas
Remocin de cuerpos extraos, flemas o vmito Chin lift Jaw thrust Sondas de aspiracin de grueso calibre Cnulas Mayo
CHIN LIFT
JAW THRUST
CNULA MAYO
Maniobras
Avanzadas No Quirrgicas
Mscara y Bolsa Amb Intubacin Endotraqueal Orotraqueal Nasotraqueal Retrgrada Mscara Larngea
BOLSA AMB
INTUBACIN OROTRAQUEAL
MASCARILLA LARNGEA
Maniobras
Avanzadas Quirrgicas
Puncin + Chorro de O2 Cricotiroidotoma Traqueostoma
MEMBRANA CRICOTIROIDEA
PUNCIN CRICOTIROIDEA
TRAQUEOSTOMA
El neumotrax se define como la presencia de aire libre en el espacio pleural, con el consecuente colapso del parnquima pulmonar. Se clasifica por: A) Etiologa: Iatrognico, traumtico y espontneo B) Fisiopatologa: Neumotrax a tensin, abierto y simple
NEUMOTRAX IATROGNICO Por maniobras diagnosticas o teraputicas Catter central
NEUMOTRAX TRAUMTICO Presencia o no de Herida penetrante. Cursa con hemorragias. Fx. Costal.
NEUMOTRAX ESPONTANEO Primario: enfisematosa subpleural. Bulla
Secundario: asociado a patologas pulmonares
Biopsia pleural Toracocentesis PAAF. Ruptura de trquea o esfago. Herida en trax abierta. Barotrauma
(TB, Asma, EPOC, Fibrosis qusticas, Neoplasias Primarias)
Es el escape de aire hacia la cavidad pleural, con efecto de vlvula. Las causas ms comunes son neumotrax espontneo con escape persistente, el trauma torcico cerrado donde la lesin pulmonar no cierra. Se produce por escape de aire en una sola direccin, ya sea desde el pulmn o de la pared, acumulndose en la cavidad pleural, y sin posibilidad de salida, produciendo el colapso del pulmn.
El mediastino y la traquea se desplazan hacia el lado opuesto, comprometiendo la posibilidad de respuesta ventilatoria por parte del pulmn sano, y afectando el retorno venoso.
Descompresin Torcica
2 Costilla
2 Espacio intercostal
3 Costilla
Pleura parietal Pleura Visceral
Se instaura cuando en la caja torcica se presenta un herida abierta que es mayor de 2/3 del dimetro de la trquea, produciendo una rpida igualacin de las presiones entre la pleura y el exterior, lo que lleva a una imposibilidad de hacer una presin negativa en el trax con colapso del pulmn y movimiento de bailoteo del mediastino.
PLEURACAM
GRADO DE DESPRENDIMIENTO PLEURAL
200 ml = borramiento de ngulo costofrnico
Hemotrax
Grado 1
Manejo Coservador
Rx 6hrs. Normal= salida
Grado 2
Toracocentesis
Grado 3
Toracotoma
Si nuevo derrame o toracocentesis >500cc Toracostoma
Hemotrax simple (1 al 5to da) Hemotrax coagulado (6to al 12vo. da)
Hemotrax coagulado infectado o empiema (13vo al 21 da)
Paquipleuritis (22vo da en adelante)
HEMOTRAX SIMPLE: tubo de trax HEMOTRAX COAGULADO: toracotoma decorticacin temprana
HEMOTRAX COAGULADO INFECTADO: tubo de trax antibiticos.
PAQUIPLEURITIS: reseccin costal y toracotoma ms decorticacin tarda a los 6 meses.
Primer Sntoma Presente Venas del cuello
Disnea antes del shock Usualmente Distendidas Decrementados o ausentes en el lado afectado Hiperresonancia Raro, signo tardo
Shock antes de la disnea
Usualmente Planas
Sonidos
Respiratorios
Decrementados o ausentes en el lado afectado
Percusin Desviacin traqueal
Matidez
Usualmente no presentado
Fractura de tres ms arcos costales en ms de un lugar, dando como resultado que una parte de la pared torcica, generalmente anterior o lateral, realice un movimiento incoordinado con el resto de la caja torcica.
Accidente de trnsito Mortalidad de 6 50% Mortalidad asociada a la lesin toracopulmonar es menor
Dolor torcico ( respiracin, tos y compresin directa) Respiracin entrecortada y superficial Taquipnea, hipotensin, cianosis, movimiento asincrnico de la pared durante la respiracin.
Drenaje pleural en presencia de neumotrax / hemotrax
Reposicin de lquido (evitar sobrecarga)
Analgesia Endovenosa (combinacin AINEs + Opioides)
Bloqueo nervioso intercostal
Sonda nasotraqueal Oxigeno. PaO2 mayor de 60mmHg (ambiente) o mayor 80mmHg (O2 suplementario)
ESTABILIZACION EXTERNA:
ESTABILIZACION INTERNA
Presin manual suave y firme Aplicar bolsa de arena a un lado de la zona lesionada Colocar al paciente con el lado lesionado hacia abajo Traccin externa con pinzas de campo quirrgico
Intubacin endotraqueal
Ventilacin mecnica con presin positiva; permite la expansin pulmonar e inmovilizacin de la pared del trax
TORAX INESTABLE, FLCIDO O VOLET COSTAL
Indicaciones de la intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica: Frecuencia respiratoria mayor de 30 r.p.m. PaO2 menor de 60mmHg con cualquier aporte de O2 PaCO2 mayor de 50mmHg Shock, lesin neurolgica. Indicaciones para la practica de una traqueostomia: Fractura grave maxilofacial Obstruccin de la va area superior Ventilacin mecnica de mas de tres semanas de duracin. Indicaciones para la fijacin quirrgica del trax inestable: Inestabilidad severa de una parte extensa del trax Necesidad quirrgica (lesion rganos intratoracicos) Dolor severo (fracturas)
HIPOTENSIN
RUIDOS CARDIACOS VELADOS
DISTENCIN DE LAS VENAS DEL CUELLO
TRIADA DE BECK
SOLO PRESENTE EN 1/3 PACIENTES
OTROS SIGNOS: CIANOSIS EN CABEZAY CUELLO SIGNO DE KUSSMAUL aumento de la presin venosa durante la inspiracin PULSO PARADOJICO (DESCENSO DE LA PRESION ARTERIAL SISTOLICA SUPERIOR A 10 mmHg DURANTE LA
FASE INSPIRATORIA DE LA RESPIRACION)
EXTRAER 15 20 ML DE SANGRE
RESUMEN - MANEJO Evale A, B, C
Descarte 7 lesiones que amenazan la vida
Obstruccin de la va area
Neumotrax a tensin
Hemotrax
Neumotrax abierto
Taponamiento cardaco
Intubacin Cricotiroidotoma
Toracostoma Aguja/Tubo
Tubo de toracostoma
Apsito semioclusivo Tubo de toracostoma
Pericardiocentesis
Esternotoma mediana o toracotoma
SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA
Lesin del parnquima pulmonar que causa hemorragia y edema localizado, producto de traumas en los que hay rpida compresin y descompresin del trax. Se observa falla respiratoria tarda, lenta, progresiva y sutil, con o sin trax inestable. Manejo: requiere monitoreo constante y reevaluacin permanente, requiriendo segn necesidad VM o administracin O2, adems de control de SO2, gasometra, monitoreo ECG.
Se sospecha por alteraciones al ECG (arritmias, extrasstoles mono o bifocales, taquicardia sinusal inexplicable, FA, bloqueo de rama, o claramente un infarto), Eco cardiografa bidimensional e historia compatible.
El tratamiento tratara la manifestacin clnica o la arritmia especifica.
Producto de traumatismos cerrados, por laceracin o arrancamiento de los puntos de fijacin de la Aorta.
Signos clnicos alertan el diagnstico:
Mediastino ensanchado en Rx de Trax Fractura de 1 y 2 costillas Desviacin:, elevacin y desviacin del
bronquio principal, de la trquea a la derecha y el esfago hacia la derecha Depresin del bronquio principal izquierdo, Opacidad pleural apical
Tratamiento: quirrgico
Presente con ms frecuencia en el lado izquierdo ya que se carece de la proteccin del hgado. Se sospecha el diagnstico por la presencia de intestino, estomago o SNG en el hemitrax izquierdo.
Los traumatismos penetrantes por arma blanca o de fuego a veces pasan inadvertidos y solo se detectan aos despus cuando aparece la hernia diafragmtica.
Laringe: Diagnstico: sospecha ante la asociacin de ronquera, enfisema subcutneo y crepitacin palpable de fractura. Manejo: en caso de va area obstruida: instalacin de IOT o Traqueotoma.
Trquea: las lesiones penetrantes son ms obvias que las provocadas por trauma. Se asocia a lesin de esfago y grandes vasos. - Diagnostico a travs de broncoscopa. Bronquios: La lesin de un bronquio mayor es rara y mortal, y ocurren a 2-3 cm. de la carina. Diagnstico: se presenta con hemoptisis y enfisema subcutneo, y se sospecha en neumotrax a tensin con gran escape de aire y es confirmado por broncoscopa. Una vez confirmado el diagnostico de lesin traqueobronquial el tratamiento es la reparacin quirrgica
Se sospechara cuando exista neumo o hemotrax a izquierda sin fracturas costales, trauma directo al esternn o epigastrio con dolor y shock no explicado, adems puede haber salida de partculas de contenido digestivo por tubo de trax. Tratamiento: La conducta ser la reparacin directa, esofagostoma cervical de escape y yeyunostoma de alimentacin.
Lesin ms frecuente de la caja torcica Pueden ser cerradas o abiertas, simples o complejas Dao a pulmn y/o corazn Daos ocasionales a hgado, bazo y riones (ltimas 4 costillas) Pueden provocar atelectasia (colapso de pulmn) Diagnstico: Rx trax seo y oblicua de torax Tratamiento: Analgsicos
